100459_Angela - riuni

UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
ÂNGELA ELISA DA CUNHA
AS FACES DA DOR: UM ESTUDO BIBLIOGRÁFICO DA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL
Palhoça
2009
ÂNGELA ELISA DA CUNHA
AS FACES DA DOR: UM ESTUDO BIBLIOGRÁFICO DA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL
Projeto de Pesquisa apresentado ao Curso de
graduação em Psicologia da Universidade do Sul
de Santa Catarina, como requisito parcial à
obtenção do título de Psicólogo.
Orientadora: Prof.ª Alessandra d´Avila Scherer, Msc
Palhoça
2009
ÂNGELA ELISA DA CUNHA
AS FACES DA DOR: UM ESTUDO BIBLIOGRÁFICO DA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL
Projeto de Pesquisa apresentado ao Curso de
graduação em Psicologia da Universidade do Sul
de Santa Catarina, como requisito parcial à
obtenção do título de Psicólogo.
Palhoça, novembro de 2009.
__________________________________________________
Profª e orientadora Alessandra d’Avila Scherer, Msc.
Universidade do Sul de Santa Catarina
____________________________________________________
Profª Nádia Kienen , Drª.
Universidade do Sul de Santa Catarina
____________________________________________________
Profª Vera Baumgarten Ulysséa Baião, Drª.
Universidade do Vale do Itajaí / Universidade Estácio de Sá
Dedico este trabalho a todos aqueles que acreditam na vida, acreditam
que tudo vale à pena, que todos os sonhos são possíveis, apesar da dor. Dedico
também
a
todos
os
que
se
empenham
em
aliviar
a
dor
do
outro.
Agradecimentos
Prossigo uma viagem perpétua. Ninguém pode fazer o caminho pelo
outro. Viajo por mim mesma. Apesar disto, encontrei ao longo da viagem aqueles
que me apontam o caminho e seguram minha mão na caminhada.
Minha gratidão está registrada aqui neste trabalho mas refere-se à todo o
percurso que fiz até aqui. Desde a escolha do curso (quando ainda era criança), até
a conclusão. Transitei pela Enfermagem, me envolvi com a Química... mas a
Psicologia falou mais alto!
Nada seria possível sem a permissão d’Aquele que é a origem da vida e
de tudo no universo – Deus.
Agradeço aos meus pais (meus educadores), por todos os valores que
carrego como ser humano, pelo exemplo de coragem e força. Ao longo da minha
existência presenciei meus pais e familiares aliviarem as dores de muitas pessoas,
inclusive quando a dor deles era imensa. Assisti minha avó (a Preta) aliviar a dor
com as próprias mãos e a fé. Foram muitos os exemplos de amor e solidariedade.
Obrigada Galvani e Míriam (pai e mãe) por tudo e principalmente pela biblioteca de
psicologia sempre disponível desde que eu era pequena. Obrigada Mariane, Júnior,
Sílvia e Gabriela (meus irmãos), por serem meus irmãos.
Minha caminhada está repleta de pessoas que se empenham em aliviar a
dor do outro, pessoas que me acompanham, me ensinam, me apóiam e lutam
comigo. Não posso deixar de me referir a agradecer a elas.
Agradeço ao meu companheiro, alma de minha alma, por ser a luz, a
música, a poesia... pela compreensão, lealdade, ânimo, coragem e alegria. Através
do nosso imenso amor recebemos dos céus nossa criança luz, a Ana Alice. À você
Vamblê muito obrigada.
Agradeço ao Santos Neto e à Ana Lúcia (meus sogros), pelo apoio,
estímulo e porque sempre foram companheiros e me ajudaram muito.
Não posso esquecer das minhas amigas de curso, de caminhada e de
risadas: à vocês Analú e Flávia muito obrigada.
Um agradecimento especial à Professora Maria Ângela: minha mestra no
Hospital e na Clínica do Serviço de Psicologia.
Outro agradecimento especial à Professora Léia, do Terapeutas da
Alegria por me ensinar que a alegria é um ótimo recurso para alívio da dor.
Ao meu querido grupo Ivo Machado por entenderem minha ausência e
vibrarem por mim todas as quartas-feiras. Aos Amigos do Caminho pelas lições de
humanidade.
Aos meus amigos : a Ana Cláudia (minha maior força na construção do
TCC), a Josiane (a doçura em pessoa) e ao Rudi (uma pessoa lutadora e grande
amigo).
Aos meus pacientes do Hospital e da Clínica do Serviço de Psicologia por
tudo que aprendi.
A cor da dor
A dor
É cinza como dia de chuva
Encharca nosso coração com lágrimas
Aguça a solidão em nós...
A dor
É rosa, é branca, amarela e azul,
Porque o cinza se foi,
Levando consigo o dia de chuva!
O sol brilhou outra vez
Aqueceu o coração, secou as lágrimas
Com o lenço perfumado do amor...
Do amor que transforma a dor da lágrima,
Mixando as cores dos sentidos e sentimentos
Ofertando-nos o arco-íris,
Lembrando a aliança que não se desfez.
A solidão já não se sente só...
Encontrou um aliado que lhe emprestou
As cores da dor!
Maurilton Morais, psiquiatra e psicoterapeuta cognitivo comportamental
RESUMO
A dor é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como
sendo “uma experiência emocional e sensorial desagradável associada a uma lesão
tecidual real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão”. O aspecto sensorial da
dor está associado ao processo de transmissão do impulso doloroso o qual é
denominado de nocicepção. Já o aspecto emocional, por sua vez, está relacionado
com as respostas comportamentais à dor. É através da dor que se pode perceber
um sinal de alerta para um perigo iminente, estando assim relacionada com a
proteção do organismo, exibindo os limites que não podem ser transgredidos. Além
de induzir anormalidades físicas, a dor pode alterar o equilíbrio psicológico do
indivíduo. O trabalho teve o objetivo de analisar, a partir de uma pesquisa
bibliográfica, como ocorre a intervenção da Terapia Cognitivo-Comportamental em
casos de dor nos pacientes internados em hospital geral. Para alcançar tais
objetivos, nesta pesquisa de delineamento bibliográfico, de natureza qualitativa,
foram analisados 9 artigos. A fonte de informação desta pesquisa foi a rede mundial
de computadores, ao qual se procurou artigos publicados na base de dados do –
Google acadêmico. As obras foram identificadas a partir dos seguintes descritores:
terapia cognitivo comportamental, hospital, dor, procedimentos e resultado. O estudo
desta abordagem, entre todas as outras disponíveis no âmbito da Psicologia, se
justificou pelos seus resultados positivos no tratamento da dor. Dessa forma, em um
primeiro momento foram definidos o hospital geral e suas características, o trabalho
do psicólogo no hospital e a dor. Após, foram identificadas e definidas as técnicas
trabalhadas pela Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento da dor, bem
como os resultados descritos na literatura, a partir de procedimentos dessa
abordagem em casos de dor. Por fim, foi discutida a aplicabilidade do atendimento
psicológico em casos de dor com pacientes internados em hospital. Chegou-se à
conclusão de que a Terapia Cognitivo Comportamental pode ser aplicável nos casos
de dor, em virtude de suas características próprias tais como: foco no presente e no
problema apresentado; estabelecimento de metas com a participação ativa do
paciente; caráter educativo, que é fundamental para a intervenção psicológica no
contexto hospitalar, o que reforça ainda mais a presença do profissional de
Psicologia neste contexto.
Palavras-chave: Terapia Cognitivo-Comportamental. Dor.Hospital Geral
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Fisiologia da condução de um estímulo nervoso. ..................................... 30
Figura 2: Processamento esquemático de informação. ............................................ 43
Figura 3: Página principal – Google .......................................................................... 61
Figura 4: Busca por – Google acadêmico ................................................................. 62
Figura 5: Busca de artigos por descritores – Google acadêmico .............................. 62
Figura 6: Artigos selecionados por descritores.......................................................... 63
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Freqüência das subcategorias – intervenção da terapia cognitivo
comportamental/hospital ........................................................................................... 67
Gráfico 2:
Freqüência das Subcategorias - intervenção da terapia cognitivo
comportamental/ dor ................................................................................................. 77
Gráfico 3: Freqüência das Subcategorias - resultados/procedimentos/terapia
cognitivo comportamental.......................................................................................... 84
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Objetivos específicos: terapia cognitiva comportamental/dor e intervenção
da terapia cognitiva comportamental/resultados/procedimentos/dor......................... 63
Tabela 2: Categorias e Subcategorias – intervenção da terapia cognitivo
comportamental/hospital. .......................................................................................... 66
Tabela 3: Categorias e Subcategorias –
intervenção da terapia cognitivo
comportamental/ dor ................................................................................................. 77
Tabela 4: Categorias e subcategorias – resultados/ procedimentos da Terapia
Cognitivo Compotamental/ dor ) ................................................................................ 83
Tabela 5: Apresentação dos Artigos Pesquisados. ................................................. 103
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................. 13
1.1 PROBLEMÁTICA ........................................................................................................... 14
1.2 OBJETIVOS................................................................................................................... 16
1.2.1 Objetivo geral: ......................................................................................................... 16
1.2.2 Objetivos específicos ............................................................................................... 16
1.3 JUSTIFICATIVA ............................................................................................................. 16
2. REFERENCIAL TEÓRICO.............................................................................................. 21
2.1. HOSPITAL GERAL ....................................................................................................... 21
2.2. DOR.............................................................................................................................. 27
2.2.1 NEUROFISIOLOGIA DA DOR .................................................................................... 29
2.3. TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL ............................................................. 35
2.3.1 O cognitivismo na psicologia .................................................................................. 36
2.3.1. Terapia Cognitiva de Aaron Beck .......................................................................... 40
2.3.2. Modelo cognitivo de psicopatologia ...................................................................... 44
2.3.2.1. Aspectos cognitivo comportamentais ...................................................................... 45
2.3.3 Princípios fundamentais da terapia cognitivo- comportamental ............................. 46
2.3.4 Terapia cognitivo-comportamental no tratamento da dor ...................................... 49
2.3.4.1.Tratamento cognitivo-comportamental .................................................................... 49
2.3.4.2.Técnicas Cognitivo – Comportamentais................................................................... 54
2.3.4.3. As técnicas e estratégias para o manejo da dor incluem: ........................................ 54
3 MÉTODO .......................................................................................................................... 60
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA ............................................................................. 60
3.2 FONTE DAS INFORMAÇÕES ...................................................................................... 61
3.3 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS .............................................................. 62
2005 .................................................................................................................................. 64
3.4 - PROCEDIMENTOS DE ANÁLISE DE DADOS ........................................................... 65
4. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DE DADOS: .................................................................... 66
4.1 TÉCNICAS E ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS NO HOSPITAL GERAL ...................... 68
4.2 INTERDISCIPLINARIDADE ........................................................................................... 71
4.3 CARACTERÍSTICAS DA INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA ........................................... 73
4.4 INTERVENÇÃO PSICOTERAPÊUTICA ...................................................................... 74
4.5 TRATAMENTO E MANEJO DA DOR ............................................................................ 78
4.6 ASPECTOS COGNITIVOS RELACIONADOS COM A DOR .......................................... 79
4.7 RELAÇÃO COM A NEUROFISIOLOGIA DA DOR......................................................... 81
4.9. EFICÁCIA DA INTERVENÇÃO NOS CASOS DE DOR ................................................ 84
4.10 OBJETIVOS ALCANÇADOS NOS CASOS DE DOR ................................................... 86
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................ 88
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 93
APÊNDICE ........................................................................................................................ 102
1 INTRODUÇÃO
A presente pesquisa refere-se ao Trabalho de Conclusão de Curso (TCC)
em Psicologia do curso de graduação em Psicologia da Universidade do Sul de
Santa Catarina (Unisul). Seguindo as diretrizes propostas pelo curso, ao longo da
realização desta pesquisa, pretendeu-se inovar e ampliar a produção científica em
Psicologia, relacionando-a ao estágio obrigatório do Núcleo Orientado da Saúde do
referido curso. A atuação da pesquisadora em Psicologia hospitalar iniciou-se em
um estágio curricular obrigatório vinculado ao curso de Psicologia, no Imperial
Hospital de Caridade – Irmandade Senhor Jesus dos Passos em Florianópolis,
durante os semestres de 2008-2 e 2009-1. Esta prática, aliada às experiências
pessoais da pesquisadora, possibilitou a identificação de um problema de pesquisa.
Durante a intervenção psicológica junto a pacientes e acompanhantes no
referido hospital, foi possível identificar a presença de diferentes níveis de dor,
provenientes da hospitalização e do adoecimento. A partir da identificação desta
realidade surgiu o questionamento sobre possíveis intervenções da terapia cognitivo
comportamental nos casos de dor. Para chegar a tal fim, utilizou-se um
levantamento bibliográfico sobre os temas em questão e suas relações.
Considerando a necessidade e a relevância da abordagem dos temas dor em
pacientes hospitalizados e atuação do psicólogo, este trabalho se propôs a
desenvolver uma investigação que teve por foco a intervenção da Terapia CognitivoComportamental (TCC) em casos de dor no paciente hospitalizado em Hospital
Geral. Entende-se que, pensar propostas de intervenção no âmbito da formação
acadêmica do Psicólogo, é de extrema importância, uma vez que o meio acadêmico
pode ser considerado um dos fatores que provavelmente influenciará na forma de
atuação, como também na constituição de crenças sobre sua profissão interferindo,
na maioria das vezes, na postura deste profissional frente seus pacientes e
familiares, equipe e etc.
Considerando o tema escolhido para esta pesquisa, a dor em pacientes
hospitalizados e a atuação do Psicólogo, puderam compor a estrutura deste estudo:
a introdução, que apresentou o tema a ser estudado; a problemática e a definição do
13
problema; a justificativa, que demonstra a relevância da pesquisa; o objetivo geral e
os objetivos específicos, que situou o leitor em relação ao delineamento da
pesquisa. Em seguida foi apresentado o marco teórico que fundamentou a pesquisa
apresentando os temas: Hospital Geral; Dor e, a Compreensão da Teoria CognitivoComportamental. A seguir, foi apresentada a metodologia, de cunho qualitativo e
exploratório. Na seqüência foram expostas a coleta e análises dos dados. No
fechamento encontram-se as considerações finais, encerrando com as referências
bibliográficas e os apêndices.
1.1 PROBLEMÁTICA
Ao definirmos o que seria a dor, percebemos que mais do que uma
sensação ela é uma percepção que remete à subjetividade de uma experiência
dolorosa, que envolve aspectos cognitivos, emocionais e comportamentais. A
associação internacional para estudos da dor define a mesma como “Uma
experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma ameaça real ou
potencial de dano tecidual, ou descrita em termos de tal dano.” (CARNEIRO, 2006).
Já quando falamos de dor crônica, por exemplo, estamos lidando com
uma dor que persiste por mais de três meses e perde a finalidade biológica de
alarme que visa à preservação da vida, tornando-se uma doença em si. Um traço
marcante da dor crônica é sua onipresença, e isso pode marcar grandes prejuízos
na qualidade de vida do sujeito doente, como, por exemplo, interromper projetos
pessoais e profissionais e incapacidades que muitas vezes acarreta mudanças
permanentes na aparência e nas funções corporais. (PIRES, 2008).
Pires (2008) afirma ainda que, segundo a Sociedade Brasileira Sobre
Estudos da Dor (2003), apesar de não existirem estudos epidemiológicos sobre a
dor crônica no Brasil, provavelmente cerca de 50 milhões de brasileiros
apresentariam um tipo de dor crônica, segundo estudos feitos em outros países
mostrando que perto de 30% da população em um país sofre de dores crônicas.
14
Sabe-se que, independente da razão médica pela qual uma pessoa é
hospitalizada, esta será para ela uma experiência de incertezas e apreensão,
deixando vulneráveis o paciente e sua família. A quebra da rotina, o afastamento
das pessoas próximas queridas, o contato com um ambiente desconhecido e
marcado por regras próprias, assim como a dependência de cuidados alheios e a
suspensão dos projetos de vida caracteriza a hospitalização como uma situação
ameaçadora e geradora de ansiedade. (MAZUTTI ; KITAYAMA, 2008).
Segundo Araújo, Linhares e Coelho (2004), a extensão do incômodo
causado pela dor ao paciente hospitalizado pode ser tão difícil de ser avaliada
quanto o é avaliar a própria experiência dolorosa. Daí é relevante verificar a
importância do relato do paciente sobre como ele percebe, expressa e lida com a
sua própria dor. A dor não só envolve os componentes físico – sensoriais mas
também cognitivos, afetivos e comportamentais. Com vistas aos conceitos
oferecidos pela teoria cognitivo comportamental, busca-se analisar as possíveis
intervenções do psicólogo que podem ser realizadas no campo da psicologia
hospitalar.
Na perspectiva cognitivo-comportamental é possível verificar o interesse
de auxiliar os pacientes a identificarem seus pensamentos, atitudes, crenças e
comportamentos pouco adaptativos. A reconhecer o impacto dos pensamentos,
atitudes e emoções sobre a dor e estabelecer correlações entre cognição, afeto e
comportamento. (PIMENTA, 2001).
Ainda para Pimenta (2001), a Terapia Cognitivo Comportamental pode
fornecer referencial teórico e estratégias terapêuticas para auxiliar os pacientes a
lidar com quadros dolorosos crônicos, permitindo refletir sobre a relação dor,
comportamento, cognição, emoção e ambiente. Pode identificar e corrigir
comportamentos e pensamentos disfuncionais.
Diante do acima exposto, foi pertinente realizar a seguinte pergunta:
Como ocorre a intervenção da Terapia Cognitivo Comportamental em casos de
dor nos pacientes internados em Hospital Geral?
15
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo geral:
Avaliar a intervenção da Terapia Cognitivo-Comportamental em casos de
dor nos pacientes internados em Hospital Geral.
1.2.2 Objetivos específicos
a) Caracterizar a intervenção da Terapia Cognitivo Comportamental no
Hospital Geral;
b) Caracterizar a intervenção da Terapia Cognitivo Comportamental nos
casos de dor;
c) Identificar os
resultados
descritos na
literatura,
a partir de
procedimentos da Terapia Cognitivo-Comportamental em casos de dor;
1.3 JUSTIFICATIVA
Conforme Silva (2006), as primeiras inserções de atividades psicológicas
em hospitais gerais no Brasil datam da década de 1950. No entanto, foi nas últimas
duas décadas que o interesse pela Psicologia Hospitalar cresceu significativamente,
chegando a organizar-se como uma especialidade regulamentada pelo Conselho
Federal de Psicologia em 2000.
16
Os hospitais gerais constituem um campo de trabalho para o psicólogo,
em função da proposta de atenção integral á saúde. Segundo Spink (1992), a
atuação do psicólogo no hospital geral é mais do que um campo de trabalho, ela
aponta para a necessidade de novas técnicas e para a emergência de um novo
campo de saber.
As autoras Pereira e Zago (1998) descrevem que o psicólogo, ao integrar
a equipe de saúde, poderá favorecer o funcionamento interdisciplinar, facilitando,
quando necessário, a comunicação entre seus membros. Seu trabalho com o
paciente pode ser visto no sentido não só da resolução de conflitos, mas também da
promoção de saúde.
Toda hospitalização pode marcar a história de vida das pessoas, sendo
definida cronológica e emocionalmente, marcando o antes e o depois da
hospitalização. O psicólogo inserido no trabalho hospitalar pode levar bem-estar
físico, mental e social ao paciente, que chega ao hospital na busca de um
atendimento por um problema físico, muitas vezes sem ter noção do que está lhe
acontecendo (BARROS, 2003).
Segundo Trindade e Teixeira (2000), a Psicologia tem desenvolvido vários
modelos teóricos que buscam explicar os comportamentos relacionados com saúde
e doença, mostrando que a relação entre os dois é complexa, mediada por
diferentes variáveis, entre as quais vários atributos psicológicos, como a percepção
de controle, a raiva, o otimismo, a auto eficácia, os estilos de enfrentamento ao
estresse, as crenças de saúde, os estados emocionais.
As instituições hospitalares vêm abrindo cada vez mais espaço para
atividades desempenhadas por psicólogos, valorizando a concepção do trabalho
interdisciplinar e multiprofissional, visando a melhores condições de vida para o
paciente, sua família e a própria equipe de saúde.
Frente à realidade vivida dentro dos hospitais, onde a demanda de
atendimento psicológico é grande, com necessidade de resolução rápida, a
Psicologia Hospitalar é uma especialidade reconhecida com possibilidades de
atuação em diferentes abordagens teóricas (MAZUTTI e KITAYAMA, 2008).
Ao ser hospitalizado, o paciente encontra um ambiente diferente de sua
casa, impessoal e ameaçador. Sua vida é interrompida, seja por curto ou longo
17
prazo, vivenciando medos e expectativas, sendo tal fato significativo de mudança
física, afetiva e social.
Para Barros (2003) é nesse contexto que o trabalho do psicólogo se faz
presente. À medida que escuta o paciente, não devolve sua harmonia anterior, mas
lhe possibilita adquirir recursos para lidar com a angústia advinda do real, da nova
situação por ele enfrentada.
Humanizar o atendimento nos hospitais é socorrer ao outro, dentro das
circunstâncias e das suas necessidades. Assim, o psicólogo pode contribuir para o
aprimoramento das relações institucionais, tornando as condições de trabalho mais
humanas.
Ao
interagir
junto
às
equipes,
interdisciplinarmente,
busca
o
aperfeiçoamento no atendimento hospitalar, no que diz respeito a promover a
humanização nos diversos setores da instituição. (CAMPOS, 1995).
Como a dor e/ou a hospitalização são consideradas crises importantes na
vida do paciente, sendo acompanhadas de angústia, medo e depressão
freqüentemente muito intensas, é fundamental a criação de um espaço onde o
paciente possa verbalizar esse sofrimento e sentir que ele é reconhecido, assim
como encontrar novas formas possíveis de lidar com ele (BARROS, 2003).
A dor é um fenômeno complexo, que importa ser entendido. A dor
crônica, por exemplo ultrapassa o sintoma e se constitui numa verdadeira doença
que, se não for tratada, o paciente centra-se na sua dor, podendo evoluir até a total
incapacidade. (DIAS, 2007).
O presente trabalho não pretendeu apenas abordar a temática da dor,
mas também explicar a existência de possibilidades terapêuticas, relacionadas a
Teoria Cognitivo Comportamental que sejam mais utilizadas no contexto da
intervenção da dor no Hospital Geral.
Os componentes emocionais envolvidos na experiência dolorosa podem
ser mais significativos do que propriamente os componentes sensitivos. Os
pacientes com dor apresentam em muitos casos comorbidade, em que há uma
prevalência elevada de depressão, ansiedade, transtornos de sono, de sexualidade,
de uso/abuso de substâncias, isolamento e problemas nas relações interpessoais.
Há, portanto, uma relação entre as reações fisiológicas e a interpretação das
18
qualidades sensoriais com os componentes afetivos, cognitivos e comportamentais
(CARVALHO, 2007).
Segundo relatam Coniam e Diamond (2001), os efeitos da incapacidade,
nos casos de dor crônica, por exemplo, bem como os efeitos familiares, sociais e
financeiros inerentes a esta, contribuem todos para o sofrimento prolongado e
interferem com a reabilitação de muitos pacientes. Este tipo de dor domina a vida e
as preocupações do paciente, da sua família, dos seus amigos. A dor crônica é,
geralmente, acompanhada por um conjunto complexo de alterações somáticas e
psicossociais, que constituem uma parte integrante de todo o problema da dor
crônica e intensificam, consideravelmente, o sofrimento do paciente (CONIAM &
DIAMOND, 2001).
O psicólogo procura perceber a vivência do paciente, identificando o que
se passa com este a partir do momento em que sofre de dor, através de uma
relação empática e flexível que visa um encontro mais próximo, afastando a idéia
impessoal do atendimento clínico tradicional. Procura-se promover a reabilitação do
paciente em todas as esferas da sua vida, para que esta possa ser vivida o mais
tranquilamente possível.
Para Camon (2001), o psicólogo atua em situações de crise do confronto
com a dor, considerando-se que o paciente hospitalizado passa por constantes
mudanças, que podem trazer regressões emocionais, negação da realidade,
dependência e impotência, que estão também ligadas a própria rotina da
hospitalização do paciente.
Pelas razões que já foram apontadas, entendemos ser importante
analisar as características da intervenção da Terapia Cognitivo Comportamental em
casos de dor nos pacientes internados em Hospital Geral.
Pela sua freqüência na população e potencial para causar incapacidades,
a dor crônica, por exemplo, tem se tornado um verdadeiro problema de saúde
pública, que justifica uma atuação organizada e eficaz. (DIAS, 2007).
Esse projeto se justifica pelo fato de que pacientes hospitalizados com dor
precisam de atendimento e acompanhamento especial de profissionais, buscando
solucionar e evitar transtornos que comprometem a vida do paciente em sociedade.
19
O presente trabalho buscou também realizar levantamentos teóricos que
proporcionem aos profissionais da área da saúde, a possibilidade dos mesmos
refletirem sobre a contribuição da Terapia Cognitivo Comportamental no alívio da
dor. Apontou estratégias que facilitem a relação profissional/paciente em situações
de hospitalização com diagnóstico de dor.
Nesse sentido, documentar as atividades dos psicólogos com orientação
na Terapia Cognitivo Comportamental no hospital geral com pacientes nos casos de
dor, justifica este estudo. A literatura buscará contribuir na reunião dados para
análise da expansão da psicologia no momento em que ingressa em novos
ambientes que não os tradicionais: clínica, escola e indústria.
Assim, o presente estudo objetiva traçar uma revisão teórica sobre a dor e
também como a intervenção da psicoterapia cognitivo-comportamental pode ser um
procedimento psicoterapêutico benéfico no tratamento da dor.
20
2. REFERENCIAL TEÓRICO
O referencial teórico configura-se como um capítulo no qual pretende-se
esclarecer o que se compreende pelos temas envolvidos na pesquisa. Além disso,
apresentam-se as principais concepções teóricas às quais serão utilizadas ao longo
da análise dos dados coletados durante a pesquisa. Deste modo, é a isto que se
propõe este capítulo. Para tal subdividiu-se o conteúdo teórico em partes que
apresentam o hospital geral e a psicologia hospitalar, as dimensões que envolvem o
fenômeno da dor, a Terapia Cognitivo Comportamental com os conceitos, princípios
fundamentais e técnicas utilizadas.
2.1. HOSPITAL GERAL
Em
Campos (1995), vemos que a palavra Hospital vem do latim
"hospes", que significa hóspede, dando origem a "hospitalis" e "hospitium", que
significavam o lugar onde se hospedavam na Antigüidade, além de enfermos,
viajantes e peregrinos. Quando o estabelecimento se ocupava dos pobres,
incuráveis e insanos, a designação era de "hospitium", ou seja, hospício (designação
de hospital de psiquiatria).
Desta mesma autora, revemos um pouco da história do hospital.
Antigamente, na Grécia, no Egito e na Índia, os médicos aprendiam medicina em
locais próximos aos templos e exerciam a profissão no domicílio das pessoas
enfermas.
Na Índia Antiga, construções do tipo hospitalar eram erguidas perto das
estradas por onde passavam os exércitos, assim como estabelecimentos para civis,
principalmente para o isolamento de pessoas portadoras de doenças contagiosas.
À medida que a medicina foi se desenvolvendo, o Hospital foi assumindo
características específicas. No séc.XI, na Inglaterra, surgiu o seu primeiro Hospital
21
Geral, o St. John, em 1084, que tinha por finalidade principal a restauração da
saúde. Em 1915, surgiu o Hospital Saint Thomas, na Inglaterra, famoso pela
implantação da primeira escola de enfermagem.
Os primeiros hospitais foram criados como locais de isolamento onde a
caridade se exercia como uma prática de Cristianismo. Eram locais para pobres,
mulheres desamparadas, velhos e doentes crônicos, sob o cuidado de monges e
religiosos, que apenas diminuíam o sofrimento. Os pacientes com maiores recursos
tratavam-se em seus domicílios, independente da organização hospitalar.
O primeiro hospital das Américas foi construído na cidade do México, em
1524. No início, o conhecimento que os profissionais de saúde tinham era mais
sobre o doente do que as doenças. Com o progresso das pesquisas sobre a gênese
das doenças infecciosas, os hospitais passaram a ser o local onde os doentes
recebiam cuidados de profissional especializado e/ou equipamentos especiais, ou
seja, suas atividades eram de natureza curativa.
Diante da preocupação do bem-estar das comunidades, foram surgindo
as unidades de saúde, que se dedicavam também à prevenção (embora na prática
limitavam-se à curar). Na modernidade, entende-se que os hospitais devem atuar
em todos os serviços de saúde, desde a prevenção até a reabilitação e destinados à
população total.
A respeito do que afirma Lisboa (2002), ao longo da história, observamos
no desenvolvimento dos povos e das comunidades a presença dos hospitais. À
medida que as doenças e calamidades afetaram a humanidade, às vezes oriundas
da própria degradação humana, pôde-se constatar o quanto profissionais e leigos
buscavam práticas ou técnicas que minimizassem os sofrimentos de seus doentes e
a cura de seus males. Com isso, os hospitais objetivavam a melhoria da qualidade
de vida de sua população.
Mesmo com o avanço científico e tecnológico, o processo de mudança
sempre estará frente a novos desafios. O hospital, em toda a sua história, buscou
adaptar-se às mudanças, principalmente nas questões que envolvem a diversidade
de funções, a complexidade e, principalmente, o desenvolvimento profissional de
seus colaboradores.
22
No relato de Cruz (2002), a história dos hospitais se confunde com a
própria história dos povos, marcada por histórias de pioneirismo, coragem, erros,
acertos e, sobretudo, muito idealismo.
No Brasil os primeiros hospitais surgiram a partir das duas grandes
instituições: a Igreja – por meio das Santas Casas – e o exército, principal
representante do Estado português. Fundaram a primeira Santa Casa em Santos,
em 1538. Já em 1727 começava a funcionar o serviço hospitalar militar do Rio de
Janeiro, no Morro de São Bento, origem ao Hospital Real Militar (LISBOA, 2002).
Lisboa (2002) afirma ainda que, no caso dos hospitais ligados à Igreja,
quase sempre nasciam como destinados a apoiar uma ampla variedade de
“excluídos”: órfãos, mães solteiras, velhos, pobres e claro, doentes.
O início das grandes campanhas sanitaristas promovidas pelo Estado,
levou à criação de hospitais públicos de porte, principalmente no Rio de Janeiro.
Vários desses hospitais eram dedicados a especialidades desde o nascimento,
como era o caso de hospitais referência no combate a moléstias infecto –
contagiosas. Posteriormente, passaram a intervir também na área de doenças
mentais.
No
seguinte
conceito,
definido
pela
Organização
Mundial
de
Saúde(OMS), no Informe Técnico número 122, de 1957:
O hospital é parte integrante de um sistema coordenado de saúde, cuja função é
dispensar à comunidade completa assistência à saúde, tanto curativa quanto
preventiva, incluindo serviços extensivos à família, em seu domicílio e ainda um
centro de formação para os que trabalham no campo da saúde e para as pesquisas
biossociais.
A função que se espera do hospital é a de prevenir a doença, restaurar a
saúde, exercer funções educativas e promover pesquisa. Segundo Penna (1992) no
hospital geral, muitas vezes, o que está em jogo é a sobrevivência – vida versus
morte real ou fantasiada. As emoções se depuram. Quando um paciente precisa de
uma intervenção psicológica, não há tempo a perder. As intervenções podem ser
brevíssimas, de um só encontro, conquanto que sejam precisas; ou podem decorrer
23
durante um longo tempo de internação. Às vezes, o paciente necessita de uma
ajuda emocional para viver, outras vezes, precisa ser ajudado a morrer.
O paciente ao ser hospitalizado pode sofrer um processo de
despersonalização. Pode deixar de ter o seu próprio nome e passa a ser um número
de leito ou então alguém portador de uma determinada patologia. O estigma de
doente – paciente até mesmo no sentido de sua própria passividade frente aos
novos fatos e perspectivas existenciais – poderá fazer com que exista a necessidade
de uma total reformulação até mesmo de seus valores e conceitos de ser humano,
mundo e relação interpessoal em suas formas conhecidas. Pode deixar de ter
significado próprio para significar a partir de diagnósticos realizados sobre sua
patologia (CAMON 1994).
E pelo simples fato de se tornar “hospitalizado” pode fazer com que a
pessoa se enquadre numa nova situação existencial e até mesmo seus vínculos
interpessoais poderão passar a existir a partir desta. Seus hábitos anteriores
poderão ter que se transformar frente à realidade da hospitalização e da doença. A
situação de hospitalização passa a ser determinante de muitas situações que
poderão ser consideradas invasivas e abusivas na medida em que os limites e
imposições da pessoa hospitalizada, podem não ser respeitados (CAMON, 1994).
Para Miranda (2009),o Psicólogo tem um papel fundamental no hospital,
ele é um agente humanizador, pois sua atuação é para e com o ser humano,
respeitando seu Eu, sua história de vida, seus anseios, medos, sentimentos e
questionamentos. Ele enxerga o paciente tal como ele é, e não se atém somente à
sua enfermidade.
No CTI do hospital (Centro de Terapia Intensiva), por exemplo, seu
trabalho é imprescindível, pois a urgência que se faz presente neste setor, muitas
vezes não permite que este paciente seja visto, que ele fale, que lhe seja dada
atenção necessária, e o psicólogo faz isso, procurando minimizar o seu sofrimento.
Não é que o Psicólogo negue a realidade com a qual o paciente se
depara, mas ele procura trabalhar dentro desta necessidade, respeitando antes de
tudo seu estado de saúde.
24
No CTI, é muito comum que se ouçam perguntas do tipo: “O que é
possível o Psicólogo fazer com aquele paciente que não está em condições de falar
ou ouvi-lo?
O que é importante neste momento, em que se acredita que a Psicologia
não tem mais nada a fazer, é que o Psicólogo só pelo fato de estar presente ao lado
do paciente, e falando com este, traga conforto, sensação de que há alguém ali
prezando pela sua recuperação, por sua vida.
É ainda no CTI, que o Psicólogo procura trabalhar terapeuticamente a
relação emocional do paciente com a sua doença e/ou momento de crise – pela
necessidade de permanência neste setor para o tratamento; ele avalia o quadro
psíquico e intercorrências emocionais; pode favorecer a expressão não verbal do
paciente intubado ou sem possibilidade de comunicação, através de técnicas
adaptativas à situação, aliviando o estresse, sempre com caráter preventivo em
saúde mental, favorece a expressão de sentimentos e emoções dos pacientes,
sobre seu tratamento e sobre sua experiência e vivência no C.T.I..
O Psicólogo deve detectar, através de estratégias fundamentadas a
presença de distúrbios emocionais, já que quando somos capazes de detectar
adequadamente a presença de possíveis transtornos, estes podem em princípio
receber a devida atenção e controle.
Na Unidade de Terapia Intensiva trabalha-se com a prevenção, todos os
profissionais devem estar atentos ao paciente 24 horas, e podem detectar
componentes psicopatológicos na observação dos seus pacientes. Isto pode tornar
fácil o fator de integração com a equipe, e onde a atuação do Psicólogo pode ser de
pronta intervenção, pela sua presença constante e sua formação voltada para a
investigação e análise de quadros comportamentais e situações de risco. É
importante que se ressalte que, a inserção do Psicólogo junto à equipe intensivista,
irá somar com seu saber e fazer, aos demais cuidados para que se possa promover
um melhor atendimento oferecendo suporte à vida do paciente numa dimensão
biopsicosocial. (MIRANDA, 2009).
Levy et.al. (2002), afirma que no hospital, a atuação do psicólogo não
conta com um "setting" terapêutico preciso e delimitado. Muitas vezes, em
atendimento nas enfermarias, o psicólogo tem seu trabalho interrompido diversas
25
vezes pela equipe cuidadora. Dessa forma, é fundamental que o psicólogo tenha
claro os limites de sua atuação para que não se torne mais um dos elementos
invasivos ao olhar do paciente. É preciso ter muito clara a noção de que a atuação
no contexto hospitalar não é psicoterápica, dentro dos moldes do "setting"
terapêutico. Ela focaliza a diminuição do sofrimento do paciente diante da
hospitalização, embora se faça necessário abranger não somente a hospitalização
em si. Isso inclui as seqüelas e conseqüências emocionais decorrentes desse
internamento.
O atendimento psicológico no ambiente hospitalar baseia-se numa técnica
específica e adequada aos objetivos a que se propõe. É a chamada Psicoterapia
Breve (PB), que não pode ser definida utilizando-se somente o critério "tempo” para
caracterizá-la. De acordo com Bloom (1992),"o tratamento breve tem a intenção de
obter um conjunto de objetivos terapêuticos dentro de um limite circunscrito de
tempo".
A Psicoterapia Breve se firma num tripé de conceitos que ajudam a
compreendê-la; a saber: Foco, atividade e planejamento.
Foco é definido como sendo "o material consciente e inconsciente do
paciente, delimitado como área a ser trabalhada no processo terapêutico por meio
de avaliação e planejamento prévios” (Lemgruber, 1998).
Malan (1974) acredita ser o foco o "ponto de convergência das atenções"
do terapeuta. No contexto hospitalar, o terapeuta vai tentar levar o paciente a
trabalhar emocionalmente numa área previamente delimitada. Para tanto, precisará
lançar mão de três recursos técnicos: a interpretação seletiva, que prioriza sempre o
conflito focal; a atenção seletiva, que tenta vislumbrar somente as possíveis relações
do material trazido pelo paciente com o foco estabelecido; e, por fim, a negligência
seletiva, que permite ao terapeuta evitar qualquer material que se desvie do foco a
ser alcançado. Na história do sofrimento do paciente, o que o terapeuta precisa
atentar é para o conflito crônico que vai aparecer nos vários eventos narrados pelo
paciente.
A Psicoterapia Breve enquanto recurso terapêutico requer uma maior
atividade por parte do terapeuta. O sucesso das intervenções de Psicoterapia Breve
dentro da abordagem focal está diretamente ligado à capacidade do terapeuta de
26
compreender e avaliar o problema do paciente numa perspectiva psicodinâmica. É
assim que poderá estabelecer seu foco de trabalho e fazer um planejamento de
situações propiciadoras de experiências emocionais corretivas para seu paciente.
No hospital, a Psicoterapia Breve é tida como apoio, e se utiliza de técnicas
supressoras de ansiedade. (LEVY et. Al. 2002).
2.2. DOR
“DOR, o mais filosófico dos problemas, a mais semiológica das
questões.” (Admar Horn)
Paviani (2000) relata que através dos tempos, variadas formas foram
empregadas para a compreensão da dor. Aristóteles (320 a.C.) considerou-a como
um “estado de alma, uma antítese ao prazer”, alertando para uma sensação
desagradável. Em 1895, Strang admitiu a possibilidade de dois componentes da dor,
a sensação e a reação. Em meados do século XIX, passou-se a considerar a
existência da sensação específica e a possibilidade da presença de receptores da
dor e vias nervosas. Sherrington, em 1900, relacionou-a com um componente
sensitivo e um afetivo, reconhecendo o caráter duplo do fenômeno.
A dor existe junto com o ser humano e há milhares de anos se investigam
maneiras de controlá-la. A dor está relacionada com uma das funções principais do
sistema nervoso que é proteger o organismo, pois funciona como alerta para a
ocorrência de lesões nos tecidos. Muitas vezes a dor perde sua função de alerta e
passa a comprometer a qualidade de vida, tornando-se um problema crônico (TURK
e GATHCEL, 1996).
Segundo Pessini (2000) a palavra “dor” origina-se do latim dolore.
Segundo especialistas, existem basicamente dois tipos de dor: as agudas e as
crônicas. A dor aguda geralmente está associada a algum tipo de lesão corporal e
tende a desaparecer logo que esta melhora. A dor crônica é aquela que perdura por
mais de seis meses. É aquela que persiste além do tempo razoável e esperado para
a cura de uma lesão, ou que está associada a doenças crônicas, causadoras de dor
contínua, ou que retorna em intervalos de meses ou anos o normal.
27
A dor é um fenômeno que envolve diversas dimensões, podendo-se
afirmar que se trata de um problema médico, comportamental, cognitivo e
emocional, pois é acompanhado por um grande sofrimento pessoal, acarretando
custos sociais e, também, muitos custos econômicos.
Para Pires (2008), um paciente que vive com dor crônica por exemplo,
não só experiencia a sensação de dor, mas também se vê forçado a viver com
alterações significativas no seu dia a dia provocado pela limitação das suas
atividades, por alterações no estado de humor, por uma diminuição da energia e por
distúrbios do sono.
De acordo com a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP),
a dor “é uma experiência desagradável, sensitiva e emocional, associada com uma
lesão real ou potencial dos tecidos ou descrita em termos dessa lesão” (BRADLEY,
1995).
Para Angelotti (1999),em algum momento, raras as exceções, todos os
seres humanos experimentaram, experimentam ou experimentarão sensações
dolorosas. A dor crônica, por exemplo, é expressa inicialmente por numerosas
afecções orgânicas e funcionais e a razão maior de incapacidade em diversas
afecções clínicas. Esta, em algumas situações, proporciona um sofrimento
desnecessário, nocivo ao estado físico e emocional do indivíduo. Sua persistência
pode lentificar muito os processos de reparação orgânica e funcional, prolongando
os custos da assistência ao doente (DARINI,1991 ; Teixeira, 1995).
Pereira e Zago (1998) descrevem que,embora a dor seja considerada por
muitos como um fenômeno fisiológico, e como tal tem sido estudado por fisiologistas
e neurologistas, a fisiologia da dor e a compreensão da função biológica da dor não
explica outros aspectos da experiência da dor. Na sociedade humana, a dor adquire
importância social e cultural e certas reações a dor podem ser compreendidas à luz
dessa importância. Assim, a condição de dor persistente e crônica, com o passar do
tempo, pode tornar-se o centro da vida da pessoa e passa, ela mesma, a constituirse como doença.
Para autores como Helman (1994), a cultura é um sistema compartilhado
de significados que é aprendido, revisado, mantido e defendido no contexto em que
as pessoas interagem. Desta forma, a dor pode ser uma experiência pessoal que
28
depende da aprendizagem cultural, do significado e da situação e de outros fatores
únicos da pessoa. O significado da dor pelas pessoas, o modo como elas definem a
sua situação e o impacto das experiências pessoais anteriores, poderão determinar
a experiência de dor.
A cultura de uma pessoa pode tornar-se uma influência condicionadora na
formação dos padrões de reação à dor e o conhecimento das atitudes grupais para a
dor pode ser importante para a compreensão da reação da pessoa.
Sendo a dor um fenômeno universal, é uma importante consideração na
intervenção da psicologia. Segundo Angelotti (2001), na literatura cognitivocomportamental, a principal prioridade no tratamento da dor crônica é ensinar o
paciente a enfrentar e reduzir a dor e, em segundo momento, ensiná-lo a
empregar as técnicas cognitivas para rebater as crenças que destroem sua
aceitação da responsabilidade no emprego das técnicas de enfrentamento e
autogerenciamento.
2.2.1 NEUROFISIOLOGIA DA DOR
A dor tem como objetivo principal o de proteção e surge quando existe
uma lesão de tecido. O sistema nervoso é composto por dois sistemas funcionais: o
sistema nervoso periférico e o sistema nervoso central. As terminações nervosas
livres existentes na pele e em outros tecidos possuem os receptores da dor. É
através do sistema nervoso periférico que o estímulo da dor é percebido e captado.
Os nervos sensoriais e motores da coluna espinhal conectam os tecidos e órgãos ao
sistema nervoso central, completando assim o sistema (CAMPOS, 2003).
Campos (2003) afirma ainda que o fenômeno sensitivo doloroso é a
transformação dos estímulos ambientais em potenciais de ação que, nas fibras
nervosas periféricas, são transferidos para o sistema nervoso central. Todo estímulo
intenso, exceto o vibratório, de qualquer modalidade energética, poderá produzir dor.
29
O agente nocivo é detectado pelas ramificações periféricas das fibras nervosas mais
finas e numerosas do corpo.
A sensação de dor em humanos é viabilizada pelo sistema nociceptivo. A
nocicepção é um dos sistemas responsáveis pela percepção humana. Está
especificamente envolvida no reconhecimento de um estímulo potencialmente
nocivo aos tecidos. Também participa na transmissão de informações sobre a forma
do estímulo doloroso (MIRANDA, 2009).
De acordo com Miguel Jr. (2007), a origem da dor pode ser central
(Sistema nervoso central) ou periférica. Nesta última são encontradas alterações nos
distintos subtipos de fibras nervosas, enquanto na dor central as alterações são mais
complexas e envolvem vias aferentes, diferentes circuitos cerebrais e a modulação
descendente, (figura 1).
A fisiologia da condução de um estímulo nervoso envolve quatro
componentes funcionais, que podem transformar os sinais de entrada em liberação
de neurotransmissores (Ex. bradicinina, prostaglândinas e substância P).
Figura 1: Fisiologia da condução de um estímulo nervoso.
Fonte: MIGUEL JR. 2007
O primeiro componente funcional é um sinal de entrada (input) que, após
fazer contato com um receptor dendrítico com suficiente intensidade, induz a
30
geração de um potencial receptor, o que transforma um estímulo sensitivo doloroso
em sinal elétrico local.
O segundo componente funcional é o sinal de integração. Como o
potencial receptor local não pode por si gerar um potencial de ação, deve ser
modificado por uma transmissão ativa adicional. Caso os potenciais do receptor
desenvolvam uma soma integrada suficientemente excitatória, será iniciado o
potencial de ação. Caso não se gere esse potencial de ação, o sinal de entrada se
dissipa sem que haja resposta perceptível.
O terceiro componente funcional da condução nervosa é a propagação
continuada d potencial de ação para a medula espinhal. O axônio nervoso é o
componente anatômico do sistema nervoso responsável pela propagação do
potencial de ação. A lesão traumática do axônio é comum, devido à fia
freqüentemente longa e tortuosa até a medula espinhal, que torna o axônio
vulnerável a uma lesão.
O quarto componente funcional é a ascenção do estímulo às estruturas
do sistema nervoso central. O corno dorsal é a região da medula espinhal cujo
propósito principal é receber o estímulo aferente (que chega da região da lesão),
modifica o sinal de entrada de acordo com as influências descendentes dos centros
cerebrais superiores e liberar a informação resultante aos centros cerebrais
superiores para continuar o processo de compreensão da dor e do local de lesão.
Fibras aferentes: as fibras aferentes finas (A delta e C) conduzem
informação nociceptiva (dor) e terminam na lâmina superficial do corpo dorsal
(lâmina de Rexed II – substância gelatinosa). As fibras aferentes grossas (A beta)
terminam em lâminas de Rexed III ( e ainda mais profundamente) e conduzem
sensações táteis.
Neurotransmissores: o glutamato e a substância P são os principais
neurtransmissores nociceptivos das fibras aferentes A delta e C (MIGUEL JR. 2007).
Segundo OLIVEIRA (1979), dor é um aviso de alarme que o SNC utiliza
para sinalizar um processo de agressão ao organismo com risco para a sua
integridade física. Este alarme desencadeia um conjunto de reações de adaptação,
de ordem psicológica, autonômica e motora,visando afastar o organismo da causa
da agressão,preservando-o. A dor caracteriza-se por uma resposta orgânica
31
protetora, pois alerta o indivíduo para uma lesão iminente ou real dos tecidos,
induzindo ao surgimento de respostas reflexas e comportamentais coordenadas com
o intuito de manter o dano tecidual o mais controlado possível (WOOLF et al., 1999).
Essa dor é classificada como aguda (TEIXEIRA et al., 2001). No entanto, quando
a dor passa a se repetir ou sustentar-se por período prolongado, deixa de apresentar
vantagens biológicas e passa a causar sofrimento, sendo classificada como dor
crônica a qual é gerada por impulsos de pequena magnitude produzidos por
atividade neural anormal (MELZACK et al., 1999).
A dor crônica pode estar associada com a continuação da patologia ou
persistir após a recuperação da doença ou lesão. Se a dor crônica for devido à
doença orgânica, ela é efetivamente curada ao se tratar a desordem de base.
Geralmente não é bem localizada e tende a ser maciça, dolorida, contínua ou
recorrente e é dividida em nociceptiva, neuropática e psicogênica (MERSKEY et
al., 1994; SMITH et al., 1986; FÜRST, 1999).
Conforme Millan (1999), a dor nociceptiva consiste na estimulação
persistente de nociceptores, seja térmico, químico ou mecânico. Nesta dor ocorre
ativação contínua das vias centrais da dor e pode ser identificada em pessoas com
câncer,Herpes zoster, entre outras.
Já a dor neuropática, segundo a IASP, é definida como uma dor
causada ou iniciada por uma lesão primária ou por disfunção do SNC (Sistema
Nervoso Central) e/ou Periférico (SNP). Esta desordem pode ser provocada por
compressão, transecção, infiltração, isquemia, injúria metabólica de corpos celulares
de neurônios ou uma combinação desses fatores. Dor do membro fantasma e
doenças como Diabetes melittus e Parkinson são as principais causas da dor
neuropática (FURST, 1999).
A dor psicogênica, por sua vez, está relacionada à prevalência de
fatores psicológicos na gênese da sensação dolorosa. Esse tipo de dor pode ser
observado em distúrbios psicológicos como na depressão e na ansiedade
generalizada (FURST, 1999; MERSKEY, 1986).
Ainda para Furst (1999), a percepção da dor ocorre em dois estágios
distintos. O primeiro, denominado nocicepção, refere-se à transdução do estímulo
doloroso ao SNC por receptores especializados, os nociceptores. O segundo estágio
32
é referente ao processamento elaborado dessa informação nociceptiva, levando à
percepção consciente da dor.
O processo doloroso tem início nos nociceptores, os quais são receptores
morfologicamente diferenciados e estão presentes nas terminações livres das fibras
nervosas aferentes (FURST, 1999). Eles são sensibilizados quando o estímulo é
potencialmente perigoso, ou seja, excede uma determinada faixa considerada
fisiológica (estímulo inócuo) ( MILLAN, 1999).
Para o autor Julius (2001) nociceptores, localizados na porção distal dos
neurônios aferentes sensoriais (neurônios de primeira ordem), estão amplamente
distribuídos na pele, vasos, músculos, articulações e vísceras. Dividem-se em três
classes: os mecanoceptores, sensíveis a estímulos mecânicos intensos; os
termoceptores, sensíveis a estímulos térmicos (acima de 45°C) e os nociceptores
polimodais, sensíveis tanto a estímulos mecânicos e térmicos quanto químicos.
(TEIXEIRA et al., 1999)
Esses
receptores,
como
característica
fundamental,
não
exibem
acomodação e, além disso, apresentam facilitação e aumento da sensibilidade
quando estimulados continuamente A estimulação dos nociceptores, que pode
ocorrer devido à mudança de temperatura (estímulo nocivo térmico), diferença
osmótica ou distensão do tecido (estímulo nocivo mecânico), hipóxia ou lesão
tecidual seguida de inflamação (estímulo nocivo químico), promove uma liberação
local de mediadores químicos, tais como bradicinina, prótons, histamina, serotonina,
metabólitos do ácido araquidônico, ATP, adenosina, citocinas, aminoácidos
excitatórios, óxido nítrico, substância P, neurotrofinas, bombesina, opióides,
somatostatina, acetilcolina, entre outros. Estes mediadores interagem com
nociceptores específicos conduzindo à propagação do sinal nociceptivo por
alteração na permeabilidade da membrana da fibra nervosa gerando o potencial de
ação (JULIUS et al., 2001).
Há ainda os chamados nociceptores silenciosos (silent ou sleeping) os
quais existem em pequena proporção nas fibras aferentes primárias e não
respondem normalmente a estímulos. No entanto, quando estimulados por
mediadores inflamatórios ou após a administração de agentes flogísticos (próinflamatórios), estes nociceptores apresentam atividade espontânea ou tornam-se
sensibilizados e respondem a estímulos sensoriais (JULIUS et al., 2001).
33
Os nociceptores transmitem as informações dolorosas para a medula
espinhal através das fibras sensoriais aferentes que podem ser de três tipos: fibras
Aβ, que são fibras mielinizadas com diâmetro maior que 10 µm, velocidade de
condução de 30-100 m/s e que respondem à estimulação tátil; fibras Aδ, as quais
são mielinizadas de diâmetro médio de 2-6 µm, com velocidade de condução de 1230 m/s e são responsáveis pela condução rápida do estímulo doloroso; e fibras C,
que são amielínicas e de diâmetro pequeno variando de 0,4-1,2 µm, velocidade de
condução de 0,5-2 m/s, são responsáveis pela condução lenta do impulso doloroso.
As fibras C constituem a maior parte das fibras sensoriais (FURST, 1999).
Sabe-se que as fibras Aδ são responsáveis pela condução da “primeira
dor” que se caracteriza por ser rápida, aguda e pontual, enquanto as fibras C
transmitem a “segunda dor”, sendo esta atrasada, difusa e fraca (JULIUS et al.,
2001).
Os nociceptores periféricos, situados nas terminações periféricas de
neurônios primários, apresentam seus corpos celulares constituindo os gânglios das
raízes dorsais. Eles transmitem a informação nociceptiva aos neurônios do corno
dorsal da medula espinhal. Os principais neurotransmissores responsáveis pela
transmissão do impulso nervoso das fibras aferentes primárias para os neurônios do
corno dorsal da medula são a substância P e o glutamato (CALNE et al., 1996;
CODERRE et al., 1992). Este processo também depende de canais de cálcio e
sódio,
sendo
os
primeiros
os
principais
reguladores
da
liberação
de
neurotransmissores (HILL, 2001).
Almeida (2004) afirma que o corno dorsal, por sua vez, apresenta-se
dividido em seis lâminas de acordo com as características dos seus neurônios,
existindo uma correspondência anátomo-funcional. Os neurônios nociceptivos estão
localizados nas lâminas I, II e V.
Ainda para o mesmo autor, após a interação direta ou indireta com
neurônios aferentes primários no corno dorsal, os axônios de neurônios de segunda
ordem formam tratos aferentes que transmitem os impulsos nociceptivos para
estruturas do tronco cerebral e diencéfalo, incluindo tálamo, substância cinzenta
periaquedutal, formação reticular da medula,complexo amigdalóide, hipotálamo,
entre outras.
34
O envio da informação dolorosa para os centros superiores ocorre por
meio das vias de projeção da dor ou trato anterolateral da coluna. As principais vias
de condução da dor no SNC são o trato espinotalâmico, o trato espinorreticular e o
trato espinomesencefálico ( MILLAN, 1999).
O trato espinorreticuular, também conhecido como via de condução lenta,
é filogeneticamente mais antigo e cursa medialmente no tronco cerebral. Está ligado
ao Sistema Reticular Ativador Ascendente (SARA) e a Substância Cinzenta
Periaquedutal Ventral (SCPV) e envia projeções difusas para o tálamo, córtex e
estruturas do sistema límbico. Já o trato espinotalâmico, ou vias de condução rápida,
é filogeneticamente mais novo e cursa lateralmente no tronco cerebral. Envia
projeções para o tálamo ventrobasal e daí para o córtex sensorial (RUSSO et al.,
1998).
2.3. TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL
A partir da segunda metade da década de 1950, que os fundamentos da
abordagem psicoterápica, hoje amplamente difundida e denominada de Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC), foram delineados por Aaron T. Beck e Albert Ellis.
Fundamentada desde os seus primórdios na pesquisa clínica e experimental,
continua comprovando sua eficácia em diversos transtornos psiquiátricos. Esta
abordagem psicoterápica se distingue de outras formas de atuação em Psicologia
por obedecer a princípios científicos e a pesquisa constante. Tendo como objetivo o
embasamento de suas conceituações e aplicações clínicas, a Terapia Cognitivo
Comportamental se tornou a modalidade de tratamento psicossocial mais
pesquisada e validada em todo o mundo. (Knapp, 2004).
No início da década de 1960, uma “revolução cognitiva” começou a
emergir, embora os primeiros textos centrais sobre modificação cognitiva tenham
aparecido somente na década de 1970 (DOBSON ,2004). A pesquisa de Albert
Bandura sobre modelos de processamento de informações e aprendizagem vicária,
e as evidências empíricas na área do desenvolvimento da linguagem suscitou
35
questões sobre o modelo comportamental tradicional disponível até então e apontou
as limitações de uma abordagem comportamental não mediacional para explicar o
comportamento humano. Um número crescente de teóricos e terapeutas começou a
se identificar como “cognitivo-comportamentais” em termos de orientação; alguns
dos proponentes iniciais mais importantes de uma perspectiva cognitiva e cognitivocomportamental foram Beck, Ellis, Cautela,Meichenbaum e Mahoney (KNAPP,
2008).
Segundo afirmam as autoras Araújo e Shinohara (2002), nas décadas
seguintes, gradativamente foram se desenvolvendo modelos teóricos diferenciados,
dentro desse enfoque. A literatura sugere que o que hoje se entende por “terapias
em abordagem cognitivo-comportamental” (TCCs) representa um amplo espectro,
composto por dezenas de tipos de terapias diferentes. As duas modalidades mais
influentes nas últimas décadas são a Terapia Cognitiva (TC), formulada por Aaron
Beck e a Terapia Racional – Emotivo - Comportamental (TREC), formulada por
Albert Ellis (DOBSON, 2006).
Embora pautadas em princípios epistemológicos diferenciados, é
necessário ressaltar que todas as TCCs apresentam um conjunto de pressupostos
em comum: a atividade cognitiva influencia o comportamento; a atividade cognitiva
pode ser monitorada e alterada; o comportamento desejado pode ser influenciado
via mudança cognitiva (DOBSON, 2006). Assim sendo, só podem ser denominadas
de TCCs, as terapias em que a mediação cognitiva pode ser demonstrada; e
consequentemente, quando a mediação da cognição é um componente importante
do plano de tratamento (DOBSON; 2006).
2.3.1 O cognitivismo na psicologia
O movimento Cognitivista, assim como a Psicologia Cognitiva enquanto
campo de pesquisa, influenciaram também a Psicoterapia.
36
Segundo Castañon (2007), dentre as características inerentes à imagem
de Ser Humano ligada ao Cognitivismo, é possível ressaltar as seguintes: 1) A
imagem de um sujeito dotado de consciência; 2) Um sujeito Ativo ( pois busca
ativamente metas e constrói ativamente as suas estruturas cognitivas, atribuindo
ativamente significado); 3) O Ser Humano como um processador de informações (
um organismo ativo que processa a informação, inicialmente recebendo-a, após
decodificando-a, transformando-a, armazenando-a, recuperando-a e por fim
utilizando-a); 4) O Ser Humano que possui um Insconsciente Cognitivo ( que
consiste num conjunto de estruturas e processos inacessíveis ou muito dificilmente
acessíveis à consciência); 5) Um Ser Humano que constrói as regras que regem sua
Cognição (que são construídas pelo sujeito em um processo de contínua interação
com o mundo. Daí o caráter construtivista implicado no Cognitivismo acerca da
origem do conhecimento); 6) Um Ser Humano que possui emoções que atuam
através de Cognições (na teoria cognitiva de personalidade, as emoções são mais
conseqüências do que causas das cognições, assim, as crenças disfuncionais
geram emoções disfuncionais, porém o inverso também é verdadeiro. Diante disso,
não são os fatos que geram as emoções e sim as interpretações sobre eles).
De acordo com Castañon (2007), “a filosofia da ciência que melhor
oferece suporte ao Cognitivismo e a Psicologia Cognitiva é o Racionalismo Crítico”,
fundado por Karl Popper. A Revolução Cognitiva só se tornou possível graças à
mudança na concepção de ciência moderna. A adoção do método hipotéticodedutivo como modelo de investigação científica produziu impacto na Psicologia,
pois propiciou a “investigação de hipotéticos processos cognitivos através de suas
conseqüências necessárias diretamente observáveis”. (Castañon, 2007, p. 22).
Ainda para o autor acima citado, a respeito do critério de ciência
empregado no Cognitivismo, ao minar e posteriormente derrotar o Positivismo
Lógico como teoria epistemológica geral, o Racionalismo Crítico acabou com o mito
da indução e da observação neutra como fonte original de conhecimento científico.
Além disso, ajudou a generalizar o reconhecimento de que o método de investigação
da ciência moderna era o hipotético-dedutivo, e não o indutivo-experimental. Sem o
enfraquecimento da posição antes hegemônica do Positivismo Lógico em filosofia da
ciência, o estudo empírico de processos cognitivos não poderia ter conquistado o
respeito da comunidade científica. O Cognitivismo é plenamente compatível com o
37
Racionalismo Crítico, como podemos ver na identidade entre as teses filosóficas de
Popper e do Cognitivismo sobre o construtivismo realista (Piaget), o caráter
antecipatório da percepção (Bruner), a observação que se faz contra ou a favor de
uma teoria (Neisser), a rejeição da tabula rasa (Chomsky),o interacionismo (Sperry)
e o caráter de imprevisibilidade que o conhecimento traz ao sujeito(Neisser).
O Cognitivismo e a Psicologia Cognitiva não só tem trabalhado em
conjunto
com
a
Filosofia,
como
também
reconheceram plenamente esta
interdependência. Na verdade, muitos pontos chaves do Cognitivismo e da
Psicologia Cognitiva não são mais do que antigas questões filosóficas:
construtivismo, racionalismo, intencionalidade, consciência, representação mental,
inatismo, significado (Castañon 2007).
A terapia cognitiva é uma abordagem psicoterapêutica estruturada e
diretiva, que pressupõe que afeto e comportamento são em grande parte
determinados pelos padrões de pensamento que o indivíduo desenvolve a partir de
experiências anteriores. A Terapia Cognitiva auxilia a pessoa a desenvolver a
metacognição, ou seja, habilidade de pensar sobre como ela pensa, de como os
pensamentos afetam o humor, sentimentos, comportamentos e como essa cadeia se
retro-alimenta, desenvolvendo estresse, hábitos não-saudáveis, pensamentos
disfuncionais, contribuindo para a manutenção de comportamentos inadequados
(Beck,1997).
A Terapia Cognitivo-Comportamental integra os conceitos e as técnicas
vindos de duas principais abordagens: a cognitiva e a comportamental. De acordo
com a Terapia Cognitiva os indivíduos atribuem significados aos acontecimentos de
sua vida. As hipóteses formuladas têm grande influência sobre o comportamento do
indivíduo, podendo afetar também a sua auto-imagem (crenças a respeito de si
mesmo) e, conseqüentemente, a sua auto-estima. A terapia comportamental
fundamenta-se nas teorias do comportamento desenvolvidas no início do século XX,
tendo grande repercussão na década de 50 através da obra de Skinner (BAHLS;
NAVOLAR, 2004).
O comportamento operante é aquele que modifica o ambiente, estando
sujeito a alterações a partir das conseqüências de sua atuação sobre o ambiente.
Ou seja, as probabilidades futuras de um operante ocorrer novamente está na
38
dependência das conseqüências que foram geradas por ele (SKINNER,1953 apud
BAHLS; NAVOLAR,2004)).
Ainda para Bahls; Navolar (2004), mudanças terapêuticas acontecem na
medida em que ocorrem alterações nos modos disfuncionais de pensamento. Neste
ponto de vista, o mundo é considerado como constituinte de uma série de eventos
que podem ser classificados como neutros, positivos e negativos, no entanto a
avaliação cognitiva que o sujeito faz destes acontecimentos é o que determina o tipo
de resposta que será dada na forma de sentimentos e comportamentos. Desta
forma, a Terapia Cognitivo Comportamental dá uma grande ênfase aos
pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo.
Um dos objetivos da Terapia Cognitivo Comportamental é corrigir as
distorções cognitivas que estão gerando problemas ao indivíduo e fazer com que
este desenvolva meios eficazes para enfrentá-los. Para tanto são utilizadas técnicas
cognitivas que buscam identificar os pensamentos automáticos, testar estes
pensamentos e substituir as distorções cognitivas. As técnicas comportamentais são
empregadas para modificar condutas inadequadas relacionadas com o transtorno
em questão (ABREU E ROSO, 2003).
Assim, o terapeuta, faz um planejamento que envolverá por exemplo:
reestruturação cognitiva das crenças irracionais e prescrição de técnicas
comportamentais.
A reestruturação cognitiva é uma técnica da terapia cognitiva, em que,
no procedimento terapêutico o sujeito apreende a identificar as distorções cognitivas
e transformá-las em formas mais adequadas de pensar, através do registro de
pensamento, ou seja, o paciente a chamado a se monitorar quanto aos seus
pensamentos e a registrá-los a fim de que, juntamente ao seu terapeuta ele possa
trabalhar a reestruturação cognitiva (ANGELOTTI; FORTES, 2007)
39
2.3.1. Terapia Cognitiva de Aaron Beck
A formulação do modelo terapêutico iniciado por Aaron Beck ocorreu a
partir de 1956. Era o seu interesse em “localizar a configuração psicológica precisa
da depressão para desenvolver uma forma de psicoterapia breve voltada
especificamente para o alívio desta psicopatologia focal” (1997, p. 7).
As conclusões dos estudos realizados por Beck (1997, p. 7) relacionados
aos achados de pesquisa anômalos, o levaram a perceber: “de fato, as
manipulações ambientais indicaram que os pacientes deprimidos tendiam mais do
que os não deprimidos a evitar comportamentos evocadores de rejeição ou
desaprovação em favor de respostas evocando aceitação e aprovação dos outros”.
A partir dos fatos expostos, a busca de Beck por explicações para o
comportamento do paciente deprimido, que segundo ele, “pelo menos na superfície,
parecia refletir uma necessidade de sofrer (1997, p. 7), o levou a desenvolver uma
formulação psicológica precisa sobre a depressão, a fim de desenvolver uma
abordagem psicoterapêutica breve, voltada para o alívio desta psicopatologia de
caráter focal.
Os estudos desenvolvidos por Beck também voltaram-se para as
observações dos sonhos “masoquistas” (base de seu estudo original), que tinham
como foco principal a busca de explicações alternativas para os temas freqüentes do
sonhador deprimido. A partir destes dados, os achados demonstraram a presença
nos pacientes deprimidos, de construtos negativos de si mesmos e de suas
experiências de vida, semelhantes às imagens apresentadas nos sonhos que
pareciam expressar distorções da realidade. Somando-se a isto, estudos
sistemáticos adicionais que objetivavam o desenvolvimento e a testagem de
instrumentos para validação da hipótese que o paciente deprimido tendia a distorcer
de
forma
sistemática
a
realidade,
contribuíram
para
a
continuidade
do
desenvolvimento da teoria cognitiva da depressão. Com isso, o pressuposto de que
o paciente apresentava uma tríade referente à visão negativa global que
apresentava sobre si mesmo, sobre o mundo externo e o futuro (tríade cognitiva da
40
depressão), deu origem ao entendimento da depressão e posteriormente a
compreensão de outras psicopatologias neuróticas.
De acordo com Beck, como pode ser observado em sua afirmação (1997,
p.7):
À medida que as evidências acumularam para apoiar o papel proeminente de
distorções cognitivas negativas, eu concomitantemente tentava aliviar a
sintomatologia depressiva do indivíduo desenvolvendo técnicas para corrigir suas
distorções através da aplicação de lógica e de regras de evidência, e ajustar seu
processamento de informações à realidade.
Os experimentos de Beck demonstraram o papel desempenhado por uma
série graduada de sucessos em atingir uma meta tangível. Assim, a terapia cognitiva
considera que as experiências facilitam/ possibilitam a reversão do autoconceito e
expectativas negativas, produzindo efeito direto de forma a atenuar a sintomatologia
depressiva. Pode-se afirmar que estes estudos demonstram a aplicabilidade do uso
de experimentos reais para testar crenças errôneas ou negativas. “Esta noção de
testar hipóteses em uma situação de vida real, cristalizou-se no conceito geral de
empirismo colaborativo”. (1997, p. 9)
Para este modelo de psicoterapia, as experiências de vida do paciente,
constituem um campo de testagem para verificação do funcionamento cognitivo
disfuncional. Desta forma, tais experimentos representam uma oportunidade
potencial para testar previsões e interpretações negativas, daí o conceito de
‘autoterapia estendida” referente ao conceito de experimento na TC.
Segundo
Beck
(1997),
a
Terapia
comportamental
contribuiu
substancialmente para o desenvolvimento da TC.
Uma variedade de técnicas e estratégias cognitivas e comportamentais
são utilizadas na TC. Em resumo, as técnicas cognitivas objetivam delinear e testar
os construtos errôneos e as pressuposições mal-adaptativas do paciente. Já as
técnicas comportamentais utilizadas funcionam não apenas para modificar o
comportamento, mas também para extrair cognições que se associam a
comportamentos específicos. Segundo Beck (1997), as técnicas comportamentais
são geralmente utilizadas no início do tratamento, ou seja, “(...) o paciente
geralmente requer estas técnicas mais ativas no início do tratamento... (...)” (Beck,
1997, p. 6). Sendo assim, é possível afirmar que o trabalho na TC focaliza
41
inicialmente
o
sintoma
apresentado
pelo
paciente
(os
comportamentos
desajustados) para então iniciar o trabalho cognitivo propriamente dito, que objetiva
a
reestruturação
das
cognições
disfuncionais,
iniciando pelo
acesso
aos
pensamentos automáticos disfuncionais (pré-consciente cognitivo), em seguida às
crenças intermediárias (pressupostos, regras e atitudes) para então chegar ao
objetivo final da reestruturação cognitiva que são as crenças centrais apresentadas
pelo paciente. Assim, o trabalho cognitivo ocorre na psicoterapia do nível mais
superficial para o mais profundo de cognição, a partir da principal estratégia do
terapeuta cognitivo que é o questionamento socrático.
42
Organização Cognitiva
(componentes
estruturais)
História de Aprendizagem
(componentes experienciais)
Esquemas específicos
Experiências anteriores
relacionadas ao esquema
Situação Atual
Crença Preexistente
Comportamento
Processamento Esquemático
(de Significado)
Interpretação da situação em
termos de esquemas específicos
Ativação de Sistemas
Interpretação
Ativação de formas dentro
de sistemas cognitivos,
afetivos, e motivacionais
Consciente ou
inconsciente
Figura 2: Processamento esquemático de informação.
Fonte: Beck, 1997.
43
Sobre a noção cognitiva de personalidade, Beck (1997, p. 33) afirma que:
A definição cognitiva de personalidade inclui processos esquemáticos individuais, que
teoricamente determinam a operação dos principais sistemas de análise psicológica (p. ex.
motivação, cognição, emoção, etc). A perspectiva cognitiva enfatizaria padrões característicos
do desenvolvimento e diferenciação de uma pessoa e sua adaptação a ambientes sociais e
biológicos. Estes padrões são compostos de organizações de esquemas relativamente
estáveis, que respondem pela estabilidade de sistemas cognitivos , afetivos, e
comportamentais através do tempo. Estes sistemas de esquemas especializados são
conceitualizados como os componentes básicos da personalidade.
A respeito do processamento cognitivo automático, a psicologia cognitiva
contemporânea utiliza o termo “inconsciente cognitivo” para descrever estruturas e
processos mentais que não estão acessíveis à consciência fenomenal, porém
determinam pensamentos e ações conscientes. Segundo Beck (1997, p. 27) “não há
razão teórica para que os processos cognitivos relevantes à psicopatologia devam
operar inteiramente dentro da percepção fenomenal consciente”. A partir da
seqüência: situação – crença – interpretação – afeto – comportamento, pode
compreender que as estruturas ou os esquemas de crenças existentes são ativados
pelas circunstâncias do ambiente e o significado (processamento esquemático
consciente ou inconsciente) gera uma interpretação que leva ao afeto que é seguido
pelo comportamento que modifica a situação original. (Beck, 1997).
Para resumir o que foi exposto anteriormente, Beck (1997) afirma que a
Terapia
Cognitiva
ou
Cognitivo-comportamental
se
diferencia
da
Terapia
Comportamental no sentido de apresentar maior ênfase sobre as experiências
internas (mentais) do paciente, tais como os pensamentos, emoções, desejos...
Diferencia-se também de outras escolas de psicoterapia por “sua ênfase sobre a
investigação empírica dos pensamentos automáticos, inferências, conclusões e
pressuposições do paciente” (Beck, 1997, p. 7)
2.3.2. Modelo cognitivo de psicopatologia
Os sofrimentos humanos tem muitas facetas múltiplas: nunca
se encontra outra dor do mesmo tom.(Ésquilo, 1668)
44
2.3.2.1. Aspectos cognitivo comportamentais
A abordagem cognitivo comportamental baseia-se no enfoque cognitivo,
segundo a qual afetos e comportamentos são determinados pelo modo com que o
indivíduo estrutura seu mundo.
As imagens, idéias e outras formas de
representação mental são definidas como aquelas funções da consciência que
envolvem deduções sobre nossas experiências e sobre a ocorrência e o controle
dos eventos de vida. Cada um de nós foi construindo, a partir de aprendizados
extraídos das experiências ao longo da vida, um jeito de pensar, sentir e se
comportar, segundo uma conjugação própria de concepções, idéias, interpretações
e pressupostos que fazemos acerca de como as pessoas e as coisas são. Segundo
(Castañon, 2007) somos o resultado desse aprendizado.
Essa teoria tem como paradigma conceitual a relação entre as variáveis
ambientais, o processamento cognitivo, os afetos e os comportamentos, e,
neste modelo considera-se que os pensamentos modulam e mantêm as emoções
disfuncionais, independentes de suas origens. Cognições consistem em símbolos,
esquemas que levanta a hipótese de que as emoções e os comportamentos das
pessoas são influenciados por sua percepção dos eventos. Mais do que qualquer
evento propriamente dito, é a forma como pensamos sobre o evento que determina
a maneira como nos sentimos e nos comportamos (BECK, 1964).
Segundo o modelo cognitivo, é possível identificar três níveis de cognição:
os pensamentos automáticos, nível mais superficial e espontâneo que surge na
mente diante de diversas situações do cotidiano; as crenças intermediárias, onde
conteúdos cognitivos aparecem sob a forma de regras e suposições ligadas ao nível
mais profundo, que são as crenças centrais a respeito de si mesmo, dos outros e do
mundo, que se formam a partir de experiências remotas da infância (Beck, 1997).
Para Vandenberghe (2005), no modelo cognitivo do funcionamento
humano, comportamentos e emoções são mediados por processos simbólicos
subjacentes. Estas variáveis cognitivas, inferidas pelo terapeuta a partir dos
comportamentos e dos relatos do paciente, são considerados o cerne do problema.
45
A teoria cognitiva de psicopatologia e psicoterapia considera a cognição o
principal componente envolvido nos transtornos psicológicos.
Segundo Beck (1976), a pessoa orienta-se em relação às suas vivências
com base na sua matriz de esquemas. Um esquema é uma estrutura mental, que
filtra, interpreta e codifica informação. Esquemas primitivos mal-adaptativos podem
tornar-se extremamente duradouros. Eles podem ser flexíveis ou cristalizados, e
podem permanecer durante longos períodos num estado de dormência porque
precisam de informação que diz respeito ao seu conteúdo para serem ativados. Na
terapia, o paciente aprende a avaliar de maneira crítica os pensamentos que
emergem automaticamente, e a gerar pensamentos alternativos mais adaptativos.
Ele mantém registros com informações sobre emoções, ações e pensamentos entre
sessões e os discute com o terapeuta. A partir deste trabalho, crenças subjacentes
aos pensamentos automáticos são identificadas e desafiadas, como também as
distorções cognitivas que o paciente vai aprender a rotular e corrigir. A técnica
terapêutica é didática, pautada num empirismo colaborativo onde terapeuta e
paciente buscam evidências a favor e contra as crenças que são encaradas como
hipóteses a serem verificadas. O questionamento socrático é a estratégia mais
usada para desafiar as maneiras de pensar do paciente.
2.3.3 Princípios fundamentais da terapia cognitivo- comportamental
O princípio fundamental da Terapia Cognitivo Comportamental é que a
maneira como os indivíduos percebem e processam a realidade influenciará a
maneira como eles se sentem e se comportam. Desta forma, o objetivo terapêutico
da Terapia Cognitivo Comportamental, desde seus primórdios, tem sido reestruturar
e corrigir esses pensamentos distorcidos e colaborativamente desenvolver soluções
pragmáticas para produzir mudança e melhorar transtornos emocionais.
A Terapia Cognitivo Comportamental postula que há pensamentos nas
fronteiras da consciência que ocorrem espontânea e rapidamente e são uma
interpretação imediata de qualquer situação. São chamados de pensamentos
46
automáticos e são distintos do fluxo normal de pensamentos observado no raciocínio
reflexivo ou na livre associação. São geralmente aceitos como plausíveis, como
verdadeiros. A maioria das pessoas não está imediatamente consciente da presença
de pensamentos automáticos, a não ser que estejam treinadas para monitorá-los e
identificá-los. De acordo com Beck (1999), “é tão possível perceber um pensamento,
focar nele e avaliá-lo, como é possível identificar e refletir sobre uma sensação como
a dor”. Nas raízes dessas interpretações automáticas distorcidas estão pensamentos
disfuncionais mais profundos, chamados de esquemas (também denominados
crenças nucleares, usados com o mesmo significado por muitos autores). Conforme
definido por Clark, Beck e Alford (1999), esquemas são “estruturas cognitivas
internas relativamente duradouras de armazenamento de características genéricas
ou prototípicas de estímulos, idéias ou experiências que são utilizadas para
organizar novas informações de maneira significativa, determinando como os
fenômenos são percebidos e conceitualizados”. Uma vez que uma determinada
crença básica se forma, ela pode influenciar a formação subseqüente de novas
crenças relacionadas e, se persistirem, são incorporadas na estrutura cognitiva
duradoura ou esquema. Crenças nucleares embutidas nessas estruturas cognitivas
modelam o estilo de pensamento de um indivíduo e promovem erros cognitivos
encontrados na psicopatologia.
Alguns princípios são norteadores da terapia cognitivo-comportamental
como um todo, ressalvando-se que esta seja adaptável a cada indivíduo
particularmente. Dentre eles o de que a terapia deve basear-se em uma formulação
contínua do funcionamento do paciente em termos que valorizem a relação entre
situações – pensamentos – emoções – comportamentos.
A Terapia Cognitivo-Comportamental busca produzir a mudança cognitiva
dos pensamentos e crenças dos pacientes, com objetivo de mudança emocional e
comportamental.
Segundo Dobson & Dozois (1996), três premissas fundamentais são
inerentes à Terapia Cognitivo Comportamental:
a) a cognição afeta o comportamento;
b) a cognição pode ser monitorada e alterada;
47
c) a mudança comportamental pode ser efetuada por meio da mudança
cognitiva.
A Terapia Cognitivo Comportamental tem vários princípios norteadores;
um deles consiste em despertar no paciente um senso de cooperação e confiança
(FREEMAN,1998) e considera as emoções e o relacionamento terapêutico valiosos
instrumentos terapêuticos.
Na terapia cognitiva o paciente é parte ativa do seu próprio processo de
mudança, sendo que a efetividade desse processo vai ser influenciada por inúmeros
fatores, entre eles a relação terapêutica.
Atualmente se reconhece que não só as qualidades e as habilidades do
terapeuta são representativas na evolução do processo, mas também sua utilização
com a finalidade de mobilizar o paciente na busca de ajuda e expectativa de alívio,
oportunizando o estabelecimento de uma relação terapêutica, a qual, conforme
Wolpe (1973),pode constituir-se num poderoso instrumento terapêutico (SILVA,
2003 ).
Nesse contexto, pensamos a relação terapêutica segundo Beitman
(apud Rangé, 1998:43) como “algo que se refere às qualidades pessoais de um
terapeuta, às qualidades pessoais de um paciente e à interação entre ambos”, já
que na terapia cognitiva essa interação vai servir como um facilitador na aplicação
das técnicas e até mesmo como fator determinante na continuidade e efetividade da
terapia (SILVA, 2003 ).
Conforme Judith Beck (1997), os princípios básicos da Terapia
Cognitivo- Comportamental podem ser assim resumidos:
a) estabelecimento de aliança terapêutica;
b) identificação do pensamento atual que ajuda a manter os
sentimentos negativos e comportamentos problemáticos do paciente;
c) ênfase na colaboração e na participação ativa;
d) orientação para a meta e foco em problemas. O terapeuta deve,
juntamente com o paciente, enumerar os problemas e estabelecer metas
específicas;
48
e) foco inicial no aqui-agora, independente do diagnóstico psicológico.
O terapeuta voltará sua atenção ao passado em três situações: quando não
observar mudança cognitiva estando focado nos problemas atuais; quando o
paciente insistir em falar do passado; ou quando o terapeuta precisar entender
quando as idéias disfuncionais importantes se originaram e como se mantém até
hoje.
f) caráter educativo e ênfase na prevenção de recaída. Ensina o
paciente a identificar, avaliar e responder seus pensamentos e crenças
disfuncionais e projetar um plano de ação para que ele possa ser seu próprio
terapeuta.
g) duração de tempo limitado, com sessões semi-estruturadas.
A contribuição da terapia comportamental cognitiva para o tratamento da
dor consiste em enfatizar que a dor está intimamente relacionada com o que a
pessoa acredita sobre o mundo e sobre si mesma (VANDENBERGHE, 2005).
2.3.4 Terapia cognitivo-comportamental no tratamento da dor
2.3.4.1.Tratamento cognitivo-comportamental
Segundo Menegatti, Amorim e Avi (2005). “Entre todos os tipos de
sensações, a dor é a única que envolve não só uma capacidade de identificação do
início, duração, localização, intensidade, características físicas do estímulo inicial,
como também inclui funções motivacionais, afetivas, cognitivas dirigidas a um
comportamento pessoal de desprazer e aversão, dando, ao mesmo tempo, uma
interpretação do estímulo em termos de experiências presentes e passadas”.
Assim, os autores concluem que o conceito de dor é individual, sendo constituído
através da vivência de cada um no meio sócio-cultural em que está inserido.
49
Para os autores Angelotti e Dotto (2005) pode-se considerar que o
tratamento cognitivo – comportamental tem como foco ensinar o paciente a enfrentar
e reduzir a dor, além de ensiná-lo a empregar técnicas cognitivas para rebater as
crenças que dificultam a aceitação da responsabilidade no emprego de técnicas de
enfrentamento e autogerenciamento, ou seja, crenças que impediriam uma
participação ativa do indivíduo nesse processo.
Conforme Beck (1997) ressalta, em primeiro lugar e antes de tudo, para
realizar o empreendimento terapêutico é importante estabelecer uma boa relação
de trabalho com o paciente (relação terapêutica), um procedimento terapêutico
chamado de empirismo colaborativo. Paciente e terapeuta trabalham como uma
equipe para avaliar as crenças do paciente, testando-as para verificar se estão
corretas ou não e modificando-as de acordo com a realidade. Em segundo lugar, o
terapeuta usa o questionamento socrático como um meio de guiar o paciente em
um questionamento consciente que permitirá que este tenha um insight sobre seu
pensamento distorcido, um procedimento chamado descoberta guiada.
Em geral a avaliação inicial consiste em levantar a história completa de
queixas sintomáticas, comportamentos associados, acontecimentos importantes de
vida, infância história familiar e conjugal, médica tratamentos antiálgicos, abusos de
substâncias, tratamentos prévios, estratégias de enfrentamento, etc.
Nesse momento é de grande importância verificar os tipos de dor e as
circunstâncias associadas, bem como sua localização corporal e possíveis
desencadeadores passíveis de identificação. Os dados relatados pelo paciente
devem ser reunidos de acordo com padrão e freqüência de ocorrência, duração e
intensidade de cada tipo de dor. Com freqüência o paciente vai ter dificuldade em
passar essas informações com exatidão, por isso é importante os auto-registros
(permitem a identificação de acontecimentos manifestos e encobertos que
precedem, acompanham e se seguem aos episódios de dor) para que se obtenha
uma compreensão mais clara sobre os aspectos qualitativos, desencadeantes e
mantenedores da dor (BECK 1999).
Considerando a complexidade do fenômeno doloroso Tollison
(1994), citado por Andrade (1998), recomenda avaliar os seguintes itens:
50
• Dimensão fisiológica: início, localização, duração, etiologia e
síndrome.
• Dimensão sensoperceptiva: intensidade, qualidade e padrão.
• Dimensão afetiva: ansiedade,depressão,estado emocional.
• Dimensão cognitiva: significado da dor, a visão de si mesmo sem
e com a dor e os recursos adaptativos.
• Dimensão psicossocial: comunicação e interação interpessoal, vida
social e familiar, relação com o trabalho e a casa, interação e relação com a equipe
multidisciplinar, recreação e lazer.
• Dimensão comportamental: atividade física, comportamentos de
dor, aceitação ou rejeição da terapêutica medicamentosa, intervenções da
equipe multidisciplinar.
• Dimensão sócio-cultural: influência etnocultural, fatores ambientais e
influências sociais.
A partir da coleta desses dados é possível desenvolver uma conceituação
do caso, e assim elabora-se um plano de tratamento específico, no qual serão
selecionadas as técnicas e tipos de intervenções a serem realizadas.
Ao longo de todo tratamento, utiliza-se a abordagem colaborativa e
psicoeducativa, com experiências específicas de aprendizagem desenvolvidas
com o intuito de ensinar os pacientes a:
a) monitorar e identificar pensamentos automáticos;
b) reconhecer as relações entre cognição, afeto e comportamento;
c) testar a validade de pensamentos automáticos e crenças nucleares;
d) corrigir conceitualizações tendenciosas, substituindo pensamentos
distorcidos por cognições mais realistas;
e) identificar e alterar crenças, pressupostos ou esquemas subjacentes a
padrões disfuncionais de pensamento.
As sessões de Terapia Cognitivo Comportamental têm uma estrutura na
qual o terapeuta desempenha um papel ativo para auxiliar o paciente a identificar
51
e focar em áreas importantes, propondo e ensaiando técnicas cognitivas e
comportamentais específicas, e planejando colaborativamente tarefas entre as
sessões. Um plano de tratamento para toda a terapia e a pauta para cada sessão
são discutidos com o paciente.
Albert Bandura (1969) afirmou que um dos os processos que controlam o
comportamento pode ser definido como modelação: uma aprendizagem que se
produz pela observação do comportamento de um modelo. Distingue-se da imitação,
a qual conceitua como a expressão comportamental de uma modelação. Segundo
Bandura, seres humanos adquirem uma parcela muito maior do seu repertório
comportamental por modelação do que por modelagem.
Aprendemos através da observação de modelos reais, bem como pela
observação de modelos simbólicos. A modelação pode produzir efeitos diversos. Em
primeiro lugar, ela permite a aquisição de novas respostas para o repertório
individual. Em segundo, ela pode inibir ou desinibir respostas já existentes no
repertório de um indivíduo. De acordo com esta perspectiva os comportamentos de
dor podem ser adquiridos através da modelação.
Em 1977, Albert Bandura, representante da teoria social cognitiva,
introduziu o conceito de autoeficácia como sendo a crença que o indivíduo tem na
sua capacidade para desempenhar um comportamento específico ou realizar tarefas
futuras. Mais tarde, em 1997, o autor ampliou este conceito afirmando que as
crenças de autoeficácia são as crenças que as pessoas têm em sua capacidade de
organizar e executar cursos de ação necessários para alcançar determinados
resultados.
É papel ativo do terapeuta também, incentivar a auto-eficácia, o
entusiasmo e a esperança com relação ao trabalho desafiador de alterar cognições
mal adaptativas. Qualquer manifestação de resistência ao tratamento é lidada e
tratada como crenças subjacentes disfuncionais.
Bandura (1977) fez uma distinção entre expectativas de resultado e
expectativas de eficácia. As primeiras dizem respeito à crença que um indivíduo tem
de que um determinado comportamento conduzirá a certos resultados. Já
expectativas de auto-eficácia referem-se à convicção que um indivíduo tem de que
tem a habilidade ou capacidade de apresentar o dito comportamento e, assim,
52
alcançar aquele resultado. Para construir este senso de auto-eficácia, o terapeuta
deve, gradualmente, propor tarefas em que o paciente com certeza poderá
desempenhar para que assim ele o recupere ou o construa. Sendo assim, a
autoeficácia percebida influencia a escolha do ambiente comportamental, ou seja, as
pessoas tendem a evitar situações ameaçadoras que elas acreditam exceder suas
habilidades de enfrentamento, mas elas se envolvem em atividades e se comportam
confiantemente quando se julgam capazes de manusear as situações. A
autoeficácia não só pode ter influência direta na escolha das atividades e dos
ambientes, mas, mediante expectativas de sucessos eventuais, ela pode afetar os
esforços de enfrentamento uma vez que foram iniciados. Quanto maior a
autoeficácia percebida, mais ativos são os esforços.
Ainda para o autor acima citado, as crenças de autoeficácia se originam e
se alteram por meio de quatro fontes: experiência de domínio (êxito); experiência
vicária; persuasão social e excitação emocional . As experiências de êxito são as
mais influentes, já que o próprio indivíduo experimenta sucessos consecutivos
realizando determinada tarefa, tornando-se confiante em seu desempenho para
essa atividade específica. Uma vez estabelecida e aumentada, a autoeficácia tende
a se generalizar para ouras situações semelhantes àquelas em que foi restaurada.
As capacidades comportamentais também podem ser restauradas através da
experiência vicária. Ver os outros desempenharem atividades consideradas
ameaçadoras
sem
conseqüências
adversas
pode
gerar
expectativas
nos
observadores de que eles também melhorarão se intensificarem e persistirem em
seus esforços. Dessa maneira, quando são mostrados os ganhos alcançados pelo
comportamento de enfrentamento com esforço, minimiza para os observadores o
impacto negativo da angústia temporária e demonstra que mesmo o mais ansioso
pode ser bem-sucedido pela perseverança (BANDURA, 1977).
O conceito de auto-eficácia pode ser aplicado a uma variedade de
condições de saúde, incluindo a de dor. Estudos sobre auto-eficácia e dor
mostraram que as crenças de auto-eficácia relacionam-se com incapacidade,
tolerância à dor, manifestação de comportamentos dolorosos e sintomas
depressivos (LITT, 1988; CIPHER; FERNANDEZ, 1997).
53
2.3.4.2.Técnicas Cognitivo – Comportamentais
Segundo Salvetti e Pimenta ( 2007 ) a Teoria Cognitivo-Comportamental é
a mais estudada e divulgada na área do cuidado ao doente com dor e tem
enfatizado a importância de se conhecer e atuar nos pensamentos, emoções,
comportamentos e atitudes dos doentes, buscando contribuir para o controle da dor,
bem-estar e ajustamento dos indivíduos.
Crenças são idéias consideradas pela pessoa como verdades absolutas.
São noções pré-existentes sobre a natureza da realidade que formam a percepção
de nós mesmos, dos outros e do ambiente. As crenças influenciam o doente na
percepção e expressão da dor, em como lidar com ela e no manejo do tratamento.
Crenças disfuncionais sobre dor e seu controle não são artefatos da
experiência que desaparecerão sem ação específica. Se verdadeiras ou falsas,
adaptativas ou mal adaptativas, as crenças podem se tornar a realidade interna que
controla o comportamento do paciente (SALVETTI; PIMENTA, 2007).
2.3.4.3. As técnicas e estratégias para o manejo da dor incluem:
• Informação dos resultados obtidos na avaliação inicial – a
compreensão por parte do paciente sobre seu problema dentro da perspectiva
cognitivo -comportamental, e a explanação de uma relação lógica deste com os
procedimentos a serem aplicados, ajuda para que o paciente se sinta motivado,
assim como para que ele participe ativamente desse processo, aderindo com mais
confiança nas medidas terapêuticas. É importante também trabalhar no sentido de
auxiliar o paciente a aceitar a dor, pois segundo Hayes (citado por Martins e
Vandenberghe, 2006) aceitar sentimentos aversivos pode aumentar a capacidade de
agir e auxilia a configurar um contexto de mudança.
54
• Proposição do uso do relaxamento progressivo – a dor pode levar a
uma
contração
muscular,
disparando
sentimentos
de
raiva
e
ansiedade,
aumentando ainda mais a sensação de dor no paciente (WHITE, 2001). A tensão
diária faz com que, a longo prazo, os pacientes diminuam a capacidade de distinguir
quando estão tensas ou relaxadas.
Para os autores Souza, Forgione e Alves (1999) os métodos de
tratamento não-medicamentosos para síndromes dolorosas se concentram nas
intervenções comportamentais, tais como o relaxamento, cujos efeitos têm sido
satisfatórios. O processo de relaxamento contribui para que o paciente corrija o que
está errado em suas relações com seu corpo suas próprias emoções. É uma
oportunidade de reorganizar e reintegrar o que é percebido como desestruturado. A
calma, conseqüente do relaxamento, e o bem-estar obtido podem mediar esse
momento de reflexão para que o paciente redimencione o significado da dor em sua
vida e reintegre a seu corpo as partes que estão doentes. As várias modalidades de
técnicas de relaxamento se constituem em um importante meio para que o paciente
obtenha: regulação de seu tônus muscular, liberação de uma energia, até então
consumida por uma dinâmica corporal caracterizada por pontos dolorosos ou
bloqueios musculares, reintegração das partes doentes a sua imagem corporal, isto
é, àquela representação que formou de seu corpo ao longo da vida, identificação e
assimilação de conteúdos que lhe possibilitem um comportamento novo e mais
adaptado. As técnicas de relaxamento constituem um conjunto de procedimentos
úteis na psicologia aplicada a hospitais para alívio da dor.
Deve–se fazer no plano de tratamento da dor, o treino de relaxamento
muscular progressivo, acompanhado da respiração diafragmática. Pede-se que o
paciente faça uma sequência de contrações e relaxamentos em várias partes do
corpo. A tensão muscular pode potencializar a dor no paciente (PEREIRA, 2007). De
forma geral o relaxamento contribui ao reduzir e controlar a tensão muscular,
ajudando também no controle de outros mecanismos fisiológicos envolvidos no
estímulo do sistema nervoso e na produção da dor, além de reduzir a ansiedade,
melhorar o sono e a distração do doente.
• Engajamento em atividades sociais e de lazer – essas atividades
proporcionam no paciente um maior sentimento de auto-eficácia, pois diminui a
percepção da dor como sua parceira, ao mesmo tempo que reduz o tempo durante o
55
qual o paciente se sente inativo, além de propiciar distração. É importante porque
auxilia no processo de redefinir outras fontes de estimulação, colocando a dor como
um ponto menos central na vida do sujeito (SALVETTI;PIMENTA,2007).
• Realização de exercícios físicos – apesar do desconforto que
proporcionam eles diminuem a dor e favorecem a força, a flexibilidade, a resistência
e o tônus muscular. Dentre os benefícios psicológicos percebe-se aumento das
sensações de autocontrole, independência e auto-suficiência, melhora na imagem
corporal e auto-estima além de propiciar catarse emocional, diminuição de níveis
gerais de estresse e alívio de depressões leves. Através de exercícios, o paciente
pode aprender a identificar emoções negativas relacionadas com a dor e com
eventos estressantes e reconhecer pensamentos disfuncionais e vieses cognitivos
associados a elas. Com exercícios ele pode ganhar melhor controle sobre os
processos simbólicos relacionados com a experiência e o manejo da dor (TURK;
MEINCHENBAUM;GENEST,1983).
• Reforço diferencial de comportamento adequado – é a aplicação de
estímulos reforçadores aos comportamentos do paciente que não sejam de fuga ou
esquiva frente à dor. Nessa técnica em específico, é de fundamental importância a
colaboração dos cuidadores, pois o paciente não deve ser considerado incapaz de
realizar as atividades (SALVETTI;PIMENTA,2007).
• Desenvolvimento de habilidades sociais e treino assertivo – essas
habilidades permitem ao paciente se expressar melhor frente a situações sociais de
modo a solucionar os problemas destas situações antes que eles se tornem
excessivamente ansiógenos, o que diminui de forma imediata a sensação de dor,
mas que de forma mais ampla melhora a qualidade de vida social do paciente. Em
outras palavras, auxilia o paciente a desenvolver comportamentos adequados para
se expressar, evitando assim que ele mantenha a dor como um meio de expressão e
evitação de situações em que ele se avalia incapaz de resolver, o que permitirá uma
mudança positiva na sua percepção sobre si (JURUENA, 2001). A modelação é
uma técnica de habilidade social onde o paciente é submetido a situações cujo
objetivo é fazer com que ele observe o próprio terapeuta servir de modelo. (
DELL’AGLIO JÚNIOR e cols., 2003)
56
• Distração – a técnica da distração tem como função, segundo
Angelotti (2004), reduzir temporariamente quase todas as formas de pensamentos
e/ou sentimentos inadequados. O autor prossegue explicando que a estratégia
consiste em modificar o foco de atenção do paciente para situações do próprio
ambiente que possam ser mais agradáveis do que o evento aversivo. O paciente
passa a perceber, que os sintomas e pensamentos desagradáveis são atenuados
quando este se encontra distraído.
• Reestruturação cognitiva – permite ao paciente identificar e modificar
pensamentos que afetam seu humor e conseqüentemente seu estado físico. Dessa
forma, essa técnica visa habilitar o indivíduo a lidar com emoções negativas,
situações estressantes, pensamentos mal adaptativos, etc (CLARK;WELLS,1995).
• Imaginação dirigida – segundo Freeman e Dattilio (1998), o fato de
muitos indivíduos experimentarem sonhos e imagens negativas indica que o poder
da imagem é forte. O terapeuta pode ajudar o paciente a mudar o rumo desses
sonhos e imagens negativos para cenas de enfrentamento bem sucedidas. É
importante sempre aliar a imagística com a proposição verbal, ou seja, fazer o
paciente imaginar cenas e elaborar verbalizações sobre elas. Isso permite ao
paciente criar novos sentidos para cenas armazenadas em sua memória. A
imaginação dirigida tem se mostrado útil nos casos de dor principalmente quando
aplicadas
em
pessoas
que
não
conseguem
usar
suas
imaginações
espontaneamente. Permite um contato cada vez mais íntimo com as imagens
interiores e com processos de transformações envolvidas.
• Utilização do biofeedback: o biofeedback é um aparelho que
identifica o nível emocional ou de stress de um indivíduo pelo uso de sensores
corporais que detectam com precisão e instantaneamente informações fisiológicas
como a respiração, batimento cardíaco, sudorese, atividade cerebral, tensão
muscular, entre outras. Estes dados são disponibilizados de modo visual ou sonoro
no aparelho ou em um computador. O biofeedback juntamente com técnicas
específicas de controle emocional já vem sendo utilizado no tratamento de dor por
fornecer dados concretos que facilitam a detecção do estado de ansiedade do
paciente (BORALLI e cols. 2003).
57
Aliviar o sofrimento da pessoa doente constitui-se no dever ético e prático
das profissões inseridas na saúde, orientadas pela concepção da humanização do
cuidar.
É necessário considerar que aspectos psicológicos e sociais da doença e
da incapacidade física se estendem às bases do comportamento humano, levando o
ser humano a variações no processo adaptativo ( BARROS, 2003 ).
O objetivo é o sujeito, e não a situação. O interesse do Psicólogo está na
forma como o sujeito vive e experimenta o seu estado de saúde ou de doença, na
sua relação consigo mesmo, com os outros e com o mundo. Fazer com que as
pessoas incluam no seu projeto de vida um conjunto de atitudes e comportamentos
ativos que as levem a promover a saúde e prevenir a doença, além de otimizar
técnicas de enfrentamento no processo de ajustamento ao adoecer, à doença e às
suas eventuais conseqüências, de tal modo que seja possível, apesar de tudo, ter
uma vida ativa e participante ( BARROS, 2003 ).
A influência mútua entre pensamento, comportamento, emoção e
dor, estabelecida pela Teoria Cognitivo-Comportamental, é enfatizada nos
programas educativos com doentes com dor crônica. Visa-se que o doente
compreenda que dor é um comportamento socialmente aprendido e reforçado pela
interação do indivíduo com o meio ambiente, que ele não é receptor passivo de
informações e que pode aprender ou reaprender comportamentos mais adaptativos,
isto é, que tragam maior funcionalidade e bem-estar. Atua-se para que os doentes
compreendam que os pensamentos (atitudes, expectativas, crenças, entre outros)
podem afetar os processos psicológicos, influenciar o humor, determinar
comportamentos e ter conseqüências sociais. Atua-se, também, para que
aprendam que a emoção, o ambiente social e os comportamentos podem
influenciar os processos de pensamento. Doentes com dor crônica, por exemplo,
apresentam com freqüência, pensamentos catastróficos, com ênfase nos aspectos
negativos e generalizantes, entre outros erros cognitivos. Nesses programas, o
doente dialoga, reflete e aprende a reconhecer os efeitos mútuos da dor sobre
seu comportamento, pensamento e emoção. Aprende a identificar seus
pensamentos e crenças disfuncionais, a procurar evidências que sustentem suas
concepções, a debater suas crenças e a investigar alternativas de conceitos e de
atribuição de significados. Aprende também novas técnicas comportamentais
58
para o enfrentamento da dor, frequentemente relacionadas à resolução de
problemas.
Conforme (Caballo,1999), a resolução de problemas pode ser dividida
em vários passos: o primeiro implica uma definição clara do problema. A avaliação
das soluções propostas pelo paciente é realizada na fase seguinte à solução de
problemas, na qual o terapeuta e o paciente examinam cuidadosamente as
vantagens e desvantagens de cada resolução. Após a fase de avaliação, o paciente
escolhe uma solução eleita. Ele e o terapeuta discutem seu grau de eficácia, se
necessita de mudanças ou se outra solução deveria ser tentada. De acordo com o
progresso da terapia, é o próprio paciente que faz uma ativa resolução de
problemas. Para Beck (1997:2000), muitos pacientes possuem habilidades para
resolver problemas. Apenas precisam de ajuda para testar as crenças disfuncionais
que impedem esse processo.
O objetivo da terapia cognitivo-comportamental no tratamento da dor visa
à retirada ou substituição de comportamentos que agravam os mesmos, aceitação
da doença, modificações de padrões de pensamentos distorcidos, do tipo
pessimismo e catastrofização, introdução e manutenção de hábitos de vida
saudáveis retomadas de atividades sociais e profissionais, dentre outros gerando
resultados positivos no tratamento da dor. (Bennet, 2002).
Os
familiares
também
devem
ser
orientados
sobre
relações,
comportamento doloroso, crenças, emoção e ambiente. É muito importante que
participem das atividades educativas. Devem ser alertados sobre não reforçar
conceitos e comportamentos disfuncionais, especialmente os de incapacidade, e a
estimular e reforçar comportamentos saudáveis (PIMENTA, 2001).
Assim, ainda para Pimenta (2001), ações suporte que os psicólogos
desenvolvem junto aos doentes com dor, referem-se a reconhecer sua frustração e
sofrimento com a evolução do quadro, e, principalmente, a apoiá-los nas busca de
modos mais adaptativos de pensar e de se comportar diante da dor. Visam amparar
o doente no processo de compreensão de que continua tendo uma vida, apesar da
dor. Essas modificações são lentas, demandam reflexão e muita energia pessoal,
modificação da dinâmica familiar, das condições ambientais e, às vezes, da
atividade profissional.
59
3 MÉTODO
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
O presente trabalho de pesquisa buscou compreender teoricamente a
intervenção da Terapia Cognitivo Comportamental em casos de dor nos pacientes
internados em Hospital Geral, a partir de uma revisão de literatura. Desta forma,
definiu-se esta pesquisa como um estudo exploratório, de abordagem qualitativa que
apresenta um delineamento de pesquisa bibliográfica.
A pesquisa bibliográfica é desenvolvida a partir de material já elaborado,
constituído principalmente de livros e artigos científicos. Embora em quase todos os
estudos seja exigido algum tipo de trabalho desta natureza, há pesquisas
desenvolvidas exclusivamente a partir de fontes bibliográficas. Boa parte dos
estudos exploratórios pode ser definida como pesquisas bibliográficas ( GIL, 1991 ).
Quanto à natureza qualitativa desta pesquisa, Chizzotti (2000) afirma que pesquisas
dessa natureza caracterizam-se pela existência de uma “relação dinâmica” entre o
mundo objetivo e o subjetivo, no qual o indivíduo atribui significados aos dados da
realidade.
De acordo com Gil (2002), os estudos exploratórios têm por objetivo
tornar o problema mais explicito, ou seja, explorar com mais familiaridade o
problema. Grande parte das pesquisas exploratórias envolve um levantamento
bibliográfico.
Para a coleta e tratamento das informações, privilegiou-se a forma
qualitativa. A coleta de dados qualitativos desta pesquisa se processou através de
artigos científicos.
Dessa forma, foram definidas previamente as informações mais
relevantes, antes de se iniciar a pesquisa bibliográfica. O essencial, na coleta de
dados qualitativos, é a sua representatividade. Não há necessidade de definir uma
amostra, pois importante é o significado de uma informação para situação avaliada,
60
e não a quantidade de informantes que a repete ou o número de vezes que ela
aparece.
3.2 FONTE DAS INFORMAÇÕES
As fontes utilizadas nesta pesquisa foram identificadas através de um
levantamento bibliográfico .Estas fontes foram retiradas de bases de dados online:
Google acadêmico.
O método de procedimento utilizado foi para fins monográficos, que
serviram como meio de verificar a atuação da Terapia Cognitivo Comportamental
como ferramenta de tratamento da dor, e a possibilidade de sua utilização com
pacientes internados em Hospital Geral.
A pesquisa teve como foco principal bibliografias sobre o assunto, que
tem como método de abordagem a Terapia Cognitivo Comportamental no
tratamento da dor, bem como a hospitalização, pois foi nesse sentido que desejouse um aprofundamento, para se poder chegar ao fim com respostas aos objetivos
levantados no corpo do trabalho.
Acesso ao link Google – www.google.com.br, como mostra na figura 1;
Figura 3: Página principal – Google
61
3.3 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS
A fonte de informação desta pesquisa foi a rede mundial de
computadores, ao qual se procurou artigos publicados no buscador – Google
acadêmico. Os procedimentos para a coleta de dados foram os seguintes:
Busca por Google acadêmico, como mostra a figura 2;
Figura 4: Busca por – Google acadêmico
Através do buscador, as obras foram identificadas a partir dos seguintes
descritores: terapia cognitivo comportamental, hospital, dor, procedimentos e
resultado, de uma só vez, conforme indica a figura 3:
Figura 5: Busca de artigos por descritores – Google acadêmico
62
Com a identificação dos artigos, estes foram selecionados para leitura dos
resumos e na integra quando esta se fez necessário, como indica a figura 4:
Figura 6: Artigos selecionados por descritores.
Foi selecionado através de leitura para verificação de cientificidade e
coerência com os descritores, um total de 9 artigos, cujo levantamento
bibliográfico dos artigos compreendeu o período de 2001 até 2008. Em seguida
os artigos foram analisados conforme demandam os objetivos específicos como:
intervenção da terapia cognitiva comportamental/hospital, intervenção da terapia
cognitiva
comportamental/dor
e
intervenção
da
terapia
cognitiva
comportamental/resultados/procedimentos/dor. Conforme indica a tabela 1.
Tabela 1: Objetivos específicos: terapia cognitiva comportamental/dor e intervenção da terapia
cognitiva comportamental/resultados/procedimentos/dor.
Autor(es)
Título do artigo
Periódicos
Ano
CHAVES,
Lucimara Duarte
& PIMENTA,
Cibele Andrucioli
de Mattos
Controle da dor pósoperatória:
comparação entre
métodos
analgésicos
Rev Latinoam
Enfermagem
2003 marçoabril;
11(2):215-9
2003
MOTA, Dálete
Delalibera Corrêa
de Faria &
PIMENTA, Cibele
Andrucioli de
Mattos
XAVIER, Thaiza
Teixeira et al
Fadiga em
pacientes com
câncer avançado:
conceito, avaliação
e intervenção
Revista
Brasileira de
Cancerologia,
2002, 48(4):
577-583
2002
Dor pós-operatória:
características
quanti-qualitativa
relacionadas a
toracotomia pósterolateral e
esternotomia
Acta
Cirúrgica
Brasileira Vol 20 - Supl
no 1 2005
2005
Objetivo do artigo
Descritor
(palavra-chave)
Comparar o alívio da dor, a
ocorrência de efeitos colaterais, o
consumo de analgésicos, regular e
complementar, e os custos do
tratamento álgico em doentes
submetidos a analgesia pósoperatória.
Analisar o conceito, a prevalência e
os fatores relacionados à fadiga, e
identificou os métodos de avaliação
e os meios de intervenção para o
manejo desse sintoma.
terapia cognitiva
comportamental/ho
spital/dor/intervenç
ão/resultados
Analisar a intensidade e
características da dor em pacientes
submetidos a toracotomia pósterolateral (TPL) e esternotomia (EST).
terapia cognitiva
comportamental/ho
spital/dor/intervenç
ão/resultados
terapia cognitiva
comportamental/ho
spital/dor/intervenç
ão/resultados
63
SALVETTI,
Marina de Góes &
PIMENTA, Cibele
Andrucioli de
Mattos
Dor crônica e a
crença de autoeficácia
Rev. esc.
enferm. USP
vol.41 o.1
São
Paulo Mar.
2005
Revisar a crítica da literatura sobre a
crença de auto-eficácia relacionada
à dor crônica e sobre os métodos
para sua avaliação.
terapia cognitiva
comportamental/ho
spital/dor/intervenç
ão/resultados
LIMA, Luciano
Ramos de et al
Controle da dor no
pós-operatório de
cirurgia cardíaca:
uma breve revisão
Revista
Eletrônica de
Enfermagem2
008;10(2):521
-529
2008
terapia cognitiva
comportamental/ho
spital/dor/intervenç
ão/resultados
MAZUTTI, Sandra
Regina Gonzaga
& KITAYAMA,
Marcela Mayami
Gomes
Psicologia
hospitalar: um
enfoque em terapia
cognitiva
Rev. SBPH
v.11 n.2 Rio
de Janeiro
dez.
2008
Identificar as terapêuticas
analgésicas para controle da dor no
pós-operatório de pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca e os
instrumentos utilizadospara
mensurar a experiência dolorosa.
Apresentar a aplicabilidade da
Terapia Cognitiva (TC) em pacientes
internados em Hospital Geral.
SOARES, Vera
de Araújo &
FIGUEIREDO,
Margarida
Dor: a hidra de sete
cabeças.
Rev.
Portuguesa
de
Psicossomáti
ca, jul-dez,
ano/vol.3,
número 002
2001
Dar uma panorâmica da diversidade
das situações dolorosas
apresentadas pelos utentes de uma
consulta de dor.
terapia cognitiva
comportamental/ho
spital/dor/intervenç
ão/resultados
VANDENBERGH
E, Luc
Abordagens
comportamentais
para a dor crônica
Psicologia:
Reflexão e
Crítica, 2005,
18(1), pp.4754
2005
terapia cognitiva
comportamental/ho
spital/dor/intervenç
ão/resultados
MIYAZAKI, M.
Cristina O. S. et al
Psicologia da saúde:
extensão de
serviços à
comunidade, ensino
e pesquisa
Psicol. USP
vol.13 no.1
São Paulo
2002
Traçar quatro grandes eixos
teóricose a relação que cada um
tem com o problema da dor crônica.
Sãoeles a Terapia Comportamental
Clássica, a Terapia
CognitivaComportamental, a Análise
Aplicada do Comportamento e a
AnáliseClínica do Comportamento.
Estes quatro eixos são propostos
comoreduções prototípicas das
correntes que caracterizam a
atuação clínica.
Descrever o desenvolvimento e
estágio atual do Serviço de
Psicologia do Hospital de Base da
FAMERP, iniciado em 1981 com a
contratação de uma psicóloga para
atuar na enfermaria de Pediatria.
terapia cognitiva
comportamental/ho
spital/dor/intervenç
ão/resultados
terapia cognitiva
comportamental/ho
spital/dor/intervenç
ão/resultados
Fonte: Autora.
Como instrumento de acesso, o buscador Google se fez necessário
como recurso à realização desta pesquisa – um computador, assim como o
acesso á rede de internet e recursos adicionais, como: material para anotações e
armazenamento dos dados coletados.
64
3.4 - PROCEDIMENTOS DE ANÁLISE DE DADOS
Segundo Gomes (2002), a técnica da análise de dados pode ser aplicada
em pesquisas qualitativas e quantitativas. E foi através do método qualitativo que se
encontrou resposta para responder o problema desta pesquisa.
As obras encontradas, a partir desses descritores, foram selecionadas a
partir dos resumos dos artigos. Depois desta depuração realizou-se uma leitura de
cada obra selecionada encontrou-se nove obras cujos resumos apresentavam
termos relevantes para esta pesquisa.
A escolha das fontes exploradas, quanto a seleção por resumo, sumário e
na leitura literal, foi realizada com base nos objetivos geral e específicos propostos
nesta pesquisa. Além deste critério, utilizou-se a cientificidade das informações, bem
como sua clareza e especificidade acerca dos temas propostos.
As descrições foram agrupadas, de acordo com os objetivos específicos,
em três grupos, cada um contendo as descrições que contemplassem as discussões
pertinentes ao seu objetivo. A análise foi realizada a partir de tais descrições.
Inicialmente foram analisadas as descrições das obras relativas a cada objetivo
específico em separado.
A pesquisadora fez a leitura do material selecionado para compor as
categorias de análise, ou seja, características comuns entre si, estando ligada á
idéia de classe ou série com o intuito de estabelecer classificações (GOMES, 2002).
Em seguida foi feita a organização do material a ser analisado, de acordo com os
objetivos propostos, ao qual foi selecionado um total de 9 artigos, conforme indica a
tabela 5 apresentado no apêndice.
65
4. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DE DADOS:
Neste capítulo serão apresentados os dados da pesquisa, bem como
análise dos mesmos, com base na fundamentação teórica deste trabalho. Os
trechos dos artigos pesquisados estão expostos de forma literal. A partir destes
trechos, foram estabelecidas as categorias que correspondessem aos objetivos
específicos desta pesquisa. As categorias, com as respectivas subcategorias
elaboradas, estão apresentadas em tabelas de análise, conforme os artigos. Sendo
assim, este capítulo de apresentação e análise de dados está dividido conforme os
objetivos específicos: a) Intervenção da Terapia Cognitivo Comportamental/hospital
geral; b) Intervenção da terapia Cognitivo Comportamental/dor; c) Resultados/
Procedimentos da Terapia Cognitivo Comportamental/dor.
Com relação ao primeiro objetivo específico – intervenção da terapia
cognitivo comportamental/hospital - foi observado que as subcategorias
formavam as seguintes categorias conforme indica a tabela 2:
Tabela 2: Categorias e Subcategorias – intervenção da terapia cognitivo comportamental/hospital.
Categorias
Subcategorias
Relaxamento muscular
Distração
Imaginação dirigida
Biofeedback
Técnicas e estratégias
Resolução de problemas
terapêuticas no hospital
Relaxamento
geral
Modelação
Estabelecimento de metas
Estratégias de mudança cognitiva, afetiva e comportamental
Foco nas emoções
Reestruturação cognitiva
Interdisciplinaridade
Características
Associação com outras intervenções terapêuticas
da
intervenção terapêutica
Intervenção
psicoterapêutica
Caráter educativo
Terapia breve
Foco no presente
Aplicabilidade no hospital geral
Fonte: Autora.
Segundo demonstra o gráfico 1, foram encontradas 17 subcategorias para o objetivo
específico – a) intervenção da terapia cognitivo comportamental/ hospital geral.
66
Gráfico 1: Freqüência das subcategorias – intervenção da terapia cognitivo comportamental/hospital
Fonte: Autora.
As categorias referentes ao objetivo específico, a) intervenção da Terapia
Cognitivo Comportamental/hospital geral, serão descritas a seguir com as
respectivas subcategorias, ficando então dividido da seguinte maneira:
4.1 Técnicas e estratégias terapêuticas no hospital geral
4.2 Interdisciplinaridade
4.3 Características da intervenção psicoterapêutica
4.4 Intervenção psicoterapêutica
67
4.1 TÉCNICAS E ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS NO HOSPITAL GERAL
Nesse contexto encontramos a Terapia Cognitivo Comportamental na
busca de técnicas que aumentem a capacidade do paciente em lidar com a
hospitalização e a dor.
Albert Bandura, com a Teoria da Aprendizagem Social, afirma que a
capacidade humana de pensar é justamente o que diferencia o comportamento das
pessoas. Isso ocorre, segundo o referido autor, devido aos processos cognitivos
relacionados à aprendizagem. (CLONINGER, 2003).
SOARES,
Vera
de
Araújo
&
FIGUEIREDO
, Margarida
Peters e Large ( 1990 ), selecionaram pacientes internados para
programa com orientação cognitiva comportamental. Incluía treino
de relaxamento, reestruturação cognitiva, distração, terapia
individual, gestão da medicação e reforço de comportamentos
saudáveis. Os resultados indicaram que os pacientes internados
apresentavam níveis mais elevados de bem estar psicológico,
menos comportamento de dor e menos limitações relacionadas com
a saúde. Philips ( 1987 ), utilizando uma amostra de doentes com
dor, em ambulatório, os quais submeteu a uma intervenção
cognitiva-comportamental, utilizou-se de nove sessões que
envolviam treino de relaxamento, estabelecimento de objetivos,
redução da medicação, treino de estratégias de coping
aumento gradual da atividade e lidar com emoções como a
ansiedade e a depressão
Modelação
Bandura trabalhou sobretudo com as técnicas de modelação, como uma
importante estratégia para a mudança do comportamento. Assim, para uma
modelação efetiva, desenvolveu a auto-eficácia em sua teoria, em que é trabalhada
com o paciente a sua capacidade de acreditar que poderá desempenhar um
determinado comportamento. Como Bandura considera que a modelação é a forma
que originalmente se aprende um determinado comportamento, também pode ser
um modo eficaz para reaprender ou modificar um comportamento no paciente
hospitalizado.
A investigação das crenças, atitudes e conhecimentos que o paciente
possui sobre a dor, quais expectativas trazem, quais medos e fantasias expressam é
fundamental para minimizar desinformação e esclarecer conceitos errôneos, visto
que estes podem contribuir para a manutenção do quadro de dor e inadequado
manejo da dor. A história familiar relacionada à expressão e manejo da queixa
dolorosa pode contribuir para a identificação de “modelo” culturalmente aprendido de
experienciar e relatar dor.
68
LIMA, Luciano
Ramos de et
al
As terapias não farmacológicas em pacientes internados, ou seja, as
físicas e cognitivo-comportamentais, incluem um conjunto de
medidas de ordem educacional, física, emocional e
comportamental, capazes de ativar os centros supra-segmentares
responsáveis pela dimensão sensitivodiscriminativa da experiência
dolorosa, estimulando, portanto, o sistema supressor de dor
Caráter Educativo
Estratégias de mudança cognitiva,
afetiva e comportamental
Os procedimentos e técnicas da terapia cognitivo-comportamental
promovem ganhos na diminuição do impacto da hospitalização na vida dos
pacientes. Assim a psicoterapia cognitivo-comportamental pode vir a auxiliar no
tratamento. Baseado no modelo da Terapia Cognitivo Comportamental, o objetivo
principal do tratamento em paciente hospitalizado é focalizar o papel das cognições,
emoções e comportamentos nos sintomas e sinais da patologia. Para Judith Beck
(1997),os procedimentos de avaliação determinarão como o tratamento deverá ser
conduzido para cada paciente, propondo estratégias de mudança cognitiva, afetiva e
comportamental.
VANDENBER
GHE, Luc
A contribuição da terapia comportamental cognitiva para a clínica da
dor crônica , em pacientes internados, consiste em enfatizar que a
epistemologia pessoal do paciente é uma variável relevante. Ela
aponta que a dor está intimamente relacionada com o que a
pessoa acredita sobre o mundo e sobre si mesma. Para o
clínico, o mais importante é entender que a interpretação que o
paciente faz da sua experiência é um alvo válido de intervenção
terapêutica.
MIYAZAKI, M.
Cristina O. S.
et al
Um repertório comportamental que auxilie paciente e familiares a
enfrentar de forma positiva o tratamento envolve, por exemplo, a
participação ativa no processo de tratamento, a mudança de
cognições prejudiciais e o desenvolvimento de estratégias
adequadas de enfrentamento e manejo da dor.
Reestruturação Cognitiva
Relação terapêutica colaborativa
Reestruturação cognitiva
Dentre as estratégias utilizadas está também incluída a reestruturação
cognitiva: que consiste na análise de pensamentos que afetam o humor ou o estado
físico do paciente. O objetivo é, após pensar sobre o problema, conseguir relacionar
erros de interpretação da realidade ou, ainda, detectar falta de lógica no conteúdo
dos pensamentos realizados àquela situação (ANGELOTTI; FORTES, 2007).
MAZUTTI,
Sandra
Regina
Gonzaga
&
KITAYAMA,
Marcela
Mayami
Gomes
Frente à realidade vivida dentro dos hospitais, onde a demanda de
atendimento psicológico é grande, com necessidade de resolução
rápida, a TC tem-se mostrado eficaz, tanto na sua aplicabilidade
como nos resultados obtidos. Isto se deve às próprias
características da TC com relação a ser uma terapia breve,
focada no problema, de forma estruturada, com resolução de
problemas e flexibilidade de pensamentos e crenças
disfuncionais. O terapeuta busca produzir a mudança cognitiva
dos pensamentos e crenças dos pacientes, com objetivo de
mudança emocional e comportamental.A terapia cognitiva ensina
os pacientes a identificar, avaliar e responder seus pensamentos e
crenças disfuncionais. A TC baseia-se no modelo cognitivo, que
levanta a hipótese de que as emoções e comportamentos das
pessoas são influenciados por sua percepção dos eventos
Foco no problema
Resolução de problemas
Caráter educativo
Reestruturação Cognitiva
Estratégias de mudança cognitiva,
afetiva e comportamental
69
Para Beck (2007), o foco no problema busca modificar a relação da
pessoa com o meio externo, enfatizando o contato com a patologia. A focalização no
problema pode ser correspondente, por exemplo, à reestruturação cognitiva ou à
busca por informações acerca da patologia, caracterizando-se pela objetividade do
indivíduo diante da doença. O foco na emoção enfatiza a resposta emocional a
patologia, visando reduzir a sensação desagradável da doença.
CHAVES,
Lucimara
Duarte &
PIMENTA,
Cibele
Andrucioli de
Mattos
Dentre as principais técnicas não farmacológicas, temos as terapias
físicas (aplicação de calor e frio, massagem, estimulação elétrica
transcutânea e acupuntura), que, por meio da ativação do sistema
sensitivo-discriminativo, estimulam o sistema supressor de dor, e
técnicas cognitivo-comportamentais (relaxamento, técnicas de
distração,
imaginação
dirigida,
biofeedback)
que,
possivelmente, promovem relaxamento muscular, distração da
atenção e sugestão, o que interfere na apreciação do estímulo
doloroso pós operatório.
Relaxamento muscular
Distração
Imaginação dirigida
Biofeedback
Os autores Chaves e cols. (2003), assim como Soares e Figueiredo
(2001), propõem que as técnicas de recondicionamento psicofísico, também
chamadas de relaxamento, venham a ser empregadas no contexto do tratamento de
pacientes hospitalizados. Por meio delas, procura-se o restabelecimento do tônus
muscular dos indivíduos e promover uma melhora na qualidade de vida, uma vez
que oferecem, por conseqüência, bem-estar físico e mental. O relaxamento
muscular pode ser útil no manejo da dor. Em pacientes internados em hospital, com
dor crônica, por exemplo, o treino em relaxamento pode auxiliar na redução do
estresse frente às crises por reforçar neles uma maior sensação de controle, ao
invés do sentimento de vulnerabilidade, pois propicia uma forma eficaz de lidar com
a hospitalização e com a dor (BARROS , 2003).
O estudo demonstrou também relação entre distração e alívio da dor na
hospitalização. Conforme Angelotti (2004), a distração consiste na mudança do foco
de atenção para outras situações que podem ser agradáveis e disponíveis no
próprio ambiente podendo ocorrer a partir disto o engajamento em atividades que
“concorram” com o estímulo aversivo (no caso do presente trabalho, a dor). É
bastante utilizada em momentos agudos de dor, e auxilia o paciente hospitalizado a
combater crenças sobre a falta de controle nas situações em que o sintoma aparece.
A imaginação dirigida é estimulada pelo próprio terapeuta, sugere-se
uma maneira de exercitar as habilidades imaginativas, deixando claro que as
70
imagens interiores existem e que não é tão difícil percebê-las. A hospitalização pode
fazer o paciente adquirir novos comportamentos, muitas vezes, o paciente tende a
ter pensamentos mais negativos, e provavelmente perceba que esteja impedido da
realização de uma série de atividades que antes praticava, sejam essas atividades
ligadas à vida profissional ou pessoal (FREEMAN; DATTÍLIO,1998).
Uma outra estratégia da Terapia Cognitivo Comportamental é o treino de
biofeedback (auto-regulação psicofisiológica), com o auxílio do equipamento de
biofeedback, o paciente recebe informações sobre quais componentes do sistema
nervoso que estão ou não relaxados, aumentando a sua percepção do relaxamento
total (NETO, 2007).
Na resolução de problemas, com estratégias passo a passo, o paciente
traduz cada problema em metas tangíveis. Como componente básico da intervenção
o paciente é estimulado a treinar cognitivamente, nas diversas situações as
estratégias de resolução aprendidas e desenvolve planos de ação.
Neste sentido é importante que o paciente seja um elemento ativo em seu
tratamento e que o estabelecimento de metas sejam estabelecidas entre o
psicólogo e o paciente.
As estratégias de resolução de problemas podem incluir : identificação
dos pensamentos negativos, interrupação do pensamento irracional, construção e
repetição de afirmações positivas, prevenção de recaídas envolvendo pensamentos
catastróficos, viabilização de meios para estimular e aumentar suporte social.
4.2 INTERDISCIPLINARIDADE
A abordagem cognitivo comportamental baseia-se no enfoque cognitivo,
segundo a qual afetos e comportamentos são determinados pelo modo com que o
indivíduo estrutura seu mundo. Essa teoria tem como paradigma conceitual a
relação entre as variáveis ambientais, o processamento cognitivo, os afetos e os
71
comportamentos, e, neste modelo considera-se que os pensamentos modulam e
mantêm as emoções disfuncionais, independentes de suas origens.
O tratamento de pacientes com dor exige, além do uso de analgésicos e
procedimentos apropriados, a reabilitação das incapacidades física, psicológica e
social que acompanham estes casos, necessitando do trabalho conjunto de
diferentes especialidades.
XAVIER,
Thaiza
Teixeira et al
Medidas adequadas para o alívio da dor aguda pós-operatória de
acordo com a classificação obtida em cada avaliação da percepção
dolorosa,sendo
desta
forma
realizada
uma
abordagem
farmacológica através de analgésicos e anestésicos, associada a
condutas não farmacológicas, através de terapias físicas e
técnicas cognitivo-comportamentais.
Associação
com
intervenções terapêuticas
outras
Segundo Miranda (2009),em seu trabalho junto ao paciente internado, o
psicólogo no hospital, favorece a comunicação equipe-paciente-família, promovendo
a busca de soluções criativas no processo de adaptação e readaptação. Como
elemento integrante da equipe, através da associação com outras intervenções,
participa de procedimentos nas mais variadas situações que se relacionam à
complexidade dos fatores psíquicos que emergem durante o processo de tratamento
da doença física, buscando a humanização do atendimento dentro da instituição
hospitalar.
SALVETTI,
Marina
de
Góes
&
PIMENTA,
Cibele
Andrucioli de
Mattos
Avaliou-se a auto-eficácia de doentes submetidos à terapêutica que
combinou
tratamento
médico
e
terapia
cognitivacomportamental. Observou-se que crenças de auto-eficácia
estavam associadas à funcionalidade e à resposta ao tratamento.
Os pacientes com altos escores de auto-eficácia, após o tratamento
se consideraram melhor, demonstraram melhor funcionalidade geral
e redução dos comportamentos de doente (dependência etc.. ).
Neste
contexto,segundo
Bennet
(2002)
Associação
com
intervenções terapêuticas
a
Terapia
outras
Cognitivo
Comportamental não deve ser vista somente como um meio de alívio da dor na
hospitalização, mas também e principalmente um instrumento de reestruturação
cognitiva promotor de bem-estar e qualidade de vida dos pacientes. Ela consiste em
um tipo de terapia que foca a atenção na forma como o paciente se comporta e na
maneira como pensa.
72
4.3 CARACTERÍSTICAS DA INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA
A Terapia Cognitivo Comportamental aplicada aos pacientes internados
em hospital constitui-se de uma terapia breve. É estruturada e orientada no
presente , sendo direcionada à resolução de problemas atuais e na modificação de
pensamentos e comportamentos disfuncionais. (J. BECK, 2000).
MAZUTTI,
Sandra
Regina
Gonzaga
&
KITAYAMA,
Marcela
Mayami
Gomes
Frente à realidade vivida dentro dos hospitais, onde a demanda de
atendimento psicológico é grande, com necessidade de resolução
rápida, a TC tem-se mostrado eficaz, tanto na sua aplicabilidade
como nos resultados obtidos. Isto se deve às próprias
características da TC com relação a ser uma terapia breve,
focada no problema, de forma estruturada, com resolução de
problemas e flexibilidade de pensamentos e crenças
disfuncionais. O terapeuta busca produzir a mudança cognitiva
dos pensamentos e crenças dos pacientes, com objetivo de
mudança emocional e comportamental.A terapia cognitiva ensina
os pacientes a identificar, avaliar e responder seus pensamentos e
crenças disfuncionais. A TC baseia-se no modelo cognitivo, que
levanta a hipótese de que as emoções e comportamentos das
pessoas são influenciados por sua percepção dos eventos
Terapia Breve
Caráter educativo
Ela possui, entre outras características,conforme Judith Beck (1997),
caráter educativo: o aspecto educacional da terapia é associado ao aumento da
aderência ao tratamento do paciente hospitalizado, inclusive o tratamento
medicamentoso. O objetivo é de aumentar o conhecimento acerca de seu problema
e de modificar possíveis comportamentos que estejam contribuindo para a
manutenção de sua patologia.
LIMA, Luciano
Ramos de et
al
As terapias não farmacológicas em pacientes internados, ou seja, as
físicas e cognitivo-comportamentais, incluem um conjunto de
medidas de ordem educacional, física, emocional e
comportamental, capazes de ativar os centros supra-segmentares
responsáveis pela dimensão sensitivodiscriminativa da experiência
dolorosa, estimulando, portanto, o sistema supressor de dor
Caráter Educativo
A psicoeducação objetiva o esclarecimento e a compreensão da
patologia, orientando sobre sua dimensão psicobiológica e também melhorando a
adesão ao tratamento (Son & Kirchner, 2000). a psicoeducação no tratamento de
pacientes hospitalizados corrige idéias equivocadas sobre a origem da doença,
oferece a possibilidade de substituir atitudes punitivas por asseguramento e suporte
adequados.
Conforme os autores citados no referencial teórico como Tollison (1994)
apud Andrade (1998), a psicoeducação pretende transformar os familiares e amigos
73
em colaboradores ativos do tratamento com a compreensão da doença,
encaminhando déficits psicossociais e aprendendo a importância da adesão ao
tratamento. A família deve ser estimulada a participar na elaboração do plano de
tratamento, ajudando a definir áreas e comportamentos-alvo de mudanças.
O modelo cognitivo proposto por A. Beck (BECK, 2000) parte do
pressuposto de que as emoções e os comportamentos das pessoas são
influenciados pela percepção que estas fazem das situações. Dessa forma, A. Beck
verificou que desde a infância as pessoas desenvolvem determinados pensamentos
sobre si mesmas, sobre os outros e sobre seu mundo e tais pensamentos podem se
tornar uma constância na vida dessas pessoas, gerando o que denominou de
crenças centrais, que são idéias globais, rígidas e supergeneralizadas. A. Beck
ainda constatou que essas crenças centrais corroboram no desenvolvimento de
outra classe de crenças, baseadas em regras, atitudes ou suposições, as chamadas
crenças intermediárias. Essas crenças geralmente são expressas de forma indireta
nos pensamentos automáticos. J. Beck (2000) ressalta que as crenças centrais, por
serem mais estanques, são mais difíceis de serem trabalhadas do que as crenças
intermediárias. Seguindo esse modelo cognitivo, em uma situação de hospitalização,
as crenças intermediárias (vindas das centrais) são ativadas e influenciam no
pensamento automático e este atua nas emoções, nos comportamentos e nas
respostas fisiológicas do organismo. Assim, em uma situação de hospitalização, e
mais propriamente nos casos de dor que consiste no tema central deste trabalho,
pode-se afirmar que o paciente irá vivenciar este fenômeno a partir da interpretação
proveniente do seu modelo cognitivo subjacente.
4.4 INTERVENÇÃO PSICOTERAPÊUTICA
A hospitalização pode ser uma experiência complexa. O modelo cognitivo
comportamental tem auxiliado na compreensão de como os comportamentos são
adquiridos e de como as crenças e erros cognitivos influem na apreciação e vivência
de quadros dolorosos.
74
SOARES,
Vera
de
Araújo
&
FIGUEIREDO
, Margarida
Peters e Large ( 1990 ), selecionaram pacientes internados para
programa com orientação cognitiva comportamental. Incluía treino
de relaxamento, reestruturação cognitiva, distração, terapia
individual, gestão da medicação e reforço de comportamentos
saudáveis. Os resultados indicaram que os pacientes internados
apresentavam níveis mais elevados de bem estar psicológico,
menos comportamento de dor e menos limitações relacionadas com
a saúde. Philips ( 1987 ), utilizando uma amostra de doentes com
dor, em ambulatório, os quais submeteu a uma intervenção
cognitiva-comportamental, utilizou-se de nove sessões que
envolviam treino de relaxamento, estabelecimento de objetivos,
redução da medicação, treino de estratégias de coping
aumento gradual da atividade e lidar com emoções como a
ansiedade e a depressão
XAVIER,
Thaiza
Teixeira et al
Medidas adequadas para o alívio da dor aguda pós-operatória de
acordo com a classificação obtida em cada avaliação da percepção
dolorosa,sendo
desta
forma
realizada
uma
abordagem
farmacológica através de analgésicos e anestésicos, associada a
condutas não farmacológicas, através de terapias físicas e
técnicas cognitivo-comportamentais.
Aplicabilidade no hospital geral
Aplicabilidade no Hospital Geral
Nessa ótica, a atribuição de significado ao fato "ter dor”, a hospitalização
e o estilo de apreciação dos eventos, mais do que a etiologia ou a localização da
dor, influem no modo como se lida com a situação.
CHAVES,
Lucimara
Duarte &
PIMENTA,
Cibele
Andrucioli de
Mattos
Dentre as principais técnicas não farmacológicas, temos as terapias
físicas (aplicação de calor e frio, massagem, estimulação elétrica
transcutânea e acupuntura), que, por meio da ativação do sistema
sensitivo-discriminativo, estimulam o sistema supressor de dor, e
técnicas cognitivo-comportamentais (relaxamento, técnicas de
distração,
imaginação
dirigida,
biofeedback)
que,
possivelmente, promovem relaxamento muscular, distração da
atenção e sugestão, o que interfere na apreciação do estímulo
doloroso pós operatório.
Aplicabilidade no Hospital Geral
Campos (2005) considera que as vivências de uma doença e de uma
hospitalização têm uma significação particular e única para cada paciente. A
habilidade para lidar com a situação do adoecimento, ou o adoecer psicológico
(decorrente da experiência de estar doente), depende de forças de equilíbrio
dinâmicas que interagem entre si: a estrutura emocional do indivíduo, seus recursos
adaptativos e a realidade externa. Muitas vezes, situações externas extremamente
desfavoráveis podem ser equacionadas por um bom recurso adaptativo.
MAZUTTI,
Sandra
Regina
Gonzaga
&
KITAYAMA,
Marcela
Mayami
Gomes
Frente à realidade vivida dentro dos hospitais, onde a demanda de
atendimento psicológico é grande, com necessidade de resolução
rápida, a TC tem-se mostrado eficaz, tanto na sua aplicabilidade
como nos resultados obtidos. Isto se deve às próprias
características da TC com relação a ser uma terapia breve,
focada no presente, de forma estruturada, com resolução de
problemas e flexibilidade de pensamentos e crenças
disfuncionais. O terapeuta busca produzir a mudança cognitiva
dos pensamentos e crenças dos pacientes, com objetivo de
mudança emocional e comportamental.A terapia cognitiva ensina
os pacientes a identificar, avaliar e responder seus pensamentos e
crenças disfuncionais. A TC baseia-se no modelo cognitivo, que
levanta a hipótese de que as emoções e comportamentos das
pessoas são influenciados por sua percepção dos eventos
Aplicabilidade no Hospital Geral
75
SALVETTI,
Marina
de
Góes
&
PIMENTA,
Cibele
Andrucioli de
Mattos
Avaliou-se a auto-eficácia de doentes submetidos à terapêutica que
combinou
tratamento
médico
e
terapia
cognitivacomportamental. Observou-se que crenças de auto-eficácia
estavam associadas à funcionalidade e à resposta ao tratamento.
Os pacientes com altos escores de auto-eficácia, após o tratamento
se consideraram melhor, demonstraram melhor funcionalidade geral
e redução dos comportamentos de doente (dependência etc.. ).
A
maior
parte
dos
pacientes
Aplicabilidade no Hospital Geral
hospitalizados
consegue
lidar
adequadamente com a situação da hospitalização, ou seja, consegue uma boa
resolução emocional deste período de crise. Mas muitos padecem psicologicamente
diante da doença e da dor, lançando mão inclusive de recursos nocivos e
contraproducentes para lidar com a situação de crise. Cabe aí, portanto, a
intervenção de uma ajuda profissional para o restabelecimento do paciente como um
todo.
MOTA,
Dálete
Delalibera
Corrêa
de
Faria
&
PIMENTA,
Cibele
Andrucioli de
Mattos
Para patologias como a dor, que podem agravar o sintoma de fadiga
em pacientes com câncer, as terapias complementares são cada
vez mais aceitas em todo o mundo: técnicas cognitivo
Comportamentais. Excetuando-se um, todos os estudos foram
escritos em países de primeiro mundo. A maioria (59,4%) foi
realizada em unidades de cuidados paliativos hospitalares.
LIMA, Luciano
Ramos de et
al
As terapias não farmacológicas em pacientes internados, ou seja, as
físicas e cognitivo-comportamentais, incluem um conjunto de
medidas de ordem educacional, física, emocional e
comportamental, capazes de ativar os centros supra-segmentares
responsáveis pela dimensão sensitivodiscriminativa da experiência
dolorosa, estimulando, portanto, o sistema supressor de dor
Aplicabilidade no Hospital Geral
Aplicabilidade no Hospital Geral
O estudo desenvolvido verificou a eficácia do tratamento cognitivocomportamental que incluiu estratégias e técnicas terapêuticas e sua aplicabilidade
no hospital geral.
As categorias referentes ao objetivo específico, b) intervenção da Terapia
Cognitivo Comportamental/dor, serão descritas a seguir com as respectivas
subcategorias, ficando então dividido da seguinte maneira:
4.5. Tratamento e Manejo da dor
4.6 Aspectos cognitivos relacionados com a dor
4.7 Relação com a neurofisiologia da dor
4.8 Aplicabilidade no contexto atual da área da saúde
76
Sobre o segundo objetivo específico foi observado que as subcategorias
formavam as seguintes categorias conforme indica a tabela 3 .
Tabela 3: Categorias e Subcategorias – intervenção da terapia cognitivo comportamental/ dor
Categorias
Tratamento e manejo da dor
Aspectos cognitivos relacionados com a dor
Relação com a neurofisiologia da dor
Subcategorias
Proposta terapêutica para o tratamento da dor
Indicação no tratamento da dor
Indicação no tratamento da dor no hospital geral
Neurofisiologia da dor
Aplicabilidade no contexto atual da área da
Relação entre dor e crença de auto-eficácia
saúde
Relação entre dor e crenças disfuncionais
Fonte: Autora.
Segundo demonstra o gráfico 2, foram encontradas 7 subcategorias para
o objetivo específico – b) intervenção da terapia cognitivo comportamental/ dor
Gráfico 2: Freqüência das Subcategorias - intervenção da terapia cognitivo comportamental/ dor
Fonte: Autora.
77
4.5 TRATAMENTO E MANEJO DA DOR
Como assinala Beck (1997), no referencial teórico, em primeiro lugar, é
necessário o estabelecimento de um diagnóstico da dor que deve se basear nos
dados colhidos através de uma anamnese detalhada do paciente. Essa avaliação
inicial deve abranger os aspectos físico, psicológico e social do paciente, buscando
a compreensão da etiologia da dor, sua progressão, os fatores responsáveis pela
sua manutenção assim como os sintomas associados a ela. A anamnese do
paciente deve explorar em primeiro lugar as características da dor através de
elementos como: a história patológica (quando a dor começou e como evoluiu),
localização, intensidade, aspectos qualitativos da dor, freqüência e duração da dor,
fatores de melhoria e piora.
SOARES, Vera de
Araújo
&
FIGUEIREDO,
Margarida
Dor: fenômeno com características cognitivas na medida que se
atribui um significado a dor. A auto-regulação da dor depende das
estratégias de coping: descanso, relaxamento.
Proposta
terapêutica
para o tratamento da
dor
Em relação aos fatores psicossociais, deve-se explorar os aspectos
cognitivos comportamentais e emocionais associados à dor como: sintomas de
ansiedade e depressão, sentimentos de raiva e hostilidade associados à dor,
crenças e atitudes acerca da dor e do seu tratamento, estratégias de enfrentamento
da dor, relacionamentos familiares e sociais antes e depois da dor. Deve-se explorar
também os sintomas associados através da avaliação dos prejuízos ocasionados
pela dor ao longo do tempo.
Ainda para Beck (1997), é importante compreender de que forma a dor
mudou a vida do indivíduo e como está a sua qualidade de vida atualmente,
explorando aspectos como o sono, apetite, humor, relacionamentos interpessoais,
funcionalidade, atenção e concentração, atividades de lazer, trabalho.
LIMA,
Luciano
Ramos de et al
As terapias físicas incluem a aplicação de calor e frio, massagem,
estimulação elétrica e acupuntura e as cognitivo-comportamentais, o
relaxamento, distração, imaginação dirigida e biofeedback, capazes de
promover relaxamento muscular e distração da atenção, o que pode
interferir positivamente no controle do estímulo doloroso no pósoperatório.
Proposta
terapêutica
para o tratamento da dor
78
A partir desse diagnóstico multifatorial é que serão selecionadas as
estratégias terapêuticas a serem utilizadas naquele caso em particular. O tratamento
da dor deve ser realizado através de uma combinação de intervenções.
As intervenções não- farmacológicas: incluem as técnicas cognitivocomportamentais derivadas de psicologia experimental e teorias de aprendizagem
social. Utilizam de técnicas. Freqüentemente, essas técnicas pretendem alterar os
processos cognitivos "inadequados" e reforçar os processos cognitivos adequados
para lidar com a dor.
4.6 ASPECTOS COGNITIVOS RELACIONADOS COM A DOR
A dor foi conceituada pela Associação Internacional para Estudos da Dor
como “uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a um dano
tecidual, real ou potencial, ou descrita em termos de tais danos. Cada indivíduo
aprende a utilizar este termo através de suas experiências anteriores...” Dessa
definição corrobora-se que a relação lesão tecidual e dor não é exclusiva ou direta e
que na experiência dolorosa os aspectos sensitivos, emocionais e culturais estão
relacionados de modo indissociável. Entende-se ainda, como assinalam Menegatti,
Amorim e Avi (2005) que dor é sempre uma experiência subjetiva que pode ser
compartilhada a partir do relato de quem a sente, e muitos fatores podem influenciar
a sua percepção, tal como fadiga, depressão e raiva.
Corroborando com este pensamento Angelotti e Dotto (2005), o
tratamento deve se basear na etiologia e fisiopatologia da dor e nas suas
repercussões, envolvendo assim a eliminação do fator causal . O uso medidas não
farmacológicas (procedimentos da Terapia Cognitivo Comportamental) são utilizadas
como recursos importantes, indicados no tratamento da dor.
MOTA,
Dálete
Delalibera Corrêa de
Faria & PIMENTA,
Cibele Andrucioli de
Mattos
Para patologias como a dor, as terapias complementares são cada vez
mais aceitas em todo o mundo: técnicas cognitivo Comportamentais.
Indicação
tratamento da dor
no
79
O tratamento visa reduzir a dor e o uso de medicamentos, reintegrar
funcionalmente o paciente e melhorar sua qualidade de vida. Em casos de dor
aguda,
as
intervenções
visam
à
eliminação
do
desconforto
e
recorrem
fundamentalmente à remoção das causas. No tratamento de dor crônica, por
exemplo, ocorre o emprego de psicoterapia e intervenções de reintegração social.
XAVIER,
Thaiza
Teixeira et al
O conhecimento dos aspectos relacionados à qualidade da dor, é
importante na prática clínica para que sejam tomadas medidas
adequadas para o alívio da dor aguda pós-operatória de acordo com a
classificação obtida em cada avaliação da percepção dolorosa. Sendo
desta forma realizada uma abordagem farmacológica através de
analgésicos e anestésicos, associada a condutas não farmacológicas,
através de terapias físicas e técnicas cognitivo-comportamentais.
Indicação no tratamento
da dor no hospital geral
Os efeitos incapacitadores da dor devem diminuir quando o paciente
começa a ver a dor menos como uma catástrofe sobre qual ele não tem controle e
mais como uma condição até certo ponto controlável. De acordo com este raciocínio,
o que realmente faz a Terapia Cognitivo Comportamental funcionar é o processo de
mudança cognitiva (Thorn, Boothby & Sullivan, 2002; Weisenberg, 1987).
A filosofia da Terapia Comportamental Cognitiva é de racionalidade. A
abordagem tem uma ênfase forte no sentir-se melhor (no sentido de diminuir
emoções negativas). Um estilo de pensamento racional, evita distorções e vê o
mundo através de um conjunto de crenças adaptativas. Mudanças em pensamentos
catastróficos e de crenças relativas à dor, podem promover mudanças na
intensidade da dor no fim do tratamento. Assim mudanças na cognição negativa
podem afetar o resultado.
A contribuição da Terapia Cognitivo Comportamental para o tratamento
da dor consiste em enfatizar que a epistemologia pessoal do paciente é uma variável
relevante. Ela aponta que dor está intimamente relacionada com o que a pessoa
acredita sobre o mundo e sobre si mesma. O mais importante é entender que a
interpretação que o paciente faz da sua experiência é um aspecto válido de
intervenção terapêutica.
80
4.7 RELAÇÃO COM A NEUROFISIOLOGIA DA DOR
Como assinalam Campos (2003), Miranda (2009), a dor é uma
experiência pessoal e complexa que
envolve vários componentes sensoriais,
sociais, emocionais e comportamentais desagradáveis, associada a uma lesão
tecidular real ou potencial. A multidimensionalidade de fatores relacionados a essa
sintomatologia traz sérias implicações de ordem avaliativa.
Conceitualmente, nocicepção é a resposta neural ao estímulo nociceptivo
e dor é a percepção consciente da nocicepção. Etiologicamente, a dor está presente
quando há estimulação e/ou sensibilização dos nociceptivos das fibras aferentes
primárias e eferentes motoras (dor nociceptiva), quando os nervos periféricos sofrem
alguma doença (dor neuropática) e quando ocorrem lesões ou doenças do sistema
nervoso central (dor central). A dor aguda é um alerta de que algo no organismo não
está bem e está relacionada com afecções traumáticas, queimaduras, infecções e
processos inflamatórios. A persistência desses processos reacionais em função da
permanência da dor aguda resulta na formação de círculos viciosos com progressivo
aumento das disfunções orgânicas e dos efeitos prejudiciais ao paciente internado.
Para que seja realizada uma adequada avaliação do episódio de dor,
torna-se necessário desenvolver a compreensão do fenômeno, de forma subjetiva,
buscando a redução de comportamentos de dor, manifestos ou encobertos, e o
aumento de comportamentos saudáveis.
Uma avaliação da dor permite compreender a origem e a magnitude do
fenômeno, levando a um melhor manejo terapêutico: devem ser investigados localização, intensidade, início, duração e periodicidade dos episódios dolorosos,
qualidade sensitiva, padrão evolutivo, fatores agravantes ou atenuantes e outros
sintomas associados.
Para Chaves; Pimenta (2003), conforme artigo encontrado na pesquisa,
entre as técnicas não-farmacológicas para controle e a supressão da dor,
encontramos as técnicas cognitivo comportamentais (relaxamento, técnicas de
distração, imaginação dirigida e biofeedback).
81
CHAVES, Lucimara
Duarte & PIMENTA,
Cibele Andrucioli de
Mattos
Para o controle da dor pós-operatória, é indicada a abordagem
multimodal, que inclui as técnicas farmacológicas e não-farmacológicas (
terapia cognitiva comportamental ). O objetivo é bloquear a geração,
transmissão, percepção e apreciação dos estímulos nociceptivos, o
que pode ser feito em diferentes níveis do sistema nervoso central e
periférico.
Neurofisiologia da dor
Assim, o objetivo da intervenção é bloquear a geração, transmissão,
percepção e apreciação dos estímulos nociceptivos, o que poder ser realizado em
diferentes níveis do sistema nervoso central e periférico.
4.8 APLICABILIDADE NO CONTEXTO ATUAL DA ÁREA DA SAÚDE
A intervenção aos pacientes com dor tem como objetivo a melhoria da
qualidade de vida, a reabilitação das incapacidades e a reintegração social. A
completa eliminação da sensação dolorosa, possível na maioria dos casos de dor
aguda, por exemplo, muitas vezes não é viável em pacientes com dor crônica.
VANDENBERGHE,
Luc
A contribuição da terapia comportamental cognitiva para a clínica da
dor: a dor está intimamente relacionada com o que a pessoa
acredita sobre o mundo e sobre si mesma.
Relação entre dor e
crenças disfuncionais
As dificuldades observadas deram suporte ao conceito atual de que a dor
crônica é uma síndrome na qual os aspectos cognitivos, emocionais e
comportamentais, além da questão puramente física, estão envolvidos de maneira
indissociável.
SOARES, Vera de
Araújo
&
FIGUEIREDO,
Margarida
Dor: fenômeno com características cognitivas na medida que se
atribui um significado a dor. A auto-regulação da dor depende das
estratégias de coping: descanso, relaxamento.
Relação entre dor e
crenças disfuncionais
Salvetti; Pimenta (2007) consideram que as crenças e atitudes do
paciente podem influenciar no modo dele perceber, expressar e lidar com a dor, e as
intervenções da terapia cognitivo comportamental são realizadas no sentido de
corrigir estas crenças e atitudes pouco adaptativas (disfuncionais) no manejo dos
pacientes com dor.
82
SALVETTI, Marina
de
Góes
&
PIMENTA,
Cibele
Andrucioli de Mattos
Relação entre crença de auto-eficácia e diferentes tipos de
comportamentos relacionados à dor crônica: quanto menor a
crença de auto-eficácia, maior a quantidade de comportamentos
dolorosos e de evitação da dor. Relação entre dor crônica, autoeficácia, incapacidade e depressão: baixa auto-eficácia e dor intensa
contribuem para o desenvolvimento de incapacidade e depressão:
preditores de incapacidade.
A Teoria Cognitivo-Comportamental é a mais estudada e divulgada
na área do cuidado ao doente com dor crônica e tem enfatizado a
importância de se conhecer e atuar nos pensamentos, emoções,
comportamentos e atitudes dos doentes, buscando contribuir para o
controle da dor, bem-estar e ajustamento dos indivíduos.
Relação entre dor e
crença de auto-eficácia
Para Bandura (1977), a expectativa de autoeficácia pessoal determina se
o comportamento será iniciado, quanto esforço será empreendido e por quanto
tempo esse comportamento será mantido diante de obstáculos e experiências
aversivas. A força das convicções das pessoas em sua própria efetividade prediz se
elas irão tentar enfrentar as situações dadas. Conforme Litt (1988), Cipher,
Fernandez (1997), a crença de auto eficácia é aplicada à condições de dor,
principalmente por esta estar relacionada a incapacidade de tolerância à dor, a
manifestação de comportamentos dolorosos e a sintomas depressivos.
As
categorias
referentes
ao
objetivo
específico,
c)
resultados/procedimentos da Terapia Cognitivo Comportamental/dor, serão descritas
a seguir com as respectivas subcategorias, ficando então dividido da seguinte
maneira:
4.9. Eficácia da intervenção nos casos de dor
4.10 Objetivos alcançados nos casos de dor
Atendendo ao terceiro objetivo específico foi observado que as
subcategorias formavam categorias conforme indica a tabela 5.
Tabela 4: Categorias e subcategorias – resultados/ procedimentos da Terapia Cognitivo
Compotamental/ dor )
Categorias
Subcategorias
Melhora no funcionamento geral
Eficácia da intervenção nos casos de dor
Melhora na funcionalidade física
Controle da dor
Relaxamento muscular
Objetivos alcançados nos casos de dor
Distração
Repercussão na neurofisiologia da dor
Fonte: Autora.
83
Segundo demonstra o gráfico 3, foram encontradas 6 subcategorias para
o objetivo específico – c) resultados/ procedimentos/ terapia cognitivo
comportamental
Gráfico 3: Freqüência das Subcategorias - resultados/procedimentos/terapia cognitivo
comportamental
Fonte: Autora.
4.9. EFICÁCIA DA INTERVENÇÃO NOS CASOS DE DOR
Pimenta (2001), considera que programas de tratamento baseados no
modelo Cognitivo-Comportamental tem sido cada vez mais utilizada para o
tratamento e controle da dor. Isso porque o aspecto sensorial está muito ligado aos
aspectos cognitivos, afetivos e comportamentais do indivíduo. A terapia cognitivocomportamental, por considerar as relações entre indivíduo e ambiente, procura
articular o mundo interno do doente (cognições, pensamentos e sentimentos,
emoções) e seu mundo externo (comportamento individual e sociedade, resposta
ambiental). Para isso busca instrumentalizar o doente para uma convivência com a
84
dor menos penosa, além de fornecer toda a informação sobre o que é a doença, os
fatores desencadeantes, as dores conseqüentes e o uso de medicamentos
preventivos.
Corroborando com este pensamento, Barros (2003) afirma que através
dessa abordagem, o paciente é levado a analisar a ligação entre pensamento,
emoção, comportamentos e fatores ambientais, que contribuem, tanto para o
surgimento, quanto para a perpetuação dos sintomas da doença. Procura-se
estimular a aderência ao tratamento, substituir comportamentos que possam
desencadear crises de dor por aqueles que possam preveni-las e diminuir a
percepção da dor.
SOARES, Vera de
Araújo
&
FIGUEIREDO,
Margarida
Philips ( 1987 ), utilizando uma amostra de doentes com dor, em
ambulatório, os quais submeteu a uma intervenção cognitivacomportamental, utilizou-se de nove sessões que envolviam treino de
relaxamento, estabelecimento de objetivos, redução da medicação, treino
de estratégias de coping aumento gradual da atividade e lidar com
emoções como a ansiedade e a depressão. O estudo revelou melhoras
clínicas significativas em 83% dos participantes. Os pacientes
demonstraram uma diminuição significativa na dimensão afetiva da
dor, na depressão e nos comportamentos de evitamento.
Peters e Large ( 1990 ), selecionaram pacientes internados para programa
com orientação cognitiva comportamental. Incluía treino de relaxamento,
reestruturação cognitiva, distração, terapia individual, gestão da
medicação e reforço de comportamentos saudáveis. Os resultados
indicaram que os pacientes internados apresentavam níveis mais
elevados de bem estar psicológico, menos comportamento de dor e
menos limitações relacionadas com a saúde.
Melhora
no
funcionamento geral
É importante instrumentalizar o doente para que os desencadeantes e
conseqüentes ambientais, alimentares e emocionais sejam controlados pelo mesmo.
Busca-se, desta forma, que o indivíduo que sofre de dor possa desenvolver uma
reestruturação cognitiva dando uma resignificação a sua condição de saúde.
SALVETTI, Marina
de
Góes
&
PIMENTA,
Cibele
Andrucioli de Mattos
Os mecanismos através dos quais as orientações pré- operatórias
diminuem complicações pós-operatórias foram investigados. O estudo
envolveu 68 mulheres submetidas à colecistectomia e avaliou as relações
entre comportamentos de auto-eficácia no pré e pós operatório. Os
resultados mostraram relação positiva entre os escores de expectativa de
eficácia, respiração profunda e deambulação pós-operatória. Os escores
de expectativa de resultado apresentaram relação negativa com a
necessidade de medicação para dor no pós-operatório. Os
pesquisadores concluíram que a auto-eficácia mostrou-se
positivamente relacionada a comportamentos pós-operatórios para
diminuir complicações e facilitar a recuperação, e que a auto-eficácia
foi capaz de explicar o mecanismo através do qual as orientações
pré-operatórias exercem seus efeitos no pós-operatório.
Melhora
na
funcionalidade física
A aplicação das técnicas objetiva reduzir os sintomas da dor, promovendo
e estimulando o paciente a desenvolver estratégias de enfrentamento mais
adaptativas e eficientes, mudando as cognições distorcidas a respeito da doença e
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diminuindo os comportamentos de esquiva e sintomas psicológicos (ex: depressão,
ansiedade e estresse), contribuindo assim para a melhora da funcionalidade física
e da funcionalidade geral.
4.10 OBJETIVOS ALCANÇADOS NOS CASOS DE DOR
A vivência dolorosa interfere em diversos domínios da vida: bem-estar
fisiológico (habilidade funcional, força, fadiga, sono e repouso, entre outros), bemestar emocional (ansiedade, depressão, desprazer, infelicidade, medo e potência,
entre outros), bem-estar social (mudança de papéis e nos relacionamentos). A
interferência em algum deles pode modificar a experiência global. O controle da dor
é mais efetivo quando envolve intervenções não-farmacológicas, que atuem nos
diversos componentes da dor.
CHAVES, Lucimara
Duarte &
PIMENTA,
Cibele
Andrucioli de Mattos
Técnicas cognitivo-comportamentais (relaxamento, técnicas de distração,
imaginação dirigida, e biofeedback) : promovem relaxamento muscular,
distração da atenção e sugestão, o que interfere na apreciação do
estímulo doloroso.
Relaxamento muscular
Distração
Controle da dor
As intervenções para o controle da dor compreendem, além de outras o
uso de medidas , cognitivo comportamentais. É desejável o uso dessas intervenções
,
uma
vez
possibilitam
melhor
resposta
analgésica,com
repercussão
na
neurofisiologia da dor, visto a possibilidade de interferirem, simultaneamente, na
geração do impulso nociceptivo, nos processos de transmissão e de interpretação
do fenômeno doloroso e na estimulação do sistema supressor de dor.
LIMA,
Luciano
Ramos de et al
As terapias cognitivo-comportamentais, incluem um conjunto de
medidas de ordem educacional, física, emocional e comportamental,
capazes de ativar os centros supra-segmentares estimulando o
sistema supressor de dor. As terapias físicas incluem a aplicação de
calor e frio, massagem, estimulação elétrica e acupuntura e as cognitivocomportamentais, o relaxamento, distração, imaginação dirigida
e
biofeedback, capazes de promover relaxamento muscular e distração da
atenção, o que pode interferir positivamente no controle do estímulo
doloroso no pós-operatório.
Repercussão
na
neurofisiologia da dor
Técnicas para o controle da dor compreendem conjunto de medidas de
ordens educacional, física, emocional e comportamental. Oferecem ao paciente
86
senso de controle da situação, estimulam a responsabilidade e participação no
tratamento.
O relaxamento, conforme assinala Barros (2003), no referencial teórico,
pode ser definido como o estado de relativa ausência de ansiedade e tensão
muscular; o relaxamento dos músculos e a serenidade da mente.
As respostas advindas do relaxamento são o oposto das presentes na
situação de ansiedade. Há diminuição do consumo de oxigênio, do tônus muscular,
da pressão arterial, da freqüência respiratória e cardíaca. Podendo assim, ser
utilizado como técnica de alívio e controle da dor.
Cabe ainda citar Angelotti (2004), referindo-se às técnicas de distração
para o controle da dor, que podem ser compreendidas como a focalização da
atenção em outro estímulo que não a dor. É o aumento da estimulação de outros
canais sensoriais, como a audição, a visão e o tato. A atenção à dor é prejudicada
pela atenção a outro estímulo. O estímulo pode ser externo (ouvir música por fone
de ouvido, assistir filme) ou interno (cantar ou fazer contas mentalmente). O uso da
distração pode aumentar a tolerância à dor e à sensação de controle. Ouvir música,
jogar jogos, utilizar técnicas de respiração, assistir filmes, ler, fazer contas ou cantar
mentalmente, marcar o compasso de uma música com os pés ou com as mãos,
imaginar cenas agradáveis são exemplos de técnicas de distração que podem ser
utilizadas. O objetivo é produzir relaxamento, experimentar sensação de bem-estar,
retirar o foco da dor e diminuir a percepção da dor.
87
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esta pesquisa teve como principal objetivo avaliar a intervenção da
Terapia Cognitivo Comportamental em casos de dor nos pacientes internados em
hospital geral. Para tanto, foi realizado um estudo bibliográfico. Para responder ao
objetivo geral desta pesquisa, considera-se que os objetivos específicos da mesma
foram respondidos. Diante da literatura pesquisada, com base nos objetivos
específicos deste trabalho, a fim de responder ao objetivo geral, pôde-se discutir
alguns aspectos:
A dor é um fenômeno universal que acompanha a humanidade desde
sempre e é uma das emoções mais precoces que freqüentemente experienciamos,
de modo que a dor é uma conseqüência inevitável da condição humana. É essa
proximidade entre a dor e a própria experiência de ser humano que faz com que
esse fenômeno tenha tantos sentidos. O presente trabalho teve por objetivo, então,
avaliar um modelo terapêutico que se propõe a diagnosticar e tratar esse fenômeno
clínico tão amplo e complexo a partir de uma pesquisa bibliográfica em artigos
científicos publicados no meio virtual. Essa foi a metodologia escolhida para
apresentar e analisar a singularidade das estratégias terapêuticas introduzidas pelo
modelo terapêutico cognitivo comportamental no âmbito da racionalidade científica
moderna.
Em relação aos objetivos específicos, cujo foco foi caracterizar a
intervenção da Terapia Cognitivo Comportamental no hospital geral e nos casos de
dor, assim como identificar os resultados descritos na literatura a partir de
procedimentos da Terapia Cognitivo Comportamental, cabe algumas observações
que levaram à resposta dos questionamentos iniciais que esse trabalho se propôs a
refletir:
Foi possível constatar através dessa revisão da literatura sobre a dor e o
seu manejo terapêutico que as técnicas e estratégias cognitivo comportamentais,
oferecem um aparato técnico e teórico que permite a presença do psicólogo no
tratamento da dor, sendo ela aguda ou crônica.
88
Antes de mais nada, é necessário ressaltar que muitos dos impasses que
se apresentam no trabalho do alívio da dor acontecem em função da complexidade
do próprio fenômeno da dor. A disponibilidade de enfrentar os desafios desta prática
de saúde implica na necessária compreensão dos aspectos relacionados à atitudes
individuais, convicções, cognições e comportamentos apresentados pelo paciente
enquanto limites para autoeficácia e ajustamento ao estado de doença. A aplicação
dos pressupostos da terapia cognitivo comportamental pode conduzir à idéia de as
pessoas são autônomas e ativas no seu processo de mudança, pois constroem
ativamente as suas representações mentais, com a constante interação que
estabelecem com o mundo externo. Daí a possibilidade de se adaptarem à dor a
partir do desenvolvimento de estratégias funcionais de enfrentamento, bem como de
respostas emocionais saudáveis, o que permite que mantenham uma vida
relativamente ativa apesar da dor.
A compreensão da importância dos aspectos cognitivos (avaliação da
situação, crenças, atitudes, expectativas, motivação, atenção) na vivência da dor,
levou à incorporação dos preceitos da teoria cognitiva no manejo de pacientes com
quadros dolorosos, podendo ser aplicados em atendimento aos pacientes
hospitalizados.
As atitudes frente à dor influenciam na aceitação das propostas
terapêuticas, no resultado e satisfação com o tratamento, e na capacidade dos
indivíduos construírem uma vida ativa e satisfatória, apesar da dor. Observou-se que
pacientes com maior disfunção psíquica, física e social podem apresentar algumas
características próprias, tais como julgar-se sem habilidade para controlar a dor. A
pesquisa possibilitou o conhecimento de um programa educativo em dor, associado
à mudanças nas atitudes e crenças frente ao problema. Mudanças no modo de “ver”
a dor, de se posicionar frente a ela, foram tidas como indicativas da melhora dos
sintomas depressivos e do funcionamento físico.
Este programa citado anteriormente, na modalidade de grupo educativo,
como conteúdo da parte cognitiva, propõe o desenvolvimento dos seguintes passos:
oferecer informação atualizada e identificar as crenças e os pensamentos dos
pacientes sobre dor, relacionar tais crenças e pensamentos aos comportamentos de
evitação, de mudança na sensação dolorosa e auxiliar o paciente a buscar
evidências que confirmem ou neguem suas crenças e a buscar explicações
89
alternativas. A ênfase do trabalho deve ser na melhora da funcionalidade e no alívio
da dor. Em síntese, pode-se afirmar que o cunho educativo da Terapia Cognitivo
Comportamental proporciona a aprendizagem de estratégias para o manejo da dor
pelo paciente como já foi citado anteriormente no presente trabalho. Como exemplo
destas técnicas, pode-se citar as de relaxamento, distração, resolução de
problemas, entre outras e fundamentalmente a aprendizagem da principal estratégia
de mudança da terapia cognitiva que é o questionamento socrático que possibilita ao
paciente ao aprendê-lo, tornar-se autônomo na reestruturação de suas crenças
disfuncionais (aqui, relativas à dor).
Desta forma, percebe-se que as técnicas descritas visam propiciar ao
paciente uma melhora na sua sensação de eficácia e controle frente à dor e
conseqüentemente frente a outras situações da vida em geral, permitindo a esse
indivíduo retirar o fenômeno doloroso do foco central de sua vida, se expondo de
forma mais saudável a uma variabilidade maior de contextos e estímulos
Na experiência cotidiana nas instituições de saúde, em especial nos
hospitais, é necessário o conhecimento básico acerca das possibilidades de controle
da dor. Daí a relevância profissional desta pesquisa, por caracterizar um tipo de
intervenção psicológica com a dor e a partir disso, oferecer subsídios para a prática
dos profissionais que atuam nesta área, avaliando a construção de estratégias
terapêuticas de cuidado em saúde respeitando a singularidade envolvida no
processo de adoecimento, aproximando-se assim das reais necessidades do
paciente.
A dor é geralmente útil, é um sintoma, um sinal claro de perigo. A dor
crônica pode extrapolar sua utilidade; a mensagem foi enviada e foi recebida ao
cérebro, mas continua a ser enviada sem ter um objetivo benéfico. A dor aguda tem
freqüentemente uma fonte clara. A dor crônica é mais persistente e pode durar
meses ou anos, e pode ou não ter uma causa óbvia.
Para diagnosticar a causa da dor, os médicos tentam normalmente
determinar sua intensidade e qual a sua causa. Isto pode ser um desafio. Nenhum
exame de laboratório pode provar que a dor existe, e descrever a dor em palavras
pode ser difícil. Além disso, cada pessoa experimenta a dor de forma diferente.
90
O médico poderá fazer perguntas a respeito da história da dor. Ele pode
lhe pedir que descreva sua dor usando uma escala. Uma vez o médico tenha
determinado se a dor é aguda ou crônica, e descobre a fonte da dor, ele poderá
saber a melhor maneira de tratá-la. Porém, os médicos freqüentemente começam a
tratar a dor antes de identificarem sua causa, para diminuir o sofrimento do paciente.
O médico provavelmente irá optar por tratar a dor antes de diagnosticar
sua causa. Muitos medicamentos são úteis, entretanto o quão bem eles funcionam
depende do paciente e da natureza da dor.
Os tratamentos não medicamentosos podem ser especialmente úteis para
pessoas com dor crônica. Em alguns casos, estes tratamentos podem estimular
analgésicos naturais, chamados de endorfinas, que são criadas dentro do próprio
corpo. Em outros casos, os tratamentos não medicamentosos (técnicas da Terapia
Cognitivo Comportamental) trabalham diretamente nos nervos para interferir na
transmissão das mensagens de dor.
Dor significa que algum problema existe, e as pessoas toleram de
diferentes graus diferentes tipos de dor. Pessoas com dor crônica podem passar por
um período muito difícil. As fontes de dor podem ser difíceis de achar e de tratar, e a
dor pode continuar até mesmo depois que sua causa foi diagnosticada. A dor
crônica pode causar complicações como desordens do sono, perda de apetite e
depressão. Quem sofre de dor crônica pode precisar aprender a conviver por muito
tempo com a dor. Mudanças no estilo de vida e tratamentos não medicamentosos
como as técnicas da Terapia Cognitivo Comportamental poderão ajudar no dia a dia.
Como o aspecto psicológico só é uma das diversas dimensões que
permeiam o fenômeno doloroso, o psicólogo deve ser um dos profissionais
envolvidos nesse cuidado, tornando indispensável o trabalho interdisciplinar para
uma maior eficácia do tratamento.
A interdisciplinaridade é entendida como a articulação de diferentes
saberes sobre a realidade, o espaço onde se criam estratégias, permitindo
contemplar os múltiplos e complexos elementos que estão envolvidos em qualquer
prática de saúde. O cuidado em saúde, em especial no caso do doente com dor,
passa pela constituição de um projeto terapêutico que permita uma abertura para
novas possibilidades de viver a vida.
91
Enquanto a investigação da dor como um fenômeno fisiológico é
importante, a dor não pode mais ser reduzida a fisiologia. A dificuldade de falar
sobre dor e compreender a dor de outra pessoa resulta de sua complicada origem
como função de nosso corpo e de nossa identidade.
Cada indivíduo vivencia este momento de uma maneira diferente, de
acordo com as significações que estabeleceu durante sua vida. Portanto, são
padrões de vivência e comportamentos que juntamente com as expectativas do
indivíduo, sustentam reações com manifestações na área cognitiva e afetiva.
A dor física é pessoal, intransferível e ninguém sabe como realmente é a
dor do outro, quanta dor cada um sente. Pode-se dizer que cada dor é a dor da
pessoa com sua história, sua personalidade, contexto e momento. A mesma dor, em
diferentes situações, pode nem ser percebida ou ser muito forte, em decorrência da
distração ou atenção oferecida a ela.
Este foi apenas um estudo, dos muitos já existentes na área de Psicologia
e espera-se que possa contribuir aos muitos que ainda virão.
Contudo, mais pesquisas devem ser realizadas, especialmente as que
dizem respeito à diversos fatores que desempenham um papel importante na
experiência da dor: a atenção que se dá a dor, o medo associado a dor, a tristeza
ou estados depressivos, pois a maioria das pesquisas na área referem-se à fisiologia
da dor.
Para além de uma definição, e para além de sua fenomenologia, falar
sobre a dor na sua dimensão psíquica, não apenas sob o ponto de vista de sua
vivência, mas sobretudo procurar entender a origem, a finalidade da dor, é a melhor
forma de se alcançar, penso eu, a compreensão da vivência psíquica do paciente
que sofre a dor.
Acredito não ser uma tarefa fácil. Afinal, se por um lado, como diz Miguel
de Cervantes, “todo mundo é capaz de suportar uma dor, com exceção de quem a
sente”, mostrando aí sua dimensão subjetiva, por outro, querer “explicar a dor do
outro é o início de toda imoralidade” (E. Levinás), por conta da assimetria existente
entre meu universo e o do outro.
92
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Regina
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101
APÊNDICE
102
Tabela 5: Apresentação dos Artigos Pesquisados.
Autor(es)
Título do
artigo
Periódico
Ano
Objetivo do
artigo
Descritor
(palavra-chave)
Intervenção da Terapia Cognitiva
Comportamental/Hospital Geral
Dentre as principais técnicas não
farmacológicas, temos as terapias
físicas (aplicação de calor e frio,
massagem, estimulação elétrica
transcutânea e acupuntura), que,
por meio da ativação do sistema
sensitivo-discriminativo, estimulam o
sistema supressor de dor, e técnicas
cognitivo-comportamentais
(relaxamento, técnicas de distração,
imaginação dirigida, hipnose e
biofeedback) que, possivelmente,
promovem relaxamento muscular,
distração da atenção e sugestão, o
que interfere na apreciação do
estímulo doloroso pós operatório
Para patologias como a dor, que
podem agravar o sintoma de fadiga
em pacientes com câncer, as
terapias complementares são cada
vez mais aceitas em todo o mundo:
técnicas cognitivo Comportamentais.
Excetuando-se
um, todos os
estudos foram escritos em países de
primeiro mundo. A maioria (59,4%)
foi realizada em unidades de
cuidados paliativos hospitalares.
CHAVES,
Lucimara
Duarte &
PIMENTA
,
Cibele
Andrucioli
de Mattos
Controle
da
dor
pósoperatória:
comparaç
ão entre
métodos
analgésico
s
Rev
Latino-am
Enfermag
em 2003
marçoabril;
11(2):2159
2003
Comparar o alívio
da
dor,
a
ocorrência
de
efeitos colaterais,
o consumo de
analgésicos,
regular
e
complementar, e
os
custos
do
tratamento álgico
em
doentes
submetidos
a
analgesia
pósoperatória.
terapia cognitiva
comportamental
/hospital/dor/
intervenção/
resultados
MOTA,
Dálete
Delalibera
Corrêa de
Faria
&
PIMENTA
,
Cibele
Andrucioli
de Mattos
Fadiga em
pacientes
com
câncer
avançado:
conceito,
avaliação
e
intervençã
o
Revista
Brasileira
de
Cancerolo
gia, 2002,
48(4):
577-583
2002
terapia cognitiva
comportamental/
hospital/dor/
intervenção/resul
tados
XAVIER,
Thaiza
Teixeira
et al
Dor pósoperatória:
característ
icas
quantiqualitativa
relacionad
as
a
toracotomi
a pósterolateral
e
esternoto
mia
Acta
Cirúrgica
Brasileira Vol 20 Supl no 1
2005
2005
Analisar
o
conceito,
a
prevalência e os
fatores
relacionados
à
fadiga,
e
identificou
os
métodos
de
avaliação e os
meios
de
intervenção para o
manejo
desse
sintoma.
Analisar
a
intensidade
e
características da
dor em pacientes
submetidos
a
toracotomia
póstero-lateral
(TPL)
e
esternotomia
(EST).
terapia cognitiva
comportamental/
hospital/dor/
intervenção/resul
tados
Medidas adequadas para o alívioda
dor aguda pós-operatória de acordo
com a classificação obtida em cada
avaliação
da
percepção
dolorosa,sendo
desta
forma
realizada
uma
abordagem
farmacológica
através
de
analgésicos
e
anestésicos,
associada
a
condutas
não
farmacológicas, através de terapias
físicas
e
técnicas
cognitivocomportamentais.
Intervenção da Terapia
Cognitiva
Comportamental/Dor
Para o controle da dor pósoperatória, é indicada a
abordagem multimodal, que
inclui
as
técnicas
farmacológicas
e
nãofarmacológicas
(
terapia
cognitiva comportamental ). O
objetivo é bloquear a geração,
transmissão, percepção e
apreciação dos estímulos
nociceptivos, o que pode ser
feito em diferentes níveis do
sistema nervoso central e
periférico.
Em patologias como a dor, as
terapias complementares são
cada vez mais aceitas em
todo o mundo: técnicas
cognitivo Comportamentais.
São medidas adequadas para
o alívio da dor aguda pósoperatória : terapias físicas e
técnicas
cognitivocomportamentais.
103
Resultados/
Procedimentos da
Terapia CognitivaComportamental /dor
Técnicas
cognitivocomportamentais
(relaxamento, técnicas de
distração,
imaginação
dirigida,
hipnose
e
biofeedback) : promovem
relaxamento
muscular,
distração da atenção e
sugestão, o que interfere
na apreciação do estímulo
doloroso.
SALVETT
I, Marina
de Góes
&
PIMENTA
,
Cibele
Andrucioli
de Mattos
Dor
crônica e
a crença
de autoeficácia
Rev. esc.
enferm.
USP vol.4
1 no.1 São
Paulo Mar.
2007
Revisar a crítica
da literatura sobre
a crença de autoeficácia
relacionada à dor
crônica e sobre os
métodos para sua
avaliação.
terapia cognitiva
comportamental
hospital/dor/
intervenção/resul
tados
Avaliou-se a auto-eficácia de
doentes submetidos à terapêutica
que combinou tratamento médico e
terapia
cognitiva-comportamental.
Observou-se que crenças de autoeficácia estavam associadas à
funcionalidade e à resposta ao
tratamento. Os pacientes com altos
escores de auto-eficácia, após o
tratamento se consideraram melhor,
demonstraram
melhor
funcionalidade geral e redução dos
comportamentos
de
doente
(dependência etc.. ).
Relação entre crença de autoeficácia e diferentes tipos de
comportamentos relacionados
à dor crônica, quanto menor a
crença de auto-eficácia, maior
a
quantidade
de
comportamentos dolorosos e
de evitação da dor. relação
entre dor crônica, autoeficácia,
incapacidade
e
depressão. Baixa auto-eficácia
e dor intensa contribuíram
para o desenvolvimento de
incapacidade e depressão:
preditores de incapacidade. A
Teoria
CognitivoComportamental é a mais
estudada e divulgada na área
do cuidado ao doente com dor
crônica e tem enfatizado a
importância de se conhecer e
atuar
nos
pensamentos,
emoções, comportamentos e
atitudes
dos
doentes,
buscando contribuir para o
controle da dor, bem-estar e
ajustamento dos indivíduos.
LIMA,
Luciano
Ramos de
et al
Controle
da dor no
pósoperatório
de cirurgia
cardíaca:
uma breve
revisão
Revista
Eletrônica
de
Enfermag
em2008;1
0(2):521529
2008
Identificar
as
terapêuticas
analgésicas para
controle da dor no
pós-operatório de
pacientes
submetidos
à
cirurgia cardíaca e
os
instrumentos
utilizados
para
terapia cognitiva
comportamental/
hospital/dor/
intervenção/resul
tados
As terapias não farmacológicas,
utilizadas em pacientes internados,
ou seja, as físicas e cognitivocomportamentais,
incluem
um
conjunto de medidas de ordem
educacional, física, emocional e
comportamental, capazes de ativar
os
centros
supra-segmentares
responsáveis
pela
dimensão
sensitivodiscriminativa
da
As terapias físicas incluem a
aplicação de calor e frio,
massagem,
estimulação
elétrica e acupuntura e as
cognitivo-comportamentais, o
relaxamento,
distração,
imaginação dirigida, hipnose e
biofeedback,
capazes
de
promover
relaxamento
muscular e distração da
104
Os mecanismos através
dos quais as orientações
pré- operatórias diminuem
complicações
pósoperatórias
foram
investigados. O estudo
envolveu 68 mulheres
submetidas
à
colecistectomia e avaliou
as
relações
entre
comportamentos de autoeficácia no pré e pós
operatório. Os resultados
mostraram
relação
positiva entre os escores
de expectativa de eficácia,
respiração profunda e
deambulação
pósoperatória. Os escores de
expectativa de resultado
apresentaram
relação
negativa
com
a
necessidade
de
medicação para dor no
pós-operatório.
Os
pesquisadores concluíram
que
a
auto-eficácia
mostrou-se positivamente
relacionada
a
comportamentos
pósoperatórios para diminuir
complicações e facilitar a
recuperação, e que a
auto-eficácia foi capaz de
explicar o mecanismo
através
do
qual
as
orientações
préoperatórias exercem seus
efeitos no pós-operatório.
As terapias
cognitivocomportamentais, incluem
um conjunto de medidas
de ordem educacional,
física,
emocional
e
comportamental, capazes
de ativar os centros suprasegmentares estimulando
o sistema supressor de
dor
mensurar
experiência
dolorosa.
a
experiência dolorosa, estimulando,
portanto, o sistema supressor de dor
MAZUTTI,
Sandra
Regina
Gonzaga
&
KITAYAM
A,
Marcela
Mayami
Gomes
Psicologia
hospitalar:
um
enfoque
em terapia
cognitiva
Rev.
SBPH
v.11
n.2
Rio
de
Janeiro
dez.
2008
Apresentar
a
aplicabilidade da
Terapia Cognitiva
(TC) em pacientes
internados
em
Hospital Geral.
terapia cognitiva
comportamental/
hospital/dor
/intervenção/resu
ltados
Frente à realidade vivida dentro dos
hospitais, onde a demanda de
atendimento psicológico é grande,
com necessidade de resolução
rápida, a TC tem-se mostrado
eficaz, tanto na sua aplicabilidade
como nos resultados obtidos. Isto se
deve às próprias características da
TC com relação a ser uma terapia
breve, focada no presente, de forma
estruturada, com resolução de
problemas
e
flexibilidade
de
pensamentos
e
crenças
disfuncionais.
SOARES,
Vera de
Araújo &
FIGUEIR
EDO,
Margarida
Dor:
a
hidra
de
sete
cabeças.
Rev.
Portugue
sa
de
Psicosso
mática,
jul-dez,
ano/vol.3,
número
002
2001
Dar
uma
panorâmica
da
diversidade
das
situações
dolorosas
apresentadas
pelos utentes de
uma consulta de
dor.
terapia cognitiva
comportamental/
hospital/dor/
intervenção/resul
tados
Peters e Large ( 1990 ),
selecionaram pacientes internados
para programa com orientação
cognitiva comportamental. Incluía
treino
de
relaxamento,
reestruturação cognitiva, distração,
terapia
individual,
gestão
da
medicação
e
reforço
de
comportamentos saudáveis. Os
resultados
indicaram
que
os
pacientes internados apresentavam
níveis mais elevados de bem estar
psicológico, menos comportamento
de dor e menos limitações
relacionadas com a saúde.
atenção, o que pode interferir
positivamente no controle do
estímulo doloroso no pósoperatório.
Dor:
fenômeno
com
características cognitivas na
medida que se atribui um
significado a dor. A autoregulação da dor depende das
estratégias
de
coping:
descanso, relaxamento.
105
O
terapeuta
busca
produzir
a
mudança
cognitiva
dos
pensamentos e crenças
dos
pacientes,
com
objetivo
de
mudança
emocional
e
comportamental.A terapia
cognitiva
ensina
os
pacientes a identificar,
avaliar e responder seus
pensamentos e crenças
disfuncionais.
A
TC
baseia-se
no
modelo
cognitivo, que levanta a
hipótese de que as
emoções
e
comportamentos
das
pessoas são influenciados
por sua percepção dos
eventos.
Philips ( 1987 ), utilizando
uma amostra de doentes
com dor, em ambulatório,
os quais submeteu a uma
intervenção
cognitivacomportamental, utilizouse de nove sessões que
envolviam
treino
de
relaxamento,
estabelecimento
de
objetivos, redução da
medicação,
treino
de
estratégias de coping
aumento
gradual
da
atividade e lidar com
emoções
como
a
ansiedade e a depressão.
O
estudo
revelou
melhoras
clínicas
significativas em 83% dos
participantes.
Os
pacientes demonstraram
uma
diminuição
significativa na dimensão
afetiva
da
dor,
na
depressão
e
nos
comportamentos
de
evitamento.
VANDEN
BERGHE,
Luc
MIYAZAK
I,
M.
Cristina
O. S. et al
Abordage
ns
comporta
mentais
para a dor
crônica
Psicologia
da saúde:
extensão
de
serviços à
comunida
de, ensino
e pesquisa
Psicologi
a:
Reflexão
e Crítica,
2005,
18(1),
pp.47-54
2005
Psicol.
USP vol.1
3 no.1 Sã
o Paulo
2002
Traçar
quatro
grandes
eixos
teóricos
e
a
relação que cada
um tem com o
problema da dor
crônica. São eles
a
Terapia
Comportamental
Clássica,
a
Terapia Cognitiva
Comportamental,
a Análise Aplicada
do
Comportamento e
a Análise Clínica
do
Comportamento.
Estes quatro eixos
são
propostos
como
reduções
prototípicas
das
correntes
que
caracterizam
a
atuação clínica.
Descrever
o
desenvolvimento e
estágio atual do
Serviço
de
Psicologia
do
Hospital de Base
da
FAMERP,
iniciado em 1981
com a contratação
de uma psicóloga
para atuar na
enfermaria
de
Pediatria.
terapia cognitiva
comportamental/
hospital/dor/
intervenção/resul
tados
terapia cognitiva
comportamental/
hospital/dor
/intervenção/resu
ltados
A
contribuição
da
terapia
comportamental cognitiva para a
clínicada dor crônica consiste em
enfatizar que a epistemologia
pessoal do paciente é uma variável
relevante. Ela aponta que dor está
intimamente relacionada com o que
a pessoa acredita sobre o mundo e
sobre si mesma. Para o clínico, o
mais importante é entender que a
interpretação que o paciente faz da
sua experiência é um alvo válido de
intervenção terapêutica.
A terapia comportamental
cognitiva aponta que a
dor
está
intimamente
relacionada com o que a
pessoa acredita sobre o
mundo e sobre si mesma.
A interpretação que o
paciente faz da sua
experiência é um alvo
válido
de
intervenção
terapêutica.
Um repertório comportamental que
auxilie paciente e familiares a
enfrentar de forma positiva o
tratamento envolve, por exemplo, a
participação ativa no processo de
tratamento,
a
mudança
de
cognições
prejudiciais
e
o
desenvolvimento de estratégias
adequadas de enfrentamento e
manejo da dor.
Enfrentar
de
forma
positiva o tratamento com
a dor: participação ativa
no
processo
de
tratamento, a mudança de
cognições prejudiciais e o
desenvolvimento
de
estratégias adequadas de
enfrentamento e manejo
da dor.
106
107