Infecção Bacteriana Aguda do Trato Respiratório Inferior
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ESPECIALIZAÇÃO EM MICROBIOLOGIA APLICADA CASCAVEL - 2009 Infecção Bacteriana Aguda do Trato Respiratório Inferior Profa. Vera Lucia Dias Siqueira Bacteriologia Clínica – DAC - UEM Sistema Respiratório Pneumonias Bacterianas • Etiologia variável • Idade, doença de base; • fatores de risco, ocupacionais, geográficos • (Comunitária ou Hospitalar) Agentes Bacterianos de Pneumonias • Origem Comunitária – Neonatos – Chlamydia trachomatis – Streptococcus agalactiae – Crianças – Staphylococcus aureus – Streptococcus pneumoniae – Haemophilus influenzae Agentes Bacterianos de Pneumonias • Origem Comunitária – Adultos Jovens – Mycoplasma pneumoniae – Chlamydia pneumoniae – Adultos – – – – – – Streptococcus pneumoniae (80%) Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae e outras enterobactérias Haemophilus influenzae Anaeróbios da orofaringe Outros Agentes Bacterianos de Pneumonias • Origem Hospitalar E outras Enterobactérias – – – – – – Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp Streptococcus pneumoniae Legionella spp. E outros Não-Fermentadores – (mais comum L. pneumophila – BGN pleomórfico que cresce em meios especiais – BCYE – agar extrato de levedura e carvão tamponado e com antibióticos) Pneumonia no Paciente com Fibrose Cística Doença de caráter genético autossômico recessivo. Mais comum na raça branca . Mutação no gene que codifica a proteína reguladora da condutância iônica transmembrana (CFTR – “cystic fibrosis transmembrane regulator) Muco respiratório é 30 a 60 vezes mais espesso do que o de uma pessoa normal, o que dificulta sua depuração através do movimento ciliar → lesão do epitélio pseudoestratificado colunar ciliado → favorece infecção. Pneumonia no Paciente com Fibrose Cística Agentes mais comuns Crianças Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Adolescência – Adulto Pseudomonas aeruginosa Outros Agentes Complexo Burkholderia cepacia e outras espécies de Burkholderia Ralstonia e Pandoraea Achromobacter xylosoxidans, Stenotrophomonas maltophilia, Enterobactérias, etc. Diagnóstico das Pneumonias • Clínico + Radiológico • Laboratorial • Coleta da Amostra Importantíssimo Diagnóstico das Pneumonias COLETA E TRANSPORTE DO MATERIAL CLÍNICO ESCARRO Preferencialmente pela manhã. Escovação dos dentes e gargarejo com água (não usar soluções anti-sépticas). Coletar o escarro através do esforço de tosse em frasco estéril Processar imediatamente (1 a 2 horas), não é recomendado refrigeração ou meio de transporte Necessita validação ESCARRO INDUZIDO Nebulização com salina hipertônica – (20 a 30 ml de solução de NaCl 3 a 10% ou solução contendo 15% de NaCl e 10% de glicerina por aproximadamente 10 minutos). Fisioterapia respiratória UNESP Processar imediatamente, não é recomendado refrigeração ou meio de transporte Necessita validação Diagnóstico das Pneumonias COLETA E TRANSPORTE DO MATERIAL CLÍNICO ASPIRADO DE TRAQUEOSTOMIA E ENDOTRAQUEAL Pacientes em ventilação mecânica Utilizar sistema coletor Processar imediatamente Necessita validação Fisioterapia respiratória UNESP Diagnóstico das Pneumonias COLETA E TRANSPORTE DO MATERIAL CLÍNICO ASPIRADO TRANSTRAQUEAL Material indicado quando da suspeita de bactérias anaeróbias Coleta com auxílio de agulha, seringa e catéter Processar imediatamente Não necessita validação Diagnóstico das Pneumonias COLETA E TRANSPORTE DO MATERIAL CLÍNICO BRONCOSCOPIAS Lavado bronco-alveolar Lavado brônquico Escovado brônquico Biópsia transbrônquica Processar imediatamente Não refrigerar Não necessita validação Diagnóstico das Pneumonias COLETA E TRANSPORTE DO MATERIAL CLÍNICO ASPIRADO PULMONAR Transcutâneo BIÓPSIA PULMONAR Processo cirúrgico Diagnóstico das Pneumonias VALIDAÇÃO DA AMOSTRA Seleção de Amostras de Escarro e Aspirado Traqueal para Cultivo Grupo REJEITAR Comp. celular / número/ campo Células epiteliais Leucócitos 1 maior que 25 menor que 10 2 maior que 25 10 a 25 3 maior que 25 maior que 25 4 10 a 25 maior que 25 5 menor que 10 CULTIVAR maior que 25 Campo de Pequeno aumento (10x) Obs.: “O EXAME MICROSCÓPICO DEMONSTROU GRANDE QUANTIDADE DE CÉLULAS EPITELIAIS INDICANDO CONTAMINAÇÃO OROFARINGEANA. FAVOR COLETAR NOVA AMOSTRA”. Diagnóstico das Pneumonias VALIDAÇÃO DA AMOSTRA Em infecção por micobactérias, fungos, micoplasmas e vírus a contaminação orofaringeana não é tão importante – uso de procedimentos e meios específicos. Em infecção por anaeróbios – escarro expectorado não tem valor –usar aspirado transtraqueal Número de leucócitos não deve ser levado em conta em pacientes neutropênicos (doença de base, intubação prolongada), mas com contagem baixa de células. Legionelose – paciente geralmente imunodeprimido – não validar amostra Diagnóstico das Pneumonias CULTURA SEMI-QUANTITATIVA Processamento da Amostra: Avaliar a parte mais purulenta da amostra e semear (manipular em capela de fluxo laminar) Meios de Cultura: Ágar Sangue (AS) Ágar Chocolate (AC) McConkey (Mc) Tipo de Semeadura: Estrias descontínuas Incubação: AS e Mc – 35-37°C, 48 a 72 h, examinadas após 18-24 h AC - 35-37°C, em tensão de 5% de CO2 (jarra com vela) 48 a 72 h, examinadas após 18-24 h Diagnóstico das Pneumonias Identificar, correlacionando o crescimento c/ resultado do Gram do material clínico. CULTURA SEMI-QUANTITATIVA Interpretação Valorizar e identificar apenas as colônias com crescimento predominante (tabela). Grau + ++ +++ ++++ Número de colônias por quadrante 1º 2º 3º Menor que 10 Maior que 10 Maior que 10 Maior que 10 Menor que 5 Maior que 5 Maior que 5 Menor que 5 Maior que 5 Diagnóstico das Pneumonias CULTURA QUANTITATIVA Processamento da Amostra ESCARRO E ASPIRADO TRAQUEAL: Adicionar ao material coletado igual volume de N-acetil-cisteína 1% (“Fluimucil”), agitar em vortex e incubar a 35oC por 20 min ou à temperatura ambiente por no máximo 30 minutos. ESCOVADO PROTEGIDO: Cortar a ponta da escova e colocá-la em um tubo contendo 1 mL de salina estéril. Agitar em vortex. LAVADO BRONCO-ALVEOLAR: Agitar o material em vortex. Diagnóstico das Pneumonias CULTURA QUANTITATIVA Meios de Cultura: Ágar Sangue (AS) Ágar Chocolate (AC) McConkey (Mc) Tipo de Semeadura: alça calibrada de 0,001 mL (1µL) e de 0, 01 mL (10 µL) semeadura p/ contagem de colônia (tipo urina) Incubação: AS e Mc – 35-37°C, 48 a 72 h, examinadas após 18-24 h AC - 35-37°C, em tensão de 5% de CO2 (jarra com vela) 48 a 72 h, examinadas após 18-24 h Diagnóstico das Pneumonias CULTURA QUANTITATIVA Realizar a contagem de colônias, fazendo a médias das placas (duas alças). Multiplicar pelo fator da diluição considerando o volume da alça. Identificar as bactérias que apresentarem crescimento conforme tabela VALORES DE REFERÊNCIA, EM SECREÇÕES RESPIRATÓRIAS, PARA DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA: Secreção traqueal (escarro)________________________________ ≥ 106 UFC/mL Parênquima pulmonar (biópsia) _____________________________≥ 104 UFC/g Lavado bronco-alveolar (coletado por broncoscopia) ____________ ≥ 104 UFC/ml Lavado bronco-alveolar protegido (coletado por broncoscopia) ____ ≥ 104 UFC/ml Lavado bronco-alveolar coletado às cegas –(sem broncoscopia) __ ≥ 104 UFC/ml Escovado protegido (coletado por broncoscopia) _______________≥ 103 UFC/ml Escovado coletado às cegas (sem broncoscopia) _______________≥ 103 UFC/ml FLUXOGRAMA PARA AMOSTRAS DE BRONCOSCOPIAS Transferir a escova p/ frasco com 1 ml de salina estéril Agitar em Vortex Gota 10 µl Adicionar 0,1 ml em 0,9 ml de Sol. Fisiol. estéril Alça de 10µl Diluição 1:1000 Diluição 1:10.000 AS AC MC GRAM Alça de 1µl AS Incubar a 35-37ºC (AC na Jarra) AC MC Aspirado Traqueal Homogeneizar Preparar esfregaços, corar Gram. Avaliar amostra (tabela) AVALIAÇÃO Grupo 1, 2 e 3 → Guardar em geladeira e requisitar nova amostra. Grupo 4 e 5 → Processar frasco com 1 ml de fluimucil (Diluição 1:2) 1 ml Homogeneizar (Vortex) Frasco com 9,9 ml de salina estéril.(diluição 1:100) 0,1 ml AS AC AS Alça de 1µl Alça de 10µl (diluição 1: 200.000) (diluição 1: 20.000) MC AC MC Incubar a 35-37ºC (AC na Jarra) Diagnóstico das Pneumonias PROCEDIMENTOS ESPECIAIS Nocardia spp Bordetella pertussis Chlamydia psitacci e C. trachomatis Mycoplasma pneumoniae Legionella spp (L. pneumophila) Pneumonias Prevenção/Tratamento • Vacinas • Antimicrobianos adequados • Fisioterapia
