Trauma Abdominal - Canal Unigranrio
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Trauma Abdominal Penetrante Aberto Não Penetrante Etiologia: Arma de fogo – 69% Arma branca – 27% Outros – 4% Trauma Abdominal Órgãos mais lesados no trauma penetrante - Por PAF – 80 a 90% terão lesões: Delgado – 37% Fígado – 29% Cólon – 28% Estômago – 18% - Por Arma Branca – 30 a 40% terão lesões: Fígado – 39% Delgado – 32% Cólon – 15% Estômago – 13% Trauma Abdominal Sem lesões viscerais Contuso Com lesões viscerais Etiologia: Atropelamento – 47% Colisão de veículos – 27% Quedas – 13% Outra – 13% Trauma Abdominal Fisiopatologia do trauma contuso -elevação brusca e acentuada na pressão intra-abdominal por forças anterógradas com rotura visceral oca ou explosão de órgão sólido - compressão das vísceras contra a coluna produzindo lesão por esmagamento - forças de cisalhamento com laceração de órgãos ou pedículos vasculares 75% causados por acidentes de trânsito Trauma Abdominal Órgãos mais lesados em trauma contuso Baço – 46% Fígado – 33% Mesentério – 10% Lesões urológicas – 9% Pâncreas – 9% Delgado – 8% Cólon – 7% Duodeno – 5% Estômago e Vesícula biliar – 2% Trauma Abdominal Diagnóstico: Lesões presentes em 10% dos pacientes admitidos 1) Exame Físico: - Inspeção do abdome e tórax (lesões associadas) - Palpação superficial e profunda, ausculta - Equimoses, hematomas, escoriações, feridas por PAF e arma branca - Lacerações, evisceração - Crepitações em fraturas costais inferiores - Compressão das cristas ilíacas e sínfise pubiana - Exame perineal, toque retal - Presença de sangue no meato uretral Trauma Abdominal Diagnóstico: 2) LPD 3) Cintigrafia TC 4) Ultrassonografia 5) Laparoscopia Trauma Abdominal TRAUMATISMO ABDOMINAL FECHADO 1. MANUTENÇÃO DE VIAS AÉREAS E DA RESPIRAÇÃO 2. ESTABILIZAÇÃO DA CIRCULAÇÃO 3. INTRODUÇÃO DE SNG E SONDA VESICAL 4. AVALIAÇÃO DA CAVIDADE ABDOMINAL Trauma Abdominal LAVADO PERITONEAL Indicações específicas: - dor e defesa abdominal involuntária - fratura de arcos costais inferiores - hipotensão arterial inexplicável - fraturas de pelve - fraturas ou luxação de coluna lombar e torácica - paraplegia ou tetraplegia - paciente politraumatizado com estado de consciência comprometido (TCE, intoxicação por drogas, anestesia) Contra-indicação absoluta: - paciente com indicação de laparotomia imediata Contra-indicações relativas: - gravidez - cirurgia abdominal prévia (aderências) Trauma Abdominal Técnica do LPD: - anestesia local peri-umbilical com lidocaína a 2% - incisão de 01cm mediana infra-umbilical (junto à cicatriz umbilical) - introdução de cateter de lavagem peritoneal em direção à pelve - aspiração inicial (caso haja retorno de sangue o exame é positivo) - infusão de Ringer lactato ou Solução Salina - 20ml / Kg -por gravidade - mobilização do paciente para decúbito lateral direito e esquerdo - 30 seg cada lado - exceto em casos suspeitos de traumatismo raqui-medular - recuperação do líquido por gravidade (mínimo de 200ml -sendo 75ml enviados para exames laboratoriais) OBS1: Caso a incisão infra-umbilical seja inadequada (gravidez, cirurgias prévias, fratura de pelve com hematoma de parede), pode ser realizada supra-púbica ou quadrantes superiores direito ou esquerdo. OBS2: Punção Abdominal Trauma Abdominal Interpretação do LPD Trauma Abdominal LESÕES TRAUMÁTICAS DE VÍSCERAS OCAS ESÔFAGO As lesões do esôfago abdominal são situações graves por causar extravasamento de seu conteúdo para a cavidade peritoneal, bem como refluxo gástrico, com conseqüente peritonite. Estas lesões podem resultar de diversas etiologias: -Ruptura espontânea ou barogênica: Síndrome de Boerhave, Síndrome de MalloryWeiss, doenças esofageanas preexistentes, causas neurogênicas; -Perfurações iatrogênicas: Endoscopia digestiva alta, dilatações esofageanas, entubação esofageana; -Perfurações traumáticas: Ferimentos por PAF ou arma branca, trauma fechado, ingestão de corpos estranhos. Trauma Abdominal DIAGNÓSTICO * Anamnese e exame físico criterioso * Esofagoscopia - positiva na presença de sangue na luz esofageana ou observação direta da lesão. * Rx Tórax - derrame pleural esquerdo, enfisema de mediastino * RX Abdome Contrastado - pneumoperitonio, extravasamento do contraste. * TC Contrastado - extravasamento Trauma Abdominal TRATAMENTO -Lesões menores que 01 cm, com menos de 24hs de evolução -desbridamento da lesão com sutura em dois planos + operação anti-refluxo à Nissen. Nos casos de lesões pequenas sem desvitalização, pode ser realizada também a cirurgia de Thal. Em todos os casos deve ser associada gastrostomia descompressiva. -As lesões com menos de 01 cm e mais de 24hs de evolução em geral necessitam grande desbridamento, tomando-se lesões grandes, e devem ser tratadas como tal. -Lesões maiores que 01cm com menos de 24hs de evolução - esofagectomia distal com reconstrução através da interposição jejunal ou anastomose esofagogástrica. Ambos os procedimentos devem sempre ser associados à gastrostomia descompressiva e jejunostomia alimentar. -Lesões maiores que 01cm com mais de 24hs de evolução ou em pacientes graves - Cirurgia de exclusão do esôfago: esofagostomia cervical + sutura do esôfago dista! + sutura gástrica + gastrostomia descompressiva + jejunostomia alimentar. -Perfurações esofageanas com neoplasia -esofagectomia ou cirurgia de exclusão do esôfago, dependendo da gravidade do paciente. Trauma Abdominal ESTÔMAGO -As feridas de estômago, seja por arma branca ou por arma de fogo, devem ser tratadas por sutura em dois planos da lesão, sendo a submucosa com pontos contínuos de VICRYL 3-0 agulha cilíndrica e a sero-muscular com pontos separados de PROLENE 3-0 agulha cilíndrica. As feridas por arma de fogo, entretanto devem ser submetidas à desbridamento do tecido desvitalizado antes da sutura, uma vez que a energia do projétil em geral causa uma lesão radial da parede gástrica com possibilidade de necrose e fistula pós-operatória. -Sempre que houver uma ferida na parede anterior do estômago, deve ser investigada também a parede posterior, através da abertura do pequeno omento. -Nas lesões justa pilóricas deve ser realizada uma gastrostomia descompressiva à Stam, devido à possibilidade de distensão gástrica prolongada no pós-operatório com comprometimento da sutura. Trauma Abdominal DUODENO As lesões comprometendo menos de 1/3 da circunferência da alça devem ser tratadas por sutura simples com pontos separados de PROLENE 3-0 agulha cilíndrica, com desbridamento da mesma nos casos de lesão por arma de fogo. As lesões comprometendo mais de 1/3 da circunferência da alça devem ser tratadas por sutura simples com pontos separados de PROLENE 3-0 agulha cilíndrica, com desbridamento da mesma nos casos de lesão por arma de fogo, gastrotomia com cerclagem do piloro intraluminal com PROLENE 0 agulha cilíndrica, vagotomia troncular e gastro-jejunostomia. Em todos os casos de lesão duodenal, a cavidade deve ser drenada com drenos do tipo PENROSE ou JACKSON-PRATS. Trauma Abdominal INTESTINO DELGADO As lesões comprometendo menos de 1/3 da circunferência da alça e em sua borda anti- mesentérica, devem ser tratadas por sutura simples com pontos separados de PROLENE 4-0 agulha cilíndrica, com desbridamento da mesma nos casos de lesão por arma de fogo. As lesões comprometendo mais de 1/3 da circunferência da alça ou em sua borda mesentérica com comprometimento da vascularização do segmento, devem ser tratadas por enterectomia segmentar com anastomose primária em plano único seromuscular com pontos separados de PROLENE 4-0 agulha cilíndrica. Caso a lesão ocorra à menos de 10cm da válvula íleo-cecal, deve ser realizada a colectomia direita com anastomose primária com pontos separados de PROLENE 4-0 agulha cilíndrica. Trauma Abdominal CÓLON As lesões com menos de 6 horas de evolução, em cólon direito, comprometendo menos de 1/3 da circunferência da alça e em sua borda anti-mesentérica, devem ser tratadas por sutura simples com pontos separados de PROLENE 4-0 agulha cilíndrica, com desbridamento da mesma nos casos de lesão por arma de fogo. As lesões com mais de 6 horas de evolução, em cólon transverso, esquerdo ou sigmóide, comprometendo menos de 1/3 da circunferência da alça ou em sua borda mesentérica com comprometimento da vascularização do segmento, devem ser tratadas por exteriorização da lesão transformada em colostomia em alça. Todas as lesões com mais de 1/3 da circunferência da alça ou em sua borda mesentérica com comprometimento da vascularização do segmento, devem ser tratadas colectomia segmentar com colostomia terminal proximal e fistula mucosa. Nos casos de feridas múltiplas de cólon as lesões distais deverão ser submetidas à rafia simples em plano único de PROLENE 3-0 agulha cilíndrica ou ressecção com anastomose primária e a mais proximal exteriorizada como colostomia em alça. Trauma Abdominal RETO As lesões do reto intraperitoneal, comprometendo menos de 1/3 da circunferência da alça e em sua borda anti-mesentérica, devem ser tratadas por sutura simples com pontos separados de PROLENE 4-0 agulha cilíndrica, com desbridamento da mesma nos casos de lesão por arma de fogo, associada à sigmoidostomia em alça. As lesões do reto intraperitoneal, comprometendo mais de 1/3 da circunferência da alça ou em sua borda anti-mesentérica, devem ser tratadas por ressecção segmentar do reto com fechamento do coto distal e pontos separados de PROLENE 3-0 agulha cilíndrica e sigmoidostomia proximal terminal (CIRURGIA DE HARTMAN). As lesões extra-peritoneais do reto devem ser tratadas seguindo os mesmos princípios anteriores, associando-se ao procedimento uma drenagem ísquio-retal. Trauma Abdominal MESENTÉRIO As lesões de mesentério são causas comuns de hemoperitonio em pacientes com trauma fechado de abdome. Seu tratamento deve ser a ligadura dos vasos sangrantes e o fechamento da falha mesentérica para prevenir de futuras hérnias internas. Deve-se, entretanto sempre avaliar a alça irrigada pelo segmento do mesentério atingido quanto à sua viabilidade e possível necessidade de ressecção. VESÍCULA BILIAR As lesões de vesícula biliar devem ser tratadas por colecistectomia, sendo a colecistorrafia e colecistostomia procedimentos de exceção que só serão realizados quando: * A lesão é mínima não exigindo manipulação cirúrgica, * Paciente politraumatizado com severa coagulopatia ou cirrose hepática, * Paciente hemodinamicamente instável por outras lesões, com pequenas lesões vesícula biliar. Trauma Abdominal LESÕES TRAUMÁTICAS DE VÍSCERAS MACICAS FÍGADO As lesões hepáticas nos traumas fechados e penetrantes do abdome são bastante frequentes devido ao tamanho e localização do órgão. Estas lesões podem também ser bastante variáveis podendo ser simples ou complexas dependendo da região atingida e da extensão da lesão. Felizmente a maioria das lesões são do tipo simples (80-90%), como pequenas lacerações ou hematomas não expansivos, necessitando somente eletrocoagulação ou sutura simples. As lesões complexas entretanto causam sangramentos importantes, com alterações hemodinâmicas e metabólicas graves. Nesses casos o tratamento deve ser: - diminuir o sangramento com compressas - manobra de Pringle até estabilização do paciente - sutura hepática (epiploplastia) - hemostasia direta - ligadura da artéria hepática - compressão hepática - ressecção hepática Trauma Abdominal Compressão Hepática Indicações: * Coagulopatia por múltiplas transfusões, * Extensas lesões bilobares com sangramento incontrolável, * Hematoma subcapsular volumoso ou hematomas rotos, * Instabilidade hemodinâmica grave com hipotermia com necessidade de interromper a cirurgia. Contra-indicações * Sangramentos originados de lesões de veias supra-hepáticas ou de veia cava retrohepática, onde o efeito compressivo é limitado não controlando a hemorragia. - Nos casos em que este procedimento for utilizado a cavidade peritoneal deve ser deixada aberta (peritoneostomia), e será reexplorada quando forem controladas a hipovolemia, acidose, hipotermia e a coagulopatia, o que em geral é possível em 24 a 72hs. Neste momento, após retirada das compressas, serão realizados: desbridamento do tecido hepático desvitalizado, ligadura direta dos vasos e ductos hepáticos lesados ou ressecção hepática e drenagem da cavidade. Trauma Abdominal RESSECÇÃO HEPÁTICA A ressecção hepática no trauma é uma cirurgia de exceção pela raridade de sua indicação e pelos altos índices de mortalidade. Indicações: * Grande avulsão com destruição total do parênquima hepático, * Quando o trauma penetrante comprometer o hilo hepático com lesões arteriais, venosas e ductais, e forem necessárias apenas algumas ligaduras para completar a ressecção, * Nos sangramentos por grande avulsão e destruição de parênquima hepático que não tenham sido controlados por compressão hepática, * Quando for a única forma de controle da hemorragia. Trauma Abdominal VIAS BILIARES EXTRA-HEPÁTICAS Lesões simples acometendo menos de 50% do diâmetro do ducto, devem ser tratadas por sutura simples com pontos separados de vicryl 4-0 agulha cilíndrica, associada à drenagem à kehr e drenagem subhepática. Nestes casos os drenos de Kehr nunca devem sair da via biliar pela lesão reparada. As lesões mais complexas comprometendo mais de 50% do diâmetro do canal biliar e as transecções devem ser tratadas por anastomose bilio-entérica + drenagem à Kehr + drenagem subhepática. Neste casos a sutura ou anastomose primárias têm altíssimos índices de estenose pós-operatória, não devendo ser realizadas. O tipo de anastomose bilio-entérica a ser realizada dependerá da localização da lesão: * DUCTO HEPÁTICO COMUM, DIREITO E ESQUERDO -Hepatico-jejunostomia em y de ROUX + Colecistectomia * COLÉDOCO PROXIMAL -Hepatico-jejunostomia em y de ROUX + Colecistectomia * COLÉDOCO DISTAL -Coledoco-jejunostomia em y de ROUX Trauma Abdominal PÂNCREAS -Hematoma, Laceração superficial e Contusão pancreática sem desvitalização de tecido pancreático -Drenagem da cavidade com dreno de JACKSON-PRATTS ou à vácuo. -Laceração profunda, sem lesão ductal -Sutura da lesão com pontos separados de PROLENE 3-0 agulha cilíndrica + Drenagem da cavidade com dreno de JACKSONPRATTS ou à vácuo. -Contusão severa da cauda do pâncreas com lesão do baço ou vasos esplênicos Esplenectomia + Pancreatectomia distal + Drenagem da cavidade com dreno de JACKSON-PRATTS ou à vácuo. -Transecção total do pâncreas, sem outras lesões associadas -Fechamento do coto proximal + Pancreato-jejunostomia em y de ROUX do coto distal + + Drenagem da cavidade com dreno de JACKSON-PRATTS ou à vácuo. -Transecção total do pâncreas com lesão do baço ou vasos esplênicos - Esplenectomia + Pancreatectomia distal + Drenagem da cavidade com dreno de JACKSON-PRATTS ou à vácuo. Trauma Abdominal PÂNCREAS -Transecção total do pâncreas com múltiplas lesões associadas e hemorragia severa - Pancreatectomia distal + Drenagem da cavidade com dreno de JACKSON-PRATTS ou à vácuo. -Laceração profunda do pâncreas com lesão do ducto pancreático, porém com cápsula posterior intacta -Pancreato-jejunostomia em y de roux do coto distal + Drenagem da cavidade com dreno de Jackson-Pratts ou à vácuo. -Lesões de cabeça de pâncreas associadas à lesões duodenais por arma branca ou armas de fogo de pequeno calibre -Reparo independente de cada órgão + Drenagem da cavidade com dreno de Jackson-Pratts ou à vácuo. -Lesões de cabeça de pâncreas extensas associadas à lesões complexas duodenais com risco de estenose -Reparo da lesões + Fechamento do piloro + gastrojejunostomia + Drenagem da cavidade com dreno de Jackson-Pratts ou à vácuo. -Destruição total do duodeno e cabeça do pâncreas -Duodeno-pancreatectomia (Cirurgia de Whipple) Trauma Abdominal PÂNCREAS -Destruição total do pâncreas -Pancreatectomia total obs -Todas as suturas pancreáticas devem ser realizadas com PROLENE 3-0 ou 4-0 agulha cilíndrica. Trauma Abdominal Tratamento Laparoscópico - Possibilita o reparo por cirurgiões treinados em pacientes estáveis Controle não operatório do trauma hepático - Em pacientes estáveis a TC é de grande valia, mas pode falhar em lesões intestinais ou pancreáticas ocultas. Lesões isoladas que pararam de sangrar podem ser acompanhadas por TC. Na evidência de lesões associadas de vísceras ocas ou sangramento persistente é indicada a laparotomia. - Infecção e hemobilia podem ser controladas com angiografia e drenagem percutânea Trauma Abdominal Tamponamento abdominal e reexploração planejada Laparotomia abreviada Tríade Letal: - Acidose metabólica - Coagulopatia - Hipotermia: Perda de calor por condução Infusão de líquidos não aquecidos Evaporação de superfícies viscerais e serosas Perda por convecção Troca do ar aquecido e úmido corporal pelo ar inspirado Menor produção do calor pela anestesia e choque Evitar a perda de calor é a base fisiológica para a laparotomia abreviada Trauma Abdominal Indicações da laparotomia abreviada - necessidade de terminar rapidamente uma laparotomia em paciente hipotenso e com coagulopatia - Incapacidade em controlar o sangramento por hemostasia direta (Ex: lesões hepáticas ou ruptura de hematoma pélvico) - Incapacidade de fechar o abdome sem tensão por edema visceral ou parede abdominal imprópria Trauma Abdominal Controle da hemorragia - Tamponamento com compressas - Tamponamento por balonete - Embolização angiográfica - Ligaduras temporárias ou endopróteses Trauma Abdominal Controle do conteúdo intestinal - Ligaduras - Grampeamento - Drenagem externa pancreática e biliar - Duodeno pancreatectomia sem reconstrução Fechamento abdominal temporário - Uso de steril pack - Fixação de tela de marlex na aponeurose - Revisão programada a cada 02 dias Trauma Abdominal Síndrome do compartimento abdominal O aumento da pressão abdominal ocorre em situações clínicas como ascite, distensão do delgado por íleo ou obstrução mecânica, redução na cavidade abdominal de grande hérnia crônica “fora do domicílio” ou, após trauma abdominal intenso. O acúmulo de sangue e coágulos, edema inestinal, tamponamento peri-hepático ou retroperitoneal por compressas acrescido por fechamento sob tensão agravam a hipertensão intra-abdominal. A hipertensão intraabdominal conduz à SCA. Trauma Abdominal Características - Abdome tenso e distendido - Elevação da pressão intra-abdominal e das vias aéreas - Ventilação inadequada com hipóxia e hipercarbia - Função renal alterada Monitorização da pressão intra-abdominal - Direta: – laparoscopia - Indireta: – pressão vesical com catéter uretral conectado a um tubo em T com um dos ramos em bolsa coletora e outro a um transdutor de pressão – Pressão intra-gástrica com CNG ou gastrostomia (pouco usado) A hipoperfusão esplâncnica é observada com pressão de 15mmHg (ou 20,4 de água), acima deste nível é indicada a descompressão. Trauma Abdominal EFEITOS ADVERSOS DA HIA Hemodinâmicos e respiratórios - Acidose metabólica - Taquicardia - Baixo Débito Aumento da pós carga por aumento da resistência vascular Diminuição da pré carga por compressão caval e veias calibosas - Elevação da PVC e PCP - Diminuição da complascência pulmonar Trauma Abdominal EFEITOS ADVERSOS DA HIA Renais - Redução do fluxo plasmático renal - Redução na taxa de filtração glomerular - Redução da reabsorção de glicose - Outros mecanismos – shuntagem longe do córtex renal e para a medula, compressão direta do parênquima e do fluxo renal, elevação da resistência vascular renal e aumento do ADH Trauma Abdominal EFEITOS ADVERSOS DA HIA Parede Abdominal Redução no fluxo tecidual facilitando complicações das feridas Fluxo Esplâncnico Redução do fluxo sangüíneo para todas as vísceras abdominais Pressão Intracraniana Elevação da PIC e redução da perfusão cerebral ainda não elucidada. Pode agravar o dano neuronal o que deve chamar a atenção para o TCE associado a manobras laparoscópicas. Trauma Abdominal CONSEQÜÊNCIAS ADVERSAS DO ALÍVIO DA HIA - Hipotensão brusca imediatamente após a descompressão por queda súbita da resistência vascular e reinício do fluxo com síndrome de reperfusão. - Assistolia presumivelmente por eliminação de produtos metabólicos anaeróbicos produzida pela reperfusão. Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal Trauma Abdominal
