Antibioticoterapia das meningites bacterianas
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Antibioticoterapia das meningites bacterianas Importância do tema Estimativa do número de casos no Brasil A diminuição do Haemophylus influenzae com a vacinação Os casos de doença meningocócica Alterações em função das vacinações no futuro. Meningite por H. influenzae Casos no Brasil de 1980-2003 Antibioticoterapia das meningites bacterianas (MB) O diagnóstico clínico das meningites bacterianas. Os diagnósticos sindrômico e anatômico: a rapidez é crucial Síndrome febril e manifestações gerais Síndrome de irritação meníngea Síndrome de hipertensão craniana Manifestações encefálicas Manifestações clínicas associadas às MB. Porta de entrada Diagnóstico epidemiológico: epidemias, contactos, vacinas… Quadro clínico das meningites (Twaites, 2008) Meningococcemia: petéquias conjuntivais e rash purpúrico Meningococcemia: rash característico Endocardite bacteriana: nódulo de Osler (D) splinter (E) Endocardite bacteriana Manchas de Janaway. Manchas de Roth Diagnóstico etiológico em função de dados clínicos Meningites agudas: até 7 dias Bacterianas em geral Virais Meningites crônicas ou arrastadas: mais de 7 dias Tuberculose Fungos Sífilis Outras Diagnóstico etiológico em função de dados clínicos Etiologias esperadas de acordo com a faixa etária Até 1 mês S. agalactiae, L. monocytogenes, E. coli, outras enterobactérias De 1 a 3 meses Gram negativos, S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis De 3 meses a 5 anos S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae De 5 a 60 anos S. pneumoniae e N. meningitidis Maiores de 60 anos S. pneumoniae, N. meningitidis, gram negativos L. monocytogenes Diagnóstico etiológico em função de dados clínicos Condições pré-existentes que interferem na etiologia habitual Imunodeprimidos, aids, otite média crônica, alcoolismo, diabetes, Ss grave Gram negativos entéricos Fratura de crânio fechada. Fístula liquórica S. pneumoniae e H. influenzae Fratura de crânio aberta. Neurocirurgia S. aureus e Gram negativos entéricos Shunt ventrículo-peritoneal S. aureus, S. epidermidis e gram negativos entéricos Após punção lombar S. aureus e P. aeruginosa Anemia falciforme. Esplenectomia S. pneumoniae Idosos Gram negativos e L. monocytogenes Diagnóstico laboratorial das MB: o CT e a punção lombar. Indicações do CT antes da punção lombar (IDSA 2004) Imunodeprimidos História de doença neurológica Convulsões de início recente, pp adultos Papiledema Nível de consciência anormal Déficits neurológicos focais Aids, tratamento imunossupressor, transplantes Efeito de massa, infecção focal, AVC Principalmente convulsões prolongadas, dentro da última semana, localizadas; Pp se houver pulsações venosas, sugerindo HC Quanto mais intensa maior o risco Incluindo pupila não reativa, anormalidades do movimento ocular, monoplegias,... Contraindicações para a punção lombar Pacientes sem estabilização hemodinâmica ou respiratória. Choque Discrasias sanguíneas: plaquetas < 50000; CID; uso de anticoagulantes Presença de sinais focais,incluindo: pupilas dilatadas ou não reativas, anormalidades nos movimentos oculares ou no campo visual, monoplegias , hemiplegias Historia de doença neurológica: AVC, tumor, abscesso, TCE.... Crises convulsivas de início recente (1 semana) Nivel de consciência moderada ou gravemente acometido Glasgow escore < 8 Imunossupressão: aids, transplantes, imunossupressores Infecção no local da punção Alterações no CT: massas ou abscessos, hidrocefalia, edema cerebral difuso, herniação, desvios da linha média... Diagnóstico laboratorial das MB. A síndrome liquórica A síndrome liquórica: bioquímica: proteínas e glicose; lactato; citologia global e específica Gram: S: 50 a 90 % e E: 99 % Métodos rápidos: látex e CIE. S e E semelhantes ao gram PCR: S e E > 90 %. Custo. RTPCR. Multiplex Cultura do liquor: S: 70 a 85 %. Antibiograma Hemoculturas: S: 10 a 20 % Outros: proteina C reativa; procalcitonina Presença de diplococos gram negativos no liquor Cultura de N. meningitidis (E).Diplococos gram negativos em esfregaço de lesão cutânea (D) Gram do liquor com diplococos gram positivos e PCR positivo para Streptococcus pneumoniae Reação de aglutinação positiva à E e negativa no centro e à direita Algoritmo para o manejo de pacientes com MB (IDSA, 2004) Antibioticoterapia das MB: princípios gerais Defesa deficiente no espaço sub-aracnóideo Complemento diminuído Anticorpos bactericidas diminuídos Opsonização deficiente Fagocitose deficiente pp para bactérias capsuladas Elevadas quantidades de bactérias no liquor Necessidade imperiosa de ação bactericida no liquor Antibioticoterapia das MB: princípios gerais Penetração dos antimicrobianos no liquor A barreira HE nas MB está alterada pela inflamação. Difusão passiva ou transporte ativo das drogas O elevado peso molecular ou estrutura complexa dificultam A elevada ionização diminui a entrada e facilita a saída Lipossolubilidade elevada facilita a penetração Percentual de penetração de alguns antibióticos no LCR em pacientes com meningite (adaptado de Chowdhury & Tunkel, 2000) Antimicrobianos % Antimicrobianos % Penicilina G 7,8 Gentamicina <1 Ampicilina 35 Amicacina < 0,5 Cefotaxima 27 Ciprofloxacino 6 a 37 Ceftriaxona 16 Ofloxacino 50 a 73 Ceftazidima 20 a 40 Pefloxacino 52 a 58 Cefepima 10 Vancomicina < 5 (Saez-Llorens) Aztreonam 5 Cloranfenicol 30 a 66 Imipenem 8,5 Rifampicina 25 Meropenem 21 Trimetoprim 24 a 35 Antibioticoterapia das MB: princípios gerais Atividade das drogas no liquor purulento Acúmulo de lactato com baixa do ph Concentração de proteínas Taxa de crescimento das bactérias Antagonismo e sinergismo entre as drogas Antibioticoterapia das MB: princípios gerais A forma de administração das drogas EV Rápida ação bactericida. Terapêutica o mais precoce possível Sim 319 pacientes 3 óbitos (0,9 %) Uso de antibióticos antes da internação Não 588 pacientes 48 óbitos (8,2 %) (Barquet, N et al, JAMA, 1997) Antibioticoterapia das MB: tratamento empírico, em função da faixa etária, sem fatores modificadores Faixa etária Antimicrobianos 0 a 3 meses (Cefotaxima ou ceftriaxona) + ampicilina > 3 meses a 5 anos (Cefotaxima ou ceftriaxona) + vancomicina > 5 anos a 50 anos (Cefotaxima ou ceftriaxona) + vancomicina > 50 anos (Cefotaxima ou ceftriaxona) + ampicilina + vancomicina Antibioticoterapia das MB: tratamento, em função da etiologia presumida pelo gram do LCR (IDSA 2004) S pneumoniae (Diplococos gram +) Vancomicina + (Cefotaxima Meropenem ou moxifloxacino ou ceftriaxona) N. meningitidis (Cocos gram -) Cefotaxima ou ceftriaxona Penicilina G; ampicilina; cloranfenicol L. monocytogenes (Bastonetes gram +) Ampicilina ou penicilina G Meropenem; SMZ+TMP S. agalactiae (Cocos em cadeia gram +) Ampicilina ou penicilina G Cefotaxima ou ceftriaxona H. influenzae (coco-bacilos gram -) Cefotaxima ou ceftriaxona Cloranfenicol; meropenem moxifloxacino; cefepima E. coli (bastonetes gram -) Cefotaxima ou ceftriaxona Meropenem; moxifloxacino; Cefepima Antibioticoterapia com as bactérias conhecidas e sua sensibilidade conhecida (adaptado de IDSA, 2004; Lewin, 2008; Ziai, 2008...) S. pneumoniae MIC: < 0,1 µg / ml Penicilina G ou ampicilina Ceftriaxona; cefotaxima; cloranfenicol; meropenem; moxifloxacino S. pneumoniae MIC da pen G: ≥ 0,1 µg / ml MIC da Ceft ≤ 0,5 µg / ml Ceftriaxona; cefotaxima Cefepima; meropenem; moxifloxacino; S. pneumoniae MIC da pen: ≥ 1 µg / ml MIC da Ceft > 0,5 µg / ml (Ceftriaxona ou cefotaxima) + vancomicina ± rifampicina Vancomicina + rifampicina Antibioticoterapia com as bactérias e o teste de sensibilidade conhecidos (IDSA, 2004; Lewin, 2008; Ziai, 2008...) H. influenzae beta lactamase negativo Ampicilina ou ceftriaxona ou cefotaxima Cefepima ou Cloranfenicol ou moxifloxacino H. influenzae Beta lactamase positivo Ceftriaxona ou cefotaxima Cefepima ou cloranfenicol ou moxifloxacino N. meningitidis MIC: < 0,1 µg / ml Penicilina G ou ampicilina Ceftriaxona ou cefotaxima ou cloranfenicol N. meningitidis MIC: 0,1 - 1 µg / ml Ceftriaxona ou cefotaxima Meropenem ou cloranfenicol ou moxifloxacino Antibioticoterapia com as bactérias e o teste de sensibilidade conhecidos (IDSA, 2004; Lewin, 2008; Ziai, 2008...) L. monocytogenes Ampicilina ou penicilina G ± gentamicina Meropeném ou SMZ+TMP S. agalactiae Ampicilina ou penicilina G Ceftriaxona ou cefotaxima E. coli e outras enterobactérias Ceftriaxona ou cefotaxima Meropenem ou moxifloxacino ou SMZ+TMP S. epidermidis Resistente à oxacilina Vancomicina ± rifampicina Linezolida P. aeruginosa Cefepima ou ceftazidima ± gentamicina Aztreonam ou ciprofloxacino ou meropenem ± gentamicina Antibioticoterapia das MB: tratamento com as bactérias conhecidas e seu teste de sensibilidade realizado (IDSA, 2004) S. aureus MSSA Oxacilina Vancomicina; Meropeném S. aureus MRSA Vancomicina Linezolida; SMZ+TMP Enterococcus spp Ampicilina sensível Ampicilina + gentamicina Vancomicina + gentamicina Enterococcus spp Ampicilina resistente Vancomicina + gentamicina Linezolida Enterococcus spp Ampi e vanco resistente --Linezolida Antibioticoterapia das MB: critério de cura e tempo de tratamento Etiologias Tempo dias Etiologias Tempo dias Neisseria meningitidis 5 a 10 Listeria monocytogenes 14 a 21 Haemophylus influenzae 7 a 10 Pseudomonas aeruginosa 21 a 28 Streptococcus pneumoniae 10 a 14 Streptococcus agalactiae 14 a 21 Enterobactérias 14 a 28 14 a 21 Staphylococcus aureus Uso dos corticóides nas meningites bacterianas Base teórica do seu uso Indicações bem estabelecidas: H. influenzae e S. pneumoniae (adultos) Iniciar junto ou antes da antibioticoterapia Melhores resultados em pacientes previamente hígidos e precocemente Esquemas: 10 mg EV a cada 6 horas de dexametasona, durante 4 dias ou 0,15 mg por Kg por dia, fracionada de 6 em 6 horas durante 4 dias ou 0,4 mg por kg a cada 12 horas, durante 2 dias Tratamento das complicações na fase aguda Hipertensão craniana Manter a perfusão cerebral Hipoglicemia Insuficiência renal Crises convulsivas Choque Discrasias sanguíneas. Hemorragia digestiva SIADH Outras Quimioprofilaxia para os contatos de risco H. influenzae N. meningitidis S. agalactiae Rifampicina: 10 a 20 mg /Kg, dia, por 4 d, máximo de 600 mg/d Os contactos entre 1 e 4 anos não vacinados, devem vacinar-se contra o H. influenzae, 1 dose; os menores de 1 ano devem fazer o esquema de 3 doses Rifampicina, 600 mg VO, 2 X ao dia, por 2 d; crianças 10 mg/kg a cada 12 h, VO, por 2 d Ceftriaxona, 250 mg IM, dose única; em crianças abaixo de 12 anos, 125 mg IM dose única Ciprofloxacino, 500 mg, VO, dose única e maiores de 12 anos Azitromicina Vacinar contra o meningococo C, vacina conjugada Ampicilina ou penicilina intraparto nas gestantes de maior risco e nas colonizadas pelos estreptococos do grupo B Tipo de internação nas meningites bacterianas Precauções respiratórias de gotículas Meningite na qual não se afastou o meningococo Meningite meningocócica Meningite por H. influenzae Guideline IDSA 2004
