Terapia Nutricional em Cirurgia

Terapia Nutricional em
Cirurgia
Grupo: Aline Bertoni, Cecilia Vidal,
Flávia Raposo, Gabriel Monteiro, Igor
Gomes, Nathalia Thompson
Prof.: Pedro Portari
Terapia nutricional
O objetivo da terapia nutricional é ofertar aos
pacientes por via oral, enteral ou parenteral,
as necessidades de energia, nutrientes e água
que, por algum motivo, não podem ser
administrados plenamente pela via fisiológica.
Porque a terapia nutricional é importante?
De acordo com o Ibranutri (Inquérito brasileiro
de avaliação nutricional):
≅48% dos pacientes internados apresentam desnutrição
hospitalar.
Eleva-se para ≅60% quando o paciente está internado há
mais de 15 dias.
Somente 10% deles estavam recebendo terapia
nutricional.
Terapia nutricional peri-operatória
• Todo paciente deve ser triado na internação e
submetido a avaliação do ponto de vista nutricional.
• A intervenção nutricional no período pré-operatório
está indicada por um período de 7 a 14 dias, no
paciente de risco nutricional grave e candidato a
operações eletivas de médio e grande porte; ou em
pacientes com câncer, deve ser feita com
imunonutrientes por 5 a 7 dias e continuada no
período pós-operatório.
Paciente com risco nutricional grave
Pelo menos um dos itens abaixo:
Perda de peso > 10% em 6 meses ou > 5% em 30 dias
IMC<18,5kg/m
Avaliação subjetiva global
Albumina sérica < 3mg/dl
O que é avaliação subjetiva global?
• Método clínico, simples, rápido e de baixo custo.
Exame físico + História Clínica (rápida e eficiente)
• Avalia: Alterações na ingestão alimentar, no peso, no TGI
e na capacidade funcional.
• Os pacientes são divididos em três classes:
A= Bem nutrido
B= Moderadamente desnutrido ou em risco de desnutrição.
C= Severamente desnutrido.
Efeitos da terapia nutricional
• Melhoras significativas na resposta imunológica
• Menor taxa de infecção
• Diminui a morbidade (ex: Fístulas anastomóticas)
• Tempo de internação pós-operatória.
Abreviação do Jejum
Pré-operatório
Jejum pré-operatório
• Jejum noturno pré-operatório -> instituído quando as
técnicas anestésicas ainda eram rudimentares para
prevenir complicações pulmonares associadas a
vômitos e aspirações do conteúdo gástrico
• Início do século XIX -> pequeno copo de chá, poucas
horas antes da operação
. Cirurgia no período matutino: jejum a partir da meia- noite
. Cirurgia no período vespertino: leve desjejum
Jejum pré-operatório
• Última década -> períodos rígidos de jejum
(iguais ou superiores a 8 horas) passaram a ser
substituídos por regimes mais flexíveis
• Atualmente -> ASA recomenda regras mais
liberais em relação ao jejum, liberando o uso de
líquidos claros (água, chá, café e suco sem
resíduos) até 2 horas antes da cirurgia
Resposta orgânica ao trauma
• Aumento da resposta orgânica pelo jejum préoperatório prolongado
• Índices de insulina diminuem, ao passo que os do
glucagon se elevam
• Níveis séricos de GH se elevam
• A atuação da gliconeogênese mostra-se vital, pois a
reserva de glicogênio é modesta
• Maior secreção de ACTH --> maior secreção de cortisol
--> mobilização das proteínas musculares
Resistência insulínica
• Fenômeno transitório --> dura, aproximadamente, até 3 semanas
• É proporcional ao porte da cirurgia
• O jejum pré- operatório contribui para o aumento da resistência
insulínica, piorando o estresse metabólico perioperatório
• Esse estado metabólico muito se assemelha ao do diabetes mellitus
tipo II
• Simultaneamente, há aumento da gliconeogênese, de modo que a
glicemia sanguínea encontra-se elevada, o que é um sério fator de
risco para maior morbi-mortalidade
• Quanto maior a resistência à insulina, maior o tempo de internação
Recomendações do protocolo ACERTO
• Não permitir jejum prolongado
• Jejum para sólidos 6-8 horas antes da operação
• Bebida com carboidratos (maltodextrina) 12%, 200 mL 2 e 6 horas
antes da operação
• Exceção se faz para os casos de obesidade mórbida, refluxo
gastroesofágico importante, obstrução intestinal ou mal
esvaziamento gástrico (gastroparesia ou estenose pilórica)
Dieta Pós-operatória
Precoce
Íleo pós-operatório
• É uma insuficiência da motilidade temporária que
ocorre após operações abdominais ou extraabdominais, podendo durar até 3 dias.
• Mecanismos fisiopatológicos:
Inibição simpática
Substância P, óxido nítrico
Peptídeo intestinal vasoativo
Anestesia geral
Opiáceos
Íleo pós-operatório
• Como diminuir o íleo pós-operatório?
Cuidado na manipulação dos tecidos
Evitar ressecamento de alças
Video-laparoscopia
Não usar SNG de rotina
Analgésicos não opiáceos
Re-alimentação precoce
Uso de pró-cinéticos
Restrição de fluidos intravenosos no peri-operatório.
Retorno da dieta no pós-operatório
• Realimentação no mesmo dia ou no dia
seguinte é segura e mais vantajosa.
• Vantagens da Re-alimentação precoce:
Alta mais precoce
Menos incidência de complicações infecciosas
Diminuição dos custos
Dieta oral
• Recomendada para pacientes com TGI íntegro e
apto para receber nutrientes e que não estejam
anoréticos.
• Oral + Suplementação protéica +/- imunonutrientes
Dieta oral
• O enfermeiro e o nutricionista devem avaliar
se o paciente ingere pelo menos 70% do que é
oferecido via oral. Desse modo:
Se o TGI está apto, mas o paciente não consegue atingir
70%Recomenda-se TNE
Se o TGI NÃO está apto ou a TNE é impossível e não atinge
o objetivo rapidamenteRecomenda-se TNP de forma
única ou associada.
Nutrição enteral pós-operatória
• A realimentação precoce está associada a alta
mais precoce, menor incidência de complicações
infecciosas e diminuição dos custos.
• Vias de administração da terapia de nutrição
enteral (TNE): CNE ou jejunostomia - a ser
definido pelo cirurgião.
• Indicação: pacientes gravemente desnutridos que
não toleram dieta oral em 7 a 10h após a cirurgia.
Nutrição enteral pós-operatória
• A TNE pode prevenir atrofia de mucosa
gastrointestinal, atenuar a resposta ao estresse do
trauma,
colaborar
para
manutenção
da
imunocompetência e preservar a flora normal
intestinal.
• Reduz também a incidência de complicações
infecciosas no PO e contribui para melhora da
cicatrização.
Nutrição enteral pós-operatória
• A TNE apresenta menor morbidade quando
comparada a TN Parenteral, porém apresenta
contra-indicações.
• Principal contra-indicação à TNE: Distensão
abdominal -> reflete incapacidade do intestino
em realizar suas funções.
Causas: alterações hidroeletrolíticas, hipoalbuminemia,
infecção, hipoperfusão.
Recomendações do ACERTO
• Em cirurgias da via biliar, herniorrafias, cirurgias anoorificiais e afins, dietal oral líquida deve ser oferecida
no mesmo dia da operação (6-12horas após).
• Em cirurgias com anastomoses gastrintestinal,
entero-entérica, entero-cólica ou colorretal a dieta
deve começar de rotina no 1° P.O. (dieta líquida).
Caso o paciente aceite e esteja sem vomito, no
mesmo dia da operação.
Recomendações do ACERTO
• Em cirurgias com anastomoses gastrintestinal,
entero-entérica, entero-cólica ou colorretal a
dieta deve começar de rotina no 1° P.O. (dieta
líquida). Caso o paciente aceite e esteja sem
vomito, no mesmo dia da operação.
Recomendações do ACERTO
• Em cirurgias com anastomoses esofágica, a
dieta deve começar no 1° P.O. pela
jejunostomia ou por sonda naso-entérica.
• Sonda nasogástrica não deve ser usada de
rotina em P.O. de cirurgia abdominal.
Nutrição Parenteral
• A Terapia Nutricional Parenteral é a forma
mais correta de administrar nutrientes para a
sobrevivência que não seja por meio do
aparelho digestório (nutrição oral e enteral).
Nutrição Parenteral
• Vias de acesso:
Veia Periférica:
Calibre e fluxo sanguíneos baixos
Não tolera osmolaridades >700mOsm/L
Não deve ser mantida por > 7 dias
Baixa quantidade de macronutrientes
Veia Central:
Osmolaridade >700mOsm/L
Grosso calibre e alto fluxo sanguíneo.
Nas primeiras 24h, velocidade de 60ml/h; na ausencia de
complicações aumentar para 100-150ml/h.
Nutrição Parenteral
• Indicações:
Acesso ao tubo digestivo impossibilitado
Via enteral contra-indicada ou insuficiente
Ex: Obstrução intestinal, íleo prolongado e má
absorção.
Monitoramento da TNP
• Laboratorial:
Hemograma
Glicemia
Na, K, Cl, Ca, Mg, P e uréia.
Protrombina, bilirrubinas, transaminases e fosfatase
alcalina
Dosagens de proteínas (albumina, pré-albumina,
transferrina)
Lipidograma (colesterol e triglicerídeos)
Monitoramento da TNP
• Dados clínicos:
Hidratação
Sinais clínicos de distúrbios hidroeletrolíticos
Alterações no nível de consciência
Curva térmica
Número de evacuações
Sinais vitais
Balanço hídrico
Peso
Nutrição Parenteral
• Contra-indicações:
Todos os pacientes que apresentem condições de se
alimentarem adequadamente por via oral e/ou enteral
e preservem estado nutricional adequado
Pacientes hemodinamicamente instáveis
Ex: hipovolêmicos, sépticos, com choque cardiogênicos, com
edema de pulmão, anúria sem diálise ou com graves distúrbios
metabólicos e eletrolíticos.
Nutrição Parenteral- ACERTO
• Pacientes cirurgicos desnutridos se beneficiam
com TNP no período pré-operatório (por 7 a
10 dias) Diminuiu o risco de complicações.
• Se a TNP for usada apenas no período pósoperatório Aumento do risco de
complicações.
• Usar TNP no período pré e peri-operatório,
evitando no pós-operatório.
TNP no pós-operatório- ACERTO
• Indicações de TNP no pós operatório:
Complicações operatórias ou do trauma que impeçam
a alimentação digestiva, com tempo de jejum superior a
cinco dias.
• Na resposta orgânica ao trauma o metabolismo
de lipídeos está alterado de modo que,
recomenda-se, no 1° dia de P.O., a restrição de
lipídeos na formulação da NP.
Complicações da TNP
• Complicações Mecânicas:
Relacionadas a inserção do cateter
• Complicações Metabólicas
Ex: sobrecarga hídrica, hiperglicemia, hipoglicemia, deficiencia
de ácidos graxos essenciais, hipertrigliceridemia, síndrome de
realimentação, excesso ou deficiencia de vitaminas, etc.
• Complicações Infecciosas
Contaminação do cateter venoso central por microorganismos
intra-hospitalares multirresistentes (Staphylococcus epidermidis,
fungos, bacilos gram negativos e Staphylococcus aureus).
Nutrição Enteral X Parenteral
• A nutrição enteral é a primeira opção para o paciente
criticamente enfermo.
• Há benefícios da combinação de Terapia Enteral +
Parenteral em casos de nutrição enteral hipocalórica
sustentada.
• A combinação precoce das duas terapias promove mais
dano do que benefício.
• A nutrição parenteral deve ser instituída, se a nutrição
enteral sozinha não conseguir atingir as metas após alguns
dias (não mais do que uma semana).
Referências Bibliográficas