infecções do trato respiratório inferior

INFECÇÕES DO
TRATO
RESPIRATÓRIO
SUPERIOR
Profa. Dra. Cláudia R. V. de Mendonça Souza
Depto. de Patologia
Faculdade de Medicina/HUAP
Universidade Federal Fluminense
MICROBIOTA DO TRS
Residentes comuns
(>50% das pessoas normais)
Streptococcus spp. (-hemolítico)
Streptococcus spp. (não hemolítico)
Moraxella catarrhalis
Corynebacterium spp. (difteroides)
Staphylococcus spp. (coagulase negativos)
Bacteroides spp.
Fusobacterium spp.
MICROBIOTA DO TRS
Residentes ocasionais
(<10% das pessoas normais)
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Residentes incomuns
Haemophilus spp.
(<1% das pessoas normais)
Staphylococcus aureus (MRSA)
Corynebacterium diphtheriae
Escherichia coli
Pacientes
hospitalizados
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
INFECÇÕES AGUDAS DO TRS
FARINGITES
70% origem viral
• Mononucleose infecciosa: virus
Epstein-Barr.
• 70-90%
dos
pacientes
apresentam faringite.
• As amígdalas e a úvula
encontram-se edemaciadas e
cobertas de exudato branco.
INFECÇÕES BACTERIANAS DO TRS
 FARINGITE
 Streptococcus pyogenes
 Estreptococos dos grupos C e G
 Arcanobacterium haemolyticum (adolescentes e adultos
jovens)*
 Bactérias espiraladase anaeróbios (Borrelia vincentii e
Fusobacterium): Angina de Vicent, Diagnóstico: exame direto
da amostra em lâmina corada pelo Gram.
 Neisseria gonorrhoeae*: Sempre associada com DST
 Corynebacterium diphtheriae: Difteria
* Tempo de incubação: até 72h
INFECÇÕES BACTERIANAS DO TRS
 OTITE MÉDIA AGUDA (crianças pequenas)





Haemophilus influenzae tipo b
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Aloiococcus otitis
S. pyogenes, S. aureus
Tratamento
 SINUSITE AGUDA (origem endógena)





S. pneumoniae
H. influenzae não do tipo b (> 50% dos casos)
M. catarrahalis
S. pyogenes
S. aureus
Empírico
INFECÇÕES BACTERIANAS DO TRS
 OTITE EXTERNA
 Pseudomonas aeruginosa
 Staphylococcus aureus
 Vibrio alginolyticus (água do mar)
 EPIGLOTITE
 H. influenzae tipo b (aguda e grave, mas rara após a
introdução da vacina)
Obstrução das vias respiratórias!
INFECÇÕES BACTERIANAS DO TRS
FARINGITE – Streptococcus pyogenes
 Streptococcus β-hemolítico do grupo A
 Principal agente etiológico bacteriano (15-30%, crianças; 5-10%, adultos)
Associado a complicações da faringite (abscesso, otite média e sinusite,
escarlartina, febre reumática e glomerulonefrite*)
* Faringites por Estreptococos do grupo C também podem ocasionar
glomerulonefrites, como sequelas pós-infecção.
FARINGITE – Streptococcus pyogenes
 Febre reumática
 Anticorpos formados contra os antígenos estreptocócicos
reagem cruzadamente com antígenos do sarcolema do
coração e com de outros tecidos (miocardite, pericardite,
poliartrites, nódulos subcutâneos e coréia).
 Cardiopatia reumática (eventos repetidos podem causar
danos nas válvulas cardíacas: profilaxia com penicilina).
 Glomerulonefrite
 Imunocomplexos depositados nos glomérulos: inflamação
local; ataques secundários são raros.
Streptococcus pyogenes
Diagnóstico Laboratorial
COLETA
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Streptococcus pyogenes
Teste da Bacitracina →
(S)
Bacterioscopia →
Cocos G+
Presença da βhemólise
Teste da Catalase → (-)
Teste do PYR → (+)
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Sorogrupagem
Estreptococos do grupo “S. milleri” podem apresentar antígenos dos
grupos A e padrão de β hemólise.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Detecção direta de antígenos de
S. pyogenes a partir de swab de orofaringe
Detecção direta de antígenos de
S. pyogenes a partir de swab de orofaringe
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DAS FARINGITES
ESTREPTOCÓCICAS
PESQUISA DIRETA DE
ANTÍGENO (alta
especificidade e baixa
sensibilidade)
(+)
(-)
CULTURA &
IDENTIFICAÇÃO
(+)
ANTIBIOTICOTERAPIA
(-)
NÃO SE INICIA (OU SE SUSPENDE O
ANTIMICROBIANO)
Faringite: A. haemolyticus
Gram
Agar Sangue (Humano)
INFECÇÕES BACTERIANAS DO TRS
DIFTERIA – Corynebacterium diphtheriae
 Bacilos Gram positivos pleomórficos, forma de clava,
catalase positivos, imóveis, não formadores de esporos.
 Corinebactérias fazem parte da microbiota da pele e
orofaringe.
Gram
Albert-Layborn
INFECÇÕES BACTERIANAS DO TRS
DIFTERIA (1855, Loefler)
 Agente etiológico: C. diphtheriae
 Apenas as cepas toxigênicas são capazes de causar a
infecção.
 A forma mais comum é a faríngea. Produz um exsudato
escurecido nas amígdalas, eritema e inflamação local
grave
obstrução respiratória.
 A toxina diftérica dissemina-se e pode causar insuficiência
cardíaca, polineurite (paralisia palato) e insuficiência
renal.
INFECÇÕES BACTERIANAS DO TRS
DIFTERIA
 Principal forma de transmissão: contato direto (portadores
ou pessoas doentes).
 É de notificação obrigatória.
 SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação):
2007, 5 casos no Brasil; 2008, 7 casos; 2009, 4 casos.
 Tratamento: soro antidiftérico e antimicrobianos.
 A difteria pode ser prevenida através de imunização (Vacina
Tetravalente: DTP + Hib).
 1994: epidemia Federação Russa (40.000 casos/1.100
óbitos).
Fonte: Boletim Epidemiológico, Edição Especial - 1999 – Funasa
* 2001: apenas 19 casos
Fonte: Boletim Epidemiológico, Edição Especial - 1999 - Funasa
INFECÇÕES BACTERIANAS DO TRS
C. Diphtheriae – Diagnóstico Laboratorial
Cultura: Loefler ou Pai coagulado, Agar sangue
telurito de potássio.
Teste de Elek: imunoprecipitação.
Teste de Elek
Agar sangue telurito de potássio
Iniciar tratamento
(SAD e antibótico)
baseado no Diagnóstico Clinico
INFECÇÕES DO
TRATO
RESPIRATÓRIO
INFERIOR
Trato Respiratório Inferior
Podem ser divididas em:

Agudas
Bronquite
Coqueluche
Bronquiolite
Pneumonia

Crônicas
Tuberculose
Empiema
Infecções Agudas
do Trato Respiratório Inferior:
Pneumonias
PNEUMONIA

Causa mais frequente de óbito relacionado com
infecção bacteriana nos EUA/Europa.

Causa de morte por infecção mais comum em idosos.

Principal causa de óbito em crianças no mundo inteiro.
 De acordo com a OMS, calcula-se que ocorram por ano
cerca de 155 milhões de casos de pneumonia (PAC) e em
todo o mundo, com 10 milhões necessitando de internação
e 1,8 milhões de óbitos em crianças menores de cinco
anos.
Ampla variedade de agentes etiológicos (virais,
bacterianos e fúngicos).
PNEUMONIA
PNEUMONIA

Origem

Adquiridas na comunidade: PAC

Relacionadas com a assistência a saúde (IRAS)
PNEUMONIA

Transmissão: inalação de
aerossóis, aspiração ou via
hematogênica.

Sintomas: febre súbita, dor
torácica, tosse, falta de ar,
dificuldade e dor ao respirar.
O diagnóstico laboratorial é importante!
Tratamento precoce adequado diminui o risco de óbito.
Pneumonias Bacterianas
● Streptococcus pneumoniae: agente bacteriano clássico
de pneumonias adquiridas na comunidade - CAP (2560%).
● Após o advento da penicilina, a mesma tornou-se a
principal
opção
terapêutica
de
tratamento
de
pneumonias.
● Verificou-se que uma proporção significativa de
quadros de pneumonia não apresentava melhora com
este tratamento.
Pneumonias primárias “atípicas”
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Legionella pneumophila
Chlamydophila psittaci
Coxiela burnetti
Tratamento:
Eritromicina,
Tetraciclina
Agentes Etiológicos Bacterianos de
Pneumonias Adquiridas na Comunidade (PAC)
 S. pneumoniae
 Haemophilus influenzae
 Klebsiela pneumoniae
 Staphylococcus aureus
 Moraxella catarrhalis
 Pseudomonas aeruginosa
(fibrose cística)
 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydophila pneumoniae
 Chamydophila tracomatis (recém nascidos)
 Strepotococcus agalactiae
 Legionella pneumophila
 P. mallei
 Coxiella burnetii
 C. psittaci
(exposição em viagens)
(exposição a animais)
)
Agentes Etiológicos Bacterianos de
Pneumonias Hospitalares
Agentes etiológicos menos diversificados.
A maioria dos casos é de etiologia bacteriana.
Ocorre em 25-58% dos pacientes com ventilação
mecânica.
● Bactérias Gram Negativas:
• Klebsiella spp.
• Acinetobacter spp.
• P. aeruginosa
● S. aureus
● Bactérias anaeróbias
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
 NÃO É NECESSÁRIO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:

Para crianças < 5 anos, com PAC, sem hipoxemia
e que podem ser tratadas ambulatorialmente:
tratamento empírico, cobrindo S. pneumoniae.

Para crianças > 5 anos, tratamento deve cobrir
também C. pneumoniae e Micoplasma.

Para recém
trachomatis.
nascidos:
tratamento
para
C.
Materiais Clínicos






Lavado broncoalveolar
Escovado
Aspirado traqueal
Cultura quantitativa!
Escarro
Biópsia pulmonar
Materiais não aceitáveis:
- Saliva
- Escarro colhido durante 24 h
- Swabs
BRONCOSCOPIA DE FIBRA ÓPTICA
FLEXÍVEL
 O broncoscópio é introduzido através da traquéia
até o bronquíolos.
 Apresenta quatro canais: dois que servem para
iluminar, um canal de observação e um canal aberto
que acomoda instrumentos ou permite a
administração de anestésico ou oxigênio.
BRONCOSCOPIA DE FIBRA ÓPTICA
FLEXÍVEL
Lavado broncoalveolar:são injetados cerca de 100mL
de solução fisiológica estéril através do canal aberto.
Após 3 a 5 minutos, é recuperado, por aspiração, no
mínimo, 40% do volume injetado. Este pode ser
coletado em dois ou mais frascos estéreis.
Diagnóstico Bacteriológico das Infecções do TRI
Diferenciação da infecção pulmonar de simples colonização
ESTRATÉGIAS:

No caso do escarro, valorizar apenas amostras de boa
qualidade.

Quantificar culturas de lavados, escovados brônquicos
e aspirado traqueal.

Utilizar amostras sem contaminação (punções e/ou
biópsias).
ESCARRO
Bacterioscopia para avaliação da qualidade do escarro:
Amostra de BOA qualidade:
● >25 polimorfonucleares e
<10 células descamativas,
por campo no aumento de
100 x (Murray & Washington, 1975)*
S: 31-50%
● Predomínio de um tipo
morfológico bacteriano
no GRAM (1000x).
* Outros autores: >10 leucócitos/célula epitelial (100x) -- S: 80-93%
Bacterioscopia para avaliação da qualidade do escarro:
Amostra INADEQUADA:
● >10 células descamativas e <25 leucócitos por
campo no aumento de 100 x.
● Predomínio de flora mista no GRAM (1000x).
CULTURAS QUANTITATIVAS
Alto valor preditivo, sugerindo fortemente infecção do TRI

Critérios de Interpretação:
● Escovado Protegido:  103 UFC/mL
●Lavado Bronco-alveolar (LBA):  104 UFC/mL
● Aspirado Traqueal:  106 UFC/mL
*A bacteremia está presente em cerca de 25% dos
pacientes com pneumonia → realização de Hemoculturas:
RECOMENDADA PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS!
Cultura quantitativa pelo método
da alça calibrada
CULTURA QUANTITATIVA DE ASPIRADO TRAQUEAL

ASPIRADO TRAQUEAL
DILUIR 1: 2 COM AGENTE MUCOLÍTICO*
AGITAR EM VORTEX
DILUIR 1:10 COM SALINA (9mL)
SEMEAR COM ALÇA CALIBRADA (0,001mL)
•
0,001 mL:




•
•
•
1 colônia = 20 x 1000 = 20.000 UFC/mL
Contagem significativa = > 50 UFC = 1.000.000 (106)
* N-acetil-l-cisteína a 1%
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Pneumonia por S. pneumoniae
Bacterioscopia direta: diplococos Gram-positivos lanceolados
encapsulados
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Solubilidade em bile
Cultura em ágar sangue:
Presença de alfa hemólise
Sensibilidade à optoquina (halo ≥ 14mm)
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Pneumonias “atípicas”
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydophila pneumoniae
• Coxiella burnetti
Não são coradas pelo Gram
• Chlamydophila e Coxiella → parasitas intracelulares obrigatórios
Não crescem em meios de cultura!
• Mycoplasma e Legionella → difícil cultivo em meio de cultura
Pneumonias “atípicas”
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
 IMUNOENSAIOS
Imunocromatografia → Legionella (urina)
Imunofluorescência
ELISA
Legionella
 MÉTODOS MOLECULARES: PCR → Legionella e Chlamydophila