isquemia mesentérica crônica - Hospital Escola Álvaro Alvim
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Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão ClínicaClínica- 20/03/2017 Auditório Honor de Lemos SobralSobral- Hospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Prof. Dr. Fernando Antônio Marotta Juncá Relator: Dr. Magno Araújo de Carvalho (R2) R2) Debatedora: Drª Kassia Piraciaba Barboza (R1) ANAMNESE Identificação: Paciente masculino, 68 anos de idade, branco, casado, escriturário, natural e residente em Campos dos Goytacazes/RJ. Queixa principal: “dor na barriga” ANAMNESE HDA: Paciente refere que há 5 meses vem apresentando episódios de dor abdominal de moderada intensidade, inicialmente localizada em região mesogástrica, tornandose difusa com a evolução do quadro, que o fez procurar por atendimento de emergência diversas vezes nesse período. Relata que os episódios álgicos se intensificam após ingesta alimentar. Refere ter sido medicado com analgésicos comuns, anti-espasmódicos e opióides sem melhora do quadro. Há 1 dia, apresentou piora importante da dor associada à distensão abdominal, náuseas e vômitos, além de parada de eliminação de flatos e fezes. ANAMNESE ISDA: Refere dor em membros inferiores, principalmente nas panturrilhas e região plantar, que interrompe a marcha durante o percurso, que piorou progressivamente nos últimos meses. HPP: HAS e DM 2 há 15 anos com tratamento irregular. Facectomia há 3 anos. H. Familiar: Pai e mãe portadores de DM 2. Irmão portador de DM 2 e falecido por doença coronariana aos 47 anos. ANAMNESE H. Fisiológica: NDN. H. Social: Tabagista (40 maços/ano). Etilista há mais de 20 anos (≃ ≃ 40g/dia - diariamente). EXAME FÍSICO Acordado, lúcido, orientado, interagindo com o examinador, fáscies de sofrimento, normocorado, acianótico, anictérico, afebril, hidratado, sudoreico. ACV: RCR 2T BNF. PA: 120 x 60 mmHg FC: 96 bpm AR: MV (+) sem RA FR: 30 irpm ABD: distendido, doloroso à palpação superficial e profunda, peristalse débil, sem sinais de irritação peritoneal. MMII: sem edemas, panturrilhas livres, pulsos diminuídos. EXAMES COMPLEMENTARES Exame Resultado Valor de referência Hemoglobina 14,6 g/dL 13 – 16 g/dL Hematócrito 44% 42 – 52% Leucócitos 17.200/mm3 4.000 – 11.000/ uL Glicose 268 mg/dL 70 – 99 mg/dL Uréia 46 mg/dL 10 – 50 mg/dL Creatinina 1,8 mg/dL 0,4 – 1,4 mg/dl. RESUMINDO... Caráter crônico Doença Vascular Periférica Aumento da intensidade Piora com ingesta alimentar HAS + DM 2 + Tabagismo Parada de eliminação de flatos e fezes Hipóteses diagnósticas / Como prosseguir investigação clínica? Discussão clínica - Anamnese HOMEM 68 ANOS HÁ 5 MESES DOR ABDOMINAL DIFUSA PIORA COM A ALIMENTAÇÃO DISTENSÃO ABDOMINAL NÁUSEAS E VÔMITOS PARADA DE ELIMINAÇÃO DE FLATOS E FEZES CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE HAS E DM 2 HÁ 15 ANOS HISTÓRIA FAMILIAR + TABAGISTA (40 MAÇOS/ANO) ETILISTA (40G/DIA) HÁ MAIS DE 20 ANOS TOQUE RETAL? Discussão clínica – Exame físico FÁSCIES DE SOFRIMENTO SUDOREICO TAQUIPNEICO ABDOME DISTENDIDO, DOLOROSO À PALPAÇÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA, PERISTALSE DÉBIL, SEM SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL PULSOS DIMINUÍDOS EM MMII Discussão clínica – Laboratório Exame Resultado Valor de referência Hemoglobina Hematócrito Leucócitos Glicose Uréia Creatinina 14,6 g/dL 44% 17.200/mm 3 268 mg/dL 46 mg/dL 1,8 mg/dL 13 – 16 g/dL 42 – 52% 4.000 – 11.000/ uL 70 – 99 mg/dL 10 – 50 mg/dL 0,4 – 1,4 mg/dl. Leucocitose – diferencial? Glicemia – DM 2 com tratamento irregular Creatinina – nefropatia diabética? nefroesclerose hipertensiva? Hipótese Diagnóstica ISQUEMIA MESENTÉRICA A isquemia intestinal ocorre quando a perfusão esplâncnica não consegue suprir as demandas metabólicas dos intestinos, resultando em lesão tecidual isquêmica. Hipótese Diagnóstica ISQUEMIA MESENTÉRICA • Idoso • Procurou atendimento de emergência diversas vezes Idoso com FR para aterosclerose Dor desproporcional ao exame físico Emagrecimento? ‘'medo de comer" Sinal de Lenander invertido? Sinal de Lenander: Diferença da temperatura retal e axilar > 1ºC (retal > axilar) • Dor que piora com a ingesta alimentar ‘'Comer em geral piora a dor da obstrução intestinal, da cólica biliar, da pancreatite, da diverticulite ou da perfuração intestinal.’’ (SABISTON) Úlcera gástrica e angina mesentérica Hipótese Diagnóstica ISQUEMIA MESENTÉRICA • Taquipneia Para compensar a acidose metabólica • Peristalse débil A isquemia do intestino rapidamente inibe a motilidade das alças DESFAVORÁVEL: - Dor abdominal sem perda de peso não sugere angina mesentérica crônica - Mais comum em mulheres 3:1 Hipótese Diagnóstica ISQUEMIA MESENTÉRICA LABORATÓRIO: • • • • Leucocitose importante (até 25.000) com desvio para esquerda. Hemoconcentração (perda de plasma pelo intestino isquêmico). Acidose metabólica. Elevação da amilase sérica (50% dos casos), mas não em níveis tão altos quanto os esperados para uma pancreatite. A lipase também pode se elevar. • Elevação de AST, ALT, LDH, CK e fosfatase alcalina (isoenzima intestinal) principalmente quando há necrose intestinal. Hipótese Diagnóstica ÍLEO ADINÂMICO DOR ABDOMINAL + DISTENSÃO ABDOMINAL + PARADA DE ELIMINAÇÃO DE FLATOS E FEZES SÍNDROME DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL Hipótese Diagnóstica ÍLEO ADINÂMICO Íleo paralítico ou adinâmico é uma obstrução intestinal funcional devido a acentuada diminuição do peristaltismo ou falta de peristaltismo coordenado eficaz, resultantes de um estímulo inibidor reflexo esplâncnico-simpático, com a consequente falta de progressão dos conteúdos intestinais. Causas: • Pós laparotomia: principal causa, durando cerca de 3 a 5 dias • Distúrbios eletrolíticos: Hipocalcemia, hiponatremia • Fármacos: Opioides, Diltiazem e Verapamil, Clozapina, Anticolinérgicos • Processos inflamatórios intra-abdominais ou retroperitoneais • Isquemia mesentérica Hipótese Diagnóstica ÍLEO ADINÂMICO As manifestações do íleo adinâmico são vagas e inespecíficas: • • • • • Dor abdominal difusa Distensão abdominal Náuseas e vômitos Constipação e não eliminação de flatos Incapacidade de tolerar dieta Hipótese Diagnóstica COLECISTITE – ÍLEO BILIAR A inflamação crônica da parede da vesícula está quase sempre associada à presença de cálculos biliares, e admite-se que resulta de episódios repetidos de colecistite subaguda ou aguda ou de irritação mecânica persistente da parede por cálculos biliares. A colecistite crônica pode ser assintomática por vários anos, pode progredir para doença vesicular sintomática ou colecistite aguda ou manifestar-se com complicações. Hipótese Diagnóstica COLECISTITE – ÍLEO BILIAR • Íleo biliar refere-se à obstrução intestinal mecânica que resulta da passagem de um cálculo biliar volumoso ( > 2,5 cm de diâmetro) através de uma fístula colecistoentérica. Hipótese Diagnóstica COLECISTITE CRÔNICA – ÍLEO BILIAR CRISES DOLOROSAS RECORRENTES APÓS A ALIMENTAÇÃO + SÍNDROME DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL ‘'O Íleo biliar é mais comum do que pode parecer, representando cerca de 25% dos casos de obstrução intestinal em pacientes com mais de 65 anos.’’ (SABISTON) Condução do caso Toque retal: • Fezes, massas, fecaloma Laboratório: • Hemograma, uréia, creatinina, eletrólitos, amilase, lipase, glicemia, AST, ALT, fosfatase alcalina, bilerrubinas totais e frações. • Gasometria arterial Imagem: • RX - Rotina de abdome agudo Delgado: Distensão central + pregas coniventes + aspecto de empilhamento de moedas Cólon: Distensão mais periférica + haustrações • TC de abdome • Angiografia por TC dinâmica com reconstrução tridimensional • USG com estudo de fluxo arterial mesentérico com Doppler Conclusão APENDICITE AGUDA: Ocorre em ambos os sexos e em todas as idades! 20 30 10 Frequência de diagnósticos específicos segundo faixa etária em pacientes com abdome agudo (OMGE Study) SEGUIMENTO Foi realizada AngioTC de Abdome ANGIOTOMOGRAFIA DO ABDOME ANGIOTOMOGRAFIA DO ABDOME ANGIOTOMOGRAFIA DO ABDOME ANGIOTOMOGRAFIA DO ABDOME LAUDO LAUDO EVOLUÇÃO Paciente evoluiu com obstrução intestinal; Submetido à resseção cirúrgica de aproximadamente 50 cm de intestino delgado; Recuperação do quadro clínico abdominal; Após 5 anos dessa manifestação, apresentou um evento coronariano agudo; Óbito. DIAGNÓSTICO SÍNDROME ÁLGICA ABDOMINAL ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA COMPLICADA ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA Doença obstrutiva crônica das artérias que irrigam os intestinos; Aterosclerose; Angina mesentérica (pós prandial) e emagrecimento; Associação com doença coronariana e doença arterial periférica; Forte história de Tabagismo; ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA Mais comum em mulheres (3:1) Sintomas progressivos; Podem evoluir com complicações (Trombose ou isquemia mesentérica aguda). ABORDAGEM DIAGNÓSTICA: Exames laboratoriais; Arteriografia convencional; Angiotomografia computadorizada; Angioressonância magnética; USG. Referência Bibliográfica • HARRISON TM.: Medicina Interna de Harrison- 19ª edição. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2017. • SABISTON, D.C.JR. et al. - Tratado de cirurgia: As Bases Biológicas da Prática Cirúrgica Moderna. 19a. Edição. Rio de Janeiro. • PORTO, C.C.: Vademecum de Clínica Médica, 3ª ed. Rio de Janeiro, 2012 • Diagnóstico do Abdome Agudo – Revisão Bibliográfica, MedLearn – Referência Médica. Disponível em: <http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1343876060medlearn_diagnostico_ abdome_agudo.pdf>
