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O paciente séptico na UTI Huark Douglas Correia Sepse – conceitos Bacteremia Trauma Fungemia INFECÇÃO SEPSE Queimaduras SIRS Pancreatite Parasitemia Viremia Outras Outras The ACCP SCCM Consensus Conference Chest 101:1644, 1992 Sepse – conceitos Critérios de SIRS Presença de dois entre os quatro critérios Temperatura > 38oC ou < 36oC Frequência cardíaca > 90 bpm Frequência respiratória > 20 ipm ou PaCO2<32mmHg Leucócitos > 12.000 ou < 4.000 ou bastonetes > 10% Alterações agudas na ausência de causas conhecidas The ACCP SCCM Consensus Conference Chest 101:1644, 1992 Sepse – conceitos CONCEITOS ACCP/SCCM CCM, 1992 Sepse SIRS secundária a agente infeccioso Sepse – conceitos Sepse grave Presença de sinais de hipoperfusão ou disfunção orgânica Hipotensão (PAS< 90mmHg ou > 40mmHg) Alteração do nível de consciência Acidose lática Oligúria Queda da relação pO2/FiO2 Trombocitopenia Sepse – conceitos Choque séptico Hipotensão refratária a volume associada a sinais de hipoperfusão Sepse – conceitos Síndrome da disfunção orgânica múltipla Incapacidade de manter homeostase Primária ou secundária SIRS SEPSE SIRS/SEPSE GRAVE CHOQUE DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ORGÃOS The ACCP SCCM Consensus Conference Chest 101:1644, 1992 Disfunção circulatória Disfunção renal Disfunção hematológica Disfunção pulmonar Síndrome da disfunção orgânica múltipla Disfunção metabólica Disfunção gastrointestinal Disfunção hepática Disfunção neurológica Consumo de O2 Oferta de O2 CHOQUE Hipoxia tecidual Metabolismo anaeróbio Produção de lactato LBP LBP ? CD14 LBP CD14 citocinas citocinas LBP CD14 Linfócito CD4 MHCII NF- kB Monócito/macrófago Tempestade inflamatória ou imunossupressão? SIRS Hotchkiss & Karl, NEJM 348:138, 2003 ` Citocinas pró-inflamatórias: TNF-, IL-1, IL-6, IL-12 e IFN- Citocinas anti-inflamatórias: IL-10, receptor solúvel de TNF , IL-1ra, IL-4, TGF- Inabilidade de restabelecer a homeostase = disfunção orgânica AGRESSÃO RESPOSTA INFLAMATÓRIA Ativação de macrófagos Ativação de linfócitos T e células NK Ativação de células endoteliais Ativação de plaquetas Ativação de neutrófilos Ativação de complemento Ativação da coagulação Produção de citocinas inflamatórias Produção de citocinas antinflamatórias Produção de quemocinas Produção de radicais livres Produção de óxido nítrico Produção de proteínas de fase aguda Produção de hormónios de stress Produção de hormoquinas Produção de heat shock protein Hipoxemia citopática Papel do endotélio NO NO citocinas, endotelina Quemocinas PAF Elastase Radicas livres normal PECAM-1 E-selectina ICAM-1 VCAM-1 Pro-coagulação ativado Sepse – fisiopatogenia ALTERAÇÕES NA MICROCIRCULAÇÃO Aumento da permeabilidade vascular Alterações do fluxo e resistência vascular Diminuição da deformidade das hemáceas Formação de edema Shunt arteriovenoso Trombose Sepse – fisiopatogenia Voluntário sadio Choque séptico Backer D AJRCCM 166:98, 2002 Sepse – fisiopatogenia ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS Diminuição da resistência periférica Diminuição das pressões de enchimento Redução heterogênea do fluxo sanguíneo Depressão miocárdica Sepse – epidemiologia Martin, GS et al. NEJM 348: 1246, 2003 Sepse – epidemiologia Martin, GS et al. NEJM 348: 1246, 2003 Sepse – doença crônica? Mortalidade a longo prazo dos pacientes com sepse Quartin et al. JAMA 277:1058 ,1997 Sepse – epidemiologia Número de disfunções Ocorrência (%) Mortalidade (%) orgânicas 1 2 3 4 73,6 20,7 4,7 1,0 21,2 44,3 64,5 76,2 Angus et al. CCM 29:1303,2001 Estudo PROGRESS 70 BRASIL Mortalidade 60 50 40 30 20 10 60 0 RESTO DO MUNDO BRASIL % MORTALIDADE 40 n = 11.925 20 0 AUSTRÁLIA ALEMANHA ÍNDIA ARGENTINA BRASIL Epidemiologia BASES Brazilian Sepsis Epidemiological Study E Silva et al. Crit Care 2004;8:R251 BRASIL Sepse Brasil Sales JR JA et al. RBTI 2006;18:9 1383 pacientes (5 UTIs) 3128 pacientes (75 UTIs) Idade (mediana) – 65 anos Idade (média) – 62 anos 17% sepse grave 14% sepse grave Mortalidade 47,3% Sepse Grave Choque Séptico 52,0% Mortalidade Sepse Grave Choque Séptico 34,4% 65,0% Brazilian Sepsis Epidemiological Study BASES BRASIL Hospitais privados vs. públicos Taxa de mortalidade (%) APACHE II score 30 10 25 8 P>0,05 6 20 15 P>0,05 Privados Públicos 4 p<0,05 2 0 10 SOFA Pacientes com choque séptico 5 0 Privados Públicos COsts of Sepsis Treatment Study COSTS BRASIL Mortalidade n=5504 Sepse grave= 619 21 centros % 80 p<0,05 60 40 30 20 Hospitais privados 25 0 PRIVADO PÚBLICOS Hospitais públicos 20 P>0,05 15 - Custo da sepse/dia: R$ 1.874,26 (504,40-11.370,50) - Custo da sepse/total: R$ 19.165,50 (751,70-146.335,00) 10 5 0 APACHE SOFA Sogayar et al CC 9:S42, 2005 QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL ESPECÍFICAS DO ÓRGÃO ATINGIDO INESPECÍFICAS Febre ou hipotermia Taquicardia Taquipnéia COMO CARACTERIZAR A DISFUNÇÃO ORGÂNICA? QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL Cardiovasculares ESTADO HIPO OU HIPERDINÂMICO Taquicardia Débito cardíaco elevado Vasodilatação periférica Hipotensão arterial Hipovolemia intravascular Disfunção miocárdica QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL Pulmonares Taquipnéia Hipoxemia Shunt intrapulmonar Diminuição de complacência QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL Renais Oligúria Queda da taxa de filtração glomerular Aumento de escórias Necrose tubular aguda QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL Neurológicas Alteração do nível de consciência Encefalopatia séptica Polineuropatia de doença crítica UTI-MI HCFUSP QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL Digestivas Diminuição da motilidade Úlceras de stress Íleo hipodinâmico Hemorragia digestiva Translocação bacteriana Colestase Insuficiência hepática QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL Hematológicas Leucocitose, leucopenia Anemia Trombocitopenia Distúrbios de coagulação QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL Metabólicas Insuficiência supra-renal Hiperglicemia Hipertrigliceridemia Catabolismo protéico Hipoalbuminemia Acidose metabólica Disfunção circulatória Disfunção renal Disfunção hematológica Disfunção pulmonar Síndrome da disfunção orgânica múltipla Disfunção metabólica Disfunção gastrointestinal Disfunção hepática Disfunção neurológica Presença do agente agressor Antimicrobianos Diminuição das pressões de enchimento Volume Redução da resistência vascular periférica Vasoconstritores Depressão miocárdica Inotrópicos Disfunção orgânica Suporte intensivo Surviving Sepsis Campaign Declaração de Barcelona (Setembro, 2002) Fase I Diretrizes para o tratamento da sepse grave e choque séptico (2004) Fase II Implementação das diretrizes na prática clínica: pacotes (2005) Fase III Tratamento RESSUSCITAÇÃO INICIAL DIAGNÓSTICO Pacote ANTIBIÓTICOS 6 horas CONTROLE DO FOCO REPOSIÇÃO VOLÊMICA INOTRÓPICOS ESTERÓIDES PROTEÍNA C ATIVADA DERIVADOS DE SANGUE Pacote VENTILAÇÃO MECÂNICA 24 horas SEDAÇÃO / ANALGESIA / BLOQUEIO CONTROLE GLICÊMICO RIM E BICARBONATO TROMBOSE VENOSA ÚLCERA DE STRESS LIMITES NO TRATAMENTO Dellinger et al, CCM 30:536, 2004 “PACOTES” 6 horas Diagnóstico 24 horas Corticóides Coleta de lactato Proteína C ativada Hemocultura Controle da glicemia ATB em 1 hora Reposição volêmica Vasopressor (65 mmHg) Cateter central PVC ScO2 Pressão platô < 30 cmH2O Pacote de ressuscitação (6 horas) Diagnóstico (SIRS + Infecção + Disfunção orgânica) Coleta de lactato Coleta de culturas (hemocultura) Terapia antimicrobiana endovenosa Ressuscitação inicial - Reposição volêmica - Drogas vasoativas - Otimização de PVC e SVcO2 Lactato Lactato deve ser obtido em todo paciente séptico ou com suspeita de sepse Pacientes com lactato elevado (duas vezes o valor normal) devem ser incluídos no protocolo de ressuscitação precoce (PVC e SvO2) RECOMENDAÇÃO FORTE Culturas Culturas apropriadas devem ser colhidas antes do ínicio da terapia antimicrobiana RECOMENDAÇÃO FORTE Terapia antimicrobiana Antimicrobianos endovenosos devem ser iniciados dentro de uma hora do reconhecimento da sepse grave, após obtenção de culturas adequadas RECOMENDAÇÃO FORTE Tratamento antimicrobiano inadequado n=339 BSI comunitária p < 0.001) Sobrevida de acordo com a presença de choque e tratamento empírico adequado Valles et al. Chest 123:1615, 2003 Tratamento antimicrobiano precoce N=2154 Choque séptico Kumar et al, CCM 34:1589, 2006 Ressuscitação hemodinâmica inicial Durante as seis primeiras horas de ressuscitação, os objetivos do tratamento da hipoperfusão induzida pela sepse devem incluir todos os seguintes ítens: PVC: 8-12 mmHg PAM: ≥ 65 mmHg Diurese > 0,5 ml/k/h SVcO2 ≥ 70% ou SVO2 ≥ 65% RECOMENDAÇÃO FORTE Early Goal-Directed Therapy 56.9 60 50 40 49.2 46.5 p=0.009 30.5 ST EGDT p=0.03 44.3 p=0.01 33.3 30 20 10 0 Mortalidade hospitalar Mortalidade 28 dias Mortalidade 60 dias Rivers et al. NEJM 345:1368, 2001 Reposição volêmica Tanto cristalóides como colóides podem ser usados e não há evidência em favor de um deles RECOMENDAÇÃO FORTE Vasopressores Tanto a noradrenalina como a dopamina podem ser usadas como vasopressores no tratamento da hipotensão no choque séptico RECOMENDAÇÃO FORTE Vasopressores Quando a reposição volêmica for adequada, porém não conseguir manter a pressão de perfusão, associa-se vasopressor. O vasopressor pode ser necessário transitoriamente para manter a vida ou para manter a perfusão em face a hipotensão ameaçadora a vida, mesmo quando a hipovolemia não tiver corrigida com as provas de volume RECOMENDAÇÃO FORTE Inotrópicos A dobutamina pode ser usado em pacientes com baixo índice cardíaco após ressuscitação volêmica RECOMENDAÇÃO FRACA Surviving Sepsis Campaign PACOTE DE MANUTENÇÃO “BUNDLE” 24 HORAS Pacote de manutenção (24 horas) Esteróides em baixas doses Controle glicêmico Ventilação pulmonar pulmonar Proteína C ativada We meet the enemy!!! Estudo SEPSES Número de questionários 917 Número de centros 21 Percentual de respostas corretas: Questão 1 SIRS 78.2% Questão 2 Infecção 92.6% Questão 3 Sepse 27.3% Questão 4 Sepse grave Questão 5 Choque séptico 56.7% 81.0% Assunção M. et al. XII CBMI 2006 Percentual global de aderência as intervenções Brasil Mundo 73% 80% 50% 70% 43% 60% 30% 63% 14% 29% SVO2 > 70% 09% 19% Corticóides 36% 47% Proteína C ativada 22% 45% Controle glicêmico 43% 57% Pressão platô 48% 47% Coleta de lactato 6 horas Hemocultura antes do Atb Atb nas primeiras 3hs Volume e vasopressor 24 horas PVC > 8 mmHg Gerais Percentual global de aderência as intervenções Brasil Mundo Aderência pacote 6 horas 08% 13% Aderência pacote 24 horas 05% 16% MORTALIDADE 58% 32% Aderência global e sobrevida 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Mês de coleta dos dados (apresentação ordinal) Aderência apenas ao pacote de ressucitação Aderência apenas ao pacote de manutenção Aderência a ambos os pacotes Ausência de aderência aos dois pacotes Sobrevida de todos os pacientes 19 20 21 22 23 24 25 26 27 MISSÃO IMPOSSÍVEL???
