Claudicação Intermitente: do Tratamento Clínico ao Intervencionista

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 261-269.
Pinto DM, Mandil A. Claudicação Intermitente: do Tratamento Clínico ao Intervencionista. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 261-269.
Artigo de Revisão
Claudicação Intermitente:
do Tratamento Clínico ao Intervencionista
Daniel Mendes Pinto1,2,3, Ari Mandil1,3
RESUMO
SUMMARY
A claudicação intermitente é a apresentação clínica mais
comum da doença arterial periférica. A abordagem principal
desta condição é o tratamento da aterosclerose sistêmica,
baseado na modificação de fatores de risco, controle medicamentoso e exercícios físicos. Uma minoria de pacientes
necessita de tratamento invasivo, entretanto, a maior parte
destes pode ser tratada com técnicas percutâneas. Várias
são as opções de tratamento endovascular, dependendo da
anatomia da lesão. O tratamento cirúrgico é reservado
para uma pequena parte de pacientes com doença aterosclerótica difusa. Neste artigo, os autores revisam o tratamento
clínico e as opções de tratamento invasivo atualmente
disponíveis.
Intermittent Claudication:
from Clinical to the Interventional Treatment
Intermittent claudication is the most common feature of
peripheral arterial disease. Core treatment of this condition
includes the treatment of systemic atherosclerosis - based
on risk factor modification -, pharmacotherapy and exercise
rehabilitation. A minority of patients will need invasive
procedures, most of them by percutaneous techniques. The
several options for endovascular procedures are dependent
on lesion anatomy. Surgical treatment is reserved for a
small number of patients with diffuse atherosclerotic disease.
In this article, the authors review clinical treatment and the
different options for invasive treatment available.
DESCRITORES: Claudicação intermitente. Angioplastia transluminal percutânea coronária. Doenças vasculares.
DESCRIPTORS: Intermittent claudication. Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary. Vascular diseases.
A
madamente um terço dos pacientes com DAOP apresentam claudicação5. A DAOP ocorre em quatro estágios
clínicos: assintomáticos, claudicação intermitente, dor
isquêmica em repouso e presença de lesão trófica.
Esses dois últimos (dor em repouso e/ou lesão trófica)
configuram quadro de isquemia crítica dos membros
inferiores, o que indica que, na maioria das vezes,
algo deve ser feito para melhora da perfusão em membros
inferiores, pois o risco de uma amputação é iminente6.
doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é a
manifestação mais comum da doença aterosclerótica sistêmica1. Presume-se que 16% da população com mais de 55 anos é portadora da doença
aterosclerótica periférica2. O diagnóstico da aterosclerose
sistêmica pode ser feito precocemente com o exame
minucioso das artérias dos membros inferiores. A mortalidade é seis vezes maior nos pacientes com doença
arterial obstrutiva periférica. Quanto mais grave os
sintomas, maior é a mortalidade, porém estudos demonstraram que a mortalidade em dez anos é maior também
nos pacientes com DAOP assintomática.
Claudicação intermitente é definida como dor nas
pernas desencadeada pelo exercício e aliviada com
repouso3. Trata-se da apresentação clínica mais comum
da DAOP, que apresenta graus variados, conforme a
intensidade da obstrução arterial4 (Quadro 1). Aproxi-
1
Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG.
Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG.
Hospital Lifecenter, Belo Horizonte, MG.
Correspondência: Ari Mandil. Rua Boa Esperança, 525/200. Belo
Horizonte, MG, Brasil. CEP 30310-730. E-mail: [email protected]
Recebido em: 09/01/2006 • Aceito em: 27/01/2006
2
3
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da claudicação e da DAOP é feito
pela avaliação clínica e por métodos não invasivos. A
dor desencadeada pela deambulação ocorre em locais
dependentes do sítio de obstrução arterial. Oclusão
das artérias ilíacas leva a dor em glúteos e em coxa.
Lesões da artéria femoral superficial, que é a artéria
mais acometida pela doença arterial periférica, levam
à claudicação de panturrilha. Trata-se de dor de forte
intensidade, bem localizada na musculatura posterior
da perna, com rápido alívio após a cessação da deambulação. Ateromatose de múltiplos segmentos leva a
dor difusa nos membros inferiores. Com alguma freqüência, um paciente com DAOP grave pode não se queixar
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QUADRO 1
Classificação da doença arterial
obstrutiva periférica4
Fontaine
Rutherford
Estágio Quadro clínico Grau Quadro clínico
I
II
III
IV
Assintomático
Claudicante
Dor em repouso
Úlcera ou
gangrena
0
1
2
3
Assintomático
Claudicante leve
Claudicante moderado
Claudicante grave
4
5
6
Dor em repouso
Perda tecidual menor
Perda tecidual maior
de dor à deambulação, porque outras condições limitam
sua atividade física.
Para estudos populacionais, o diagnóstico da claudicação pode ser feito com uso de questionários, como
o de Rose, de 1962, e sua versão atualizada – questionário de Edimburgo7. Entretanto, os resultados destes
questionários variam dependendo de características
como a idade e a ocupação do paciente5.
É freqüente a dificuldade diagnóstica com dor
devido à compressão de raízes nervosas lombares ou
à insuficiência venosa crônica. Falso-positivos de até
44% podem ocorrer com a anamnese isolada8.
A parte mais importante do exame físico para
confirmação da DAOP é a palpação de pulsos periféricos. Devem ser palpados os pulsos das artérias femorais,
poplíteos, tibial posterior e pediosa. Importante ressaltar que em até 12% das vezes o pulso pedioso não
é palpável8. Na prática clínica diária, a palpação de
pulsos periféricos é a chave para o diagnóstico, pois
exclui a DAOP com alto grau de certeza e identifica
o grupo que necessitará da avaliação não invasiva. O
próximo importante passo do exame físico é a medição das pressões de tornozelo, com cálculo do índice
tornozelo/braço.
ÍNDICE TORNOZELO/BRAÇO
As medidas de pressão de tornozelo fazem parte
do exame do paciente com DAOP e suspeito de claudicação. São feitas medidas de pressão da artéria tibial
posterior atrás do maléolo medial e da artéria pediosa,
no dorso do pé. Para isso, utiliza-se o aparelho de
Doppler-ultra-som portátil. Trata-se de aparelho de fácil
uso, de baixo custo, as medidas são indolores e de
alta reprodutibilidade, o que torna o método de uso
disseminado. Outras técnicas de avaliação quantitativa
da circulação arterial podem ser mais acuradas para
indicação de revascularização dos membros inferiores,
como a pletismografia de hálux e a medida transcutânea
da tensão de oxigênio, entretanto, não são de uso fácil
e disponíveis como o Doppler portátil.
O índice tornozelo/braço (ITB) é calculado com a
divisão da maior pressão no tornozelo pela pressão
braquial. Valores de 0,90 a 1,30 são considerados
normais. Pacientes com claudicação têm ITB em torno
de 0,50, com dor isquêmica em repouso, em torno de
0,20 a 0,30 e valores menores que 0,20 estão associados a úlceras isquêmicas9. Importante ressaltar, porém,
que valores menores que 0,90 (ou seja, próximos da
normalidade) indicam presença de DAOP com sensibilidade e especificidade acima de 95% e, mesmo que
assintomáticos, devem ser tratados agressivamente para
prevenção de eventos cardiovasculares (infarto agudo
do miocárdio, angina instável e acidente vascular cerebral). Pressões aumentadas nas artérias tibiais podem
ocorrer em pacientes diabéticos e nefropatas, o que
leva a índices falsamente elevados. Quando comparado
com a arteriografia, o ITB apresenta sensibilidade de
95% para diagnóstico de lesões obstrutivas nas artérias
de membros inferiores e é quase 100% específico
para identificar indivíduos saudáveis10. Pacientes com
pressão de tornozelo acima de 100 mmHg têm mais
de 80% de chance de cicatrização das úlceras isquêmicas
nos pés11. Pacientes com ITB abaixo de 0,40 têm risco
relativo de morte por doenças cardiovasculares de 3,35,
comparados com aqueles com ITB acima de 0,851.
O diagnóstico da claudicação é preciso quando
se associa a história clínica, a palpação de pulsos
periféricos e a medida do ITB.
EVOLUÇÃO DO PACIENTE
COM CLAUDICAÇÃO
A evolução dos pacientes com claudicação é benigna em sua maioria. De cada 100 pacientes, 75 estabilizam ou melhoram os sintomas, mesmo que ocorra
deterioração do quadro angiográfico12. A estabilização
dos sintomas ocorre pelo desenvolvimento de circulação colateral, por adaptação metabólica do músculo
isquêmico e aumento da densidade capilar. Dos pacientes
com claudicação, 25% pioram o quadro, aproximadamente 5% necessitarão de alguma intervenção cirúrgica ou endovascular e 2% evoluem para amputação
em 5 anos5,11 (Figura 1). Os objetivos do tratamento da
claudicação são melhorar os sintomas, a capacidade
de deambulação e a qualidade de vida.
TRATAMENTO CLÍNICO
O principal problema do paciente claudicante não
é a limitação à deambulação. Claudicação intermitente tem 30% de mortalidade em 5 anos, e risco de 2
a 4 vezes maior de óbito por complicações cardiovasculares em comparação à população não claudicante13.
A prioridade, portanto, é o tratamento para modificação dos fatores de risco de progressão da aterosclerose.
Vários estudos mostram que pacientes com DAOP são
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Antagonistas beta-adrenérgicos podem levar à piora
dos sintomas da claudicação, especialmente em graus
avançados. Apesar de ocorrer piora da dor com uso
de betabloqueadores não seletivos, vários estudos mostram que não há redução da distância de marcha com
esses medicamentos18. O uso dos betabloqueadores
seletivos é seguro nos pacientes com claudicação leve
a moderada, porém, pode agravar a dor isquêmica em
repouso19. O uso de inibidores da enzima conversora
da angiotensina (IECA) nos pacientes com DAOP tem
a vantagem de reduzir os eventos cardiovasculares.
Pacientes com DAOP beneficiam-se do uso de ramipril,
porém não há diferença significativa em relação ao
grupo de pacientes sem doença arterial periférica20.
Figura 1 - Evolução do paciente claudicante em 5 anos 5,13.
subtratados em relação ao uso de drogas antilipidêmicas
e antiplaquetárias, em relação aos com doença coronariana14. Os fatores de risco para DAOP, em ordem
de importância, são: tabagismo, obesidade, diabetes
mellitus, hipertensão familiar, hiperlipidemia, hipertensão
arterial e trombofilias.
Como observado acima, a grande maioria dos
pacientes tem evolução benigna quanto aos sintomas
de claudicação. Portanto, o tratamento é eminentemente
clínico. Menos de um quarto dos pacientes necessitarão
de alguma espécie de intervenção. Os objetivos do
tratamento da claudicação são a prevenção de eventos
cardiovasculares, melhorar os sintomas, a capacidade
de deambulação e a qualidade de vida.
O tratamento principal do claudicante é um programa de exercício físico formal. O exercício físico supervisionado leva ao aumento médio da distância de
marcha de 179 metros15. Os melhores resultados requerem motivação dos pacientes, o que é uma limitação,
como assim o é para a interrupção do hábito de fumar.
Apesar da interrupção do tabagismo reduzir a chance
de progressão para isquemia crítica, não está certo se
leva à melhora da claudicação. Dados de uma metanálise mostraram que, parando de fumar, os pacientes
não aumentaram a distância de marcha15.
Os pacientes com DAOP, que freqüentemente
cursam com doença coronariana ou cerebral, beneficiam-se do uso de drogas hipolipemiantes, com a
recomendação atual de manter o colesterol LDL abaixo
de 100 mg/dl e triglicerídeos abaixo de 150 mg/dl16.
Estatinas são recomendadas como drogas iniciais. O
ácido nicotínico é uma opção para redução de triglicerídeos em pacientes com dificuldade de controle da
glicemia, com a vantagem de elevar os níveis séricos
de colesterol HDL17.
Apesar da análise do subgrupo de pacientes claudicantes do estudo Antiplatelet Trialist’s Collaboration21
mostrar uma redução de 18% de morte devido a causas
vasculares nos pacientes recebendo aspirina, esta redução não foi estatisticamente significativa. Embora não
seja indicada para tratamento específico da doença
arterial periférica, a aspirina, mesmo em doses de 75
a 325 mg/dl, reduz o risco de morte por causas vasculares, aumenta a patência de enxertos arteriais e da
angioplastia periférica22. O uso de ticlopidina é dificultado pela incidência em 2,3% dos pacientes de trombocitopenia e neutropenia. O clopidogrel tem menos
efeitos hematológicos que a ticlopidina.
Dados do subgrupo de pacientes com doença
arterial periférica do estudo CAPRIE mostraram que a
redução de morte por eventos cardiovasculares foi
significativamente menor quando em uso de clopidogrel
em relação à aspirina (redução de 8,7%, p =0,04)20. A
associação de clopidogrel e aspirina é usada por um
período variável de 2 meses a 1 ano, em pacientes
submetidos à angioplastia de membros inferiores.
O controle da glicemia, dos níveis de colesterol
LDL e triglicerídeos e o uso de antiagregantes (aspirina
ou clopidogrel) fazem parte do tratamento do claudicante, no entanto, visam mais à redução dos eventos
cardiovasculares fatais que ao tratamento específico
da claudicação.
DROGAS PARA TRATAMENTO
DA CLAUDICAÇÃO
A pentoxifilina é uma metilxantina que altera a deformabilidade das hemácias por meio de alterações estruturais nos microtúbulos. Apesar de ser a primeira droga
liberada para uso em claudicantes, não mostrou ser superior ao placebo para o aumento da distância de deambulação23. O pouco efeito na melhora da claudicação
faz com que não haja indicação para seu uso corriqueiro.
O cilostazol é um inibidor da fosfodiesterase-3, aumenta o AMP cíclico intracelular, inibe a agregação plaquetária e é um inibidor in vitro da célula muscular lisa.
Apesar disso, o mecanismo pelo qual o cilostazol aumenta a tolerância à deambulação é desconhecido24. Vários
trabalhos randomizados mostram o cilostazol superior ao
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placebo e à pentoxifilina para aumento da distância de
marcha e redução da dor à deambulação25. O principal
efeito colateral é a cefaléia, que pode afetar um terço dos
pacientes em uso de 100 mg duas vezes ao dia25. Assim
como a milrinona, outro inibidor da fosfodiesterase-3,
deve ser evitado em pacientes com insuficiência cardíaca.
É o medicamento de escolha para tratamento com objetivo de melhora da distância de deambulação.
O uso de outros medicamentos para tratamento
da claudicação não se mostrou eficaz, incluindo os
vasodilatadores, anticoagulantes, buflomedil, naftidrofuril
e ginko biloba24,25.
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DA
CLAUDICAÇÃO
O tratamento invasivo para claudicação, seja por
via endovascular, ou por cirurgia convencional, é indicado somente numa minoria de pacientes, especialmente
naqueles que não houve melhora com exercício físico.
Desde a primeira intervenção descrita por Dotter e
Judkins, em 196426, várias modalidades de tratamento
podem ser utilizadas, desde a angioplastia isolada com
balão, uso de stents metálicos e endopróteses a métodos de intervenção ainda de aplicabilidade limitada,
como aterótomos periféricos, laser e crioplastia.
O resultado da angioplastia com ou sem uso de
stents é variável, conforme a localização da lesão e
sua morfologia. Doença aterosclerótica difusa, com
vários níveis de estenoses/obstruções desde a aorta
até os membros inferiores, seguramente é melhor tratada
com cirurgia. Por outro lado, lesões curtas ou segmentares apresentam resultado a longo prazo satisfatório
com tratamento percutâneo. Lesões no território aortoilíaco apresentam excelente patência a longo prazo,
comparável, em algumas situações, à cirurgia. Lesões
abaixo do ligamento inguinal têm patência menor que
as de ilíacas. No território infrapoplíteo, o tratamento
endovascular habitualmente é reservado para o salvamento de membro, não usado para tratamento da
claudicação devido à baixa perviedade.
TRATAMENTO DAS LESÕES AORTO-ILÍACAS
No território aorto-ilíaco, a maioria dos casos pode
ser tratada por via endovascular com bons resultados
a longo prazo. O TASC – Transatlantic Inter-Society
Consensus – é um documento de consenso publicado
em 2000, no qual é descrita a classificação das lesões
ateroscleróticas periféricas, conforme utilizada hoje (Quadro 2)5. Lesões curtas, abaixo de 5 cm de extensão
(TASC A e B), são de tratamento preferencial por via
endovascular. Para lesões TASC C ainda não há certeza
sobre qual a opção mais eficaz. Lesões TASC D (oclusões
longas em segmento aorto-ilíaco) apresentam maior perviedade com tratamento cirúrgico, apesar de inúmeras
publicações mostrarem benefício na abordagem percutânea
em pacientes de alto risco cirúrgico. A definição da
conduta deve levar em conta as comorbidades dos
pacientes, o risco operatório e a expectativa de vida.
O sucesso técnico para as estenoses é próximo a
100% e, para as oclusões, em torno de 80 a 85%5,27.
Para angioplastia isolada com balão das artérias ilíacas,
a patência é próxima a 80%, em 1 ano e 60%, em 5
anos28. O resultado com uso de stents tem se mostrado
melhor, com patência de 72%, em cinco anos para
estenoses e de 64%, em 3 anos para oclusões29,30 (Figuras 2 e 3). Os resultados da angioplastia foram comparados pelo grupo TASC com os resultados cirúrgicos
obtidos de uma metanálise da literatura sobre o bypass
aorto-bifemoral de 1970 a 1996, que mostra patência
de 91%, em 5 anos e mortalidade de 3,3%31. O grupo
concluiu que apesar da maior perviedade, a cirurgia
deve ser usada para tratamento da claudicação somente quando outras formas de tratamento medicamentoso
não tiveram sucesso (recomendação 371 – TASC)5. De
maneira geral, o benefício com a cirurgia é menor no
claudicante leve a moderado, portanto, o tratamento
endovascular é de escolha neste subgrupo de pacientes.
A angioplastia tem sido comparada com programas
de exercício físico, com objetivo de definir qual melhor
opção para melhora da capacidade funcional e da qualidade de vida. Em estudo publicado recentemente, comparando artigos de 1980 a 2003 com grupos de pacientes
submetidos à fisioterapia supervisionada e à angioplastia,
os autores concluíram que ambos os tratamentos melhoram a qualidade de vida, porém a capacidade funcional
de deambulação é significativamente maior naqueles submetidos à angioplastia32. Esses dados mostram a tendência atual de complementação das opções terapêuticas e
não somente indicar a angioplastia ilíaca quando o paciente não tem melhora com o tratamento conservador33.
A taxa de complicações geral após angioplastia
QUADRO 2
Classificação TASC de lesões ilíacas5
TASC A
• lesões focais < 3 cm
TASC B
• estenose entre 3 e 10 cm extensão
• lesão bilateral < 5 cm
• oclusão unilateral da artéria ilíaca comum
TASC C
• estenose bilateral entre 5 e 10 cm
• oclusão unilateral da artéria ilíaca externa
• oclusão bilateral da artéria ilíaca comum
TASC D
• estenose ilíaco-femoral > 10 cm
• oclusão unilateral da artéria ilíaca comum e da
artéria ilíaca externa unilateral
• oclusão bilateral da artéria ilíaca externa
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Figura 2 - Tratamento de estenose da artéria ilíaca externa esquerda (lesão TASC A) com angioplastia isolada com balão.
Figura 3 - Oclusão bilateral das artérias ilíacas comuns (lesão TASC C) tratada com angioplastia com implante de stents.
de ilíacas é de 8,1%, sendo 2,7% de complicações
maiores28. As complicações mais comuns estão relacionadas ao acesso vascular: hematomas (2,9%), oclusão
aguda (1,9%), embolização (1,6%) e pseudo-aneurismas
(0,5%), com mortalidade média de 0,2%28,33.
TRATAMENTO DAS LESÕES FÊMORO-POPLÍTEAS
É submetida a forças de tração longitudinal e transversal
causadas pelos grupos musculares da coxa, características que não se encontram em outros segmentos arteriais.
Irriga um território de alta resistência periférica, por
vezes com escoamento ruim pelas artérias tibiais, pois
é comum o acometimento aterosclerótico concomitante
dessas artérias (Figura 4).
A artéria femoral superficial é a artéria periférica
mais comumente acometida pela doença aterosclerótica.
Essas características fazem com que o segmento
fêmoro-poplíteo seja hoje o “calcanhar-de-aquiles” dos
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quer método pode ser usado, pois os resultados não
diferem muito.
Para lesões difusas e longas, o bypass fêmoropoplíteo é a melhor opção. É opinião de vários autores
que para lesões de até 5 cm de extensão, o tratamento
endovascular é efetivo e oferece resultados satisfatórios,
considerando sua menor morbidade34.
Figura 4 - Forças exercidas sobre a artéria femoral superficial.
intervencionalistas. Inúmeros métodos podem ser usados
para tratamento dessas lesões, porém nenhum provou
ser eficaz para evitar a reestenose tardia. Os stents
auto-expansíveis de nitinol apresentam características
de conformabilidade com a artéria femoral e a poplítea, com suporte para as forças de tração, consistindo
na melhor opção atual para tratamento percutâneo.
Entretanto, para as lesões curtas, provavelmente qual-
Com o desenvolvimento de stents auto-expansíveis
de nitinol, o tratamento percutâneo tem sido cada vez
mais usado como primeira opção35,36. Apesar da menor
perviedade a longo prazo em relação às ilíacas, pacientes
com lesões fêmoro-poplíteas têm maior probabilidade
de apresentarem comorbidade coronariana e aterosclerose em múltiplos níveis36. Taxas de perviedade de
85%, em 1 ano e de 68%, em 3 anos, são alcançadas
com os stents de nitinol37. Desta forma, lesões fêmoropoplíteas curtas, de até 5 cm de extensão, são tratadas
inicialmente por via endovascular, reservando a cirurgia para os casos de insucesso nas recanalizações e
obstruções longas (Figura 5). Além disso, várias publicações mostram que o resultado clínico como alívio dos
sintomas e a cicatrização das feridas é maior que as
taxas de perviedade38,39. Não é raro encontrar pacientes
com reestenose da artéria femoral que permanecem
sem sintomas. Portanto, a perviedade não deve ser a
única medida de resultado do tratamento, mas também
o alívio dos sintomas e a morbidade a longo prazo.
O Quadro 3 sumariza as opções de tratamento
endovascular para as lesões fêmoro-poplíteas.
Figura 5 - Tratamento de oclusão da artéria femoral superficial com angioplastia e implante de stent.
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QUADRO 3
Opções de tratamento endovascular para lesões fêmoro-poplíteas
Tipo de procedimento
Como funciona
Melhor indicação
Resultados
Angioplastia
intraluminal
com balão
Fratura da placa
aterosclerótica e
dilatação do lúmen
arterial
Lesões focais; lesões
na linha articular do
joelho; reestonoses
intra-stent
Patência primária de 61%, em 1 ano, 51%,
em 3 anos e 48%, em 5 anos; para estenoses curtas, o resultado é semelhante ao uso
de stents; para oclusões, a perviedade é muito baixa, sendo indicado uso de stents40
Angioplastia
subintimal
Angioplastia realizada
com balão fora do
lúmen da artéria, no
espaço subintimal
Lesões longas ou que
ultrapassam a linha
articular do joelho
Taxas variáveis de sucesso nas recanalizações extraluminais (13 a 24% de insucesso
técnico) e patência primária em 1 ano de
33 a 74%41
Angioplastia com
cutting balloon
Lâminas longitudinais
causam fratura e
dissecção ordenada da
placa aterosclerótica
Estenoses de anastomoses de bypass;
reestenose intra-stent
Resultados semelhantes à angioplastia com
balão, porém com menor necessidade de
uso de stents; séries com número reduzido
de casos42
Stents autoexpansíveis de
nitinol
Malha de nitinol com
força para manter o
lúmen aberto e com
elasticidade radial e
axial
Lesões longas e
oclusões
Resultados de 1 ano são próximos ao
bypass com veia safena (patência primária
de 85%), porém sofrem queda acentuada
nos próximos anos, com patência primária
de 68%, em 2 anos43
Stents revestidos
com drogas
Stents de nitinol
revestidos com
rapamicina
Lesões longas e
oclusões
Resultados não foram superiores ao stent de
nitinol não-revestidos devido à inesperada
elevada patência primária desses stents (7%
de reestenose em 6 meses)44
Stents recobertos
(endopróteses)
Endoprótese tubular de
PTFE ou Dacron,
montadas sob esqueleto de nitinol ou de aço
Múltiplas estenoses
ou oclusões longas
Endoprótese de PTFE (Viabahn®) apresenta
patência semelhante ao bypass com próteses, com patência de 74% em 2 anos45
Crioplastia
Balão de angioplastia
que esfria a placa; a
temperatura de -10°C
leva à apoptose da
célula muscular lisa,
teoricamente reduzindo
a chance de reestenose
Estenoses longas ou
na linha articular do
joelho
Resultados similares à angioplastia com
balão, porém sem dados a longo prazo46
Aterectomia
O aterótomo SilverHawk Lesões ostiais ou
(FoxHollow Technolodifusas; reestenose
gies) é o único projetaintra-stent
do para circulação periférica, com lâminas circulares que retiram
fragmentos da placa
aterosclerótica
Patência em 6 meses superior à angioplastia
com balão para lesões difusas, porém com
reduzido número de casos e não há dados
a longo prazo47
Laser
Excimer laser que usa
efeito da luz de laser
para ablação da placa
Lesões difusas nas
artérias tibiais; reestenose intra-stent
Estudos PELA e LACI não mostraram maior
perviedade em relação à angioplastia com
balão, porém com maiores taxas de
recanalização de artérias tibiais48
Cirurgia
Derivações feitas com
enxertos venosos ou
próteses
Lesões difusas ou
oclusões longas
Patência primária de 75% e secundária de
81%, em 5 anos; taxas de infecção de ferida
de 8 a 19%49
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CLAUDICAÇÃO
A cirurgia raramente é necessária para o tratamento
da claudicação. Como visto anteriormente, somente uma
pequena porcentagem necessitará de tratamento cirúrgico.
No claudicante, o tratamento da aterosclerose sistêmica
é prioritário ao das lesões periféricas. Ocasionalmente,
se o exercício físico supervisionado, associado ao uso
de cilostazol e estatinas, não funciona ou é rejeitado
pelo paciente, este pode ser encaminhado para realização de exames de imagem para avaliar a possibilidade
de angioplastia periférica. Se esta não é possível, devido à anatomia das lesões, a cirurgia é a opção.
Derivações arteriais infra-inguinais com uso de
enxerto venoso ou protético são feitas com menor
morbidade que procedimentos no segmento aortoilíaco, que necessitam de incisões abdominais. Entretanto, os procedimentos proximais, especialmente aqueles com necessidade de pinçamento da aorta, têm
maior morbidade, as revascularizações distais normalmente são feitas em pacientes diabéticos e/ou com
aterosclerose avançada, cujo risco cirúrgico é alto.
Taxas de perviedade de até 80%, em 10 anos, são
atingidas com o bypass aorto-bifemoral32.
Quando o acometimento das artérias tibiais é pequeno, ou seja, há um run-off adequado, o bypass
fêmoro-poplíteo apresenta altas taxas de patência. Entretanto, como exposto anteriormente, deve ser indicada
somente quando não há melhora com outras modalidades de tratamento conservador ou mesmo endovascular. Derivações para artérias infrapoplíteas são raramente justificadas para o tratamento da claudicação e
são reservadas para o salvamento de membros.
CONCLUSÃO
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14.
O tratamento do paciente com claudicação deve
ser focado na modificação de fatores de risco, terapia
antiplaquetária, antilipidêmica, uso do cilostazol e exercício físico monitorizado. Para os pacientes que não
melhoram ou não seguem as medidas conservadoras,
o tratamento endovascular pode ser feito como primeira
opção na maioria das vezes. O tratamento endovascular
no segmento aorto-ilíaco apresenta perviedade próxima à da cirurgia, porém com grande impacto na redução da morbidade. Existem inúmeras opções para tratamento no segmento fêmoro-poplíteo, sendo que nenhuma resolveu ainda o problema da reestenose tardia.
Entretanto, como as co-morbidades cardiovasculares
são comuns neste subgrupo de pacientes, o tratamento
percutâneo tem sido feito como primeira escolha em
vários centros, pois o resultado clínico (alívio dos
sintomas) tende a exceder as taxas de patência.
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