interação enfermeiro-paciente na adesão ao tratamento da

ISSN: 1981-8963
Garcia MCC, Cirino ID, Elias TMN et al.
DOI: 10.5205/reuol.5927-50900-1-SM.0807supl201441
Interação enfermeiro-paciente na adesão ao tratamento...
ARTIGO ANÁLISE REFLEXIVA
INTERAÇÃO ENFERMEIRO-PACIENTE NA ADESÃO AO TRATAMENTO DA
TUBERCULOSE: REFLEXÃO À LUZ DE IMOGENE KING
NURSE-PATIENT INTERACTION IN ADHESION TO TUBERCULOSIS TREATMENT: REFLECTION
IN THE LIGHT OF IMOGENE KING
INTERACCIÓN ENFERMERA-PACIENTE EN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS:
REFLEXIÓN A LA LUZ DE IMOGENE KING
Maria Concebida da Cunha Garcia1, Illa Dantas Cirino2, Tatiana Maria da Nóbrega Elias3, Ana Luisa Brandão de
Carvalho Lira4, Bertha Cruz Enders5
RESUMO
Objetivo: analisar a interação profissional-paciente na adesão ao tratamento da tuberculose pelo doente, à
luz do Modelo Conceitual de Sistemas Abertos Interatuantes e da Teoria de Alcance de Metas de Imogene
King. Método: ensaio teórico-reflexivo, realizado num processo dialético entre literatura pertinente, aporte
teórico e reflexão. Resultados: verificou-se que percepções, julgamentos e ações do enfermeiro e do
paciente, quando congruentes, produzem transações dirigidas às metas. Percebeu-se que a qualidade de
comunicação paciente-profissional pode garantir a adesão ao tratamento, tendo um impacto positivo no
resultado do controle e cura da tuberculose. Conclusão: a necessidade de adesão ao tratamento requer
interação efetiva, que pode ocorrer pelo estabelecimento de metas mútuas fixadas com cada paciente.
Acredita-se que tal modelo conceitual e teoria tenham aplicabilidade junto a esses pacientes que apresentam
evolução complicada, o que pode desestimulá-los ao tratamento, levando-os ao abandono e recidiva.
Descritores: Tuberculose; Teoria de Enfermagem; Adesão à Medicação.
ABSTRACT
Objective: analyzing the professional-patient interaction in adherence to tuberculosis treatment by the
patient in the light of the Conceptual Model of Interacting Open Systems and of the Theory of Goal
Attainment of Imogene King. Method: a theoretical-reflective essay, conducted in a dialectical process
between relevant literature, theoretical framework and reflection. Results: it was found that perceptions,
judgments and actions of the nurse and patient, when congruent, produce transactions directed to goals. It
was noticed that the quality of patient-profession communication can ensure adherence to the treatment,
having a positive impact on the control and cure of tuberculosis. Conclusion: the need for treatment
adherence requires effective interaction, which can occur by mutual goals set with each patient. It is believed
that such a conceptual model and theory have applicability among these patients with complicated course,
which may discourage them to treatment, leading them to abandon and recurrence. Descriptors:
Tuberculosis; Nursing Theory; Adherence to Medication.
RESUMEN
Objetivo: analizar la interacción profesional-paciente en la adherencia al tratamiento de la tuberculosis por
el paciente, a la luz del Modelo Conceptual de Sistemas Abiertos Interactuantes y de la Teoría de Alcance de
Metas de Imogene King. Método: ensayo teórico-reflexivo, realizado en un proceso dialéctico entre la
literatura relevante, marco teórico y la reflexión. Resultados: se encontró que las percepciones, juicios y
acciones de la enfermera y del paciente, cuando estén en armonía, se producen las transacciones dirigidas a
objetivos. Se observó que la calidad de la comunicación paciente-proveedor puede asegurar el cumplimiento
del tratamiento, que tiene un impacto positivo en el control y la cura de la tuberculosis. Conclusión: la
necesidad de la adherencia al tratamiento requiere de la interacción efectiva que puede ocurrir mediante el
establecimiento de objetivos comunes establecidos con cada paciente. Se cree que un modelo conceptual y la
teoría de tales tienen aplicabilidad en estos pacientes con curso complicado, lo que puede desalentar al
tratamiento, lo que lleva al abandono y a la recurrencia. Descriptores: Tuberculosis; Teoría de Enfermería;
Cumplimiento de la Medicación.
1
Enfermeira Mestre, Doutoranda, Programa de Pós-Graduação Interunidades de Doutoramento em Enfermagem, Universidade de São
Paulo/EERP/USP. São Paulo (SP), Brasil. E-mail: [email protected]; 2Enfermeira, Mestre em Enfermagem. Natal (RN), Brasil. E-mail:
[email protected]; 3Enfermeira, Mestre em Enfermagem. Natal (RN), Brasil. E-mail: [email protected]; 4Enfermeira,
Professora Doutora em Enfermagem, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do
Norte/PPGEnf/UFRN. Natal (RN), Brasil. E-mail: [email protected]; 5Enfermeira, Professora Doutora em Enfermagem,
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte/PPGEnf/UFRN. Natal (RN), Brasil. E-mail:
[email protected]
Português/Inglês
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INTRODUÇÃO
A tuberculose atinge a humanidade desde
épocas remotas, mas somente no início da
década de 40, do século XX, obteve-se a
chance de curá-la com medicamentos.1
Contudo, na atualidade, no inicio do século
XXI, a tuberculose continua como foco
prioritário de atenção na saúde pública em
nível mundial tendo em vista que a esta
continua com prevalência de grande
magnitude, e com ampla transcendência e
vulnerabilidade.2
Embora grave, a doença é curável em
praticamente 100% dos casos novos, desde que
os princípios do tratamento sejam seguidos. A
associação medicamentosa adequada, as doses
corretas, o uso por tempo suficiente e a
supervisão da tomada dos medicamentos por
parte dos profissionais são os meios para
evitar complicações como a persistência
bacteriana e o desenvolvimento de resistência
às drogas, assegurando, dessa forma, a cura
do
paciente.3
Nesse
processo,
a
descontinuidade do regime terapêutico é o
principal problema a ser abordado.
O abandono ao tratamento da tuberculose
tem sido registrado como variando entre 6,8%
a 33,8% e com causas diversas, tais como nível
de escolaridade baixo, administração do
tratamento sem supervisão adequada e
reações adversas ao medicamento em si, bem
como o falso sentido de cura devido à melhora
após inicio do tratamento, entre outros.4-5
Além disso, a falta de interação e a quebra de
vínculo pelo profissional com o paciente
também configuram como causas de abandono
na medida em que o paciente se sente
abandonado e negligenciado, e o profissional,
por sua vez, não conhece as dificuldades do
paciente
e
não
procura
soluções
4,6
compartilhadas para os problemas.
Inserido nessa problemática, destaca-se o
termo de adesão que ressalta a perspectiva do
paciente como um ser capaz de uma decisão
mais consciente e responsável por seu
tratamento.1 Para que ocorra a adesão ao
tratamento de tuberculose de forma efetiva,
é necessário que o paciente e a equipe de
saúde estabeleçam entre si, uma relações de
confiança e de compromisso mútuo, em busca
de alcançar as metas em comum. Seguindo
esse pensamento de estabelecimento de
relações entre o profissional e o paciente,
ressalta-se a importância dada pelo Ministério
da Saúde sobre oferecer apoio aos doentes em
várias questões, como as psicossociais e
trabalhistas, a fim de buscar remover
obstáculos que dificultem a adesão dos
doentes ao tratamento.2 Portanto, espera-se
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que a abordagem do profissional com o
paciente seja integral e individualizada, com
vistas a garantir o êxito no tratamento de TB.
Dessa forma, surge também a importância de
realizar um processo de construção de
relações interpessoais profissional-paciente,
em busca de atingir objetivos compartilhados,
a partir da interação entre ambos e do
surgimento de vínculos que promovam a
adesão e garantam, junto às outras medidas,
um tratamento efetivo e consequentemente a
cura do indivíduo.
Entende-se que cuidar adequadamente dos
doentes exige sempre uma parceria.
Primeiramente, é uma parceria entre
pacientes e os profissionais de saúde. Os
cuidados de qualidade nunca podem ser
alcançados sem que haja uma colaboração
entre aqueles que prestam o cuidado e os que
recebem o cuidado. Esta parceria se estende
aos prestadores de serviço em si, já que uma
alta qualidade do atendimento depende
também da relação entre a equipe de
prestadores de serviços, no entanto, os
aspectos relacionados ao paciente e a equipe
de cuidado nem sempre foram apreciados.
Nas duas últimas décadas, por exemplo, tem
havido um grande progresso na extensão dos
cuidados para pacientes com tuberculose,
especialmente, mas não exclusivamente, em
países com os maiores números de casos.4
Neste
trabalho,
propõe-se
que
o
enfermeiro, como membro da equipe de saúde
responsável pelo cuidado terapêutico na
atenção básica, favorece o estabelecimento
do vinculo de confiança e comunicação entre
paciente e serviço, necessário para a adesão
ao tratamento da tuberculose. Argumenta-se
que o enfermeiro possui características que
permitem estabelecer esse tipo de relação,
haja vista que os princípios interacionistas são
elementos inerentes à prática do enfermeiro
desde os primórdios da profissão e estão
inseridos nos conteúdos curriculares na
formação deste profissional. Da mesma forma,
o conceito de interação constitui o foco
central de vários modelos teóricos de
enfermagem que orientam a prática dos
enfermeiros, alguns datando desde a década
de 1960, o que demonstra tradição valorativa
desse conceito na enfermagem.6-7
Adicionalmente, o enfermeiro que atua no
contexto da atenção básica articula as ações
desenvolvidas na unidade de saúde, faz
interlocução com os diversos serviços
oferecidos, com os profissionais que ai atuam
e com as responsabilidades desse cuidado.
Acredita-se que essa forma de agir propicia a
promoção da co-participação usuário-equipe
de saúde necessária para o desenvolvimento
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do vínculo e das relações favoráveis à adesão
do paciente ao tratamento.
Tais considerações embasam o pressuposto
de que o profissional enfermeiro, membro da
equipe de saúde que cuida do paciente com
TB,
possui
capacitação
técnica
e
conhecimento teórico-científico para atuar
durante o tratamento do paciente de forma
efetiva, interagindo e identificando metas e
formas para alcançar junto a este e a equipe
de saúde, os objetivos comuns de melhoria da
qualidade de vida e a cura.
Entre os referencias teóricos que orientam
para o agir nessa perspectiva, destaca-se o
Modelo Conceitual de Sistemas Abertos
Interatuantes e a Teoria de Alcance de Metas
de Imogene King. Esta teoria, considerada de
grande porte, focaliza a interação pacienteenfermeiro na procura de objetivos em
comum e oferece uma dinâmica para esse
processo.7
O estudo possui relevância na medida em
que estudiosas de enfermagem propõem o
exame dos conceitos contidos nos modelos de
enfermagem,8 tanto pelo método de analise
de conceito, como de sua representação na
realidade. A análise realizada traz uma
situação de integração teoria-prática. Por
outro lado, um estudo desta natureza atende
a necessidade de melhoria das questões de
vinculo e atenção individual no âmbito da
assistência primária em saúde e do
desenvolvimento de estratégias que possam
orientar o processo de trabalho do enfermeiro
junto a sua equipe de saúde da família na
promoção da adesão ao tratamento de
tuberculose.
Estruturou-se dois eixos de análise, a
saber: 1) A interação na Teoria de Alcance de
Metas de Imogene King e 2) A interação como
estratégia na promoção da adesão ao
tratamento da Tuberculose. Cada tópico foi
desenvolvido
a
partir
de
reflexões
empreendidas com o propósito de elucidar
pensamentos sobre as ideais teóricas,
acompanhadas de literatura pertinente que
dão apoio às afirmações.
O objetivo deste estudo, analisar a
interação profissional-paciente na adesão ao
tratamento da tuberculose pelo doente, à luz
do Modelo Conceitual de Sistemas Abertos
Interatuantes e da Teoria de Alcance de Metas
de Imogene King.
● A interação na Teoria de Alcance de
Metas de Imogene King
Neste tópico discute-se o conceito de
interação
enfermeiro-paciente
e
os
pressupostos que lhe dão suporte, de acordo
com a teoria de Alcance de Metas. Ressalta-se
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assim, que para esse propósito, torna-se
importante primeiro, relacionar a posição de
um conceito nas diversas instâncias teóricas
de enfermagem.
Iniciando com as teorias de enfermagem,
considera-se que estas constituem uma forma
sistemática de olhar o mundo, sendo definidas
como
conceitualizações
articuladas
da
realidade, inventadas ou descobertas, com a
finalidade de descrever, explicar, prever ou
prescrever o cuidado de enfermagem.6 Nestas,
os conceitos são expressos claramente e
relacionados de forma a viabilizar o seu
estudo na realidade. Já o modelo conceitual,
caracterizado como um arcabouço, ou quadro
de conceitos e proposições gerais e abstratas,
que fornece uma estrutura de referência ou
perspectiva distinta em um domínio de
investigação específico, os conceitos são mais
abstratos e difíceis de testar cientificamente.9
De forma mais abrangente, os marcos
conceituais oferecem subsídios para a prática
profissional. Assim, a aplicabilidade de uma
teoria de enfermagem permite explicitar os
propósitos, contextos, e as variáveis,
explicações teóricas, evidências empíricas e a
utilização de novas abordagens na prática de
enfermagem que determinam a natureza dos
seus elementos descritivos.
Os significados
das teorias para a profissão de enfermagem
suscitam uma postura alerta e comprometida
com a intenção científica que se volta para
uma autocompreensão, retroalimentação e
análise de pressupostos e das bases teóricofilosóficas de afirmação da enfermagem como
corpo de conhecimento posto a serviço da
formação, exercício e atualização profissional,
em benefício da humanidade.10
O Modelo Conceitual utilizado neste ensaio
é a estrutura conceitual sobre a qual repousa
a Teoria de Alcance de Metas. No Modelo
Conceitual de Sistemas Abertos, a saúde é
definida como ajuste contínuo a estressores
no ambiente interno e externo pela
otimização dos recursos da pessoa para
alcançar um potencial máximo para viver. O
seu enfoque interacionista parte dos três
sistemas interativos: o pessoal, interpessoal e
social, que, ao se articular com objetivos de
saúde, formam o modelo de origem para a
elaboração teórica conhecida.11
Os conceitos relacionados nos sistemas
pessoal, interpessoal e social fornecem uma
rede conceitual sobre a qual se assenta o
modelo, traçando um emaranhado teórico que
delimita cada sistema. No sistema pessoal,
são definidos os conceitos: percepção, self ou
eu, crescimento e desenvolvimento, imagem
corporal, espaço e tempo. Todos esses
conceitos
relacionam
seres
humanos
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dinâmicos, que vivem em interação contínua
com o ambiente e, com o aumento do número
de
indivíduos,
aumenta
também
a
complexidade das relações, o que ocorre no
sistema interpessoal.
Esses sistemas interpessoais são formados
por seres humanos em interação. Dois
indivíduos que interagem formam uma díade,
três, uma tríade e quatro ou mais, grupos
pequenos ou grandes. À medida que aumenta
o número de indivíduos que interagem,
aumenta a complexidade das interações. Os
conceitos
relevantes
interpessoais
são
interação, comunicação, transação, papel e
estresse,7 os quais se discutem com mais
detalhe.
As interações são os comportamentos
observáveis em duas ou três pessoas ou em
grupos, em presença mútua. No processo
interativo, dois indivíduos identificam metas e
os meios para alcançá-las mutuamente, sendo
que uma das formas mais elevadas de
interação é a fala. Quando uma pessoa
interage com outra acontece uma ação, ao
que vai decorrer uma reação, pois essa pessoa
reage
em
presença
da
outra.
O
desenvolvimento dessa reação vai determinar
se a interação continua ou não. Caso
continue, será efetivada a transação. Essa
interação é muito positiva no sentido de
permitir uma relação de maior confiança
entre estes, fazendo com que passem de um
momento de interação inicial a um de
transação, no qual já há manifestação de um
relacionamento mais estável.9
Considerando
as
interações
entre
enfermeiro e paciente, King acredita que as
percepções do enfermeiro e do paciente
influenciam o processo de interação; as
metas, as necessidades e os valores do
enfermeiro e do paciente interferem no
processo de interação; os indivíduos têm o
direito de participar das decisões que
influenciam suas vidas, sua saúde e os serviços
comunitários; os indivíduos têm o direito de
aceitar ou rejeitar o cuidado; e as metas dos
profissionais de saúde e as dos receptores do
cuidado à saúde podem não ser congruentes.10
Nesse sentido,
alguns pesquisadores
apontam que nas situações de enfermagem é
importante haver interação recíproca no
estabelecimento de um sistema interpessoal
positivo.11 A interação será influenciada pelo
desempenho da comunicação e dos papéis
individuais, conceitos também abordados pela
teorista Imogene King.
A Comunicação é considerada como o
processo pelo qual uma informação é
repassada de uma pessoa a outra,
diretamente ou não. A função prioritária da
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linguagem em uma sociedade é facilitar a
cooperação e interação entre indivíduos.
Comunicação
é
um
intercâmbio
de
pensamentos e opiniões entre indivíduos.
Pode ser verbal, quando satisfaz desejos de
reconhecimento,
participação
e
autorealização no contato direto entre as pessoas,
ou não verbal, quando inclui gestos,
expressões faciais, ações e posturas de ouvir e
sentir.9 O cuidado de enfermagem envolve
conhecimento e habilidades de comunicação
com uma variedade de indivíduos, buscando
alcançar metas, que ocorrem na presença de
transação.11
Nessa linha de pensamento, são dois os
tipos de comunicação, definidos por King:
intrapessoal, que é a informação comunicada
geneticamente. E a interpessoal, que é a
comunicação entre os indivíduos por meio da
fala, dos gestos. Esta é mais complexa e é
componente de informação nas interações
humanas e sistemas interpessoais.9
Transações são comportamentos humanos
dirigidos a metas. Acontecem em situações
nas quais os seres humanos participam
ativamente em eventos e esta participação
ativa nos movimentos/ações para alcançar
uma meta provoca mudança nos indivíduos. As
transações não estão relacionadas ao
movimento de “análise transacional”. A
interação humana conduz a transações, que
reduzem o estresse em uma situação. A
transação é sempre necessária por ocasião da
formação de díades no sistema interpessoal.9
O Papel, definido como um constructo é
pertinente a cada um dos três sistemas em
interação dinâmica neste modelo conceitual.
No sistema interpessoal são identificadas as
relações interativas e os modos de
comunicação. O conceito de papel exige que
os indivíduos se comuniquem uns com os
outros e interajam com o propósito de
alcançar metas. O papel pode ser aprendido
na família ou com outros grupos sociais. É
situacional, pois depende da situação
vivenciada e das pessoas envolvidas na
interação.9
O papel do enfermeiro pode ser definido
como interação com um ou muitos outros,
numa situação de enfermagem, em que o
enfermeiro, como uma profissional, utiliza
habilidade,
conhecimentos
e
valores,
identificados como da enfermagem, para a
identificação de metas e para o auxílio no
sentido de que outros atinjam suas metas.7
Se houver conflito de papel no enfermeiro,
no paciente ou em ambos, haverá estresse nas
interações entre o enfermeiro e o paciente.
Porém, se os enfermeiros com conhecimento e
habilidades
especiais
comunicaram
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informações apropriadas aos pacientes,
ocorrerão o estabelecimento de metas mútuas
e suas realizações. As percepções, os
julgamentos e as ações do enfermeiro e do
paciente,
se
congruentes,
produzem
transações dirigidas às metas.10
O enfermeiro é instruído no seu papel
durante sua formação nas escolas de
enfermagem e, mais tarde, ao participar de
seu grupo profissional. O conhecimento do
papel é importante às enfermeiras para
facilitar seu desempenho nos sistemas de
cuidado à saúde. O conflito de papéis em um
sistema interpessoal, ou seja, a não
adequação do eu ao papel a ser
desempenhado, pode aumentar a tensão ou
estresse no ambiente, interferindo de forma
positiva ou não nas interações humanas.11
King declara que o enfermeiro profissional,
com conhecimentos e habilidade especiais, e
um cliente com necessidade de atendimento
em enfermagem, com conhecimento de self e
das percepções dos problemas pessoais,
encontram-se como estranhos, num ambiente
natural. Eles interagem mutuamente para
identificar os problemas e estabelecer e
alcançar metas. O sistema pessoal do
enfermeiro e o sistema pessoal do cliente
encontram-se na interação com o sistema de
sua díade, gerando seu sistema interpessoal,
que é influenciado pelos sistemas sociais que
os cercam.7
Nas
experiências
vivenciadas
pelas
enfermeiras, uma base de conhecimento sobre
sistemas sociais é essencial, pois provê a
estrutura para a definição de relações sociais
e estabelece regras de comportamento, modo
e ação. O sistema social é um sistema de
limite
organizado
de
papéis
sociais,
comportamentos e práticas desenvolvidas para
manter valores e mecanismos de regulação
dessas reações.9 Os conceitos relevantes que a
teórica
implica
nesse
sistema
são:
organização, autoridade, poder, status,
tomada de decisão.
A meta dessa teoria é ajudar os indivíduos
a manter um estado saudável e, assim, ajudálos a desempenhar suas funções na sociedade.
Os meios para alcançar uma meta comum
variam em cada grupo profissional e de acordo
com seus papéis e funções na sociedade. A
meta global dos enfermeiros é promover a
saúde, prevenir a doença e se preocupar com
o doente.9
É possível afirmar, diante da descrição
conceitual apresentada, que os enfermeiros e
os pacientes são seres humanos reativos que
interagem em situações específicas para
alcançar
propósitos
específicos.
Cabe
destacar, que nesse processo, Imogene King
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não detém sua preocupação apenas sobre o
paciente hospitalizado, mas também sobre
indivíduos com doenças crônicas e sobre os
que precisam de reabilitação. Observa-se,
portanto, a adequação desses conceitos no
processo
de
busca,
tratamento
e
acompanhamento do paciente com TB, uma
vez
que,
conforme
apontado
por
pesquisadores em um guia de orientações para
aplicação de melhores práticas para o
atendimento de pacientes com TB, a
interação é fator importante para a adesão do
paciente ao tratamento dessa doença.12
Assim, os enfermeiros cuidam de todos esses
indivíduos, procurando capacitá-los a utilizar
sua habilidade potencial para funcionarem
como seres humanos, desenvolvendo-se ao
máximo no desempenho de seu papéis
cotidianos.9
● A interação como estratégia na
promoção da adesão ao tratamento da
Tuberculose
A interação enfermeiro e pacientes tem
sido identificada como conceito fundamental
para o desenvolvimento da prática de
enfermagem efetiva e de qualidade, segundo
o Modelo Conceitual de Sistemas Abertos
Interatuantes e a Teoria de Alcance de Metas
de Imogene King. Assim sendo, o conceito de
interação, constitutivo na proposta teórica de
Imogene King, quando relacionado à adesão ao
tratamento da tuberculose, pode ser
considerado como uma estratégia viável de
ser utilizada com essa meta de cuidado.
No tocante a atenção aos pacientes com
TB, a interação profissional-paciente é
identificada como de suma importância em
todos os casos em regime terapêutico, mas
especialmente
para
indivíduos
que
interrompem temporariamente, como para os
que não concluem o tratamento.
A não
ocorrência da interação positiva pode
determinar um nó para o processo de adesão
ao tratamento, na medida em que o vínculo
profissional-paciente-serviço se enfraquece e
sentimentos de abandono, descaso e incerteza
com relação ao compromisso dos profissionais
vêm a tona nos pacientes. Nesse sentido,
sabe-se que pacientes que não confiam no
sistema de saúde ou nos médicos são mais
propensos a não aderirem ao regime
medicamentos.1
Na prevenção do abandono do tratamento,
a perspectiva do paciente nas decisões e na
negociação sobre as regras terapêuticas tem
de ser levada em consideração por todos
profissionais que atendem o paciente com TB.
Contudo, apesar de que toda a equipe é
responsável para assegurar a adesão do
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paciente ao tratamento, esta geralmente
recai sobre o profissional enfermeiro, devido a
sua função de supervisor das ações de
acompanhamento
dos
pacientes
sob
13
tratamento.
Ressalta-se
a
responsabilidade
dos
profissionais
de
apreciar
também
as
motivações e o contexto por trás dos
comportamentos de saúde dos pacientes, no
que se refere à possibilidade da não adesão ao
tratamento. Isso exige comunicação e dialogo
do profissional de saúde na investigação das
falhas no tratamento. Exige uma atenção
genuína e ir além de algumas rotulações
depreciativas existentes, como a atribuição de
abandono do tratamento por parte do
paciente, sem análise da situação como um
todo.14 Esta visão classificatória pode partir de
pensamentos que não enfatizam a importância
da supervisão no tratamento do paciente e o
acompanhamento
efetivo
do
mesmo,
situações nas quais o profissional estabelece
uma assistência unidirecional, sem interação
entre profissional e paciente e ausência de
tentativa de solução de problemas.
Tem-se verificado que o alcance do
percentual de adesão ao tratamento de
tuberculose era perceptível nas unidades que
possuíam equipe de saúde completa. Além
disso, a presença do visitador do programa ou
do auxiliar de enfermagem parecem contribuir
com a alta adesão ao tratamento nessas
unidades.15 Assim, poderia se pensar que esses
profissionais, por ter mais contato pessoal e
talvez uma relação interpessoal mais próxima
com os pacientes, conseguem implementar
ações comunicativas e dialógicas que
promovem o vinculo e dessa forma estimulam
a permanência no regime terapêutico.
A presença da equipe de saúde completa
como de extrema relevância no serviço,
também é enfatizada em outro estudo, uma
vez que as estratégias do Programa Nacional
de Controle da Tuberculose (PNCT) devem,
preferencialmente, ser desenvolvidas por
equipes multiprofissionais com objetivo da
inclusão social do paciente, sem, entretanto
esquecer a importância da organização do
serviço sob a estratégia do tratamento
supervisionado.16 Ou seja, a interação
dialógica que permita a discussão das metas
de ambos, paciente e profissional, seria um
elemento
inerente
ao
tratamento
supervisionado que viabilizaria a adesão. Por
outro lado,
a supervisão sem essa
característica poderá não ser efetiva, na
medida em que a perspectiva do paciente e
suas dificuldades não são consideradas nesse
processo.
Português/Inglês
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Diversos fatores interferem na não-adesão
ao tratamento: fatores socioeconômicos como
baixa posição socioeconômica, a falta de
suporte de rede, seja esta social, familiar ou
profissional,
fatores
relacionados
aos
pacientes, como as crenças dos pacientes,
conhecimentos, percepções e atitudes sobre a
experiência e com a doença e tratamento,
além de fatores como álcool e drogas,
gravidade da doença, co-morbidade e os
fatores relacionados a sistema de saúde como
a qualidade das relações e da comunicação
entre os trabalhadores de saúde e pacientes.17
Contudo, estudos já têm mostrado que o
comportamento, as informações e qualidade
da comunicação e do estilo dos profissionais
de saúde-pacientes podem influenciar a
adesão.12 Observa-se porém, que poucos
estudos trabalham esses aspectos em relação
ao tratamento de TB, principalmente em nível
nacional.
Estudos realizados na África e Ásia
revelaram que o comportamento dos
profissionais de saúde, a qualidade das
relações e a comunicação entre os
profissionais de saúde e pacientes estão
significativamente associados com a adesão ao
tratamento da TB. Os pacientes não-aderentes
foram menos bem informados sobre a duração
do tratamento, não tiveram a oportunidade de
fazer perguntas e as explicações recebidas dos
profissionais de saúde sobre a doença e
tratamento
não
foram
satisfatória,
evidenciando que a má qualidade da
comunicação entre pacientes e profissionais
está significativamente associada com a nãoadesão ao tratamento da TB.12,17
Observa-se, nesses estudos, que o
comportamento distanciado dos prestadores
de cuidados de saúde para com os pacientes,
associado à comunicação deficiente entre
eles, pode comprometer a relação de
confiança do paciente - profissional, levando à
não-adesão ao tratamento, especialmente
quando o tratamento é prolongado, como é o
caso da tuberculose. Neste estudo ressalta-se
que a melhoria da qualidade de comunicação
paciente - profissional pode garantir a adesão
ao tratamento e, assim, ter um impacto
positivo no resultado do controle e cura da
TB.
Visualiza-se nesse sentido que uma
alternativa é sair da unidirecionalidade
quando se assiste o paciente de TB,
possibilitando-se outra forma para trabalhar e
estabelecer relações com os doentes,
substituindo o fluxo unidirecional de
informações por um processo de negociação
entre profissional e paciente, com vistas a
resolver o problema de saúde pública da
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Interação enfermeiro-paciente na adesão ao tratamento...
tuberculose na atualidade.14 A conclusão do
tratamento torna-se mais possível de ser bem
sucedida, uma vez que se possibilita o
entendimento dos pacientes quanto à doença,
uma maior motivação e vontade de
participar/aderir aos complexos esquemas de
longo prazo a partir da inclusão desse
paciente como sujeito do processo de cura.
Embora os detalhes técnicos de diagnóstico e
tratamento tenham sido foco de muitas
discussões e investimentos, e normalmente
sejam os mais discutidos por médicos e
cientistas, o cuidado diário dos pacientes é
também atividade a ser desenvolvida pelos
profissionais de saúde, principalmente os
enfermeiros. Os cuidados de qualidade não
podem ser sustentados sem uma prática de
enfermagem de qualidade.4
Essas constatações enfatizam a necessidade
de manter os pacientes no centro das
atividades de controle e tratamento da TB,
envolvendo-os nas decisões e escolhas, o que
pode ser alcançado pela relação de
concordância, entendido nos conceitos
trabalhados por King, como a necessidade do
enfermeiro, em um processo interativo com o
paciente, identificar as metas e os meios para
alcançar mutuamente, sendo que uma das
formas mais elevadas dessa interação é a fala,
a comunicação.18
O enfermeiro pode oferecer aos pacientes
cuidados
específicos,
repetindo
as
informações sobre a natureza tratável da
tuberculose e a duração do tratamento. A
cada visita que pode ser feita ao paciente, os
enfermeiros podem fazer uso da comunicação,
realizando perguntas abertas sobre as reações
da família e da comunidade relacionadas à
doença e proporcionar oportunidades para que
os pacientes compartilhem ativamente suas
experiências positivas de enfrentamento, de
maneira que se possibilite o desenvolvimento
de
mecanismos
de
enfrentamento.
Enfermeiros também podem encorajar os
pacientes a dialogar uns com os outros e até
mesmo a facilitar a criação de um grupo de
apoio formal para prestar apoio social e
contribuir para uma diminuição da sensação
de isolamento imposto pela doença e pelo
estigma ligado à mesma.14
Observa-se nessa perspectiva a necessidade
do enfermeiro ser competente no que diz
respeito ao esquema terapêutico, uso dos
medicamentos, efeitos colaterais, benefícios
para a adesão, risco de abandono, e
principalmente, desenvolver habilidades e
competências voltadas para a comunicação e
interação com o paciente. Assim, recomendase que a formação dos profissionais de saúde,
dentre eles os enfermeiros, deve ser pautada
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também em habilidades de comunicação e
fortalecimento do vínculo, a fim de trazer
mudanças significativas no sentido de uma
abordagem centrada no paciente, resultando
em satisfação mútua dos pacientes e
prestadores de cuidado de saúde, melhoria da
adesão dos pacientes a terapia, diminuição do
abandono e, consequente, aumento das taxas
de cura.19
No tocante a formação específica do
enfermeiro, acredita-se que, para que este
atue eficientemente nesse processo interativo
de busca, tratamento e acompanhamento do
paciente com TB, é necessário desenvolver
sua metodologia de trabalho baseada no
método científico. Há um esforço, nos dias
atuais, no sentido de empregar uma
metodologia de investigação científica que
seja guiada pela teoria e pelo conhecimento,
entendido como um processo, e mais que isto,
que essa metodologia seja intensamente
empregada no ensino e na formação da
enfermagem. Por isso, é importante que
durante a assistência aos indivíduos que
apresentam qualquer necessidade de ajuda,
os
profissionais
enfermeiros
trabalhem
buscando apoio nas teorias, a fim de embasar
o cuidado que prestam no processo de
assistência.
No caso da atenção e acompanhamento dos
pacientes com tuberculose, destaca-se a
necessidade do enfermeiro utilizar-se das
teorias de caráter interativo, desenvolvendo
relações de concordância, de contribuição
mútua e responsabilidade em alcançar o
sucesso do tratamento, o que significa a
tomada de decisão compartilhada entre
paciente-profissional, baseado na interação,
na comunicação e na total valorização da
experiência do paciente, suas percepções,
desejos e crenças, e no respeito mútuo,
conceitos trabalhados pelas teóricas de
enfermagem, dentre elas Imogene King. Isso
inclui talvez, compartilhar esses conceitos e
proposta de trabalho com os outros
trabalhadores da equipe e aqueles que se
encontram sob a sua supervisão, no caso, o
agente de saúde.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir das premissas das Teorias de
Enfermagem, mais especificamente do Modelo
Conceitual de Sistemas Abertos Interatuantes
e da Teoria de Alcance de Metas de Imogene
King, foi possível identificar e entender que a
necessidade de adesão ao tratamento da TB
requer uma interação efetiva, que pode se dar
pelo estabelecimento de metas mútuas
fixadas com cada paciente, que, em
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Interação enfermeiro-paciente na adesão ao tratamento...
decorrência da doença, sofre alterações nos
seus sistemas.
Acredita-se que tal modelo conceitual,
assim como essa teoria, tenha aplicação junto
aos pacientes com TB, que apresentam uma
evolução muitas vezes complicada, com
controle rigoroso do tratamento, com altas
doses e alguns efeitos colaterais, o que pode
desestimulá-los com relação ao tratamento, e
levar a alta taxa de abandono e recidiva,
como conseqüência da não adesão.
Trabalhar com metas pode encorajá-los a
prosseguir e, com o apoio da família, esse
encorajamento pode atingir o controle da
doença, prevenindo complicações e dandolhes condições de uma vida melhor. A
interação entre
os sistemas pessoal,
interpessoal e social, proposto por King, é
determinante nesse processo, pois o paciente
passa a ser visto como um sistema pessoal
extremamente influenciado pelas pessoas com
quem convive e pelo meio no qual vive.
Acredita-se que a Teoria de Alcance de
Metas de King é, não somente aplicável ao
acompanhamento e tratamento dos pacientes
com TB, mas muito desejável para a prática,
pois viabiliza uma forma de interação
paciente-enfermeiro necessária à eficácia
terapêutica, que sabemos, requer um cuidado
profissional,
familiar,
social,
e
principalmente, pessoal.
Com respaldo nos conceitos de interação de
King é importante que se busque sempre
interagir com o usuário, acolhendo-o e
integrando-o junto à equipe de saúde,
minimizando os entraves no decorrer do
período de tratamento, respeitando a
dignidade e a autonomia daqueles que buscam
os serviços de saúde, a fim de torná-lo sujeito
do seu processo de tratamento e cura da
tuberculose. Enfim, espera-se que, enquanto
enfermeiros responsáveis por assegurar a
adesão do paciente ao tratamento de TB,
busquemos aliar o conhecimento clínico e
técnico da doença e da terapêutica, aos
conceitos das Teorias de Enfermagem, para
que possamos exercer a enfermagem
embasada cientificamente em um corpo de
conhecimento que nos é próprio.
AGRADECIMENTOS
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico - CNPq
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Submissão: 19/04/2013
Aceito: 31/05/2014
Publicado: 15/07/2014
Correspondência
Maria Concebida da Cunha Garcia
Residencial Ruth Galvão
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