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Diretrizes Assistenciais
Diagnóstico e tratamento de pneumonia adquirida
na comunidade em crianças
Versão eletrônica atualizada em fev/2012
Autores: Fábio Pereira Muchão, Luiz Vicente Ribeiro Ferreira Silva Filho, Alfredo
Elias Gilio.
Revisores: Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires, Cristina Quagio Grassiotto, Edwin
Adolfo Silva Tito, Henrique Monteiro Neto.
Data: 15/02/2012, versão 1.0
Cenário Clínico
A pneumonia adquirida na comunidade em crianças é uma importante causa
de morbimortalidade no mundo, principalmente em países em desenvolvimento. A
incidência estimada pela OMS é de 156 milhões de episódios de pneumonia por ano
em crianças menores de 5 anos. Em países desenvolvidos a incidência anual
estimada é de 33 por 10.000 crianças menores de 5 anos e 14,5 por 10.000 crianças
menores de 16 anos. É uma das 5 principais causas de óbito em menores de 5 anos
no Brasil.
Os principais fatores de risco para pneumonia são desnutrição, baixa idade e
co-morbidades. Outros fatores como baixo peso ao nascer, permanência em
creches/ escolas, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis
sócio-econômicas e ambientais contribuem para a morbimortalidade. A vacinação
contra Haemophilus influenzae tipo B e Streptococcus pneumoniae reduziu muito a
incidência de pneumonias.
Há um grande número de microorganismos causadores de pneumonias em
crianças, e sua prevalência varia de acordo com a faixa etária (Tabela 1).
O
pneumococo é o agente bacteriano mais comum, responsável por até um terço das
pneumonias em menores de 2 anos de idade. Os vírus são responsáveis
isoladamente por 14 a 35% dos casos, e até 50% dos episódios em lactentes. O
Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydophila pneumoniae (antigamente chamada
Chlamydia) são microorganismos de prevalência crescente, principalmente nos
escolares e adolescentes.
Tabela 1: Agentes etiológicos das pneumonias da infância adquiridas na
comunidade
Faixa Etária
Neonatal (0-28 dias)
1 a 3 meses
3 meses a 5 anos
5 a 15 anos
Etiologia
Bacilos gram negativos (enterobactérias)
Estreptococo do grupo B
Staphylococcos aureus
Lysteria monocytogenes
Vírus: CMV, VSR
Chlamydia trachomatis
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcos aureus
Vírus: VSR, parainfluenza, adenovírus, influenza,
rinovírus
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae não tipáveis, Moraxellia
catharralis
Staphylococcos aureus
Vírus: VSR, parainfluenza, adenovírus, influenza,
rinovírus
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Staphylococcos aureus
CMV: citomegalovírus, VSR: Vírus sincicial respiratório
Objetivos
 Otimizar o diagnóstico e tratamento das pneumonias adquiridas na
comunidade em crianças e adolescentes.
 Otimizar o uso de antibióticos no tratamento da pneumonia adquirida na
comunidade.
População alvo
 Crianças e adolescentes com idade inferior a 16 anos de idade, com
pneumonia adquirida na comunidade
População excluída
 Pacientes com idade superior a 16 anos.
 Pacientes com imunodeficiência primária ou secundária ou doença pulmonar
crônica
 Pacientes com internação por mais de 48hs, nos últimos 15 dias.
Considerações para o diagnóstico
Diagnóstico clínico:
Em recém-nascidos e lactentes, os sinais e sintomas freqüentemente são
inespecíficos. Podem ocorrer:
 Febre ou hipotermia.
 Sintomas respiratórios como tosse seca ou produtiva e coriza são comuns,
mas podem ser menos exuberantes.
 Inapetência, irritabilidade, letargia e gemência.
 Taquipnéia (sinal muito sensível) e/ou dispnéia.
Deve-se ter cuidado especial na avaliação pediátrica nesta faixa etária, pois a
semiologia pulmonar pode ser pobre.
Em pré-escolares e escolares o quadro clínico é mais típico:
 Evolução inicial semelhante a resfriado ou gripe (tosse seca ou produtiva,
febre e coriza). A exacerbação dos sintomas, a manutenção da febre por
período superior a 48-72 horas e a associação de dispnéia, prostração e
palidez sugere complicação bacteriana. Menos freqüentemente podem
ocorrer dor ou distensão abdominal e vômitos.
 Sinais clássicos da semiologia de condensação pulmonar (que podem estar
ausentes):
•
submacicez à percussão.
•
crepitações,
diminuição
de
murmúrios
vesiculares,
“respiração
soprosa”.
•
broncofonia aumentada.
Diagnóstico Radiológico:
Alterações comuns ao Raio X de tórax PA e perfil são:
 Consolidações alveolares
 Opacificações de borda cardíaca (acometimento de lobo médio, língula)
 Opacificações reticulares
 Imagens sugestivas de complicações:
•
Opacidades com perda de volume/ desvio de estruturas (atelectasias)
•
Apagamento de seios costofrênicos/ cúpula diafragmática única ao
Raio X de perfil (derrame pleural)
O Raio X de tórax é extremamente útil ao diagnóstico, mas o padrão
radiológico não define a etiologia da pneumonia.
Diagnóstico laboratorial:
 HMG, PCR, pró-calcitonina são marcadores inespecíficos de processo
inflamatório.
Podem ser utilizados como ferramenta auxiliar, porém de valor limitado, na
diferenciação entre processo viral e bacteriano (principalmente se analisados em
conjunto). Tem utilidade no seguimento da resposta ao tratamento.
Diagnóstico etiológico:
A pesquisa do agente etiológico deve ser feita para todos os pacientes internados.
Ela pode incluir:
 Hemocultura – apesar da baixa positividade
 Sorologias (M.pneumoniae, C.pneumoniae)
 Pesquisa viral (VRS, adenovírus, influenza, para influenza)
 Análise do liquido pleural, se puncionado: análise bioquímica, bacterioscopia,
cultura
 Técnicas de biologia molecular (PCR)
 Em situações específicas, principalmente em pacientes gravemente doentes
que estão piorando apesar da terapêutica antimicrobiana empírica, pode-se
indicar:
•
Lavado broncoalveolar
•
Punção pulmonar aspirativa
•
Biópsia pulmonar a céu aberto.
Recomendações para o tratamento
Tratamento ambulatorial
Recomendações gerais de hidratação, antitérmicos e orientação dos sinais de
piora/ gravidade devem ser oferecidos para todos os pacientes.
A amoxicilina é o antibiótico de primeira escolha para as crianças tratadas
ambulatorialmente, porque é eficaz contra a maioria dos patógenos e bem tolerada
(Fluxograma 1). A dose habitual é a de 50mg/kg/ dia e pode ser suspensa após 3 a
5 dias da resolução dos sintomas. Não é recomendado o controle radiológico para
pacientes que evoluíram bem com o tratamento ambulatorial.
Se a criança permanecer febril após 72hs de tratamento ou apresentar piora
clínica, deve ser reavaliada clinica e radiologicamente, para afastar alguma
complicação. Na ausência de complicações, o antibiótico deve ser trocado, de
acordo com a idade. Para menores de 5 anos as opções são amoxicilina e
clavulanato,
cefalosporina de 2a ou 3a geração. Para os maiores de 5 anos, a
claritromicina bem como a amoxicilina e clavulanato ou as cefalosporinas de 2a ou 3a
gerações são opções adequadas. As crianças com evidência de complicação devem
ser internadas, e o antibiótico revisto.
Fluxograma 1: Tratamento ambulatorial das pneumonias da infância
Algumas situações requerem abordagem específica, como as apresentadas no
quadro abaixo.
Indicações de internação/ acionamento da retaguarda
 Idade menor que 2 meses
 Insuficiência respiratória aguda
 Hipoxemia, saturação de oxigênio < 92%
 Comprometimento do estado geral, toxemia, desidratação
 Pneumonia extensa
 Impossibilidade de ingerir medicações (vômitos)
 Falha de resposta à terapêutica ambulatorial
 Imunodeficiência primária ou secundária
 Complicações
•
Derrame pleural
•
Abscesso pulmonar
•
Pneumatocele
•
Pneumotórax
Tratamento hospitalar
A penicilina cristalina na dose de 200.000U/kg/dia é o antibiótico de primeira
escolha no tratamento das crianças com alguma indicação de internação
(Fluxograma 2). Se a criança permanecer febril após 72hs de tratamento ou
apresentar piora clínica, deve ser reavaliada clinica e radiologicamente, para afastar
alguma complicação.
Na ausência de complicações, o antibiótico deve ser trocado para amoxicilina
e clavulanato,
cefalosporina de 2a ou 3a geração, ponderando-se sempre a
associação com macrolídeos para crianças maiores de 5 anos, ou com quadro
sugestivo de M. Pneumoniae. As crianças com evidência de complicação devem
receber abordagem específica.
Fluxograma 2: Tratamento hospitalar da pneumonia na infância
Highlights
 O Raio X de tórax é extremamente útil ao diagnóstico, mas o padrão
radiológico não define a etiologia da pneumonia.
 Nenhum exame laboratorial deve ser solicitado para crianças com tratamento
ambulatorial.
 A pesquisa do agente etiológico deve ser feita para todos os pacientes
internados. Ela pode incluir:
 Hemocultura – apesar da baixa positividade
 Sorologias (M.pneumoniae, C.pneumoniae)
 Pesquisa viral (VRS, adenovírus, influenza, para influenza)
 Análise do liquido pleural, se puncionado: análise bioquímica,
bacterioscopia, cultura
 A amoxicilina é o antibiótico de primeira escolha para as crianças tratadas
ambulatorialmente. A dose recomendada é de 50mg/kg/dia, e a duração do
tratamento é de 5 a 10 dias (3 a 5 dias após resolução dos sintomas).
 Se a criança permanecer com febre após 72hs do tratamento ou apresentar
piora clínica, deve ser revista clinica e radiologicamente, para afastar a
presença de complicações.
 Para as crianças com indicação de internação, a penicilina cristalina na dose
de 200.000U/kg/dia é o antibiótico de primeira escolha. A duração total do
tratamento deve ser de 7 a 10 dias, se não houver complicações.
Indicador Major:
Prescrição inicial de Penicilina Cristalina em crianças internadas por Pneumonia /
Total de
crianças internadas por pneumonia.
Referências bibliográficas
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pneumococcal and viral pneumonia: what is the most accurate combination?
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British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired
pneumonia in children: update 2011. Thorax. 2011; 66 Suppl 2: ii1-23
Nota: Estas recomendações resultaram da revisão crítica da literatura e de práticas
atuais, e não tem a intenção de impor padrões de conduta, mas ser um instrumento
na prática clínica diária. O médico, frente ao seu paciente (inclusive considerando as
opiniões deste), deve fazer o julgamento a respeito da decisão de tratamento ou das
prioridades de qualquer procedimento.
ORIENTAÇÃO PÓS ALTA – PNEUMONIA NA INFÂNCIA
Informações gerais
A pneumonia é uma doença infecciosa dos pulmões, que causa febre, tosse e
cansaço. Na maioria das vezes é causada por bactérias, e por isso o tratamento é
realizado com antibiótico. Uma melhora dos sintomas é observada com 48 a 72hs de
tratamento.
Instruções pós atendimento
 Ofereça muitos líquidos para a criança ao longo do dia
 Medique a febre com antitérmicos, como a dipirona ou o paracetamol
 Evite a prática de esporte durante o tratamento
 Se a criança apresentar piora clínica como cansaço, dificuldade para respirar
ou prostração, ou se a febre persistir após 72hs de tratamento, deve ser
reavaliada pelo seu pediatra, ou retornar a unidade de pronto atendimento.