Paciente de 55 anos é internado na enfermaria de clínica médica

DISCUSSÃO DE CASO CLÍNICO
IDENTIFICAÇÃO: VAC, 55 anos, M, branco, casado,
natural de Colatina, residente em Vitória, autônomo.
QP: “problema de fígado”
HDA: Paciente refere que há cerca de 6 meses iniciou
quadro de aumento de volume abdominal e edema de
membros inferiores. Nesta época procurou o posto de saúde
onde realizou exames que não sabe o resultado e foi
prescrito aldactone 100 mg/ dia e furosemida 40 mg/dia com
melhora parcial do quadro clínico. Há mais ou menos 1
semana está apresentando dor abdominal, aumento volume
abdominal e piora do edema de MMII e por isso passou a
usar por conta própria 2 comprimidos de aldactone e dois
comprimidos de furosemida. Há 2 dias seus familiares
notaram sonolência excessiva durante o dia, fala arrastada e
confusão mental. Nega febre, nega passado de icterícia,
nega hematêmese ou melena, nega emagrecimento.
ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS
Pneumonia aos 14 anos
Ferimento por arma branca em MSD há 5 anos
Nega cirurgias
Nega transfusões de sangue
Nega promiscuidade sexual
ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS
Ritmo intestinal: 1 evacuação a cada 4 dias. Nega melena
Urina escura
ANTECEDENTES FAMILIARES
Pai falecido. Não sabe causa
Mãe diabética
5 irmãos: 2 alcoolistas e com problema de fígado
3 filhos hígidos
nega hepatopatia nos familiares
HISTÓRIA PSICO SOCIAL
Etilista desde os 16 anos. Bebe cerca de 1 garrafa de
cachaça por dia.
Tabagista desde os 15 anos. Fuma 20 cigarros por dia.
Nega uso de drogas ilícitas
EXAME FÍSICO
Estado geral ruim, hipocorado (+/4), desidratado (+/4),
ictericia conjuntival (+/4). Fala arrastada, desorientado no
tempo e no espaço, com flapping e hálito hepático. Presença
de arranhas vasculares difusas em tronco e ginecomastia
dolorosa.
ACV: RCR 2T BNF SS PA 100/60 mmHg FC 88 bpm
AR: expansibilidade normal. Macicez a percussão em base
de HTD. FTV diminuído em base de HTD. MV diminuído em
base HTD. Ausência de ruídos adventícios.
Abdome: globoso com presença de circulação colateral.
Peristalse presente. Ascite volumosa . Traube ocupado.
MMII: edema bilateral +++/4
PERGUNTAS:
A) Quais os diagnósticos do paciente?
B) Qual a sua conduta inicial na internação do paciente?
C) Em relação a ascite qual a sua conduta no momento da
internação?
D) Quais os exames que devem ser solicitados no líquido
ascitico?
E) Como interpretar o gradiente de albumina soro-ascite e
como você espera encontrá-lo neste paciente
F) Qual a classificação de Child-Pugh do paciente e qual a
importância dessa classificação?
G) A EDA realizada posteriormente mostrou presença de
varizes de esôfago de grosso calibre com red spots e o
paciente nega episódios de hemorragia digestiva. Qual a sua
conduta?
RESULTADO DE EXAMES:
HEMOGRAMA
HB: 10.6
HT: 32,8
Leucócitos: 3200
Plaquetas 90.000
Uréia: 123
Na: 129
VCM: 101
Creatinina 4,3
K: 4.5
TGO: 60 (40)
TGP: 46 (38)
FA: 200 (147)
GGT: 49 (28)
BT: 3,2
Bd: 1,2
Bi: 2,0
Proteinas totais: 5,0
albumina: 2,0
Globulina:3,0
TAP: 48%
ANÁLISE DO LA:
Leucócitos: 870 células/mm³
PMN: 75%
Mononucleares: 25%
Proteína total: 0,7
Albumina: 0,4
Amilase 63
DHL 58
Glicose: 150
SOROLOGIAS:
Anti HBC total: +
HbsAg negativo
Anti HBs positivo
Anti VHC negativo
USG ABDOME
Fígado de dimensões reduzidas, textura heterogenea, sem nódulos
Baço aumentado
Recanalização da veia umbilical
EDA
Varizes de esôfago: 4 cordões ( 2 de médio e dois de grosso calibre
com presença de red spots) sem sinais de sangramento recente
Gastropatia congestiva
CLASSIFICAÇÃO DE CHILD
1
Encefalopatia
ausente
Ascite
ausente
Bilirrubina
1 –2
Albumina
> 3,5
TAP
> 70%
Child A: 5-6 pontos
Child B: 7-9 pontos
Child C: 10 - 15 pontos
2
1a2
leve
2–3
2,8 – 3,5
50-70%
3
3a4
moderada
> 3 mg %
< 2,8 mg/dl
< 50%