isquemia mesentérica crônica - Hospital Escola Álvaro Alvim

Serviço e Disciplina de Clínica Médica
Sessão ClínicaClínica- 20/03/2017
Auditório Honor de Lemos SobralSobral- Hospital Escola Álvaro Alvim
Orientador: Prof. Dr. Fernando Antônio Marotta Juncá
Relator: Dr. Magno Araújo de Carvalho (R2)
R2)
Debatedora: Drª Kassia Piraciaba Barboza (R1)
ANAMNESE
Identificação: Paciente masculino, 68 anos de
idade, branco, casado, escriturário, natural e
residente em Campos dos Goytacazes/RJ.
Queixa principal: “dor na barriga”
ANAMNESE
HDA: Paciente refere que há 5 meses vem apresentando
episódios de dor abdominal de moderada intensidade,
inicialmente localizada em região mesogástrica, tornandose difusa com a evolução do quadro, que o fez procurar por
atendimento de emergência diversas vezes nesse período.
Relata que os episódios álgicos se intensificam após
ingesta alimentar. Refere ter sido medicado com
analgésicos comuns, anti-espasmódicos e opióides sem
melhora do quadro. Há 1 dia, apresentou piora importante
da dor associada à distensão abdominal, náuseas e
vômitos, além de parada de eliminação de flatos e fezes.
ANAMNESE
ISDA: Refere dor em membros inferiores,
principalmente nas panturrilhas e região plantar,
que interrompe a marcha durante o percurso, que
piorou progressivamente nos últimos meses.
HPP: HAS e DM 2 há 15 anos com tratamento
irregular. Facectomia há 3 anos.
H. Familiar: Pai e mãe portadores de DM 2. Irmão
portador de DM 2 e falecido por doença
coronariana aos 47 anos.
ANAMNESE
H. Fisiológica: NDN.
H. Social: Tabagista (40 maços/ano). Etilista há
mais de 20 anos (≃
≃ 40g/dia - diariamente).
EXAME FÍSICO
Acordado, lúcido, orientado, interagindo com o
examinador, fáscies de sofrimento, normocorado,
acianótico, anictérico, afebril, hidratado, sudoreico.
ACV: RCR 2T BNF.
PA: 120 x 60 mmHg
FC: 96 bpm
AR: MV (+) sem RA
FR: 30 irpm
ABD: distendido, doloroso à palpação superficial e
profunda, peristalse débil, sem sinais de irritação
peritoneal.
MMII: sem edemas, panturrilhas livres, pulsos
diminuídos.
EXAMES COMPLEMENTARES
Exame
Resultado
Valor de referência
Hemoglobina
14,6 g/dL
13 – 16 g/dL
Hematócrito
44%
42 – 52%
Leucócitos
17.200/mm3
4.000 – 11.000/ uL
Glicose
268 mg/dL
70 – 99 mg/dL
Uréia
46 mg/dL
10 – 50 mg/dL
Creatinina
1,8 mg/dL
0,4 – 1,4 mg/dl.
RESUMINDO...
Caráter crônico
Doença Vascular
Periférica
Aumento da
intensidade
Piora com ingesta
alimentar
HAS + DM 2 +
Tabagismo
Parada de eliminação
de flatos e fezes
Hipóteses diagnósticas / Como prosseguir
investigação clínica?
Discussão clínica - Anamnese
HOMEM
68 ANOS
HÁ 5 MESES
DOR ABDOMINAL DIFUSA
PIORA COM A ALIMENTAÇÃO
DISTENSÃO ABDOMINAL
NÁUSEAS E VÔMITOS
PARADA DE ELIMINAÇÃO DE FLATOS E FEZES
CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE
HAS E DM 2 HÁ 15 ANOS
HISTÓRIA FAMILIAR +
TABAGISTA (40 MAÇOS/ANO)
ETILISTA (40G/DIA) HÁ MAIS DE 20 ANOS
TOQUE RETAL?
Discussão clínica – Exame físico
FÁSCIES DE SOFRIMENTO
SUDOREICO
TAQUIPNEICO
ABDOME DISTENDIDO, DOLOROSO À
PALPAÇÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA,
PERISTALSE DÉBIL, SEM SINAIS DE
IRRITAÇÃO PERITONEAL
PULSOS DIMINUÍDOS EM MMII
Discussão clínica – Laboratório
Exame
Resultado
Valor de referência
Hemoglobina
Hematócrito
Leucócitos
Glicose
Uréia
Creatinina
14,6 g/dL
44%
17.200/mm 3
268 mg/dL
46 mg/dL
1,8 mg/dL
13 – 16 g/dL
42 – 52%
4.000 – 11.000/ uL
70 – 99 mg/dL
10 – 50 mg/dL
0,4 – 1,4 mg/dl.
Leucocitose – diferencial?
Glicemia – DM 2 com tratamento irregular
Creatinina – nefropatia diabética?
nefroesclerose hipertensiva?
Hipótese Diagnóstica
ISQUEMIA MESENTÉRICA
A isquemia intestinal
ocorre
quando
a
perfusão esplâncnica
não consegue suprir
as
demandas
metabólicas
dos
intestinos, resultando
em lesão tecidual
isquêmica.
Hipótese Diagnóstica
ISQUEMIA MESENTÉRICA
• Idoso
• Procurou atendimento de emergência diversas vezes
Idoso com FR para aterosclerose
Dor desproporcional ao exame físico
Emagrecimento? ‘'medo de comer"
Sinal de Lenander invertido?
Sinal de Lenander: Diferença da temperatura retal e axilar > 1ºC (retal > axilar)
• Dor que piora com a ingesta alimentar
‘'Comer em geral piora a dor da obstrução intestinal, da cólica biliar, da
pancreatite, da diverticulite ou da perfuração intestinal.’’ (SABISTON)
Úlcera gástrica e angina mesentérica
Hipótese Diagnóstica
ISQUEMIA MESENTÉRICA
• Taquipneia
Para compensar a acidose metabólica
• Peristalse débil
A isquemia do intestino rapidamente
inibe a motilidade das alças
DESFAVORÁVEL:
- Dor abdominal sem perda de peso
não sugere angina mesentérica
crônica
- Mais comum em mulheres 3:1
Hipótese Diagnóstica
ISQUEMIA MESENTÉRICA
LABORATÓRIO:
•
•
•
•
Leucocitose importante (até 25.000) com desvio para esquerda.
Hemoconcentração (perda de plasma pelo intestino isquêmico).
Acidose metabólica.
Elevação da amilase sérica (50% dos casos), mas não em
níveis tão altos quanto os esperados para uma pancreatite. A
lipase também pode se elevar.
• Elevação de AST, ALT, LDH, CK e fosfatase alcalina (isoenzima
intestinal) principalmente quando há necrose intestinal.
Hipótese Diagnóstica
ÍLEO ADINÂMICO
DOR ABDOMINAL
+
DISTENSÃO ABDOMINAL
+
PARADA DE ELIMINAÇÃO DE FLATOS E FEZES
SÍNDROME DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL
Hipótese Diagnóstica
ÍLEO ADINÂMICO
Íleo paralítico ou adinâmico é uma obstrução intestinal funcional
devido a acentuada diminuição do peristaltismo ou falta de
peristaltismo coordenado eficaz, resultantes de um estímulo
inibidor reflexo esplâncnico-simpático, com a consequente falta de
progressão dos conteúdos intestinais.
Causas:
• Pós laparotomia: principal causa, durando cerca de 3 a 5 dias
• Distúrbios eletrolíticos: Hipocalcemia, hiponatremia
• Fármacos:
Opioides,
Diltiazem
e
Verapamil,
Clozapina,
Anticolinérgicos
• Processos inflamatórios intra-abdominais ou retroperitoneais
• Isquemia mesentérica
Hipótese Diagnóstica
ÍLEO ADINÂMICO
As manifestações do íleo adinâmico são vagas e inespecíficas:
•
•
•
•
•
Dor abdominal difusa
Distensão abdominal
Náuseas e vômitos
Constipação e não eliminação de flatos
Incapacidade de tolerar dieta
Hipótese Diagnóstica
COLECISTITE – ÍLEO BILIAR
A inflamação crônica da parede da vesícula está quase sempre
associada à presença de cálculos biliares, e admite-se que resulta
de episódios repetidos de colecistite subaguda ou aguda ou de
irritação mecânica persistente da parede por cálculos biliares.
A colecistite crônica pode ser assintomática por vários anos,
pode progredir para doença vesicular sintomática ou colecistite
aguda ou manifestar-se com complicações.
Hipótese Diagnóstica
COLECISTITE – ÍLEO BILIAR
• Íleo
biliar
refere-se
à
obstrução intestinal mecânica
que resulta da passagem de
um cálculo biliar volumoso ( >
2,5 cm de diâmetro) através
de
uma
fístula
colecistoentérica.
Hipótese Diagnóstica
COLECISTITE CRÔNICA – ÍLEO BILIAR
CRISES DOLOROSAS RECORRENTES APÓS A ALIMENTAÇÃO
+
SÍNDROME DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL
‘'O Íleo biliar é mais comum do que pode parecer, representando
cerca de 25% dos casos de obstrução intestinal em pacientes
com mais de 65 anos.’’ (SABISTON)
Condução do caso
Toque retal:
• Fezes, massas, fecaloma
Laboratório:
• Hemograma, uréia, creatinina, eletrólitos, amilase, lipase,
glicemia, AST, ALT, fosfatase alcalina, bilerrubinas totais e
frações.
• Gasometria arterial
Imagem:
• RX - Rotina de abdome agudo
Delgado: Distensão central + pregas coniventes + aspecto de
empilhamento de moedas
Cólon: Distensão mais periférica + haustrações
• TC de abdome
• Angiografia por TC dinâmica com reconstrução tridimensional
• USG com estudo de fluxo arterial mesentérico com Doppler
Conclusão
APENDICITE AGUDA: Ocorre em ambos os sexos e em todas as idades!
20
30
10
Frequência de diagnósticos específicos segundo faixa etária em pacientes com abdome agudo
(OMGE Study)
SEGUIMENTO
Foi realizada AngioTC de Abdome
ANGIOTOMOGRAFIA DO ABDOME
ANGIOTOMOGRAFIA DO ABDOME
ANGIOTOMOGRAFIA DO ABDOME
ANGIOTOMOGRAFIA DO ABDOME
LAUDO
LAUDO
EVOLUÇÃO
Paciente evoluiu com obstrução intestinal;
Submetido à resseção cirúrgica de aproximadamente 50
cm de intestino delgado;
Recuperação do quadro clínico abdominal;
Após 5 anos dessa manifestação, apresentou um evento
coronariano agudo;
Óbito.
DIAGNÓSTICO
SÍNDROME ÁLGICA
ABDOMINAL
ISQUEMIA MESENTÉRICA
CRÔNICA
COMPLICADA
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA
Doença obstrutiva crônica das artérias que irrigam os
intestinos;
Aterosclerose;
Angina mesentérica (pós prandial) e emagrecimento;
Associação com doença coronariana e doença arterial
periférica;
Forte história de Tabagismo;
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA
Mais comum em mulheres (3:1)
Sintomas progressivos;
Podem evoluir com complicações (Trombose ou
isquemia mesentérica aguda).
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA:
Exames laboratoriais;
Arteriografia convencional;
Angiotomografia computadorizada;
Angioressonância magnética;
USG.
Referência Bibliográfica
• HARRISON TM.: Medicina Interna de Harrison- 19ª edição. São Paulo: Ed.
McGraw-Hill, 2017.
• SABISTON, D.C.JR. et al. - Tratado de cirurgia: As Bases Biológicas da Prática
Cirúrgica Moderna. 19a. Edição. Rio de Janeiro.
• PORTO, C.C.: Vademecum de Clínica Médica, 3ª ed. Rio de Janeiro, 2012
• Diagnóstico do Abdome Agudo – Revisão Bibliográfica, MedLearn – Referência
Médica.
Disponível
em:
<http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1343876060medlearn_diagnostico_
abdome_agudo.pdf>