Dra. Cristiane Magalhães Rosa

Complicações Infecciosas e Medidas
Preventivas em Hemodiálise e Diálise
Peritoneal
Cristiane de Magalhães Rosa Ribeiro
Médica Infectologista
Coordenadora Controle de Infecção Hospitalar- Fresenius Medical Care
Gestora de Qualidade - Hospital Adventista Silvestre
[email protected]
Controle de Infecção Hospitalar e
Diálise
• Normatização do Atendimento a pacientes
com Insuficiência Renal Crônica em Clínicas
de Hemodiálise a partir do Evento de Óbitos
em Caruaru-PE (1996) – portaria 2042/1996
• RESOLUÇÃO-RDC Nº 154, DE 15 DE JUNHO
DE 2004: PCPIEA – Programa de Controle e
Prevenção de Infecção e Eventos Adversos
Controle de Infecção Hospitalar e
Diálise
• Infecções Relacionadas à Acessos para
Diálise:
Hemodiálise: cateteres temporários e
permanentes
Diálise peritoneal: cateter peritoneal e peritonite
• Reações Pirogênicas:Tratamento de Água
• Soroconversão para hepatite B e hepatite C
Controle de Infecção Hospitalar e
Diálise
• Acidentes com Materiais Biológicos e PGRSS
• Reprocessamento de artigos: dialisadores e
linhas
• Limpeza e Desinfecção de Pisos, Superfícies e
Equipamentos
• Otimização do Uso de Antimicrobianos
• Eventos Adversos
• Controle de Disseminação de Microrganismos
(MRSA,VRE,Tuberculose, entre outros)
Acessos Vasculares para Hemodiálise
Acessos temporários:
Cateter Central de Duplo
Lúmen





Jugular
Subclávia
Femoral
Shunt A / V
Permcath®
Acessos permanentes ou
semi-permanentes:
 Fístula Artério Venosa
 Enxerto - prótese
 Permcath ®
Título da Apresentação
6
Infecções Relacionadas a Acesso
Acesso Vascular Permanente HD
Fístula Arteriovenosa (FAV)
•Infecções relacionadas à procedimento cirúrgico:
confecção ou revisão
•Infecções relacionadas à manipulação em sala
Indicador: Episódios de Infecção x 100
Número de pacientes com FAV
7
Critérios Diagnósticos: Infecção FAV
• Alterações no membro da FAV como edema,
eritema, hipertermia, celulite, com ou sem saída de
secreção.
• Alterações no local de punção: ponto purulento
• Geralmente acompanhado de dor
• Pode ser acompanhado de bacteremia
relacionada à infecção – hemoculturas positivas
sem outro foco
ACESSOS PARA HEMODIÁLISE
Fístula Artério Venosa
É a anastomose direta entre uma artéria e uma veia
superficial,levando a dilatação da veia e desenvolvimento de uma
parede venosa mais espessa, permitindo a inserção repetida de
agulhas e um fluxo de sangue constante para HD
PTFE: Polytetrafluoretileno
Prótese
Fácil inserção
Uso rápido
Pouca deformidade
Custo elevado
Risco de infecção menor que
CDL
Risco de Infecção maior que
FAV
Medidas preventivas durante a
confecção cirúrgica da FAV:
• preparo de pele: antisséptico degermante
seguido de alcóolico
• antibioticoprofilaxia cirúrgica: de acordo com
o serviço
• paramentação do cirurgião: barreira máxima
• cuidado no pós-op: utilização após maturação
Medidas preventivas durante
manipulação de FAV em sala:
• lavagem do braço da FAV: água e sabão comum
antes da punção
• preparo de pele para punção: álcool a 70%
• boa técnica de punção: evitar hematomas
• “button role”: atenção no preparo da pele
Infecções Relacionadas a Acesso
Temporário
Cateter de Dupla Luz Temporário (CDL)
• Infecções relacionadas à inserção
• Infecções relacionadas à manipulação em sala
Critérios diagnósticos bem estabelecidos
• Indicador: Episódios de Infecção x 1000
Cateter dia
Como calcular o índice de infecção da sua unidade?
No total de episódios de infecção em determinado período*
No total de dias de cateter em determinado período**
x 1000
* No total de episódios de infecção = soma de todos os episódios de infecção na unidade em um determinado período
** Soma de todos os dias de uso de todos os cateteres da unidade, no mesmo período determinado
Ex: Planilha Clínica “Meu Rim” - Controle cateter mês Abril
Nome
Data
Data
Motivo
instalação do
retirada do
retirada
cateter
cateter
João Silva
01/04/11
Maria Aquino
05/04/11
20/04/11
infecção
Nelson Souza
10/04/11
15/04/11
obstrução
Nelson Souza
15/04/11
José Fabiano
23/04/11
01/04/11
Maria Aquino
22/04/11
TOTAL mês
1 infecção
Dias de cateter
30
15
5
15
30
8
103 dias
Taxa em cateter/dia = 1/103 x 1000 = 9,7
Cateter - dia
Por que assim podemos comparar melhor?
Veja os exemplos de comparação utilizando-se as taxas usuais de episódios de
infecção/mês e as taxas de cateter/dia:
Pela análise usual, acreditaríamos que a clínica “Meu Rim” tem resultados
melhores que a clínica “Renal”. Porém, pelo cálculo de cateter/dia percebemos
que na verdade os pacientes da clínica Renal utilizaram cateter por mais dias e
com menor risco de infecção.
Clínica “Meu Rim”
06 pacientes com cateter
120 dias de uso de cateter
3 episódios de infecção
Clínica “Renal”
05 pacientes com cateter
150 dias de uso de cateter
3 episódios de infecção
Cálculo usual (no de infecções por pacientes):
(3/6) x100= 50%
Cálculo usual (no de infecções por pacientes)
(3/5)x100= 60%
Taxa cateter dia:
(3/120)x100= 2,5
Taxa cateter dia:
(3/150)x100= 2
Mecanismos de infecção de cateter
CUFF
Diagnósticos de Infecção Relacionada a
Cateter para Hemodiálise
• Infecção de local de Inserção:
presença de secreção purulenta, edema ou
hiperemia no local de inserção do cateter
na ausência de febre, com hemocultura
(quando colhida) negativa.
Diagnósticos de Infecção Relacionada a
Cateter
• Infecção de Corrente Sanguínea sem sinais de
infecção local:
presença de pelo menos um dos seguintes sinais e
sintomas: febre ou calafrios, mal estar,
inapetência, dor local, taquicardia ou hipotensão
em paciente sem outro foco provável de infecção
(deve ser realizada anamnese cuidadosa)
cateter de dupla luz sem infecção de local de
inserção. O quadro de infecção relacionada a
cateter é um quadro sistêmico, persistente
inclusive fora do momento da diálise. A
hemocultura é positiva.
Diagnóstico de Infecção Relacionada a
Cateter
• Infecção de Corrente sanguínea relacionada a
cateter com sinais de infecção:
presença de pelo menos um dos seguintes sinais e
sintomas: febre, mal estar, inapetência, dor local,
taquicardia ou hipotensão em paciente com
infecção de local de inserção do cateter.
Importante: Quadro de calafrios em pacientes com
cateter, sem história sugestiva, após anamnese
cuidadosa, não é diagnóstico de infecção
relacionado a cateter
Pacote de Medidas – Bundles
Infecção relacionada a cateter
1- Acesso preferencial: Fístula Arteriovenosa:
Em 2004 nos EUA: Campanha Nacional para estimular a
confecção de FAV
32,2% em 2003 para 55,8% em 2010
Wish JB, Vascular access for dialysis in the United States: progress, hurdless, controversies, and the future.
Semin Dial 2010;23:614-8
2- Retirada precoce do cateter sem cuff:
Perguntar em toda diálise, este paciente ainda
tem necessidade de usar este cateter?
Medidas preventivas durante
manipulação em sala
3- Em caso de uso inevitável de CDL sem
cuff: otimizar cuidados com cateter
desde a inserção, manuseio e
manutenção
4- Medidas de cuidados locais:
desinfecção das conecções, uso de
pomadas no curativo e lock solutions.
(*): Wish JB, Vascular access for dialysis in the United States: progress, hurdless, controversies, and the
future. Semin Dial 2010;23:614-8
Medidas preventivas durante a
inserção do cateter:
 Localização: preferencialmente jugular,
desestimular femural
 Preparo de pele: anti-séptico degermante
seguido de alcoólico, (de preferência,
Clorexidina)
 Barreira máxima: gorro, máscara, capote estéril,
luva estéril, campo estéril longo
 Lavagem das mãos: como para uma cirurgia
(escovação)
 “Check-list”: enfermagem checa medidas
preconizadas
Soluções para fechamento de cateteres (lock)
Histórico de 30 anos de uso de heparina como único lock...
•
Bom anticoagulante
•
Porém:
• Não possui efeito sobre crescimento bacteriano/biofilme
• Pode produzir sangramentos indesejáveis (efeitos sistêmicos)
Por que não algo que também colabore para proteção para infecções?
26
Heparina + Antibióticos
Pp problemas:
• Manipulação
• Resistência bacteriana
Long-Term Gentamicin Lock Catheter Prophylaxis Is Associated with Gentamicin-Resistant GramPositive Bacteremias in Chronic Hemodialysis Patients
J Am Soc Nephrol (Nov) 20:70A 2009
Citrato um ótimo anticoagulante...
Ótimo anticoagulante = Ótimo efeito anticoagulante sem provocar
sangramentos.
• Citrato tem ótimo efeito anticoagulante;
• Citrato tem pequena meia-vida (metabolizado rapidamente)
Adultos normais metabolizam 3g de citrato a cada 5 minutos (3)
(3) Kramer et al. Citrate pharmacokinetics and metabolism in cirrhotic and noncirrhotic critically ill patients. Crit Care Med 2003 Oct;31(10):2450-5.
Citrato e Biofilme
Microrganismos + Matriz de Polissacarídeos = barreira a penetração de antibióticos
•
•
Cálcio é essencial para o crescimento bacteriano
Citrato em concentrações alta pode ser usado para inibir o crescimento
bacteriano
Estudos com Citrato
291 pacientes
(9 centros de
Hemodiálise)
(8 Holanda 1 Bélgica)
148
pacientes
Citrato 30%
143
pacientes
Heparina
CDLs tunelizados (98) e
temporários (193)
18
mese
s
CITRATO 30%
HEPARINA
P
Episódios de Infecção Sistêmica
9
33
< 0,001
Episódios de Infecção Sistêmica
1,1
4,1
Infecção de Orifício de Saída
11
32
Retirada de Cateter por Obstrução
27
29
Sangramentos
6
19
(por cada 1000 dias de uso de cateter)
Nenhum dos dois grupos teve efeitos colaterais
graves
0,012
0,005
Random
izados
Fluxo da Hemodiálise
Dialisador
Anti-Coagulação
Bomba de Sangue
Sangue que retorna
Dialisato
novo
Dialisato
Usado
ao paciente
Sangue que sai
do paciente
Dialisador
Entrada do
dialisato
Feixe de fibras
capilares
Saída do
sangue
Saída do
dialisato
Transferencia
de solutos
através da
parede capilar
Entrada
do sangue
O fluxo do dialisato dentro do capilar,
passa em contracorrente com o fluxo de sangue.
Fluxo Contracorrente
Sangue
Sangue UREMICO com níveis elevados
De creatinina, potássio, uréia, sódio, etc...
Sangue LIMPO com reduzidos níveis
De uréia, creatinina,etc ...
Interior do lúmen das fibras capilares
Exterior das fibras capilares
Dialisato USADO com uréia,creatinina,
etc...
Dialisato NOVO contendo
Os eletrólitos essenciais
Dialisato
O fluxo de sangue e dialisato devem passar em direção contraria para manter a
diferença de gradiente de concentração e remover o máximo de solutos através da
membrana semipermeável.
O QUE ACONTECE NA MEMBRANA DO DIALISADOR?
Sangue
200 - 400 ml/min
Bicarbonato
Pequenas proteínas
e.g. ß2-Microglobulina
Acetato
Glicose
Eletrólitos
Fragmentos bactérias
Electrólitos
Toxinas Urêmicas
Cel. Sangue
Proteínas grandes
Bactérias
Dialisato
500 - 800 ml/min
Qualidade da Água
Objetivos do controle da qualidade da água
• Reduzir o risco de complicações infecciosas
• Reduzir distúrbios metabólicos
Controle de Microrganismos
• Água não é estéril
A contaminação depende da capacidade de crescimento
bacteriano adaptado ao meio de solução.
• Bactérias gram negativas não fermentadoras:
Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Stenotrophomonas
maltophilia;Burkholderia cepacia, Alcalígenes spp,
Flavobacterium spp, Achromobacter spp e outras
• Bactérias gram negativas fermentadoras:
Serratia spp, Enterobacter spp;
• Micobactérias não tuberculosas:
M.chelonae,M.fortuitum,M.gordonae,M.kansasii, M.avium,
M.intracellulare
Complicações infecciosas
• Bactérias
• Produtos bacterianos: endotoxinas,
peptideoglicanos e muramilpeptídeos da
parede bacteriana, lipopolissacarídeos e
toxinas como microcistina
03_ Tratamento de Água para Hemodiálise:
Filtro de Areia
Abrandador
Filtro de Carvão
Osmose Reversa
Filtro de Areia: Remoção de sólidos suspensos de tamanho acima de 10 micra.
Abrandador: Retenção por troca iônica, de Cálcio e Magnésio.
Filtro de Carvão: Remoção de Cloro Livre, e retenção de matéria orgânica.
Osmose: Retenção de sais dissolvidos em 97 à 99%, e matéria orgânica em 99.9%
Controle microbiológico
Localidade
Bactérias ufc/ml após
tratamento
Bactérias ufc/ml na
solução de diálise
Europa 1997
<100
-
Japão 1995
-
<100
Canadá 1986
<200
-
Estados Unidos 1996
<200
<2000
Brasil
<2000
Alemanha 1998
<100
<100
Holanda 1998
<100
<100
Suécia 1998
<100
<100
Contaminação de Água para
Hemodiálise
Contaminação Bacteriológica
Microcistina - toxina da Cyanobacteria
Sangue e tecido hepático de pacientes – 60 óbitos -1996
Coluna de carvão e coluna de resina com presença de
fragmentos da cianobactéria
Shideh Pouria
In The Lancet vol 352 july 4, 1998
Contaminação de Água para
Hemodiálise
Microcistina
Cianobactérias, conhecidas como Algas azuis
Geralmente encontrados em reservatórios rasos, com
água morna e com pouco movimento
Não são encontradas em poços artesianos profundos
Após morte celular há liberação de toxinas
Intoxicação antiga – descrição do séc XII
Consequências clínicas em longo prazo de
contaminação bacteriana
• Estimulação repetida de células
mononucleares
• Contato com membrana do dialisador,
bactérias e produtos bacterianos
• Elevação da síntese de citocinas e outros
mediadores pró-inflamatórios
• Inflamação sistêmica crônica
Inflamação sistêmica crônica
• Amiloidose por beta2 microglobulina
• Aumento de incidência de síndrome do túnel do
carpo
• Maior susceptibilidade a infecções
• Síndrome da Resposta de fase aguda: TNF-alfa, IL1 e
IL6 aumentam a síntese hepática de proteina C
reativa e amilóide A e reduz albumina e transferrina
• Hipoalbuminemia: preditor de mortalidade
• PCR alto: preditor de doença cardiovascular
Manuseio da Máquina de Hemodiálise
• Pode ser utilizada em
mais de um paciente
na mesma unidade do
hospital ou em
unidades diferentes
Pontos Críticos:
•Painel de controle
•Garras
•Ponteiras para aspirar concentrados
•Apoio superior
•Todo gabinete externo
Osmose Reversa Portátil
Recomendações Gerais:
 Deixar o mais próximo possível da máquina de HD com
mangueiras curtas
 Não deixar no expurgo, sala de utilidades, banheiro,
corredor, telhado, etc
 Providenciar saída de água potável
 Providenciar esgotamento adequado
Osmose Reversa Portátil
Recomendações Gerais:
 Não deixar materiais, medicações, bolsas, mochilas,
pastas, alimentos, bandejas de medicação, sobre a
máquina
 Solicitar prontuário da máquina com rotina de
manutenção preventiva, troca de filtro, tratamento da
membrana de osmose, desinfecção da máquina: de
acordo com fabricante (a cada mês, 15 dias, 100 horas
de uso...)
Diálise Peritoneal
Peritonite: É a inflamação da membrana
peritoneal.
Quais as fontes de contaminação na
diálise peritoneal?
I - Fontes “exógenas” de infecção
a) Infecção extra-luminal
o Infecção no túnel subcutâneo
o Infecção no orifício de saída
do cateter
o Vazamento de líquido
o Extrusão do cuff
CET-2005
I - Fontes “exógenas” de
infecção
b) Infecção Intra-luminal
o Contaminação durante as trocas de
bolsas
o Contaminação durante administração
de medicamentos
o Vazamento na bolsa
o Aquecer a bolsa em calor úmido
o Furo ou corte no equipo e/ou cateter
II - Fontes “endógenas” de infecção
o Via hematogênica
o Via enterogência: por exemplo, diverticulite
o Via tubas uterinas
Como se faz o diagnóstico de
peritonite?
o Sinais e sintomas de infecção
peritoneal:
Líquido turvo
Febre
Dor abdominal
Náuseas / vômitos
Diarréia
CET-2005
Como se faz o diagnóstico de
peritonite?
o Identificação do microorganismo no
efluente:
Coloração gram (útil para o diagnóstico rápido
da presença de fungos) e cultura
o Presença de líquido turvo com células
inflamatórias:
> 100 leucócitos / cm3 > 50%
Polimorfonucleares
CET-2005
Medidas Preventivas Relacionadas a
cateter de Diálise Peritoneal
Cateter de tenckhoff
Inserção pelo médico:
Antibioticoprofilaxia: cefazolina 1g IV meia hora
antes da cirurgia
Preparo de pele: antisséptico degermante
seguido de alcóolico
Curativo cirúrgico prolongado: epitelização do
local de saída
Medidas Preventivas Relacionadas a c
Diálise Peritoneal
• Medidas preventivas durante a troca de bolsas
pelo paciente ou cuidador
Treinamento da técnica com pontos críticos bem
identificados,
Visita domiciliar com avaliação técnica: é
método de auto-cuidado
Escolha do melhor método: DPAC ou DPA
Soroconversão para Hepatites
Soroconversão para Hepatite B:
• Medidas preventivas:
Vacinação
Isolamento físico na sala amarela dos pacientes com
HBsAg + : não utilização compartilhada de máquinas,
acompanhamento sorológico
Soroconversão para Hepatite C:
• Medidas preventivas: Isolamento “funcional” dos
pacientes com anti-corpos anti-HCV positivos,
acompanhamento de sorologias dos susceptiveis