Caso Clínico 3

Caso clínico 3
Identificação:
LQF, 60 anos, masculino, branco, casado,
aposentado (mecânico), natural de Colatina e residente na
Serra.
Queixa Principal: dor no estômago
HDA:Paciente relata que há quatro semanas vem
apresentando dor epigástrica em queimação, sem irradiação,
de moderada intensidade, às vezes acorda a noite com dor.
Há cerca de um mês iniciou uso de antiinflamatório devido a
lombalgia.Refere mesma sintomatologia há 1 ano. Há 3 dias
apresenta melena. Nega hematêmese. Refere
emagrecimento de 2 Kg no último mês.
IS: diminuição do jato urinário.
Antecedentes pessoais patológicos:
Nega doenças comuns da infância.
Lombalgia há 10 anos faz uso freqüente de AINEs.
Apendicectomia aos 20 anos. Nega hemotransfusão
Antecedentes pessoais fisiológicos:
Ritmo intestinal: 1 evacuação a cada 4 dias com fezes ressecadas
sem elementos anormais.
Antecedentes familiares:
Pai falecido por neoplasia de estômago
Mãe cardiopata. 5 irmãos: 2 irmãos com úlcera.
História psico-social:
Nega etilismo. Tabagista desde 12 anos (30 cig/dia). Nega uso de
drogas ilícitas. Alimentação regular
Ao exame físico:
Bom estado geral, normolíneo, lúcido e orientado no
tempo e no espaço, hidratado, hipocorado (+/4),
acianótico e anictérico.
ACV: RCR 2T BNF sem sopros PA 100/60 mmHg FC 100
bpm
AR: MVF audível difusamente sem ruídos adventícios.
Eupnéico
Abdome: plano, peristalse presente, normotenso, dor a
palpação superficial e profunda em epigástrio. Fígado e
baço não palpáveis.
Membros inferiores sem edema.
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
EXAMES COMPLEMENTARES:
Hemograma: Hb 10 Ht 30 VCM 80 CHCM 30
Leucócitos: 10.000 com diferencial normal
Plaquetas: 250.000
EDA: Úlcera gástrica em atividade (A1 de Sakita) com
vaso visível não sangrante (Forrest IIA).
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO:
Caso clínico 4
Identificação:
R.F.M., 77 anos, masculino, branco, viúvo,
aposentado (engenheiro), natural de Domingos Martins/ES e
residente na Serra/ES.
Queixa Principal: dificuldade para engolir
HDA:
Há cinco meses paciente vem apresentando quadro de
disfagia especialmente a alimentos sólidos e regurgitação,
associado a episódios repetidos de tosse após alimentar-se.
Refere também emagrecimento de cerca de 7 Kg neste
período e halitose. Atualmente iniciou presença de febre e
desconforto torácico.
IS: sem outras queixas.
Antecedentes pessoais patológicos:
Sarampo e tuberculose na infância.
Cirurgia de próstata há 6 anos. Nega hemotransfusão
Antecedentes pessoais fisiológicos:
Ritmo intestinal: 1 evacuação a cada 2 dias com fezes
bem formadas, sem elementos anormais.
Antecedentes familiares:
Pai falecido por acidente automobilístico
Mãe coronariopata e dislipidêmica. 3 irmãos: 1falecido
com 65 (IAM) os outros dois hígidos.
História psico-social:
Nega etilismo e tabagismo. Nega uso de drogas ilícitas.
Alimentação qualiquantitativamente adequada.
Ao exame físico:
Regular estado geral, normolíneo, lúcido e orientado no
tempo e no espaço, hidratado, hipocorado (+/4), febril,
acianótico, anictérico e emagrecido.
ACV: RCR 2T BNF sem sopros PA 140/80 mmHg FC 104
bpm
AR: FTV  MVF audível com estertores finos nos terços
médio e inferior do hemitórax direito.
Abdome: discretamente escavado, peristalse presente,
normotenso, sem dor a palpação superficial e profunda.
Fígado e baço não palpáveis.
Membros inferiores sem edema.
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
EXAMES COMPLEMENTARES:
Hemograma: Hb 11,2 Ht 33 VCM 84 CHCM 35
Leucócitos: 14.400 (B-16% S- 55% E- 4% L- 20% M-5%)
Plaquetas: 250.000
RX de tórax:
REED (RX contrastado):
EDA:
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO: