Desafio Diagnóstico 03 - Vitória Apart Hospital

Desafio Diagnóstico 03
Dor Cervical
O paciente M.N.R. é portador de neoplasia maligna, cujos dados referentes à
doença, ao estadiamento e ao prognóstico serão omitidos por serem
irrelevantes ao caso.
Fato é que se trata de paciente que necessita de tratamento quimioterápico.
É prática cada vez mais comum, tendo em vista o aumento da segurança do
tratamento quimioterápico, a colocação de cateter de quimioterapia em veia
central para infusão das medicações.
Figura 1. Ilustração de acesso jugular direito para implante de port-a-cath
Figura 2. Ilustração esquemática de relação de órgãos e tecidos com o cateter
e sua punção
Outro motivo muito comum é a implantação do port-a-cath com a intenção de
permitir ao paciente que seja realizado um tratamento em carácter
ambulatorial. Este paciente que outrora deveria permanecer internado em
dependências hospitalares apenas para receber infusão de quimioterápicos,
pode agora ter seu cateter puncionado em uma clínica de quimioterapia e
conectado a uma bomba infusora e em seguida voltar às suas atividades
cotidianas conforme orientado.
Porque existe risco com o uso inadequado do cateter totalmente implantável, é
solicitado que ele seja utilizado apenas para fins de quimioterapia. Entretanto,
sabemos que o mesmo pode ser utilizado para infusão de todos os tipos de
medicamentos,nutrição parenteral, hemoderivados e inclusive para coleta de
sangue para exames laboratoriais (principalmente novos modelos de port-acath que possuem saídas duplas e arquitetura que gerencia o fluxo de infusão
e aspiração).
Figura 3. Ilustração de novos diferentes modelos para situações especiais
Para o paciente em questão, foi realizado colocação do cateter totalmente
implantável pelo método mais comum atualmente utilizado, através da punção
da VEIA SUBCLÁVIA DIREITA e posicionamento em VEIA CAVA SUPERIOR.
Este método é extremamente seguro e o menos invasivo possível.
Figura 4. Foto trabalhada de radioscopia com destaque para o posicionamento
do cateter e da ogiva de implante subcutâneo em parede torácica à direita
Figura 5. Foto trabalhada de radioscopia com destaque para traquéia e
brônquios e com presença de cateter bem posicionado com contraste em seu
interior
O procedimento foi realizado em sala de cirurgia com verificação dinâmica do
seu posicionamento através de radioscopia e uso de contraste para definir com
exatidão a sua posição.
Eis o vídeo de colocação do cateter com perda de resolução devido à
manipulação para diagramação na revista.
moises_mpeg4.mp4
O procedimento foi realizado no dia 11 de Novembro de 2208.
Este paciente seguiu seu tratamento adequadamente, sem intercorrências. Fez
também a manutenção adequada do cateter com o uso de heparina ao fim de
cada uso e mensalmente após o término do tratamento.
Em Maio de 2009, o paciente iniciou com quadro de dor cervical, unilateral, à
direita.
Ao exame físico não foram notados linfonodos aumentados, abaulamentos,
massas ou quaisquer outras anomalias.
O paciente não apresentava turgência jugular, rubor de face ou edemas, assim
como não apresentava alterações relacionadas ao membro superior ipsilateral.
O tratamento clínico não foi suficiente para o controle da dor e foi necessária
investigação diagnóstica e tratamento adequado.
Que possíveis diagnósticos estarão relacionados à dor do paciente, e quais
exames complementares poderiam auxiliar no diagnóstico desta
sintomatologia.
As patologias mais comumente associadas à dor cervical são: artroses,
distensões, luxações ou fraturas vertebrais, espondilite anquilosante, processos
infecciosos e tumores.
Na apresentação do caso, fica a grande dúvida em relação à acurácia do
diagnóstico através das hipóteses acima propostas, haja visto que não houve
melhora com o tratamento clínico adequado proposto.
No contexto, a hipótese de um acometimento muscular direto ou indireto deve
ser levado em conta, seja por invasão do músculo por doença ou por recivida
cervical ou síndrome paraneoplásica.
Entretanto, o texto logo no começo não faz questão de fazer referência à
patologia de base, por crer que a informação é irrelevanteao caso, e portanto,
por não tratar-se, neste caso, de patologia associada à doença de base.
Se formos levar em conta os dados descritos, então, perceberemos que há de
ser algo associado ao cateter de quimioterapia previamente implantado, apesar
do diagnóstico não ser tão claro para quem presta o atendimento ao paciente
no ato, e não em uma avaliação retrospectiva.
Devemos levar em conta, também, que o paciente vem utilizando o cateter por
um longo período e fazendo uso regular do mesmo, tendo surgido o sintoma
apenas 7 meses após o implante do mesmo.
É importante perceber que a intensidade da dor e o carácter agudo da mesma,
leva a pensar em causas não insidiosas.
A flebite venosa profunda, associada ou não à formação de trombo, seria uma
hipótese muito viável.
Em um primeiro momento, os sinais inflamatórios sobreporiam os sinais de
trombose e a dor cervical seria a maior queixa.
Como o objeto associado à inflamação certamente seria o cateter de
quimioterapia, sem a retirada do mesmo, e apesar do tratamento adequado,
seria explicável a persistência dos sintomas.
Posteriormente, certamente seriam vistos os sinais associados à trombose do
vaso, com edema de membro superior e rubor facial, além de turgência jugular.
Desta forma, fica fácil propor que na investigação diagnóstica sejam utilizados
exames que permitam diagnosticar tais patologias.
A tomografia cervical certamente não seria o exame de primeira opção, apesar
de ser capaz de chegar ao diagnóstico, mas certamente seria menos específico
para tal e muito mais custoso, e não traria maiores informações.
O ultrassom com doppler cervical poderia mostrar processos de tromboflebite
de subclávia e jugular e poderia responder muitas perguntas e traçar o
diagnóstico.
Entretanto, pelo alto grau de suspeita relacionada ao cateter por parte da
equipe médica assistente, e por intenção de utilizar o método mais específico
para diagnóstico da patologia, foi optado por utilizar-se de flebografia através
da punção do cateter de porto-a-cath.
Eis o espantoso resultado:
Desafio diagnóstico.mp4
É incrível crer que; apesar do fluxo não proporcionar este deslocamento, o fato
de não ter havido qualquer intercorrência durante o tratamento, o fato de ter o
vídeo prévio da colocação provando o posicionamento correto do cateter,
mesmo assim, o cateter foi capaz de sofrer tal deslocamento.
Realmente um caso muito interessante e com um diagnóstico diferencial muito
inesperado !
A retirada cirúrgica do cateter após verificação de ausência de trombose ou
outras complicações, foi o tratamento definitivo que permitiu a melhora dos
sintomas do paciente.
Guilherme Crespo
Núcleo de Serviços Oncológicos