Infecções do Trato Respiratório Superior

INFECÇÕES DO
TRATO
RESPIRATÓRIO
SUPERIOR
Profa. Dra. Cláudia R. V. de Mendonça Souza
Depto. de Patologia
Faculdade de Medicina/HUAP
Universidade Federal Fluminense
MICROBIOTA DO TRS
Residentes comuns
(>50% das pessoas normais)
Streptococcus spp. (-hemolítico)
Streptococcus spp. (não hemolítico)
Moraxella catarrhalis
Corynebacterium spp. (difteroides)
Staphylococcus spp. (coagulase negativos)
Bacteroides spp.
Fusobacterium spp.
MICROBIOTA DO TRS
Residentes ocasionais
(<10% das pessoas normais)
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Residentes incomuns
Haemophilus spp.
(<1% das pessoas normais)
Staphylococcus aureus (MRSA)
Corynebacterium diphtheriae
Pacientes
hospitalizados
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
INFECÇÕES AGUDAS DO TRS
FARINGITES
70% origem viral
• Mononucleose infecciosa: virus
Epstein-Barr.
• 70-90%
dos
pacientes
apresentam faringite.
• As amígdalas e a úvula
encontram-se edemaciadas e
cobertas de exudato branco.
INFECÇÕES BACTERIANAS DO TRS
 FARINGITE
 Streptococcus pyogenes.
 Estreptococos dos grupos C e G.
 Mycoplasma pneumoniae. (5-16% casos; crianças > 6 anos)
 Bactérias espiraladas e anaeróbios (Borrelia vincentii
e Fusobacterium): Angina de Vicent. Diagnóstico: exame
direto da amostra em lâmina corada pelo Gram.
 Arcanobacterium haemolyticum (0,4% - adolescentes e
adultos jovens). Resistente à penicilina.*
 Neisseria gonorrhoeae*: Sempre associada com DST; rara.
 Corynebacterium diphtheriae: Difteria.
* Tempo de incubação: até 72h
INFECÇÕES BACTERIANAS DO TRS
 OTITE MÉDIA AGUDA (crianças pequenas)




Haemophilus influenzae tipo b
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
S. pyogenes, S. aureus
Tratamento
 SINUSITE AGUDA (origem endógena)





S. pneumoniae
H. influenzae não do tipo b (> 50% dos casos)
M. catarrahalis
S. pyogenes
S. aureus
Empírico
INFECÇÕES BACTERIANAS DO TRS
 OTITE EXTERNA
 Pseudomonas aeruginosa
 Staphylococcus aureus
 Vibrio alginolyticus (água do mar)
 EPIGLOTITE
 H. influenzae tipo b (aguda e grave, mas rara após a
introdução da vacina)
Obstrução das vias respiratórias!
INFECÇÕES BACTERIANAS DO TRS
FARINGITE – Streptococcus pyogenes
 Streptococcus β-hemolítico do grupo A
 Principal agente etiológico bacteriano (15-30%, crianças; 5-10%, adultos)
 Associado a complicações da faringite (abscesso, otite média e sinusite,
escarlartina, febre reumática e glomerulonefrite*)
* Faringites por Estreptococos do grupo C também podem ocasionar
glomerulonefrites, como sequelas pós-infecção.
FARINGITE por S. pyogenes:
Sequelas Pós Infecção
 Febre reumática
 Anticorpos formados contra os antígenos estreptocócicos
reagem cruzadamente com antígenos do sarcolema do
coração e com de outros tecidos (miocardite, pericardite,
poliartrites, nódulos subcutâneos e coréeia reumática).
 Cardiopatia reumática (eventos repetidos podem causar
danos nas válvulas cardíacas: profilaxia com penicilina ).
 Glomerulonefrite
 Imunocomplexos depositados nos glomérulos: inflamação
local; ataques secundários são raros.
Streptococcus pyogenes
Diagnóstico Laboratorial
COLETA
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Streptococcus pyogenes
Teste da Bacitracina →
(S)
Bacterioscopia →
Cocos G+
Presença da βhemólise
Teste da Catalase → (-)
Teste do PYR → (+)
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Sorogrupagem – Aglutinação pelo Látex
Estreptococos do grupo “S. milleri” podem apresentar antígenos
dos grupos A e padrão de β hemólise.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
TESTE IMUNOCROMATOGRÁFICO:
Detecção direta de antígenos de
S. pyogenes a partir de swab de orofaringe
Detecção direta de antígenos de
S. pyogenes a partir de swab de orofaringe
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DAS FARINGITES
ESTREPTOCÓCICAS
PESQUISA DIRETA DE
ANTÍGENO (alta
especificidade e baixa
sensibilidade)
(+)
(-)
CULTURA &
IDENTIFICAÇÃO
(+)
ANTIBIOTICOTERAPIA
(-)
NÃO SE INICIA (OU SE SUSPENDE O
ANTIMICROBIANO)
Faringite: A. haemolyticus
Agar Sangue (Humano)
Catalase +
Gram: Bacilos Gram +
INFECÇÕES BACTERIANAS DO TRS
 Angina de Vicent: Borrelia + Fusobacterium
INFECÇÕES BACTERIANAS DO TRS
DIFTERIA – Corynebacterium diphtheriae
 Bacilos Gram positivos pleomórficos, forma de clava,
catalase positivos, imóveis, não formadores de esporos.
 Corinebactérias fazem parte da microbiota da pele e
orofaringe.
Gram
Albert-Layborn
INFECÇÕES BACTERIANAS DO TRS
DIFTERIA (1884, Loefler)
 Agente etiológico: C. diphtheriae
 Apenas as cepas toxigênicas são capazes de causar a
infecção (grave).
 A forma mais comum é a faríngea. Produz um exsudato
escurecido nas amígdalas, eritema e inflamação local
grave
obstrução respiratória.
 A toxina diftérica dissemina-se e pode causar insuficiência
cardíaca, polineurite (paralisia palato) e insuficiência
renal.
INFECÇÕES BACTERIANAS DO TRS
DIFTERIA
 Principal forma de transmissão:
(portadores ou pessoas doentes).
contato
direto
 É de notificação obrigatória.
 SINAN (Sistema de Informação de Agravos de
Notificação): 2007, 5 casos no Brasil; 2008, 7 casos;
2009, 4 casos.
 Tratamento: soro antidiftérico e antimicrobianos.
 A difteria pode ser prevenida através de imunização
(Vacina Tetravalente: DTP + Hib). Na era prévacina:
maior
causa
de
morbidade
e
mortalidade infantil (<15 anos)!
Fonte: Boletim Epidemiológico, Edição Especial - 1999 – Funasa
* 2001: apenas 19 casos
DIFTERIA


Com a vacina, a circulação das cepas
toxigênicas diminuiu!
Doença mais rara atualmente.
•
•
Declínio da imunização nos adultos.
1994: epidemia Federação Russa (40.000
casos/1.100 óbitos)!
INFECÇÕES BACTERIANAS DO TRS
C. Diphtheriae – Diagnóstico Laboratorial
Cultura: Loefler ou Pai coagulado, Agar sangue
telurito de potássio.
Teste de Elek: imunoprecipitação em agar.
Iniciar tratamento
(SAD e antibótico)
Baseado no Diagnóstico Clinico
Agar sangue telurito de potássio
INFECÇÕES BACTERIANAS DO TRS
C. Diphtheriae – Diagnóstico Laboratorial
Teste de Elek
(48h)
Verificação da presença da toxina no soro do paciente
através de imunoprecipitação.
Anticorpos exógenos específicos para a toxina diftérica
estão impregnados na fita de papel de filtro.
INFECÇÕES DO
TRATO
RESPIRATÓRIO
INFERIOR
Trato Respiratório Inferior
Podem ser divididas em:

Agudas
Bronquite
Coqueluche
Bronquiolite
Pneumonia

Crônicas
Tuberculose
Empiema
Infecções Agudas
do Trato Respiratório Inferior:
Pneumonias
PNEUMONIA

Causa de morte por infecção mais comum em idosos.

Principal causa de óbito em crianças no mundo inteiro.
 De acordo com a OMS, calcula-se que ocorram por
ano cerca de 155 milhões de casos de pneumonia
adquiridas na comunidade (PAC) em todo o mundo,
com 10 milhões necessitando de internação e 1,8
milhões de óbitos em crianças menores de cinco
anos.
Ampla variedade de agentes etiológicos (virais,
bacterianos e fúngicos).
PNEUMONIA
PNEUMONIA

Origem

Adquiridas na comunidade: PAC

Relacionadas com a assistência a saúde (IRAS)
PNEUMONIA

Transmissão: inalação de
aerossóis, aspiração ou via
hematogênica.

Sintomas: febre súbita, dor
torácica, tosse, falta de ar,
dificuldade e dor ao respirar.
O diagnóstico laboratorial é importante!
Tratamento precoce adequado diminui o risco de óbito.
Pneumonias Bacterianas
● Streptococcus pneumoniae: agente bacteriano clássico
de PAC (25-60%).
● Após o advento da penicilina, a mesma tornou-se a
principal
opção
terapêutica
de
tratamento
de
pneumonias.
● Verificou-se que uma proporção significativa de
quadros de pneumonia não apresentava melhora
com este tratamento.
Pneumonias primárias “atípicas”
Tratamento:
Eritromicina,
Tetraciclina
Pneumonias Bacterianas

Típicas


S. pneumoniae
Outros patógenos clássicos:
- Haemophilus influenzae
- Klebsiella pneumoniae
- Staphylococcus aureus
- Moraxella catarrhalis
Mycoplasma pneumoniae

Atípicas
Chlamydophila pneumoniae
Legionella pneumophila
Chlamydophila psittaci
Coxiela burnetti
Agentes Etiológicos Bacterianos de
Pneumonias Adquiridas na Comunidade (PAC)
 S. pneumoniae
 Haemophilus influenzae
 Klebsiela pneumoniae
 Staphylococcus aureus
 Moraxella catarrhalis
 Pseudomonas aeruginosa
(fibrose cística)
 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydophila pneumoniae
 Chamydia tracomatis
(recém nascidos)
 Streptococcus agalactiae
 Legionella pneumophila
 P. mallei
 Coxiella burnetii
 Chlamydophila psittaci
(exposição em viagens)
(exposição a animais)
)
Agentes Etiológicos Bacterianos de
Pneumonias Hospitalares
Agentes etiológicos menos diversificados.
A maioria dos casos é de etiologia bacteriana.
Ocorre em 25-58% dos pacientes com ventilação
mecânica.
● Bactérias Gram Negativas:
• Klebsiella spp.
• Acinetobacter spp.
• P. aeruginosa
● S. aureus
● Bactérias anaeróbias
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
 NÃO É NECESSÁRIO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:

Para crianças < 5 anos, com PAC, sem hipoxemia
e que podem ser tratadas ambulatorialmente:
tratamento empírico, cobrindo S. pneumoniae.

Para crianças > 5 anos, tratamento deve cobrir
também C. pneumoniae e Micoplasma.
Materiais Clínicos





Lavado broncoalveolar
Escovado
Aspirado traqueal
Escarro
Biópsia pulmonar
Cultura quantitativa!
BRONCOSCOPIA DE FIBRA ÓPTICA
FLEXÍVEL
 O broncoscópio é introduzido através da traquéia
até o bronquíolos.
 Apresenta quatro canais: dois que servem para
iluminar, um canal de observação e um canal aberto
que acomoda instrumentos ou permite a
administração de anestésico ou oxigênio.
BRONCOSCOPIA DE FIBRA ÓPTICA
FLEXÍVEL
Lavado broncoalveolar: são injetados cerca de 100mL
de solução fisiológica estéril através do canal aberto.
Após 3 a 5 minutos, é recuperado, por aspiração, no
mínimo, 40% do volume injetado. Este pode ser
coletado em dois ou mais frascos estéreis.
Diagnóstico Bacteriológico das Infecções do TRI
Diferenciação da infecção pulmonar de simples colonização
ESTRATÉGIAS:

No caso do escarro, valorizar apenas amostras de boa
qualidade.

Quantificar culturas de lavados, escovados brônquicos
e aspirado traqueal.

Utilizar amostras sem contaminação (punções e/ou
biópsias).
ESCARRO
Bacterioscopia para avaliação da qualidade do escarro:
Amostra de BOA qualidade:
● >25 polimorfonucleares e
<10 células descamativas,
por campo no aumento de
100 x (Murray & Washington, 1975)*
S: 31-50%
● Predomínio de um tipo
morfológico bacteriano
no GRAM (1000x).
* Outros autores: >10 leucócitos/célula epitelial (100x) -- S: 80-93%
Bacterioscopia para avaliação da qualidade do escarro:
Amostra INADEQUADA:
● >10 células descamativas e <25 leucócitos por
campo no aumento de 100 x.
● Predomínio de flora mista no GRAM (1000x).
CULTURAS QUANTITATIVAS
Alto valor preditivo negativo!!!
VPN: representa a proporção de doentes com
resultados de testes negativos que estão corretamente diagnosticados.

Critérios de Interpretação:
● Escovado Protegido:  103 UFC/mL
●Lavado Bronco-alveolar (LBA):  104 UFC/mL
● Aspirado Traqueal:  106 UFC/mL
*A bacteremia está presente em cerca de 25% dos
pacientes com pneumonia → realização de Hemoculturas:
RECOMENDADA PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS!
Cultura quantitativa pelo método
da alça calibrada
CULTURA QUANTITATIVA DE ASPIRADO TRAQUEAL

ASPIRADO TRAQUEAL
DILUIR 1: 2 COM AGENTE MUCOLÍTICO*
AGITAR EM VORTEX
DILUIR 1:10 COM SALINA (9mL)
SEMEAR COM ALÇA CALIBRADA (0,001mL)
•
0,001 mL:




•
•
•
1 colônia = 20 x 1000 = 20.000 UFC/mL
Contagem significativa = > 50 UFC = 1.000.000 (106)
* N-acetil-l-cisteína a 1%
Processamento de materiais do TRI

Patógenos Clássicos



Gram
Cultura quantitativa (AS, CHO, MC...)
Testes bioquímicos/Testes de susceptibilidade
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Pneumonia por S. pneumoniae
Bacterioscopia direta: diplococos Gram-positivos lanceolados
encapsulados
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Cultura em Meio Artificial
Testes Bioquímicos
Solubilidade em bile
Cultura em ágar sangue:
Presença de alfa hemólise
Sensibilidade à optoquina (halo ≥ 14mm)
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Agentes de Pneumonias “Atípicas”
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydophila pneumoniae
• Coxiella burnetti
Não são coradas pelo Gram
• Chlamydophila e Coxiella → parasitas intracelulares obrigatórios
Não crescem em meios de cultura!
• Mycoplasma e Legionella → difícil cultivo em meio de cultura
Pneumonias “Atípicas”
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
 IMUNOENSAIOS
ELISA
Imunofluorescência
Imunocromatografia → Legionella (urina)
Legionella e Chlamydophila - Imunofluorescência
 MÉTODOS MOLECULARES: PCR → Legionella e Chlamydophila
Diagnóstico – Agentes “Atípicos”

Imunoensaios
ELISA - Enzyme-linked Immunosorbent Assay
Diagnóstico – Agentes “Atípicos”
• Imunocromatografia (Legionella)
Agentes “Atípicos”
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL – Métodos Moleculares

PCR
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL – Patógenos “Atipicos”
Microrganismo
Gram
Crescimento
em Meio de
Cultura
Opção Diagnóstica
Chlamydophila
pneumoniae
Não
Não
Cultura de células
Imunoensaios
Métodos Moleculares
Coxiella
burnetti
Não
Não
Cultura de células
Mycoplasma
pneumoniae
Não
Difícil cultivo
Imunoensaios
Sim
(ruim)
Difícil cultivo
Imunoensaios
Métodos Moleculares
Legionella
EXERCÍCIOS
1.Cite 3 agentes de faringite bacteriana. Como
geralmente é realizado o processamento de material
de orofaringe?
2. Cite o principal agente de pneumonia comunitária e
a sua morfologia celular e reação tintorial.
3. Qual a importância da cultura quantitativa para
materiais como o lavado bronco-alveolar e aspirado
traqueal?
4. Relacione outros dois agentes de pneumonia
considerados “não típicos”. Como é realizado o
diagnóstico laboratorial desse agentes?