Modelo de consulta centrada na pessoa

Checklist do Método Clínico Centrado na Pessoa
1
Cumprimenta o paciente com um aperto de mão, ao iniciar a consulta
2
Você se apresenta para o paciente ao iniciar a consulta?
3
Você trata o paciente pelo nome durante a consulta?
4
Você deixa seu paciente à vontade para a consulta para expor seus problemas
ou suas queixas durante a consulta?
5
Você encoraja o paciente a expressar os sentimentos dele sobre os problemas
de saúde dele?
6
Você valoriza cuidadosamente o que o paciente fala?
7
Ao fazer o exame físico do paciente, você explica o porquê do exame e o que
encontra alterado?
8
Se você solicita exames laboratoriais para o paciente, você explica quais são e
a importância dos mesmos para o caso dele?
9
Você explica e conversa com o paciente sobre o diagnóstico formulado?
10
Você considera as limitações que a doença trouxe e ou poderá trazer à vida
do paciente e aborda o assunto?
11
Você apresenta e discute com o paciente as opções de tratamento para ele?
12
Você escuta e considera a opinião do paciente sobre a condução do
tratamento dele?
13
Você esclarece as dúvidas do paciente sobre o tratamento?
14
Você explica cuidadosamente, ao paciente, a ação dos medicamentos
prescritos e efeitos colaterais?
15
Você envolve o paciente nas decisões sobre o caso dele?
16
Você apresenta as próximas etapas do tratamento, inclusive os retornos?
17
Você verifica se o paciente compreendeu tudo?
18
Você demonstra atenção e preocupação com o paciente enquanto pessoa?
19
Você garante o tempo adequado para o atendimento?
20
Você prestou, a esse paciente, o atendimento médico que você gostaria de
receber?
Estrutura da Anamnese para Método Clínico Centrado na Pessoa
1. Identificação: (nome, endereço, naturalidade, procedência, idade, data de
nascimento, gênero, escolaridade, profissão/emprego, estado civil, religião, data
da consulta)
2. Motivo da Consulta (no lugar de queixa principal)
3. História da Moléstia Atual: (deverá conter, além da perspectiva biomédica
(cronologia, intensidade, sinais/sintomas associados), a perspectiva do
paciente/família sobre o “adoecer” (medos, anseios, impacto, expectativas,
compreensão do que está acontecendo)
4. Anamnese Especial ou Revisão de Sistemas (registrar outras queixas que
não estão relacionadas ao Motivo da Consulta/História da Moléstica Atual. As
queixas devem ser registradas por aparelho. Caso não haja queixas, registrar os
aparelhos/sitomas pesquisados)
5. História Pregressa: (passado clínico e cirúrgico)
6. História Familiar: (construção do genograma em situações que se faça
necessário)
7. História Social: (utilizar, quando necessário o “ecomapa”)
8. Exame Clínico
9. Exames Complementares
10. Lista de Problemas: (contemplando as seguintes dimensões: biológica,
psicológica, social, fatores de risco e fatores protetores encontrados)
11. Conduta: (elencar ações de promoção da saúde, propedêutica complementar
necessária, tratamento medicamentoso e não-medicamentoso e descrever o
compartilhamento das decisões sobre a conduta)
MODELO DE ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
Fulano de tal da Silva
Data de nascimento: 01/01/1990
Idade: 22 anos
Sexo: masculino
Endereço: Rua Líbano, 66 - Itapoã – Belo Horizonte – MG – Tel. (31) 9999-9999
Procedência: Belo Horizonte
Naturalidade: Belo Horizonte
Estado civil: divorciado
Escolaridade: ensino médico completo
Profissão: aposentado pela invalidez (trabalhava como frentista)
Religião: espírita
Data da consulta: 10/08/20112
MOTIVO DA CONSULTA: tosse e febre
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
Paciente relata que há dois dias iniciou com quadro de febre alta (T.ax. 39º), mialgia
e adinamia. Ontem iniciou com tosse produtiva com escarro amarelado, a qualquer
hora do dia. Fez uso de dipirona, com melhora temporária da febre. Nega
hemoptíase e emagrecimento. Nunca apresentou quadro semelhante anteriormente.
Não se mostra preocupado com a doença atual.
ANAMNESE ESPECIAL
COONG: nega otalgia, disfagia, odinofagia e problemas auditivos ou visuais.
Aparelho cardiovascular: nega palpitações, angina pectoris e claudicação.
Aparelho digestório: hábito intestinal constipado (evacua a cada 3 dias em média).
Nega melena e hematoquesia.
Aparelho genitourinário: nega alterações urinárias.
Aparelho locomotor: lombalgia crônica relacionada a fratura da coluna lombar.
HISTÓRIA PREGRESSA
Não sabe informar sobre doenças comuns da infância. Relata acidente de moto há
dois anos, quando sofreu fratura da coluna lombar e do MIE. Apresenta sequelas da
fratura que provocaram sua aposentadoria e provocam dores crônicas, sendo
necessário o uso constante de analgésicos e anti-inflamatórios. Faz uso diário de
diclofenaco de sódio 50 mg BID e de paracetamol 500 mg esporadicamente. Faz
uso também de hidrocloritiazida 25mg UID. Nega uso constante de outros
medicamentos.
Nega outras internações ou doenças graves. Tabagista, 1 maço/dia, desde os 15
anos de idade. Relata fazer uso de bebida alcoolica, preferencialmente cerveja, aos
finais de semana, mas em quantidade pequena (uma ou duas garrafas). Nega uso
de drogas ilícitas. Não tem parceiro sexual fixo atualmente. Faz uso esporádico de
preservativo.
HISTÓRIA FAMILIAR
Pai tem 67 anos de idade, sabidamente hipertenso de longa data, apresentou IAM
aos 38 anos de idade. Mãe tem 60 anos de idade, hígida. Possui mais dois irmãos
(homens) mais velhos (30 e 32 anos), hígidos. Nega doenças heredo-familiares,
exceto HAS e DAC.
HISTÓRIA SOCIAL
Paciente solteiro, mora com os pais, em casa própria de alvenaria com 3 quartos e
saneamento básico. Relata bom ambiente em casa e com a irmãos. Sente-se
inválido após o acidente e não sai muito de casa e não tem disposição para procurar
um outro emprego ou fazer algum curso
Exame Físico
PA = 140 x 100 mmHg
FR = 20 irpm
Pulso = FC = 72 ppm
Peso = 80 kg
Estatura = 1,78 m
IMC = 25,2
Ectoscopia
Paciente brevilíneo, com fascies atípica. Ativo, respondendo bem aos comandos.
bem orientado no tempo e espaço. Pele com turgor e elasticidade reduzidos.
Presença de mácula violácea na prega cubital E, com cerca de 3 cm de diâmetro,
com bordas esverdeadas. Pelos de distribuição fisiológica, sem alterações. Unhas
em lente de relógio. Enchimento capilar < 3 segundos. Hipocorado (+/4+),
desidratado (+/4+), acianótico. Mucosa oral sem lesões específicas. dentes mal
conservados. Presença de um lifonodo palpável na cadeira submandibular D,
próximo ao ângulo da mandíbula, com 2 cm de diâmetro, consistência fibroelástica,
móvel e doloroso.
AR: tórax simétrico, com aumento do ântero-posterior preservado. Expansibilidade
normal. SCP a percussão bilateralmente, exceto na base do HTD, que apresenta
som maciço. Frêmito tóraco-vocal aumentado na base do HTD e normal no restante
do tórax. Murmúrio vesicular fisiológico com crepitações na base do HTD.
ACV: edema de MMII (+/4+), bilateral, atingindo principalmente as pernas, frio,
depressível, sem sinais flogísticos. Pulsos periféricos (radial, pedioso e tibial
posterior) cheios e simétricos. Jugulares ingurgitas. Ictus cordis visível, palpável no
3º EIE, 4 cm lateral a LHC, rombo, com 4 polpas digitais, com frêmitos. BNRNF com
sopro protomesossistólico grau II/VI de Levine mais audível no foco mitral.
AD: abdome plano, simétrico, sem retrações ou abaulamentos. Cicatriz umbilical
protusa. RHA presentes. Sem alterações a percussão. Espaço de Traube timpânico.
Parede abdominal íntegra. Ausência de visceromegalias ou massas palpáveis.
HD:
- Pneumonia adquirida na comunidade
- HAS parcialmente controlada
- Insuficiência cardíaca (?)
- Linfoadenomegalia secundária a dentes mal conservados
CD:
- Prescrito azitromicina 500mg UID por 3 dias
- Acrescento atenolol 50 mg UID
- Solicitado: hemograma, sódio, potássio, cloretos, ureia, creatinina,
colesterol total e frações, triglicérides, glicemia de jejum, ECG, radiografia de tórax,
ecocardiograma com doppler
- Retorno em 7 dias ou antes, caso não melhore da febre
MODELO RETORNO
Motivo do retorno
Evolução desde a última consulta:
•
descrever a evolução dos sinais e sintomas desde a última consulta;
•
verificar se realizou os exames e tratamentos solicitados;
•
avaliar o impacto do tratamento sobre os sinais e sintomas;
•
avaliar a evolução dos sentimentos/sofrimento do paciente.
Medicamentos em uso: listar medicamentos em uso (nome, apresentação e
posologia)
Novas queixas: caso o paciente apresente novas queixas, verificar se estão
relacionadas com as queixas da última consulta. Se estiverem, incluir na primeira
parte do retorno. Se as novas queixas não estiverem relacionadas com as da
consulta anterior, fazer uma pequena HMA, seguindo o exemplo do roteiro da
primeira consulta.
Exames Complementares: copiar os resultados de todos os exames que o
paciente trouxer. No caso de exames de imagem, pode ser copiada apenas a
impressão diagnóstica ou conclusão. Colocar as datas de realização para cada
exame ou grupo de exames.
Exame físico: sempre mediar a PA, FC e FR.
Se o último exame físico completo dois há menos de 6 meses, examinar apenas
os
aparelhos/sistemas
que
estava
alterados
na
última
consulta
e/ou
aparelhos/sistemas relacionados a novas queixas.
Se o último exame físico completo dois há mais de 6 meses, realizar o exame
físico completo, como na primeira consulta.
Lista de Problemas: como na primeira consulta
Conduta: como na primeira consulta
Exemplo de Retorno
28/08/2012 – 8:30 horas
Especialidade
Paciente retorna para avaliação do tratamento de hipertensão arterial. Relata que
houve grande melhora cefaleia após o início dos sintomas. No momento, apresenta
episódios isolados de leve intensidade. Bem mais tranquilo em relação a doença,
com normalização padrão do sonho. Ainda não conseguiu marcar os exames
solicitados na UBS. Sem novas queixas. Em uso de enalapril 10 mg BID e
indapamida 5 mg UID. Nega uso de outros medicamentos.
PA: 140 x 95 mmHg (medida anterior 160 x 105 mmHg) - FC: 84 bpm - FR 16 irpm
HD:
- HAS essencial parcialmente controlada
-
CD:
Ansiedade
- Aguardo realização dos exames
- Mantido a medicação
- Retorno em 30 dias para nova avaliação da PA e dos exames
EXEMPLO DESCRIÇÃO EXAME FÍSICO NORMAL
Exame físico
PA = 120 x 70 mmHg
FR = 16 irpm
Pulso = FC = 72 ppm
Peso = 80 kg
Estatura = 1,78 m
IMC = 25,2
Ectoscopia
Paciente brevilíneo, com fácies atípica. Ativo, respondendo bem aos comandos.
bem orientado no tempo e espaço. Pele com turgor e elasticidade preservados, sem
lesões específicas. Pelos de distribuição fisiológica, sem alterações. Unhas normais.
Enchimento capilar < 3 segundos. Corado, hidratado, acianótico e afebril (Tax
36,5ºC). Mucosa oral sem lesões específicas. Panículo adiposo normal. Ausência
de linfoadenomegalias cervicais e supraclaviculares.
AR: tórax simétrico, sem retrações ou abaulamentos. Diâmetro ântero-posterior
preservado. Expansibilidade simétrica. Som claro pulmonar (ou SCP) a percussão
bilateralmente. Frêmito tóraco-vocal normal. Murmúrio vesicular fisiológico (ou
MVF), sem ruídos adventícios (ou RA).
ACV: ausência de edemas. Pulsos periféricos (radial, pedioso e tibial posterior)
cheios e simétricos. Jugulares planas. Ictus cordis não visível, palpável no 4º EIE,
na LHC, propulsivo, com 2 polpas digitais, sem frêmitos. Bulhas normorrítmicas e
normofonéticas (BNRNF) sem sopros.
AD: abdome plano, simétrico, sem retrações ou abaulamentos. Cicatriz umbilical
com aspecto normal. Ruídos hidroaéreos presentes (RHA +). Sem alterações a
percussão. Espaço de Traube timpânico. Macicez hepática de 8 cm. Parede
abdominal íntegra, indolor a palpação superficial e profunda. Ausência de
visceromegalias ou massas palpáveis. Ausência de irritação peritoneal
EXEMPLO DESCRIÇÃO EXAME FÍSICO ALTERADO
Exame Físico
PA = 120 x 70 mmHg
FR = 16 irpm
Pulso = FC = 72 ppm
Peso = 80 kg
Estatura = 1,78 m
IMC = 25,2
Ectoscopia
Paciente brevilíneo, com fácies atípica. Ativo, respondendo bem aos comandos.
bem orientado no tempo e espaço. Pele com turgor e elasticidade reduzidos.
Presença de mácula violácea na prega cubital E, com cerca de 3 cm de diâmetro,
com bordas esverdeadas. Pelos de distribuição fisiológica, sem alterações. Unhas
em lente de relógio. Enchimento capilar < 3 segundos. Hipocorado (3+/4+),
desidratado (2+/4+), cianótico (+/4+). Mucosa oral sem lesões específicas. dentes
mal conservados. Presença de um lifonodo palpável na cadeira submandibular D,
próximo ao ângulo da mandíbula, com 2 cm de diâmetro, consistência fibroelástica,
móvel e doloroso.
AR:
tórax
assimétrico,
com
aumento
do
ântero-posterior
preservado.
Expansibilidade reduzida. SCP a percussão bilateralmente, exceto na base do HTD,
que apresenta som maciço. Frêmito tóraco-vocal aumentado na base do HTD e
normal no restante do tórax. Murmúrio vesicular fisiológico com crepitações na base
do HTD.
ACV: edema de MMII (++/4+), bilateral, atingindo principalmente as pernas, frio,
depressível, sem sinais flogísticos. Pulsos periféricos (radial, pedioso e tibial
posterior) cheios e simétricos. Jugulares ingurgitas. Ictus cordis visível, palpável no
3º EIE, 4 cm lateral a LHC, rombo, com 4 polpas digitais, com frêmitos. BNRNF com
sopro protomesossistólico grau III/VI de Levine mais audível no foco mitral.
AD: abdome abaulado, simétrico, sem retrações ou abaulamentos. Cicatriz umbilical
protusa. RHA aumentados, sugerindo peristaltismo de luta. Timpanismo difuso e
percussão. Espaço de Traube timpânico. Parede abdominal íntegra. Abdome
doloroso difusamente a palpação superficial e profunda. Presença de massa
palpável na FID, dolorosa, imóvel, com cerca de 5 cm de diâmetro. Sinal de
Blumberg positivo.