心臓・血管カテ－テル検査説明・同意書

Termo de Explicação e Consentimento do Cateterismo Vascular e Cardíaco
Nome do Paciente
A explicação do conteúdo abaixo foi feita em
/
/
as
horas e
minutos.
Nome do Médico
(assinatura)
Acompanhante
(assinatura)
1. Doença e condição da doença
□Angina □Infarto do Miocárdio □Insufiência Cardíaca
２．Procedimentos para exame（Data prevista para a execução：
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□Arteriosclerose Obstrutiva
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）
Chamamos de cateterismo (uso de um tubo fino) o processo utilizado para examinar as artérias cardiovasculares. Após a esterilização do local e aplicação
da anestesia, faz-se a inserção do cateter, que poderá ser na virilha, na junta do braço ou ainda no pulso. Este procedimento evita causar maiores danos as
artérias e diminui também sangramentos desnecessários. Através de fluoroscopia por raio-x será utilizado um fio-guia para direcionar o cateter até as artérias
cardiovasculares, coração ou outras partes. Caso seja necessário será feito o exame descrito abaixo.
【Angiografia Coronária】
：Nas artérias que irrigam o sangue à musculatura cardíaca inserimos o cateter injetamos um líquido de contratraste tiramos imagens
ou fotografias e verificamos se tem ou não estenose obstrutiva. Em alguns casos poderám ser utilizados medicamentos específicos para verificar o espasmo
da artéria coronária.
【Exame com cateter do átrio direito】
：Para que possamos avaliar as funções cardíacas, fazemos a inserção do cateter na veia, medimos a pressão e a
freqüência cardíaca dos ventrículos e átrio direitos, pulmão, artérias, etc. Caso seja necessário injetaremos líquido de contraste e tiramos imagens ou
fotografias.
【Angiografia Ventricular Esquerda】
：Para avaliação da função sistólica do ventrículo esquerdo é a câmara mais importante de bombeamento, inserimos o
cateter no ventrículo esquerdo, medimos a pressão e injetamos um líquido de contratraste e é feito o registro fotográfico.
Fazemos a medição da pressão do importante orgão com agentes constrastantes para o registro fotográfico.
【Angiografia dos vasos sanguineos dos Rins e membros inferiores】
：Nas artérias que irrigam o sangue aos rins e membros inferiores inserimos o caterter
tiramos imagens ou fotografias e verificamos se tem o não estenose obstrutiva.
【Biópsia do Miocárdio】
：Cardiomiopatia Dilatada / Cardiomiopatia Hipertrófica ou outros como cardiomiopatia secundária, etc. Em casos de suspeitas de
degeneração do músculo cardíaco, será feito a coleta do músculo do coração da parte do ventrículo esquerdo ou ventrículo direito para exames patológicos.
【Outros】
：Dependendo da doença poderão ser necessários exames adicionais.
（
）
Após finalizado o exame fazendo-se pressão para evitar hemorragia é retirado o cateter e o revestimento. Se os exames foram realizados na virilha
dependendo da situação de hemostasia após retornar ao quarto será necessário ficar na cama em repouso aproximadamente de 4 a 6 horas; no caso do exame
ter sido feito no cotovelo ou no pulso, geralmente após o retorno ao quarto poderá movimentar-se de imediato. Mesmo enquanto estiver com o curativo para
pressão, depois da retirada do mesmo, não fazer esforços desnecessários e em caso de sentir sangramentos / inchação ou outros, por favor, informe ao hospital
imediatamente. Além disso, os dados obtidos antes e depois dos exames, poderão ser usados no futuro para outro exame / melhora no tratamento ou para
desenvolvimento da medicina.
３．Riscos e complicações do Exame
No exame de Cateterismo Cardíaco não podemos afirmar que não haverá riscos. Desde que é colocado um aparelho e um fármaco no organismo deve ser
considerado que poderão acontecer imprevistos. Diz-se que a frequencia de complicações relacionadas ao exame de Cateterismo Cardíaco, são entre 0.8% e
3.6%, mas as complicações graves são mínimas com índice de mortalidade menor que 0.1%. Em geral, foram reportadas complicações tais como:
① Dores no local de inserção do cateter：Poderá sentir dores leves devido a fita adesiva do anestésico local ou injeção, etc．o dor de leve intensidade. Em
caso a dor for forte, será administrado uma dose adicional de anestésico local.
② Sangramentos / Lesões Vasculares：O Fio-guia e o cateter são feitos de material macio pelo qual são raros os casos de lesões causadas as artérias. Se,
na pior das hipóteses, venha a acontecer será necessário uma hemostasia quirúrgica com anestesia geral. No caso de acontecer hemorragia
subcutânea, até o hematoma ser absorvido causara dor , a cor da pele afetada poderá permanecer por algum tempo. Em alguns casos pode ser fatal
pela a freqüência é extremamente rara.
③Lesões Nervosas：Pela anestesia local o inserção da bainha / punção da agulha, o no pós-operatório por estar na mesma posição por tempo ou pela
hemorragia descrita acima pressão ou irritação poderão causar lesões nervosas o acontecer dormência ou paralisia dos nervos. No caso de sentir
dormências quando da inserção, pressão, colocação dos tubos favor informar imediatemente.
④Alergias a Contrastes e Anestesias：Se tiver alergia a contrastes, anestésicos, ou outro tipo de medicamentos, a utilização destes poderão causar sensação
de desconforto, redução da pressão arterial, dispnéia (falta de ar). Antes do exame serão feitas as verificações, entretanto não podemos prever todos os
acontecimentos. No caso do surgimento de alergias inesperadas, tomaremos todas as providencias necessárias imediatemente. Em geral, os casos fatais
de complicações alérgicas pelo uso de contrastantes são de 100,000 em 1.
⑤Trombocitopenia provocada pela Heparina（ＨＩＴ）
：Durante o exame a fim de evitar a oclusão vascular、usamos o agente anti-coagulante chamado
Heparina (medicamento que evita a coagulação sanguínea), Pacientes que fizeram uso da Heparina anteriormente raramente desenvolvendo anti-corpos.
Nesta situação com a reutilização da Heparina, o corpo poderá ter uma reação excessiva ao medicamento ocorrendo a obstrução dos vasos sanguíneos,
causando assim complicações tipo infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou embolia pulmonar. Em caso de suspeitas, o uso da Heparina será
suspenso e trocados por medicamentos anti-coagulantes especiais (0.5 a 5%).
⑥Arritimias：Devido ao uso do cateter o de constrastantes e estímulos, há a possibilidade de desenvolver arritimias. Mesmo no caso de ocorrer uma arritimia
grave, estaremos aptos a aplicar os exames e tomar os cuidados necessários.
⑦Infarto do Miocárdio：Devido ao uso de cateter e bainha para insersão do mesmo, poderá ocorrer obstrução da artéria coronária. Neste caso será
necessário uma cirurgia para colocação de um by pass de emergência. (Menos de 0.05% dos casos).
⑧Derrame Cerebral：Devido ao uso do cateter nos vasos sanguíneos com possibilidade de ter placas de colesterol, poderão soltar-se e deslocar-se até as
atérias do cérebro causando obstrução e ocorrendo sintomas de derrame cerebral ( Em 0.06% dos casos).
⑨Obstrução arterial periférica： Da mesma forma, as placas de colesterol que se soltam poderão deslocar-se para os vasos periféricos dos rins e dos
membros inferiores. Nos casos de diminuição das funções renais, O prognóstico para o tratamento muitas vezes é deficiente, mas a freqüência é rara.
⑩Disfunções Renais：Antes do exame quando da utilização de contrastes e detectado que o paciente têm diminuição da função renal, esta disfunção poderá
se agravar. Se a disfunção renal é vista antes do exame limitaremos o uso da quantidade de agente de contraste e antes ou depois do exame poderá ser
ministrado intravenosa ou oral. Nos casos extremos, poderá ser solicitado uma hemodiálise.
⑪Doenças Infecciosas：Os procedimentos de desinfecção-esterelização para o exame de cateterismo são os mesmos usados em uma cirurgia e os casos
de infecção por bactérias são raros, entretanto no caso de acontecer uma infecção serão ministradas dose de antibióticos adequadas.
⑫Exposição ao Raio-X：A exposição prolongada ao Raios-X poderão causar eritemas, queda dos cabelos ou ainda ulcerações. Entretanto estas situações
são muito raras no exame de cateterismo cardíaco
⑬Outros：Além do exposto acima, caso aconteçam situações inesperadas, tomaremos as medidas adequadas conforme o caso.
４． Favor responder o questionário abaixo sobre alergias.
・Até a presente data, já teve alguma doença alergica tais como urticária, asma, rinite alérgica(elergia a pólem)（ Sim ・ Não ）
・Algum parente próximo já teve doença alérgica?
（ Sim ・ Não ）
・Já fez algum exame que usou constrastantes?
（ Sim ・ Não ）
・Ao fazer o exame com uso de constrastantes, teve alguma reação alérgica?
（ Sim ・ Não ）
Nesta ocasião, para realização do exame de cateterismo cardíaco, declaro ter recebido as explicações necessárias, entendido a finalidade, método e
complicações que venham acontecer durante o exame e concordo com o mesmo. Aliás, declaro também, aceito o tratamento médico necessário considerado
pelos medicos responsáveis da realização do presente exame.
Data:
dia
mês
ano
Nome do paciente
Assinatura do responsável, quando o paciente não poder assinar
Recebimento da cópia.
Parentesco
Assinatura do Recebedor