ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO

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ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO
Isquemia Mesentérica
WALDIERE MACHADO GONÇALVES1 , NICOLAU FERNANDES KRUEL2, PEDRO DE ALEMIDA A RAÚJO3 ,
ORLI FRANZON3
RESUMO
Introdução: A isaquemia mesentérica é ocasionada por uma insuficiência vascular esplancnica, a qual apresenta
um quadro clínico de diagnóstico difícil e tratamento cirúrgico com alta taxa de mortalidade.
Metodologia: Faz-se uma revisão de literatura dos últimos dois anos, salientando-se o quadro clínico e o
tratamento.
Discussão: Os processos isquêmicos conseqüentes a lesões arteriais obstrutivas raramente acometem o aparelho
gastrointestinal, isto se deve ao fato de que as artérias do trato gastrointestinal apresentam uma rica rede anastomótica.
As 3 causas principais de isquemia mesentérica são embolia, trombose e isquemia sem oclusão, o diagnóstico
precoce e tratamento efetivo são primordiais para o sucesso terapêutico e para evitar-se a necrose intestinal.
Conclusão: A despeito dos avanços terapêuticos, a isquemia mesentérica ainda apresenta alta morbidade e
mortalidade.
Mesenteric Ischemia
ABSTRACT
Background: Mesenteric ischemia is a splancnic vascular ischemia, which shows a clinical picture of difficult
diagnosis and surgical treatment with high index of mortality.
Methods: A medical literature review is done of the later two years aiming clinical picture and treatment.
Discussion: The ischemic injury of arterial obstruction is rare etiology of gastrointestinal disease, because there is
a rich anastomoses between the arteries of gastrointestinal tract. The three main etiologies of mesenteric ischemia are
embolism, tromboses, and ischemia without oclusion; the early diagnosis and correct treatment are the axiom to
thereapeutic success, to avoid intestinal necrosis.
Conclusion: Despite new technologies, mesenteric ischemia shows high morbidity and mortality.
1
Médico Residente de Cirurgia Geral do HRSJHMG
Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do HRSJHMG, Prof. Adjunto do
Departamento de Clínica Cirúrgica da UFSC
3
Coordenador da Residência Médica em Cirurgia Geral do HRSJHMG.
Endereço para correspondência:
Dr. Waldiere Machado Gonçalves
Delminda Silveira, 719/301 - Agronômica
88025-500 - Florianópolis - SC
2
Descritores: - Isquemia
- Síndromes vasculares isquêmicas
Keywords: - Ischemia
-
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Gonçalves WM, Kruel, NF, Araújo PA, Franzon O
INTRODUÇÃO
CLASSIFICAÇÃO
Isquemia mesentérica é a síndrome causada
basicamente por insuficiência vascular esplâncnica que
impede a nutrição adequada para os órgãos
correspondentes1 .
Os processos isquêmicos conseqüentes as lesões
arteriais, comumente observados e motivos e intensos
estudos no território cerebral e cardíaco, são raramente
encontrados no aparelho gastrointes tinal. Os processos
oclusivos agudos do sistema gastrointestinal acometem
aproximadamente 2.000 pessoas a cada ano na Inglaterra
em contraste com aproximadamente 100.000 casos de
infarto agudo do miocárdio. Esta diferença tão marcante
reside no fato de que as artérias do trato intestinal
apresentam uma rica rede anastomótica entre suas
principais tributárias 2 .
As causas da isquemia mesentérica são bem
definidas, e sua maior complicação a necrose
gastrointestinal é bem conhecida por todos os cirurgiões. O
diagnóstico e o tratamento efetivo destes pacientes é
freqüentemente retardado, quando o necrose intestinal já
está instalada, as taxas de mortalidade variam de 50 a 80
%3.
As síndromes isquêmicas mesentéricas podem ser
classificadas de acordos com vários aspectos 1 :
Quanto à obstrução do fluxo: Oclusivas x Não
oclusivas.
Quanto à apresentação da sintomatologia: Aguda x
Crônica
Quanto à sua origem vascular: Arterial x Venoso
ANATOMIA
As artérias responsáveis pela irrigação do trato
gastrointestinal são: Tronco Celíaco, Artéria Mesentérica
Superior e Artéria Mesentérica Inferior.
O Tronco celíaco origina-se na parede anterior da
aorta ao nível da borda superior do pâncreas e divide-se em
3 ramos: artérias gástrica esquerda, hepática e esplênica
que irrigam o aparelho digestivo desde o estômago até o
terço distal do duodeno.
A artéria mesentérica superior se origina ao nível
da borda inferior do pâncreas, na parede anterior, e emite
os ramos jejunais, ileais, art. ileocólica e art. cólica direita.
A artéria mesentérica superior nutre o intestino delgado, o
cólon ascendente e o cólon transverso. A artéria
mesentérica inferior emite os ramos: artéria cólica média,
artéria cólica esquerda, artérias sigmoídeas e artéria retal
superior2 .
As artérias do trato intestinal apresentam uma rica
rede anastomótica: o tronco celíaco o a artéria mesentérica
superior por meio das arcadas pancreaticoduodenais; as
artérias mesentérica superior e inferior através da arcada
marginal de Drumond e pela arcada de Riolano, constituída
entre a artéria cólica média e esquerda, e, por meio de uma
comunicação entre a artéria retal superior, ramo da artéria
mesentérica inferior e as artérias retais média e inferior,
ramo da artéria ilíaca interna e pudenda2 .
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
A isquemia mesentérica aguda é um desastre
abdominal com taxas de mortalidade extremamente altas.
A oclusão súbita da artéria mesentérica superior é
praticamente incompatível com a vida, pois as alças de
intestino delgado exigem, para a sua nutrição e
metabolismo, fluxo sangüíneo elevado, e na oclusão
mesentérica aguda não há possibilidade para suplência
imediata deste fluxo 1, 2, 4, 5 .
São 3 os principais causadores da isquemia aguda
mesentérica: embolia; trombose e isquemia sem oc lusão.
As embolias da artéria mesentérica representam
aproximadamente 10 % dos quadros de isquemia
mesentérica aguda, em 90 % dos casos os embolso são de
origem cardíaca e, resultam da fragmentação de trombos
murais causados por infarto agudo do miocárdio,
miocardiopatias, tromboses atriais ou valvulares em
pacientes com fibrilação atrial ou pelo uso de próteses
valvulares cardíacas, principalmente metálicas. Nos 10 %
restantes se deve ao desprendimento de fragmentos de
trombos do interior de aneurismas da aorta torácica ou
formados em placas de ateroma1, 4, 5 .
A trombose aguda é precipitada por lesões
ateroscleróticas dos vasos mesentéricos e do tronco celíaco.
Normalmente acometem pacientes idosos portadores de
aterosclerose generalizada, com história prévia de isquemia
cerebral, miocárdica ou periférica. Aterosclerose com
conseqüente formação de trombo e isquemia mesentérica, a
oclusão ocorre normalmente ao nível de tronco. Embolias e
tromboses com outros fatores etiológicos como: arterite
medicamentosa, arterite por hipersensibilidade, poliarterite
nodosa e síndrome de Kawasaki, causam isquemia
segmentar5 .
A isquemia sem oclusão, vem aumentando
consideravelmente nos últimos anos, sendo a responsável
por aproximadamente 30 a 50 % dos casos de isquemia
mesentérica aguda. O organismo para se proteger de
estados de baixo débito desvia o fluxo sangüíneo para
órgão nobres, transformando esta agressão numa situação
potencialmente letal. O intestino isquêmico torna-se o fator
alimentador da sepse, de fato, a squemia
i
descontrolada
gera ativação leucocitária dano celular e translocação
bacteriana1 .
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Isquemia Mesentérica
A incidência de oclusão venosa mesentérica é
baixa, sendo implicada em menos de 5 % dos casos2, 4 .
Boley identificou os fatores de risco para a
isquemia mesentérica aguda: Idade acima de 50 anos;
Doença cardíaca valvular ou aterosclerótica; Arritmias
cardíacas; Infarto recente do miocárdio; Insuficiência
cardíaca descompensada e Hipovolemia e/ou hipotensão3 .
Em 1996, Ward observou uma melhor sobrevida
nos quadros de isquemia mesentérica aguda quando:
Presença ou ausência dos fatores de risco; Diagnóstico
precoce,
com
abordagem
diagnóstica
agressiva;
Reexploração agressiva, relaparotomias em 24 horas;
Evitar anastomoses primárias, realizá-las um segundo
tempo6 .
Quadro Clínico e Diagnóstico
O quadro clínico é caracterizado por dores
intensas no abdômen na região umbilical ou no epigástrio.
O doente apresenta-se inquieto e com sudorese. Os ruídos
hidroaéreos podem ser hiperativos no início do quadro, a
diarréia na fase inicial pode estar presente.
Depois de 1 ou duas horas a dor aguda sofre
remissão por pouco tempo, o abdome torna-se depressível e
os ruídos hidroaéreos estão presentes.
Com o decorrer das horas reaparece a dor
abdominal, sinais de irritação peritonial e ausência de
ruídos hidroaéreos. O doente evolui com distensão
abdominal e sinais de peritonite generalizada. Neste
momento o diagnóstico é facilitado pela gama de sintomas
e a mortalidade extremamente alta pela inviabilidade das
alças intestinais. O diagnóstico precoce é fundamental para
obter-se melhores resultados em termos de sobrevida1, 2 .
A leucocitose está aumentada, atingindo valores
de 20.000 a 40.000 leucócitos por milímetro cúbico.
Freqüentemente detecta-se acidose metabólica. A elevação
do fosfato, amilase e creatinina é sugestiva de
irreversibilidade1, 2 .
O raio X simples nas fases iniciais é praticamente
normal, com a evolução do quadro revela distensão de
alças intestinais e espessamento de paredes.
O toque retal freqüentemente apresenta sangue no
reto.
A arteriografia constitui o método diagnóstico
mais importante e a utilização rotineira nos casos
sugestivos é fundamental para o diagnóstico precoce e
conseqüentemente para se obter melhores resultados em
termos de sobrevida, como demonstrado por Ward.
Indicações de laparotomia quando existem sinais evidentes
de necrose intestinal, cursa com taxas de mortalidades
superior a 80 %. O cateterismo também é importante para
fins terapêuticos como citado adiante 6 .
Tratamento clínico
O tratamento da isquemia mesentérica em suas 3
variedades segue uma série de medidas clínicas 1,2, 3,4, 5,8
1. Expansão do volume intravascular / Otimização do
débito cardíaco: A fim de aumentar o fluxo sangüíneo
para a circulação esplâncnica com a administração de
volume, vasodilatadores e drogas vasoativas,
controlando-se a eficácia do tratamento através de
pressão venosa central, pressão capilar pulmonar, se
possível, e débito urinário.
2. Descompressão gastrointestinal prolongada.
3. Monitorização do pH intramucoso intestinal: A fim de
observar a eficácia do tratamento. O intestino mal
perfundido apresenta pH < 7,32, com o tratamento este
acidose tende a normalizar-se.
4. Antibióticos: Deve-se utilizar antibioticoterapia
voltada para a flora intestinal, visando combater a
translocação bacteriana e instalação de peritonite.
Normalmente associa -se metronidazol e amiglicosídeo
para cobrir as bactérias anaeróbias e gran negativas
respectivamente. Se houver necessidade, pode utilizarse uma penicilina sintética ou uma cefalosporina de
primeira geração visando combater enterococos.
5. Infusão de Vasodilatadores: A utilização de
vasodilatadores seletivamente na artéria mesentérica
superior, incontestavelmente diminui as taxas de
mortalidade.
A
papaverina
determina
uma
vasodilatação intestinal e é totalmente metabolizada
pelo fígado, não devendo haver hipotensão. A dose
utilizada é de 1mg/peso hora, em caso de hipotensão
deve-se reduzir à metade a dose utilizada.
Tratamento Cirúrgico
O tratamento depende do momento do
diagnóstico. Nas primeiras 8 horas está indicada a
restauração
da
artéria
pela
embolectomia
ou
tromboendarterectomia.
A embolectomia, quando realizada precocemente
restabelece o fluxo sangüíneo na maioria dos casos, após se
remover o êmbolo deve-se aguardar de 20 a 39 minutos
para se avaliar o efeito da revascularização sobre a
viabilidade intestinal. Áreas isquêmicas devem ser
preservadas e reavaliadas em 24 horas, áreas necróticas
devem ser ressecadas 3 .
Na tromboendarterectomia deve-se fazer u ma
incisão longitudinal sobre o trombo e em seguida retira-se
o trombo e a endartéria deslocando-se da camada média da
artéria. O seguimento é idêntico à embolectomia 2.
A trombose mesentérica, sem dúvidas tem o pior
prognóstico entre todas as formas de is quemia mesentérica,
pois ela preferencialmente atinge os troncos arteriais.
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Gonçalves WM, Kruel, NF, Araújo PA, Franzon O
Gangadharan demonstrou, em seu estudo
experimental, que após uma isquemia segmentar, o uso de
Glucagon intravenoso causou um incremento na reperfusão
destas áreas isquêmicas, no entanto, a sua aplicação e o seu
potencial terapêutico não são conhecidos7.
Na isquemia mesentérica não oclusiva o
tratamento é fundamentalmente clínico. A laparotomia
precoce, sem arteriografia e utilização de vasodilatadores,
tem vários inconvenientes: Podem ser ressecadas alças
viáveis; Anastomoses de alças em área de isquemia
apresentam alto índice de deiscência e; o ato anestésico por
si só piora a perfusão mesentérica1 .
O tratamento é fundamentalmente clínico com as
medidas de otimização do débito cardíaco, associados ao
emprego
de
papaverina
seletivamente
por
aproximadamente 24h. Após pode-se reavaliar angiograficamente a árvore mesentérica. Havendo sinais suspeitos
de peritonite indica-se a laparotomia para se avaliar a
viabilidade das alças intestinais 1, 4,8.
para atender as necessidades metabólicas. Apesar da
aterosclerose dos vasos esplâncnicos ser comum, essa
síndrome é rara, pois o fluxo colateral na circulação
mesentérica costuma ser suficiente para preservar a função,
desta forma a estenose acentuada de 1, às vezes 2 artérias
mesentéricas, é bem tolerada1, 2,3, 5 .
Além da aterosclerose o tronco celíaco pode
apresentar acentuado estenose pelo ligamento arqueado ou
pilar diafragmático.
Há desenvolvimento de grande fluxo sangüíneo
colateral através das artérias pancreaticoduodenais
anteriores e posteriores superiores e inferiores, entre o
tronco celíaco e a artéria mesentérica superior; através das
artérias cólica média e cólica esquerda, entre a mesentérica
superior e inferior e através das artéria retais, entre a
mesentérica inferior e a ilíaca interna5 .
É necessário considerar outros elementos
diagnósticos diferenciais como: Poliarterite nodosa,
síndrome de Kawasaki e arterite medicamentosa5.
TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA
Quadro clínico e diagnóstico
Emagrecimento é o achado presente em
praticamente todos os casos.
O sintoma clássico é a angina abdominal,
caracterizado por dor abdominal que se segue à refeição. A
dor inicia -se de 15 a 30 minutos após a alimentação e
perdura por 1 a 2 horas. Localiza -se no epigástrio , região
umbilical ou hipogástrio. A intensidade da dor é
suficientemente grande para limitar a ingestão calórica2,3,5 .
A síndrome caracterizada pela tríade de dor
abdominal pós-prandial, emagrecimento e metabolismo ou
absorção intestinal desordenados é encontrada em apenas
1/3 dos casos, a dor e o emagrecimento ocorrer em ¾ dos
pacientes2,3,5 .
É de importância fundamental considerar que a
aparência de um paciente, em conseqüência do
emagrecimento é semelhante à caquexia maligna. Portanto,
as investigações de acentuado emagrecimento e dor
abdominal que não revelam carcinoma pancreático,
carcinoma gástrico ou úlcera duodenal crônica deve-se
considerar o diagnóstico de isquemia mesentérica crônica.
A arteriografia seletiva dos vasos mesentéricos e tronco
celíaco é o exame mais importante e confirma o
diagnóstico quando o quadro clínico é compatível e se
descartou outras causas de emagrecimento
e dor
abdominal.
Este evento ocorre em menos de 05% das
isquemias intestinais agudas, normalmente associado à
policitemia e a outros estados de hipercoagulabilidade,
carcinoma, hipertensão portal, sépsis e utilização de pílulas
anticoncepcionais2 .
O diagnóstico é estabelecido pela aortografia
seletiva da artéria mesentérica superior, que revela espasmo
dos principais ramos arteriais, prolongamento da fase
arterial, opacificação da parede intestinal espessada com
extravasamento de contraste para dentro da luz e ausência
de opacificação do sistema porta.
Na trombose venosa, em geral o cólon não está
comprometido, as alças do intestino delgado apresentam
suas paredes es pessadas e edemaciadas, assim como o
mesentério. Os pulsos arteriais podem estar presentes.
Encontra-se grande quantidade de ascite serosanguinolenta
na cavidade peritonial.
O tratamento consiste em ressecção de todo
intestino envolvido e do seu mesentério, que se encontra
edemaciado. No momento da ressecção intestinal costumase observar saída de coágulos das veias seccionadas, a
anticoagulação pós-operatória é obrigatória, utiliza-se
heparina por duas semanas e após dicumarínicos por seis
meses2 .
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA
A isquemia mesentérica crônica, ou angina
abdominal,
é
um
distúrbio
responsável
por
aproximadamente 5% de todas as doenças isquêmicas
intestinais. Os sintomas de angina abdominal ocorrem
quando o fluxo sangüíneo para o intestino não é suficiente
Tratamento
Atualmente, se a angiografia demonstra doença de
pelo menos 2 vasos em um paciente com dor pós-prandial e
perda de peso e nenhuma outra fonte para os sintomas, a
maioria dos autores concorda que está indicada uma
reconstrução vascular1,2,5 .
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Isquemia Mesentérica
O objetivo da reconstrução consiste em aliviar a
dor, reverter a má nutrição e prevenir o infarto intestinal.
As técnicas de revascularização incluem o enxerto
sintético, o enxerto venoso, reimplante e endarterectomia.
A endarterectomia parece ser o método ideal, mas pela sua
dificuldade técnica é pouco realizado.
A derivação aortovisceral, enxerto sintético ou
venoso, é o mais utilizado entre os cirurgiões.
Johston demonstrou melhora da sintomatologia e
qualidade de vida após a derivação aortovisceral com
prótese de dacron, não havendo óbitos no primeiro ano de
pós-operatório. A sobrevida com 2, 3 e 5 anos foi de 93%,
86% e 79 % respectivamente. Johnston demonstrou ainda
que a taxa de mortalidade foi maior no grupo com apenas
uma derivação, sugerindo que a utilização de 2 ou 3
derivações protegeria melhor o intestino da isquemia 9.
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