Espirometria Espirometria é a medida do ar que entra e sai dos

Espirometria
Espirometria é a medida do ar que entra e sai dos pulmões. difere dos exames usuais. Exige a
compreensão e colaboração do paciente em todas as manobras; o equipamento utilizado deve
estar calibrado e deve ser acurado, e, finalmente um técnico treinado é essencial.
Os espirômetros caem em 2 categorias: deslocamento de volume e sensores de fluxo. A
Capacidade Vital representa o maior volume de ar mobilizado em manobra expiratória, após o
enchimento máximo dos pulmões. Pode ser medida lentamente (CV lenta) ou de maneira
rápida (CV forçada). As 2 manobras, de CV lenta e forçada devem ser feitas rotineiramente.
VEF1 é o volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra da CVF. Tanto a CV(F) como
o VEF1 são expressos em litros corrigidos para as condições BTPS (temperatura corporal em
pressão ambiente e saturado com vapor d’água). As curvas expiratórias forçadas devem ser
registradas plotando-se o volume no eixo vertical contra o tempo no eixo horizontal (curva de
volume-tempo) e também plotando-se o fluxo no eixo vertical contra o volume no eixo
horizontal (curva de fluxo-volume). O fluxo atinge seu valor máximo no início da expiração
decai gradualmente até o final da manobra. O pico de fluxo, que reflete o esforço máximo
inicial, será facilmente observado na curva fluxo-volume. A manobra pode ser encerrada ao
observar-se um platô ao final da curva, significando que não existe mais ar para ser exalado.
Este platô será facilmente perceptível na curva volume-tempo.
A função pulmonar aumenta exponencialmente dos 6 aos 14 anos de idade, sendo nesta faixa
etária grandemente influenciada pela estatura. Nos adolescentes, a variação é complexa e
influenciada pela estatura, idade e peso. A função pulmonar atinge valores máximos aos 20
anos no sexo feminino e aos 25 anos no sexo masculino. Após o máximo, a função pulmonar
permanece estável até os 35 anos de idade aproximadamente, quando começa a decair
gradualmente ao longo da vida. O VEF1 cai 28 ml/ano, em média, no sexo masculino e 21
ml/ano no sexo feminino.
Indivíduos com hiperresponsividade brônquica, aí incluídos os asmáticos, perdem função
pulmonar mais rapidamente. O mesmo ocorre com 15% dos fumantes, que são suscetíveis aos
efeitos do tabagismo.
Fumante masculino de 50 anos e com VEF1 previsto de 3,60 l (limite inferior previsto de 3,0 l) e
VEF1 encontrado de 2,16l,perdeu teoricamente 0,84 l de VEF 1 por efeito do cigarro, o que
significa 30 anos a mais se a perda fosse a usual de 28 ml/ano. Pode-se contar ao doente que
sua idade pulmonar estimada é de 80 anos.
São úteis para diagnóstico e monitorização de diversas condições. O grau de disfunção
também pode ser de auxílio na avaliação da incapacidade laborativa.
Sintomas estarão presentes quando o VEF1 situar-se em geral abaixo de 60% do previsto.
Pacientes com tosse crônica, dispnéia e chiado devem fazer espirometria.
teste de triagem para a
Detecção precoce de DPOC já que:
a doença se detectada tardiamente resulta em morbidade e mortalidade substanciais, e o que
se pode fazer tem efeito limitado;
existe atualmente tratamento eficaz para a cessação do tabagismo;
-a espirometria é simples e confiável, desde que as normas técnicas sejam seguidas;
-espirômetros portáteis são largamente disponíveis.
Fumantes ou ex-fumantes com mais de 45 anos, ou fumantes sintomáticos devem ser
considerados para a espirometria.
Em pacientes com sibilância ou aperto no peito a espirometria está indicada para confirmar o
diagnóstico de asma. Todo asmático deve fazer espirometria por ocasião da avaliação inicial e
após estabilização dos sintomas e do pico de fluxo expiratório para documentar o nível
alcançado de função pulmonar.
Os distúrbios espirométricos são classificados em 5 grupos:
1. restritivo
2. obstrutivo
3. obstrutivo com capacidade vital reduzida
4. misto ou combinado
5. inespecífico
Distúrbio restritivo é caracterizado por ausência de obstrução e CV(F) reduzida na presença de
causa potencial para restrição, ex. fibrose pulmonar, com relação VEF 1/CVF normal. CV(F)
normal pré ou pós broncodilatador exclui presença de distúrbio restritivo.
Algumas doenças de vias aéreas como bronquiectasias e alguns casos de asma, podem levar
ao fechamento completo das vias aéreas periféricas e podem dar este padrão, pseudorestritivo,
denominado então de inespecífico.
Distúrbio obstrutivo é caracterizado por presença de obstrução, com VEF1 reduzido e CV(F)
normal, com relação VEF1/CVF diminuída.
Na obstrução, se o aprisionamento de ar elevar muito o volume residual, a capacidade vital
pode estar reduzida. Aqui refere-se ao distúrbio obstrutivo com capacidade vital reduzida.
Se a CV(F) estiver muito baixa, na presença de obstrução e na presença de doença clínica
potencialmente restritiva associada (ex, asma + obesidade), pode-se caracterizar distúrbio
misto.
Caracteriza obstrução ao fluxo aéreo na espirometria - em geral pela relação VEF1/CV(F)
reduzida.
Encontro de relação VEF1/CVF baixa, sempre indica doença? Não. Indivíduos de grande
estatura (acima de 1,85 m), com tórax grande (CV acima de 120% do previsto) ou com grande
força muscular, podem "esmagar" as vias aéreas numa manobra de expiração forçada e exibir
valores para relação reduzidos. Nestas situações o laudo deve contemplar a possibilidade de
"variante normal".
VEF1 é o parâmetro espirométrico fundamental a ser seguido, para documentar a história
natural da DPOC, porque é o melhor indicador prognóstico. A repetição anual, fora de períodos
de exacerbação, permite avaliar o declínio funcional.
A efetividade de diversas intervenções terapêuticas pode ser verificada pela espirometria.
Usualmente isto envolve tratamentos destinados a reverter a obstrução ao fluxo aéreo ou
diminuir a extensão ou gravidade de processos pulmonares infiltrativos difusos. A história
natural da doença pode ser avaliada por medidas funcionais seriadas. Pacientes com silicose
ou fibrose pulmonar podem permanecer estáveis ao longo dos anos ou ter rápido declínio
funcional. O mesmo vale para DPOC e outras condições pulmonares. Indivíduos expostos a
poeiras e irritantes no trabalho devem ser submetidos a espirometrias periódicas. Declínio
funcional excessivo aponta para lesão pulmonar. Usuários de drogas potencialmente lesivas
aos pulmões, como amiodarona e bleomicina, não devem ser seguidos por função pulmonar
para detectar agressão potencial.
Os testes são aceitáveis quando:
o pico de fluxo é bem precoce, significando que o esforço inicial foi satisfatório;
o traçado deve estar livre de oscilações abruptas como as causadas por tosse ou falta de
esforço máximo e uniforme;
a curva deve durar pelo menos 6 s em adultos, se os valores são normais, ou pelo menos 10
s, em indivíduos com obstrução ao fluxo aéreo;
um platô deve ser observado no último segundo na curva volume-tempo.
Espirometria nas doenças infiltrativas difusas:
As 2 doenças mais freqüentes são a fibrose pulmonar idiopática e a sarcoidose. A sarcoidose
tem um prognóstico muito melhor, Na sarcoidose, a CV(F) espelha bem a extensão da doença
e a resposta ao tratamento. Na fibrose pulmonar, a melhor correlação entre extensão da
doença é refletida pela difusão do CO e pela queda da PaO 2 com o exercício. Já a
estabilização da CV(F) após meses de tratamento (ou não), em portadores de FPI, assegura
melhor prognóstico, com vários anos a mais de sobrevida.
Todos os pacientes com obstrução ao fluxo aéreo devem repetir o teste após broncodilatador.
Em normais, o VEF1 pode se elevar até 10% do seu valor inicial após Bd. Nos pacientes com
obstrução ao fluxo aéreo, considera-se que elevações do VEF1 de 0,2 l e da CVF de 0,35 l
excedem a variação ao A espirometria sugere mais asma do que DPOC se o VEF 1 se elevar
10% ou mais do valor previsto, em geral mais do que 0,3 l.
Melhora após Bds no DPOC sem que o VEF1 mude. VEF1 é um parâmetro derivado do início
da manobra expiratória forçada e portanto reflete o esvaziamento de unidades pulmonares com
vias aéreas mais permeáveis . Além disso a manobra expiratória forçada comprime
dinamicamente as vias aéreas. Estas se tornam mais compressíveis pelo efeito do Bd. A
obstrução em DPOC se dá nas vias aéreas periféricas. O aprisionamento de ar resulta em
hiperinsuflação que é a causa fundamental da dispnéia. A redução do ar aprisionado (volume
residual) após o Bd irá resultar em aumento da CV lenta e da capacidade inspiratória CI, que
não é avaliada rotineiramente nas espirometrias.
A elevação da CV e da CI acima de 0,4 e 0,3 l, respectivamente, associam-se à melhora clínica
em portadores de DPOC, o que não ocorre com o VEF1
Todos os candidatos a cirurgia de ressecção pulmonar devem realizar avaliação funcional
préoperatória. Cirurgias de abdome superior e torácica sem ressecção pulmonar são
associadas com risco aumentado de complicações pulmonares. Pacientes que serão
submetidos a cirurgia abdominal baixa, onde se estima prolongado tempo cirúrgico, e a cirurgia
de cabeça e pescoço, que envolve freqüentemente grandes fumantes, devem ser incluídos nas
indicações.
O distúrbio obstrutivo é classificado em distúrbio leve, moderado e acentuado. Pacientes com
obstrução ao fluxo aéreo e VEF1 ou VEF1/CVF abaixo de 40% são classificados como
portadores de distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO) acentuado. Em DPOC, a sobrevida tornase menor com a redução progressiva do VEF1, sendo especialmente afetada, quando os
valores do VEF1 pós-Bd situam-se abaixo de 40% do previsto. Pacientes com VEF 1 e relação
VEF1/CVF acima de 60% são classificados como portadores de DVO leve. Pacientes com
valores intermediários são classificados como portadores de DVO moderado.
O diagnóstico de obstrução ao fluxo aéreo seja feito pela relação VEF 1/CVF reduzida e a partir
daí a classificação de gravidade deveria seguir o VEF 1 expresso como percentual. Em
pacientes com valores grandes para a CVF, entretanto, uma relação VEF1/CVF muito baixa
pode ser observada, com VEF1 relativamente preservado. A SBPT a partir disto sugeriu que a
classificação siga o parâmetro mais alterado.
O padrão-ouro para caracterizar restrição é a redução da capacidade pulmonar total, que é a
soma do volume residual e da capacidade vital. Na falta de mensuração da CPT, a CV(F),
expressa em porcentagem, é usada para graduar o DVR: abaixo de 50% é acentuado, e acima
de 60%, leve; entre estes valores é classificado como moderado.
Classifica um distúrbio ventilatório combinado (DVC): Consenso da SBPT sugere que o
distúrbio seja classificado pelo parâmetro mais anormal, seguindo o que foi sugerido para os
distúrbios obstrutivo e restritivo.
A classificação dos distúrbios espirométricos é mostrada na tabela abaixo.
Distúrbio
VEF1 (%) CV(F) (%) VEF1/CV(F) (%)
Leve
60 – LI
60 – LI
60 – LI
Moderado
41 – 59
51 – 59
41 – 59
Grave
≤40
≤50
≤40
Os fluxos do meio e do final da curva devem ser valorizados: O diagnóstico de obstrução ao
fluxo aéreo pode ser caracterizado se estes fluxos estão reduzidos em sintomáticos
respiratórios ou grandes fumantes. Em assintomáticos respiratórios, estes fluxos podem estar
eventualmente reduzidos, o que não significa progressão funcional acelerada ao longo dos
anos.
Asma
Doença inflamatória crônica das vias aéreas em que várias células e elementos celulares
participam. A inflamação crônica associa-se com hiperreatividade das vias aéreas, que
determina episódios recorrentes de sibilos, dispnéia, aperto no peito e tosse, especialmente a
noite e cedo pela manhã. Estes episódios associam-se com obstrução ao fluxo aéreo
difusamente nos pulmões, mas variável, reversível espontaneamente ou com medicações
Prevalência de asma em adultos de 20 a 69 anos de idade,
Não existe uma causa única para a ocorrência da asma. Sua ocorrência é resultado da
interação entre fatores genéticos, ambientais e outros fatores específicos, que provocam e
mantêm a inflamação brônquica e, por conseqüência, os sintomas da doença.
Fatores relacionados à ocorrência e manifestação
Fatores do hospedeiro
Fator ambientais
Genéticos
Alérgenos
Genes que predispõem a atopias
Domiciliares: ácaros, baratas, fungos, poeira
Genes que predispõem a
Externos: pólen
hiperreatividade das vias aéreas
Infecções: em geral virais
Obesidade
Ocupacionais
Sexo
Fumaça do cigarro (fumante ativo e passivo)
Infância: mais comum em homens
Poluição
Idade adulta: mais comum em
Alimentos
mulheres
A inflamação é o principal fator envolvido na asma. Efeitos são mais pronunciados nos
brônquios de médio calibre.
A inflamação relaciona-se com alterações nas vias aéreas, as quais serão responsáveis pelas
manifestações clínicas:
Redução do calibre das vias aéreas
Hiperreatividade brônquica
Alterações estruturais nas vias aéreas
Redução de calibre das vias aéreas na asma:
-Contração do músculo liso da parede dos brônquios
Edema da mucosa brônquica
Hipersecreção mucóide e exsudato inflamatório
Alterações estruturais das vias aéreas (“remodelamento”)
A hiperreatividade brônquica é o estreitamento das vias aéreas em resposta a estímulos que
seriam inócuos em uma pessoa normal. Ela está diretamente relacionada com a inflamação da
via aérea.
O “remodelamento” decorre, provavelmente, de reparações de inflamações crônicas nas vias
aéreas. As alterações encontradas são:
fibrose subepitelial,
hipertrofia e hiperplasia do músculo liso dos brônquios,
proliferação vascular na parede brônquica,
hipersecreção mucóide.
As principais células envolvidas na asma são os mastócitos, os eosinófilos e os linfócitos Th2 e
natural killer. Os são mastócitos ativados pela interação entre antígeno e IgE ou por estímulos
osmóticos. Eles liberam substâncias broncoconstritoras, como histamina, leucotrienos e
prostaglandinas D2. Os eosinófilos liberam proteínas básicas capazes de lesar o epitélio. Eles
também estão implicados na liberação de fatores de crescimento e no remodelamento
brônquico. Os linfócitos T liberam uma série de citocinas responsáveis pela manutenção da
inflamação eosinofílica e pela produção de IgE pelos linfócitos B.
Mediadores inflamatórios envolvidos na asma
Mediadores
Origem
Efeitos
Quimiocinas
Célulasepiteliais
Recrutamento de células inflamatórias
Leucotrienos
Mastócitos Eosinófilos
Broncoconstrição Estimula liberação de outros
.
mediadores
Citocinas(IL-1β
Lth2
Amplifica inflamação: ativação de eosinófilos, .
TNF-α, IL- 4, IL-5 e 3
ativação de LTh2 Estímulo para secreção deIgE
Histamina
Mastócitos
BroncoespasmoInflamação das vias aéreas
Óxido nítrico
Células epiteliais
Inflamação das vias aéreas
Prostaglandina
Mastócitos
Recrutamento de LTh2
O tabagismo é um fator agravante da inflamação e da hiperreatividade brônquica, com
conseqüente piora dos sintomas da asma. Além disso, asmáticos que fumam têm menor
resposta ao tratamento da asma quando comparado com aqueles não tabagistas.
teoria da higiene dentro da fisiopatologia da asma
Estudos epidemiológicos sugerem que exposição a infecções em fases precoces da vida leva
ao desenvolvimento de um padrão imunológico menos suscetível a alergias, reduzindo a
ocorrência de asma e outras atopias
Dispnéia, tosse e sibilância torácica constituem a tríade clássica de sintomas associados à
asma. Os sintomas ocorrem de forma episódica ("crises"), recorrente e são mais intensos
durante a noite ou nas primeiras horas do dia.
Em alguns pacientes a tosse é a única manifestação da asma, constituindo a tosse variante da
asma. A tosse predomina no período noturno, sendo que o paciente costuma ficar
assintomático durante o dia. Diferenciada da bronquite eosinofílica, que se caracteriza por
tosse, eosinofilia no escarro, mas sem alteração na função pulmonar e sem hiperreatividade
brônquica.
O broncoespasmo induzido pelo exercício ocorre cinco a dez minutos após a cessação da
atividade física,
O principal achado de exame físico na obstrução ao fluxo aéreo são os sibilos. Outros achados
observados na ocorrência de obstrução ao fluxo aéreo são taquipnéia, prolongamento do
tempo expiratório e tiragens.
Pacientes com asma grave ou durante crises graves podem apresentar hiperinsuflação
pulmonar, cujo exame físico pode evidenciar: redução da altura laríngea (distância entre a
proeminência larínga e a fúrcula esternal), redução da expansibilidade, hipersonoridade à
percussão e redução do murmúrio vesícula.
Os principais diagnósticos diferenciais de asma em adultos são:
outras doenças obstrutivas, sobretudo a DPOC,
síndrome de hiperventilação,
ataque de pânico,
disfunção de cordas vocais,
obstrução de vias aéreas superiores (ex. corpo estranho, estenose de traquéia,
tumores, lesões granulomatosas),
doenças pulmonares não obstrutivas (doenças difusas do parênquima pulmonar),
insuficiência ventricular esquerda.
Características que auxiliam na diferenciação entre asma e DPOC
Asma
DPOC
Início na infância, mas pode haver um grande
Início após os 40 anos de idade
período assintomático com reinício dosAntecedentes de atopias:ausentes ou
sintomas após os 40 anospresentes
Antecedentes de atopias: presentes com
História familiar de asma ou outras
Freqüência
atopias: ausente ou presente
História familiar de asma ou outras atopias:História de tabagismo ou
presente com freqüência
exposição prolongada a
História de tabagismo ou exposição
partículas inaladas: presente
prolongada a partículas inaladas – presente
Diminuição variável dos
ou ausente
sintomas com o tratamento
Desaparecimento dos sintomas com oEspirometria com distúrbio obstrutivo
tratamento adequado
com pouca ou nenhuma reversibilidade
Espirometria normal nas intercrises ou com
distúrbio obstrutivo com acentuada
reversibilidade
A espirometria é o método recomendado para se caracterizar a obstrução ao fluxo aéreo e sua
resposta ao broncodilatador, acompanhamento do paciente e resposta ao tratamento. A
obstrução ao fluxo aéreo é caracterizada, na espirometria, pela relação VEF 1/CVF menor que
70%, ou, sendo mais rigoroso, abaixo do limite inferior particulas. A reversibilidade ao
broncodilatador é definida pelo aumento do VEF1 maior ou igual a 12% (ou maior ou igual a 200
ml). Vale a pena lembrar que a espirometria pode ser normal em períodos de estabilidade da
doença, com ou sem medicação, a mesmo tempo que a resposta ao broncodilatador pode ser
negativa em pacientes já em uso desta classe de medicamento.
O pico de fluxo expiratório (PFE) é o fluxo máximo de ar obtido durante uma manobra de
expiração forçada. Espirometria tem maior acurácia. A medida do PFE pode ser útil no
diagnóstico da doença, pois asmáticos apresentam uma variação diurna (>20%) exagerada do
PFE. O PFE também é importante na monitoração dos pacientes, especialmente naqueles com
maior gravidade
Rx pode apresentar hiperinsuflação.
Em indivíduos com função pulmonar normal e suspeita clínica de asma a detecção da
hiperresponsividade brônquica através de testes de broncoprovocação pode ser muito útil. Tais
testes consistem em submeter o paciente a estímulos externos e verificar o grau de
broncoconstrição desencadeada. Os exames mais realizados são:
1. teste de broncoprovocação com agentes broncoconstritores (metacolina, histamina,
carbacol), com queda do VEF1 acima de 10% a 15%,.com alta sensibilidade e alto valor
preditivo negativo;
2. teste de broncoprovocação por exercício demonstrando queda do VEF 1 acima de 10% a
15%.
Importante destacar que a presença de hiperresponsividade brônquica não é exclusiva do
asmático,
Como a asma é uma doença inflamatória, a identificação e o monitoramento dessa inflamação
poderiam ser úteis no acompanhamento do asmático. Quantificação dos eosinófilos no escarro
induzido e para a medida do óxido nítrico exalado
Classificação de gravidade da asma – GINA 2006
Intermitente
Sintomas: menos do que 1 vez na semana
Exacerbações leves
Sintomas noturnos: até 2 vezes no mês
VEF1 ou PFE: >80% do previsto
Variabilidade do PFE ou VEF1: <20%
Persistente leve
Sintomas: mais do que 1 vez na semana, porém menos do que 1 vez ao dia
Exacerbações podem afetar as atividades do cotidiano e o sono
Sintomas noturnos: mais do que 2 vezes no mês
VEF1 ou PFE: >80% do previsto
Variabilidade do PFE ou VEF1: <20-30%
Persistente moderada
Sintomas: diários
Exacerbações podem afetar as atividades do cotidiano ou o sono
Sintomas noturnos: mais de 1 vez na semana
Uso diário de beta-2 agonista inalatório de curta duração
VEF1 ou PFE: 60-80% do previsto
Variabilidade do PFE ou VEF1: >30%
Persistente grave
Sintomas: diários
Exacerbações freqüentes
Sintomas noturnos: freqüentes
Limitação à realização de atividades físicas
VEF1 ou PFE: <60% do previsto.
Variabilidade do PEF ou VEF1: >30%
Os principais objetivos do tratamento da asma recomendados por diferentes diretrizes são:
alcançar e manter o controle dos sintomas,
manter atividade física normal, incluindo a possibilidade de executar exercícios físicos,
manter a função pulmonar o mais perto possível do normal,
prevenir exacerbações,
evitar efeitos adversos das medicações,
prevenir mortalidade por asma.
Informar sobre a doença: conceitos básicos sobre a fisiopatologia e a clínica.
Informar sobre fatores desencadeantes de asma, ensinando como evitá-los.
Abordar medos, crenças e outros sentimentos acerca da asma.
Ensinar sobre os medicamentos:
Reconhecer medicações de controle e de alívio de sintomas
Uso dos dispositivos inalatórios
Conhecer efeitos colaterais
Desfazer crenças infundadas
Ensinar a reconhecer precocemente os sintomas da asma e iniciar o plano de ação proposto
para os períodos de exacerbação.
Ensinar reconhecer a necessidade de ir a um serviço de emergência.
Ensinar como monitorar a estabilidade da asma.
Incentivar o restabelecimento das atividades físicas e sociais, minimizar a perda de dias de
escola ou de trabalho.
Criar um canal de comunicação efetiva entre o médico, outros participantes da equipe de
saúde, o paciente e seus familiares.
tabagismo ativo ou passivo: deve ser evitado; poeira doméstica: apesar da importância desses
gatilhos, diferentes medidas empregadas para reduzir a exposição, mesmo quando são
eficazes em diminuir a população de ácaros, não trazem resultados clínicos relevantes; animais
no domicílio: também não se demonstrou, ainda, benefícios clínicos com a redução dessa
exposição;fungos: evitar desenvolvimento de fungos nas paredes, fato comum em áreas de
maior umidade; baratas: evitar a presença do inseto no domicílio; agentes ocupacionais: após
sensibilização, a remoção do ambiente é importante para o controle da asma; poluição
ambiental: pacientes com a doença não controlada devem evitar ambientes ncom altos índices
de poluição; medicamentos: aspirina, antiinflamatórios não-hormonais, betabloqueadores
(incluindo colírios), influenza: deve-se vacinar anualmente.
Controladores da doença
Corticóides inalados; Antileucotrienos; Beta-2 agonistas de ação Prolongada; Xantinas;
Cromonas; Corticóides sistêmicos; Anti-IgE. Outras opções: Metotrexato, Ciclosporina, Sais de
ouro, Macrolídeos, Imunoterapia
Aliviador de sintoma ou crise
Beta-2 agonistas com rápido início de ação; Ação curta: salbutamol, fenoterol, terbutalina.
Ação prolongada: formoterol; Anticolinérgicos; Xantinas; Corticóides sistêmicos. Outras
opções menos estabelecidas Sulfato de magnésio, Corticóides inalados
A maior vantagem da utilização da via inalada no tratamento da asma é a possibilidade de se
obter maior efeito terapêutico com menos efeitos sistêmicos. Ação mais rápida.
Dispositivos empregados para a administração de medicações por via inalada dividem-se
basicamente em três grupos: nebulizadores, aerossóis dosimetrados, nebulímetros ou spray
(forma mais conhecida de "bombinha"), inaladores de pó.
Asma intermitente: Educação e controle ambiental; Beta-2 agonista de curta duração conforme
a necessidade
Asma persistente leve: Educação e controle ambiental; Corticóide inalado em baixa dose (1ª
opção) ou antileucotrieno; Beta-2 agonista de curta duração conforme a necessidade
Asma persistente moderada: Educação e controle ambiental; Corticóide inalado em baixa dose
+ beta-2 agonista de ação prolongada (1ª opção) ou corticóide inalado em dose alta. Outras
opções: corticóide inalado em baixa dose + antileucotrieno ou corticóide inalado em baixa dose
+ teofilina; Beta-2 agonista de curta duração conforme a necessidade
Asma persistente grave: Educação e controle ambiental; Corticóide inalado em dose
moderada/alta + beta-2 agonista de ação prolongada (1ª opção). Outras opções: corticóide
inalado em dose baixa/moderada/alta + beta-2 agonista de ação prolongada + antileucotrieno;
corticóide inalado em dose baixa/moderada/alta + beta-2 agonista de ação prolongada +
teofilina. Beta-2 agonista de curta duração conforme a necessidade
Deve-se ressaltar que reduções no tratamento de controle da asma são feitas apenas após 3
meses de estabilidade da doença. Quando o paciente encontra-se em uso de corticóide inalado
(CI) em doses moderadas ou altas, elas devem ser reduzidas em 50% e, então, mantidas por 3
meses para reavaliação. Após 3 meses de estabilidade com CI em doses baixas, o tratamento
pode ser reduzido para 1 vez ao dia. A retirada desta dose mínima de medicação de controle
deve ser feita após o paciente permanecer 1 ano sob controle.
budesonida e formoterol como medicação de controle e de alívio de sintomas.
Efeitos colaterais locais CI, como candidíase oral, rouquidão e, eventualmente, tosse por
irritação das vias aéreas superiores
Os possíveis efeitos colaterais CI em adultos, para os quais deve-se estar atento são:
Adelgaçamento da pele, favorecendo escoriações. Fragilidade de vasos cutâneos, levando à
ocorrência de equimoses. Redução da densidade mineral óssea. Catarata e glaucoma.
Supressão da função adrenal.
Efeitos colaterais dos beta-2 agonistas de ação prolongada (BAAP). Os principais efeitos
colaterais descritos com esta classe de medicação são: taquicardia, tremor e hipopotassemia.
Antileucotrienos efeito colateral: toxicidade hepática.
As xantinas associam-se a um grande número de efeitos colaterais, tais como: náuseas,
vômitos, diarréia, tremor, cefaléia, irritabilidade, insônia, convulsões, encefalopatia tóxica,
arritmias cardíacas.
OBS: Olhar tabela da pág 10.
Rinite
Rinite é o termo genericamente utilizado para descrever a situação clínica produzida pela
irritação ou inflamação da mucosa nasal conseqüente a um estímulo inespecífico, seja ele
alérgico ou infeccioso. Esse estímulo desencadeia a liberação de histamina com subseqüente
produção de edema, de fluidos e de exsudato mucoso que, por sua vez, podem comprometer e
obstruir áreas de drenagem dos seios paranasais e ocular.
Classificar as rinites da seguinte maneira:
a) De acordo com a duração:
-intermitente sintomas duram menos que 4 dias na semana ou menos que 4 semanas
-persistente: sintomas duram mais que 4 dias na semana ou mais que 4 semanas
b) De acordo com a intensidade:
-leve: sintomas não incomodam, não prejudicam o sono e as atividades do cotidiano e não
interferem no trabalho ou na escola
moderada/grave sintomas incomodam, prejudicam o sono, as atividades do cotidiano, o
trabalho ou o rendimento escolar
Prevalência: mais em menino, aumenta com idade. Mais em criança.
Classe econômica melhor. primeiro filho; crianças nascidas durante a primavera ou inverno;
tabagismo passivo no primeiro ano de vida; curto período de aleitamento materno; exposição a
alérgenos animais em fase precoce da vida; crianças portadoras de IgE sérica maior que 100
UI/ml antes de completarem 6 anos de vida.
Sintomas imediatos (0-4 h)
Espirros
coriza (rinorréia aquosa)
prurido
hiperemia da mucosa
Sintomas tardios (4 a 10h)
obstrução nasal (congestão)
edema e espessamento da mucosa
coriza
palidez da mucosa
olhos: hiperemia, lacrimejamento, prurido
orofaringe: irritação, prurido do palato , voz anasalada, rinorréia posterior, alterações na
dentição, alterações na mastigação.
ouvido: prurido, dor, plenitude auricular, vertigem.
seios da face: dor facial, cefaléia, rinorréia, congestão.
pulmões: tosse, chiado, roncos, falta de ar.
pele: dermatite, prurido.
geral: irritabilidade, fadiga, alterações na fala, respiração bucal
Resposta precoce
Quando a mucosa nasal encontra-se sensibilizada a um antígeno, uma nova exposição a ele
leva à dessensibilização da IgE, ocasionando liberação de histamina pelos mastócitos e outros
mediadores inflamatórios. Mastócitos e basófilos degranulados causam também a liberação de
outros mediadores pré-formados que incluem histamina, triptase (marcador específico dos
mastócitos), cininogenase (gerador da bradicinina), heparina e outras enzimas. Esse "pool" de
mediadores acarreta uma série de eventos inflamatórios que geram edema da mucosa e
rinorréia aquosa. A estimulação de nervos sensitivos resulta em prurido e espirros.
Resposta tardia
A resposta tardia ocorre em um período de 4 a 10 horas após a exposição ao alérgeno. Ocorre
infiltração celular da mucosa nasal por eosinófilos, neutrófilos, basófilos, linfócitos T e
macrófagos. Estas células causam a liberação de mediadores inflamatórios ocasionando o
retorno de muito dos mediadores pré-formados na resposta precoce. Além disso, a presença
de citocinas pode resultar em fadiga, indisposição irritabilidade e déficit de cognição. A mucosa
nasal pode tornar-se hiperresponsiva aos mediadores inflamatórios muitas horas após a
entrada do antígeno e, como resultado, os pacientes podem desenvolver sintomas de rinite
alérgica a estímulos não alérgicos como frio e cigarro. Isso pode ser devido à mudança na
responsividade de nervos sensitivos que aumentam a propensão às inflamações neurogênicas,
permitindo que irritantes não alérgenos os ativem.
Rinite alérgica sazonal – em determinadas épocas do ano. Alérgeno relacionado – pólen de
plantas.
Rinite alérgica perene - rinites alérgicas em pacientes que independentemente da estação do
ano mantêm seus sintomas nasais, já que a maioria dos alérgenos desencadeantes é
prevalente durante todo o ano. os principais alérgenos são: ácaros da poeira doméstica;
fungos; epitélio descamativo de animais; alérgenos de baratas; pó domiciliar.
os pacientes alérgicos apresentam uma linha transversal esbranquiçada na ponta nasal.
Rinorréia hialina, cornetos inferiores hipertróficos e mucosa nasal pálida são achados comuns.
Na crise aguda, pode-se ainda verificar congestão da mucosa conjuntival associada a
lacrimejamento. Alguns destes pacientes são respiradores bucais, originando a conhecida
"facies adenoideana", caracterizada por flacidez da musculatura perioral e facial, projeção dos
incisivos maxilares e afundamento da abóbada palatina.
A citologia nasal consiste num método pelo qual procura-se diferenciar os tipos predominantes
de células presentes no exsudato nasal, pode auxiliar no diagnóstico diferencial das rinites.
Quando há predominância de neutrófilos podemos estar frente a uma rinite infecciosa; já em
casos de predominância de eosinófilos, o paciente pode apresentar tanto rinite alérgica como
rinite eosinofílica não alérgica.
A endoscopia nasal é um método que permite uma avaliação global de ambas as cavidades
nasais.
Não há indicação para tomografia computadorizada (TC) de face nos indivíduos com rinite
alérgica. No entanto, quando os pacientes apresentam-se com secrecão purulenta ou polipose
nasal, a TC pode ser útil para uma avaliação global dos seios da face.
O RAST (in vitro) é uma medida quantitativa da presença de IgE alérgeno-específica no soro
do paciente. O prick teste (in vivo) consiste em um teste de provocação cutânea do paciente
com alérgenos específicos diluídos.
Doenças mais comumente associadas à rinite alérgica são aquelas que se desenvolvem ou se
mantêm a partir de um estado crônico de obstrução nasal. Entre as mais comuns estão asma,
sinusites, otite media, pólipos nasais e síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono.
Complicações a curto prazo: a secreção nasal crônica pode facilitar o desenvolvimento de
quadros pulmonares agudos (pneumonias) e tosse por irritação do plexo nervoso faríngeo.
Complicações maiores ocorrem em longo prazo, em que um regime de obstrução nasal crônica
leva ao hábito da respiração bucal e alterações no desenvolvimento facial e corporal. Se não
tratadas adequadamente podem levar a regime de hipóxia crônica e síndrome da apnéia e
hipopnéia obstrutiva do sono, com conseqüente piora da qualidade de vida do paciente.
Corticóides a terapia farmacológica mais eficaz no tratamento da rinite alérgica, em função do
seu grande poder antiinflamatório. Eles atuam bloqueando as cininas vasoativas, diminuindo a
permeabilidade capilar e bloqueando a migração celular. No entanto, não previnem a reação
antígeno-anticorpo. os corticosteróides tópicos são a primeira escolha no tratamento da rinite
alérgica. Seu mecanismo de ação baseia-se principalmente na potente ação antiinflamatória
vasoconstritora. Inibem as fases precoce e tardia da resposta alérgica e reduzem a liberação
decitocinas, podendo diminuir a infiltração de células antigênicas, células T, eosinófilos e
mastócitos na mucosa nasal.
Efeitos - Localmente, pode ocorrer irritação nasal, epistaxe, formação de crostas e mais
raramente perfuração septal. Os efeitos mais descritos são: adelgaçamento da pele e
aparecimento de púrpuras e equimoses; reabsorção óssea; alterações no metabolismo dos
carboidratos e lípides; catarata; supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal - muito raro.
Em crianças, há relatos de retardo na velocidade de crescimento,
Anti-histamínicos de segunda e terceira geração são geralmente usados como medicamentos
de primeira linha no tratamento da rinite alérgica.
O efeito colateral mais freqüente é a sonolência e geralmente ocorre com a utilização dos
antihistamínicos de 1a geração. Tonteiras, zumbidos, incoordenação, fadiga, alterações visuais
etremores. Sintomas gastrintestinais também podem ocorrer. Os anti-histamínicos de 1a
geração, por efeito antimuscarínico, podem determinar boca seca. Perda de apetite, náuseas,
vômitos, dor epigástrica, constipação ou diarréia também são relatados.
O cromoglicato de sódio é uma substância usada de forma preventiva, ou seja, antes da
exposição aos alérgenos, agindo na estabilização da parede dos mastócitos. Não tem ação na
crise aguda.
brometo de ipratrópio nasal no tratamento da rinite alérgica As substâncias anticolinérgicas
agem na diminuição da rinorréia nasal, porém apresentam efeitos colaterais acentuados com
formação de crostas e ressecamento da mucosa nasal.
Descongestionante nasal pode ser utilizado na rinite alérgica
Evitar tapetes, carpetes, almofadas, cortinas sem limpeza, mofo, poeira; limpeza das roupas
de uso pessoal e do local que essas são guardadas; evitar a presença de animais no ambiente
onde a pessoa afetada freqüente; coibir o hábito do tabagismo; limpeza do ambiente doméstico
com desinfetantes de odores pouco fortes ou restringir a limpeza com a utilização de panos
úmidos.
A polipose nasal é uma doença inflamatória crônica eosinofílica da mucosa. Caracteriza-se por
formações não neoplásicas, edematosas, que podem se originar no meato médio, recesso
esfenoetmoidal, teto da cavidade nasal, posteriormente invadindo outras áreas da cavidade
nasal. Caracteriza-se pela presença de pólipos múltiplos, bilaterais, edematosos,
esbranquiçados, pouco sangrantes, móveis e indolores à manipulação.
rinite vasomotora: É a rinite produzida por disfunção contráctil do músculo liso dos vasos
sangüíneos da mucosa nasal. Esta disfunção pode ter origem em estimulação simpáticaparassimpática (emocional ou mudanças de temperatura) ou ser induzida por drogas como por
exemplo anti-hipertensivos, antidepressivos, cocaína e anticontraceptivos orais. Mucosa nasal
hiperemiada. (A da rinite é pálida)
Rinite medicamentosa É aquela rinite decorrente do uso abusivo de medicamentos tópicos
nasais, principalmente vasoconstritores. A mucosa em geral torna-se menos responsiva à ação
vasoconstritora e o efeito rebote costuma ser exacerbado (edema e obstrução), gerando um
círculo vicioso e aumentando a dependência do paciente.
Rinite eosinofílica não alérgica: É um termo utilizado para os pacientes que apresentam
obstrução nasal, prurido, espirros e rinorréia, e que na citologia nasal apresentam predomínio
de eosinófilos, porém com o RAST ou Prick test negativos. Estes pacientes são extremamente
sensíveis a estímulos ambientais como odores e variações de temperatura. Anti-histamínicos e
descongestionantes não parecem ter grande efeito e o alívio muitas vezes é conseguido às
custas de corticosteróides tópicos.
Rinite atrófica Condição no qual o paciente queixa-se de obstrução nasal, formação de crostas,
secreção purulenta e mau cheiro nasal. Estes pacientes apresentam uma atrofia mucosa-óssea
das conchas nasais associada a um adelgaçamento de toda a mucosa de revestimento da
cavidade nasal e seios paranasais. Pode ser causada por diminuição da circulação nasal em
pessoas idosas, iatrogenia em procedimentos cirúrgicos pouco conservadores ou lesões
nervosas na fossa pterigopalatina.
Agudas As causas mais comuns de rinites infecciosas agudas são as virais, sendo os rinovírus
os mais freqüentes. Dentre os agentes bacterianos, em pelo menos 80% dos casos o
Haemophilus influenza ou o Streptococcus pneumoniae
Nos recém-nascidos, atenção deve ser dada à possibilidade de infecções por agentes
adquiridos no canal de parto como o treponema, o gonococo e a clamídia.
Crônicas Neste tipo de rinite, a presença de bactérias anaeróbias seja encontrada com maior
freqüência,
Alterações hormonais e rinite não alérgica
O aumento dos níveis séricos de estrógeno e progesterona e a retenção de fluidos no espaço
extravascular, associados ao estresse emocional e físico observados durante a gestação
podem levar ao ingurgitamento dos vasos sanguíneos do nariz, assim como o que ocorre no
útero gravídico. Pelo mesmo motivo, algumas mulheres podem referir congestão nasal no
período prémenstrual imediato. Outra anormalidade endócrina responsável pela congestão
nasal é o hipotiroidismo, sendo encontrado em até 3% dos casos entre as rinites denominadas
vasomotoras. A hipoatividade do sistema nervoso autônomo simpático que ocorre em casos de
doenças descompensadas permite ao sistema parassimpático atuar na mucosa nasal
causando vasodilatação.