Antibioticoterapia das meningites bacterianas

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Antibioticoterapia das meningites bacterianas
Importância do tema
Estimativa do número de casos no Brasil
A diminuição do Haemophylus influenzae com a vacinação
Os casos de doença meningocócica
Alterações em função das vacinações no futuro.
Meningite por H. influenzae Casos no Brasil de 1980-2003
Antibioticoterapia das meningites bacterianas (MB)
O diagnóstico clínico das meningites bacterianas.
Os diagnósticos sindrômico e anatômico: a rapidez é crucial
Síndrome febril e manifestações gerais
Síndrome de irritação meníngea
Síndrome de hipertensão craniana
Manifestações encefálicas
Manifestações clínicas associadas às MB. Porta de entrada
Diagnóstico epidemiológico: epidemias, contactos, vacinas…
Quadro clínico das meningites (Twaites, 2008)
Meningococcemia: petéquias conjuntivais e rash purpúrico
Meningococcemia: rash característico
Endocardite bacteriana: nódulo de Osler (D) splinter (E)
Endocardite bacteriana Manchas de Janaway. Manchas de Roth
Diagnóstico etiológico em função de dados clínicos
Meningites agudas: até 7 dias
Bacterianas em geral
Virais
Meningites crônicas ou arrastadas: mais de 7 dias
Tuberculose
Fungos
Sífilis
Outras
Diagnóstico etiológico em função de dados clínicos
Etiologias esperadas de acordo com a faixa etária
Até 1 mês
S. agalactiae, L. monocytogenes, E. coli, outras
enterobactérias
De 1 a 3 meses
Gram negativos, S. pneumoniae, H. influenzae, N.
meningitidis
De 3 meses a 5 anos
S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae
De 5 a 60 anos
S. pneumoniae e N. meningitidis
Maiores de 60 anos
S. pneumoniae, N. meningitidis, gram negativos L.
monocytogenes
Diagnóstico etiológico em função de dados clínicos
Condições pré-existentes que interferem na etiologia habitual
Imunodeprimidos, aids, otite média
crônica, alcoolismo, diabetes, Ss grave
Gram negativos entéricos
Fratura de crânio fechada. Fístula liquórica S. pneumoniae e H. influenzae
Fratura de crânio aberta. Neurocirurgia
S. aureus e Gram negativos entéricos
Shunt ventrículo-peritoneal
S. aureus, S. epidermidis e gram
negativos entéricos
Após punção lombar
S. aureus e P. aeruginosa
Anemia falciforme. Esplenectomia
S. pneumoniae
Idosos
Gram negativos e L. monocytogenes
Diagnóstico laboratorial das MB: o CT e a punção lombar.
Indicações do CT antes da punção lombar (IDSA 2004)
Imunodeprimidos
História de doença
neurológica
Convulsões de início
recente, pp adultos
Papiledema
Nível de consciência
anormal
Déficits neurológicos
focais
Aids, tratamento imunossupressor, transplantes
Efeito de massa, infecção focal, AVC
Principalmente convulsões prolongadas, dentro
da última semana, localizadas;
Pp se houver pulsações venosas, sugerindo HC
Quanto mais intensa maior o risco
Incluindo pupila não reativa, anormalidades do
movimento ocular, monoplegias,...
Contraindicações para a punção lombar
Pacientes sem estabilização hemodinâmica ou respiratória. Choque
Discrasias sanguíneas: plaquetas < 50000; CID; uso de anticoagulantes
Presença de sinais focais,incluindo: pupilas dilatadas ou não reativas, anormalidades
nos movimentos oculares ou no campo visual, monoplegias , hemiplegias
Historia de doença neurológica: AVC, tumor, abscesso, TCE....
Crises convulsivas de início recente (1 semana)
Nivel de consciência moderada ou gravemente acometido
Glasgow escore < 8
Imunossupressão: aids, transplantes, imunossupressores
Infecção no local da punção
Alterações no CT: massas ou abscessos, hidrocefalia, edema cerebral difuso,
herniação, desvios da linha média...
Diagnóstico laboratorial das MB. A síndrome liquórica
A síndrome liquórica:
bioquímica: proteínas e glicose; lactato;
citologia global e específica
Gram: S: 50 a 90 % e E: 99 %
Métodos rápidos: látex e CIE. S e E semelhantes ao gram
PCR: S e E > 90 %. Custo. RTPCR. Multiplex
Cultura do liquor: S: 70 a 85 %. Antibiograma
Hemoculturas: S: 10 a 20 %
Outros: proteina C reativa; procalcitonina
Presença de diplococos gram negativos no liquor
Cultura de N. meningitidis (E).Diplococos gram negativos em
esfregaço de lesão cutânea (D)
Gram do liquor com diplococos gram positivos e PCR positivo
para Streptococcus pneumoniae
Reação de aglutinação positiva à E e negativa no centro e à
direita
Algoritmo para o manejo de pacientes com MB (IDSA, 2004)
Antibioticoterapia das MB: princípios gerais
Defesa deficiente no espaço sub-aracnóideo
Complemento diminuído
Anticorpos bactericidas diminuídos
Opsonização deficiente
Fagocitose deficiente pp para bactérias capsuladas
Elevadas quantidades de bactérias no liquor
Necessidade imperiosa de ação bactericida no liquor
Antibioticoterapia das MB: princípios gerais
Penetração dos antimicrobianos no liquor
A barreira HE nas MB está alterada pela inflamação.
Difusão passiva ou transporte ativo das drogas
O elevado peso molecular ou estrutura complexa dificultam
A elevada ionização diminui a entrada e facilita a saída
Lipossolubilidade elevada facilita a penetração
Percentual de penetração de alguns antibióticos no LCR em pacientes
com meningite (adaptado de Chowdhury & Tunkel, 2000)
Antimicrobianos
%
Antimicrobianos
%
Penicilina G
7,8
Gentamicina
<1
Ampicilina
35
Amicacina
< 0,5
Cefotaxima
27
Ciprofloxacino
6 a 37
Ceftriaxona
16
Ofloxacino
50 a 73
Ceftazidima
20 a 40
Pefloxacino
52 a 58
Cefepima
10
Vancomicina
< 5 (Saez-Llorens)
Aztreonam
5
Cloranfenicol
30 a 66
Imipenem
8,5
Rifampicina
25
Meropenem
21
Trimetoprim
24 a 35
Antibioticoterapia das MB: princípios gerais
Atividade das drogas no liquor purulento
Acúmulo de lactato com baixa do ph
Concentração de proteínas
Taxa de crescimento das bactérias
Antagonismo e sinergismo entre as drogas
Antibioticoterapia das MB: princípios gerais
A forma de administração das drogas EV
Rápida ação bactericida. Terapêutica o mais precoce possível
Sim 319 pacientes 3 óbitos (0,9 %)
Uso de antibióticos
antes da internação
Não 588 pacientes 48 óbitos (8,2 %)
(Barquet, N et al, JAMA, 1997)
Antibioticoterapia das MB: tratamento empírico, em função da faixa
etária, sem fatores modificadores
Faixa etária
Antimicrobianos
0 a 3 meses
(Cefotaxima ou ceftriaxona) + ampicilina
> 3 meses a 5 anos
(Cefotaxima ou ceftriaxona) + vancomicina
> 5 anos a 50 anos
(Cefotaxima ou ceftriaxona) + vancomicina
> 50 anos
(Cefotaxima ou ceftriaxona) + ampicilina + vancomicina
Antibioticoterapia das MB: tratamento, em função da etiologia
presumida pelo gram do LCR (IDSA 2004)
S pneumoniae
(Diplococos gram +)
Vancomicina + (Cefotaxima Meropenem ou moxifloxacino
ou ceftriaxona)
N. meningitidis
(Cocos gram -)
Cefotaxima ou ceftriaxona
Penicilina G; ampicilina;
cloranfenicol
L. monocytogenes
(Bastonetes gram +)
Ampicilina ou penicilina G
Meropenem; SMZ+TMP
S. agalactiae
(Cocos em cadeia gram +)
Ampicilina ou penicilina G
Cefotaxima ou ceftriaxona
H. influenzae
(coco-bacilos gram -)
Cefotaxima ou ceftriaxona
Cloranfenicol; meropenem
moxifloxacino; cefepima
E. coli
(bastonetes gram -)
Cefotaxima ou ceftriaxona
Meropenem; moxifloxacino;
Cefepima
Antibioticoterapia com as bactérias conhecidas e sua sensibilidade
conhecida (adaptado de IDSA, 2004; Lewin, 2008; Ziai, 2008...)
S. pneumoniae
MIC: < 0,1 µg / ml
Penicilina G ou ampicilina
Ceftriaxona; cefotaxima;
cloranfenicol; meropenem;
moxifloxacino
S. pneumoniae
MIC da pen G: ≥ 0,1 µg / ml
MIC da Ceft ≤ 0,5 µg / ml
Ceftriaxona; cefotaxima
Cefepima; meropenem;
moxifloxacino;
S. pneumoniae
MIC da pen: ≥ 1 µg / ml
MIC da Ceft > 0,5 µg / ml
(Ceftriaxona ou cefotaxima) +
vancomicina ± rifampicina
Vancomicina
+
rifampicina
Antibioticoterapia com as bactérias e o teste de sensibilidade conhecidos
(IDSA, 2004; Lewin, 2008; Ziai, 2008...)
H. influenzae
beta lactamase negativo
Ampicilina ou
ceftriaxona ou
cefotaxima
Cefepima ou
Cloranfenicol ou
moxifloxacino
H. influenzae
Beta lactamase positivo
Ceftriaxona ou
cefotaxima
Cefepima ou
cloranfenicol ou
moxifloxacino
N. meningitidis
MIC: < 0,1 µg / ml
Penicilina G ou
ampicilina
Ceftriaxona ou
cefotaxima ou
cloranfenicol
N. meningitidis
MIC: 0,1 - 1 µg / ml
Ceftriaxona ou
cefotaxima
Meropenem ou
cloranfenicol ou
moxifloxacino
Antibioticoterapia com as bactérias e o teste de sensibilidade conhecidos
(IDSA, 2004; Lewin, 2008; Ziai, 2008...)
L. monocytogenes
Ampicilina ou penicilina G
± gentamicina
Meropeném ou
SMZ+TMP
S. agalactiae
Ampicilina ou
penicilina G
Ceftriaxona ou
cefotaxima
E. coli e outras
enterobactérias
Ceftriaxona ou
cefotaxima
Meropenem ou
moxifloxacino ou
SMZ+TMP
S. epidermidis
Resistente à oxacilina
Vancomicina ± rifampicina
Linezolida
P. aeruginosa
Cefepima ou
ceftazidima ± gentamicina
Aztreonam ou
ciprofloxacino ou
meropenem ± gentamicina
Antibioticoterapia das MB: tratamento com as bactérias
conhecidas e seu teste de sensibilidade realizado (IDSA, 2004)
S. aureus
MSSA
Oxacilina
Vancomicina;
Meropeném
S. aureus
MRSA
Vancomicina
Linezolida;
SMZ+TMP
Enterococcus spp
Ampicilina sensível
Ampicilina +
gentamicina
Vancomicina +
gentamicina
Enterococcus spp
Ampicilina resistente
Vancomicina +
gentamicina
Linezolida
Enterococcus spp
Ampi e vanco resistente
--Linezolida
Antibioticoterapia das MB: critério de cura e tempo de
tratamento
Etiologias
Tempo
dias
Etiologias
Tempo
dias
Neisseria meningitidis
5 a 10 Listeria monocytogenes
14 a 21
Haemophylus influenzae
7 a 10 Pseudomonas aeruginosa
21 a 28
Streptococcus pneumoniae 10 a 14 Streptococcus agalactiae
14 a 21
Enterobactérias
14 a 28
14 a 21 Staphylococcus aureus
Uso dos corticóides nas meningites bacterianas
Base teórica do seu uso
Indicações bem estabelecidas: H. influenzae e S. pneumoniae (adultos)
Iniciar junto ou antes da antibioticoterapia
Melhores resultados em pacientes previamente hígidos e precocemente
Esquemas:
10 mg EV a cada 6 horas de dexametasona, durante 4 dias ou
0,15 mg por Kg por dia, fracionada de 6 em 6 horas durante 4 dias ou
0,4 mg por kg a cada 12 horas, durante 2 dias
Tratamento das complicações na fase aguda
Hipertensão craniana
Manter a perfusão cerebral
Hipoglicemia
Insuficiência renal
Crises convulsivas
Choque
Discrasias sanguíneas. Hemorragia digestiva
SIADH
Outras
Quimioprofilaxia para os contatos de risco
H.
influenzae
N. meningitidis
S.
agalactiae
Rifampicina: 10 a 20 mg /Kg, dia, por 4 d, máximo de 600 mg/d Os contactos entre 1 e 4 anos não vacinados, devem vacinar-se contra
o H. influenzae, 1 dose; os menores de 1 ano devem fazer o esquema
de 3 doses
Rifampicina, 600 mg VO, 2 X ao dia, por 2 d; crianças 10 mg/kg a
cada 12 h, VO, por 2 d Ceftriaxona, 250 mg IM, dose única; em
crianças abaixo de 12 anos, 125 mg IM dose única Ciprofloxacino,
500 mg, VO, dose única e maiores de 12 anos Azitromicina
Vacinar contra o meningococo C, vacina conjugada
Ampicilina ou penicilina intraparto nas gestantes de maior risco e
nas colonizadas pelos estreptococos do grupo B
Tipo de internação nas meningites bacterianas
Precauções respiratórias de gotículas
Meningite na qual não se afastou o meningococo
Meningite meningocócica
Meningite por H. influenzae
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IDSA
2004
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