abdome agudo isquêmico

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ABDOME AGUDO ISQUÊMICO
Dr.Luiz Alberto Costa
A oclusão de artérias ou veias principais do território mesentérico configura
um evento de proporções potencialmente catastróficas. Essa oclusão, apesar de
grave, é causa incomum de emergência abdominal em nosso meio.
INCIDÊNCIA e PREVALÊNCIA
É uma alteração que acomete de forma predominante os pacientes idosos. A
rapidez do diagnóstico é fator essencial para o sucesso do tratamento. A
mortalidade geral de 90% é atribuída ao diagnóstico tardio.
ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA
A embolia arterial mesentérica ocorre em 30% dos casos graves. Os
êmbolos se formam mais comumente na parede do ventrículo esquerdo infartado,
ou são conseqüência de coágulos que se formam no átrio em um paciente com
fibrilação atrial crônica ou estenose mitral
A trombose da artéria mesentérica ou de seus ramos principais ocorre em
25% dos casos, como conseqüência de doenças da camada íntima dos vasos,
como a aterosclerose. Esses pacientes costumam apresentar queixas pregressas
sugestivas de angina mesentérica (dor abdominal pós-prandial, chamada de
claudicação intestinal).
Outras causas de oclusão arterial aguda, que representam 20% dos casos,
são:
-aneurisma dissecante de aorta e;
-aneurisma aórtico fusiforme em progressão.
Oclusão de artérias menores do território mesentérico está geralmente
associada com doença do tecido conectivo ou alterações sistêmicas da coagulação.
O uso crônico de cocaína também pode estar associado ao quadro.
A trombose da veia mesentérica superior pode estar associada com
hipertensão portal, “sépsis”/trauma abdominal e estados de hipercoagulabilidade
sangüínea
(uso
de
anticoncepcionais
orais,
síndromes
antifosfolípide
e
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anticoagulante lúpico). Alguns quadros se instalam mais perifericamente ou de
maneira insidiosa, causando isquemia segmentar, estenoses e obstrução intestinal.
Outros são de instalação abrupta e causam isquemia progressiva. A conseqüência
final depende fundamentalmente da existência de colaterais e outros fatores
anatômicos locais. O dano tecidual começa por voltas de três horas após a oclusão
e inicia-se pela isquemia das vilosidades, que ulceram e sangram. Ocorre
proliferação bacteriana e a infecção contribui para a trombose de outros vasos. A
toxemia resultante contribui para alterações sistêmicas, como a translocação
bacteriana.
Em cerca de 25% dos pacientes com isquemia intestinal, a oclusão arterial
não envolve uma veia ou artéria principal (embora a estenose geralmente esteja
presente). Na presença de arritmias ou sépsis, ocorre a vasoconstrição esplâncnica
e o intestino torna-se isquêmico, devido a baixas pressões e baixo fluxo de
perfusão. Essa isquemia afeta principalmente as vilosidades, que permanecem
isquêmicas enquanto o quadro persiste. O quadro clínico de dor abdominal aguda é
semelhante àquele da trombose arterial, sendo que o início geralmente é insidioso.
A isquemia decorrente do comprometimento arterial leva ao infarto
intestinal em um período de aproximadamente 6 horas.
QUADRO CLÍNICO
A dor abdominal de origem vascular geralmente reflete importante
envolvimento intestinal e lesões que podem ser irreversíveis. Trata-se de dor
severa, sem localização definida e que geralmente não responde a analgésicos
potentes. Nessa fase, os achados físicos são desproporcionais à intensidade da
dor, o que é característico da dor isquêmica. Náuseas, vômitos, diarréia e
constipação são eventos de ocorrência variável.
Eventualmente pode ocorrer isquemia intestinal severa com quadro de dor
menos intensa. A real gravidade desses doentes será identificada quando ocorrer o
desenvolvimento da sépsis secundária.
Choque e peritonite generalizada são achados tardios, já em fase
irreversível. Conteúdo de aspirado gástrico sanguinolento ou sangue nas fezes
aparecem em 75% a 90% dos pacientes em fases mais tardias. A paracentese
abdominal não auxilia no diagnóstico.
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DIAGNÓSTICO
Não existem exames específicos. As alterações laboratoriais mais freqüentes
são leucocitose e aumento da amilase sérica em metade dos pacientes.
EXAMES DE IMAGEM:
RX simples de abdômen: Os achados podem variar de ausência de gás na luz
intestinal a distensão de todo delgado, com presença de níveis hidro-aéreos. Um
segmento intestinal distendido, liso, de paredes finas e que permanece inalterado
por horas pode ser sugestivo de isquemia. Tardiamente podem ser identificados
sinais de necrose, como presença de ar na parede intestinal e na veia porta
(pileflebite).
Ultra-som abdominal: pode ser útil para descartar outras causas de abdome
agudo. A utilização do doppler é importante na detecção e quantificação dos fluxos
arteriais e venosos abdominais.
Tomografia abdominal (TC): proporciona informações importantes em 50% dos
pacientes, principalmente quando se utilizam aparelhos espirais e com contraste
arterial. É importante ter em mente que todo exame que utiliza contraste
endovenoso deve ser precedido por uma avaliação da função renal. Na indicação
do exame deverá ser considerada a gravidade da emergência cirúrgica e as
conseqüências de um eventual retardo de diagnóstico. A TC é ainda é o exame de
escolha para o diagnóstico das complicações de aneurismas de aorta em muitos
locais. A utilização da angiorressonância magnética (um exame de alta precisão
que não se utiliza de contrastes nefrotóxicos) é o procedimento de escolha em
centros mais avançados.
Arteriografia seletiva: permite diagnóstico do nível de oclusão e pode ser
terapêutica, através da utilização de medicamentos trombolíticos ou colocação de
“stents” arteriais.
Angiorressonância de território mesentérico: Permite diagnóstico de oclusão
arterial, substituindo a angiografia diagnóstica. Estuda principalmente troco celíaco
e artéria mesentérica superior, com resultados menos evidentes no estudo da
artéria mesentérica inferior, pelo menor volume do fluxo arterial nessa região.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Pancreatite aguda e hérnia interna estrangulada podem ser difíceis de
diferenciar de um quadro de oclusão vascular mesentérica. A primeira pode ser
diagnosticada pelos níveis elevados de amilase ou por achados na TC. A segunda é
patologia de tratamento eminentemente cirúrgico.
CONDUTA DO SERVIÇO
O diagnóstico e o tratamento cirúrgico nas 12 primeiras horas de evolução é
essencial. É importante lembrar que a grande maioria dos óbitos ocorre como
conseqüência da demora no diagnóstico.
O diagnóstico deve ser considerado em qualquer paciente idoso com dor
abdominal que seja e portador de fatores de risco como: fibrilação arterial, história
de infarto do miocárdio (com comprometimento de função cardíaca) ou portadores
de doença arterial, como aterosclerose ou vasculites.
Pacientes admitidos por dor abdominal intensa (necessitando medicação
sintomática enquanto os exames são realizados) sem alterações ao exame físico
abdominal, portadores de uma condição de risco, devem ser exaustivamente
estudados, com objetivo de estabelecer o diagnóstico o mais rapidamente possível.
Os períodos de observação devem ser curtos, com reavaliações constantes
e minuciosas.
A anamnese deve ser cuidadosa, destacando antecedentes mórbidos e
medicação em uso.
O exame físico deve ser completo, com ênfase na pesquisa de arritmias,
sinais de arteriosclerose periférica e carotídea (palpação das artérias e ausculta de
sopros), ausculta abdominal e toque retal.
Deve sempre ser considerado que pacientes idosos demoram a evidenciar
sinais de irritação peritonial. Deverá ser utilizado, com alguma liberalidade, todo o
procedimento diagnóstico disponível para um estudo preciso da patologia.
Métodos diagnósticos mais sofisticados como a angiorressonância magnética
podem ser decisivos na indicação de conduta. A arteriografia seletiva que permite
um diagnóstico preciso e eventualmente pode ser terapêutica.
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INDICAÇÃO CIRÚRGICA
A indicação de cirurgia em um paciente idoso deverá ser precisa e
raramente deverá ser utilizada a laparotomia exploradora diagnóstica, salvo casos
onde
ocorra
nítida
deteriorização
do
estado
geral,
com
descompensação
hemodinâmica.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
Sem sinais de gangrena intestinal: deverá ser pesquisado pulso no Tronco
Celíaco, artéria mesentérica superior (AMS) e artéria mesentérica inferior (AMI).
Observar a existência de pulso no mesentério das alças de intestino delgado e
congestão venosa local. O retroperitônio deverá ser observado em busca de sinais
de hematomas ou de aneurismas. Ausência de pulso arterial em tronco celíaco ou
AMS em pode indicar a existência de oclusão arterial aguda. Alguns serviços
contam com a possibilidade da utilização de US-doppler intra-operatório, que
deverá
ser
utilizado
para
confirmação
diagnóstica.
Procedimentos
como
embolectomia ou “by pass”, com utilização de próteses vasculares poderão ser
necessários. As equipes de Cirurgia Vascular deverão ser acionadas. A utilização
de anticoagulação sistêmica depende de cada caso.
Sinais de gangrena intestinal segmentar: o segmento deverá ser ressecado e
as opções de reconstrução imediata ou em segundo tempo serão analisadas caso a
caso.
A
viabilidade
do
segmento
remanescente
poderá
ser
aferida
observando
sangramento arterial na margem de seção do intestino. Um “stoma” permite, além
de prevenção de complicações decorrentes de fístulas, uma observação da
viabilidade da margem de ressecção da alça.
Se o diagnóstico for oclusão arterial com gangrena segmentar e apenas parte do
intestino estiver viável, a conduta será a ressecção do segmento afetado,
reconstrução primária e re-operação programada em 48 horas, para avaliar
eventual progressão da isquemia.
Se o achado cirúrgico for gangrena de todo o intestino delgado e parte do colo
direito, será analisado o estado geral do paciente. Indica-se ressecção apenas nos
pacientes hemodinamicamente estáveis, com reconstrução imediata do trânsito ou
confecção de “estomas”. Uma reoperação será programada como no caso anterior.
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Esses pacientes serão incluídos em programas de nutrição parenteral prolongada e
referendados a centros de tratamento especializados para acompanhamento.
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Farber MA, et al. Distal thoracic aorta as inflow for the treatment of chronic
mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2001; 33:281
2. Leduc FJ, et al. Acute mesenteric ischaemia: minimal invasive management by
combined laparoscopy and percutaneous transluminal angioplasty. Eur Surg 2000;
166:345
3. Vicente DC, et al. Acute mesenteric ischemia. Cuff Opin Cardiol 1999; 14:453
RESUMO ESQUEMÁTICO
ADMISSÃO DO
PACIENTE

identificação de riscos;
exame físico
minucioso


Avaliar Diagnósticos Diferenciais:
 Pancreatite
 Hérnia estrangulada
Confirmação

Causa não
vascular
Causa
vascular


Conduzir
adequadamente
Hemograma/enzimas
específicas
Urina I
RX rotina de abdome
agudo
US abdominal com
doppler
CT abdome com
contraste EV
Angiorressonância
Avaliar possibilidade
de terapêutica
endovascular
Tratamento cirúrgico