Os sintomas cognitivos na prática diária
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Os sintomas cognitivos na prática diária: Antidepressivos convencionais e multimodais Apoiado por uma subvenção educacional independente de Lundbeck Global. www.medscape.org/viewarticle/826248 Os sintomas cognitivos na prática diária: Antidepressivos convencionais e multimodais www.medscape.org/viewarticle/826248 Público alvo: Esta atividade educacional é destinada a um público internacional de profissionais de saúde não-americanos, especificamente médicos de cuidados primários, psiquiatras e neurologistas envolvidos no tratamento de pacientes com transtorno depressivo maior (TDM). Objetivo O objetivo desta atividade é ajudar os médicos a identificar os sinais de comprometimento cognitivo em pacientes com TDM e reconhecer os dados sobre o uso de antidepressivos no tratamento dos sintomas centrais da TDM. Objetivos de aprendizado Após a conclusão desta atividade, os participantes serão capazes de: 1. Reconhecer o impacto do comprometimento cognitivo em resultados funcionais dos pacientes com TDM 2. Identificar resultados de relevância para a atenção primária e ferramentas para identificar pacientes com TDM com comprometimento cognitivo 3. Discutir os dados recentes sobre o uso de antidepressivos convencionais e multimodais no tratamento dos sintomas principais da TDM Informações sobre o editor e Declarações de divulgação Leanne Fairley, BJ Hon, Diretora Científica, WebMD Global, LLC Divulgação: Leanne Fairley, BJ Hon, não divulgou nenhuma relação financeira relevante. Informações sobre o autor faculdade e Declarações de divulgação Mediador: Raymond W. Lam, MD, FRCPC, Professor e Chefe Adjunto de Pesquisa Departamento de Psiquiatria da Universidade de British Columbia (UBC) Diretor do Centro de Transtornos do Humor UBC Hospital, Vancouver Coastal Health Presidente Executivo, Rede Canadense de Tratamentos do Humor e Ansiedade (CANMAT) Vancouver, British Columbia, Canadá, Divulgação: Raymond W. Lam, MD, FRCPC, revelou as seguintes relações financeiras relevantes: Atuou como conselheiro ou consultor para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; Lundbeck, Inc.; Pfizer Inc; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.; The Litebook Company Atuou como um orador ou um membro de uma agência de oradores para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Lundbeck, Inc.; Mochida; Pfizer Inc; SERVIER Recebeu subvenções para a investigação clínica de: Bristol-Myers Squibb Company; Lundbeck, Inc.; Merck & Co., Inc.; Pfizer Inc; St. Jude Medical; The Litebook Company Dr. Lam não pretende discutir usos off-label de medicamentos, dispositivos mecânicos, biológicos ou diagnósticos aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos. E Dr. Lam não pretende discutir medicamentos em fase de estudo, dispositivos mecânicos, biológicos ou diagnósticos que não foram aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos. Membro do painel: Harold P. Barry, MRCGP, MICGP, MA CBT, Médico de Atenção Básica, Drogheda, Irlanda, Divulgação: Harold P. Barry, MRCGP, MICGP, MA CBT, revelou as seguintes relações financeiras relevantes: Atuou como um orador ou um membro de uma agência de oradores para: Lundbeck, Inc. Pg.2 www.medscape.org/viewarticle/826248 Dr. Barry não pretende discutir usos off-label de medicamentos, dispositivos mecânicos, biológicos ou diagnósticos aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos. E Dr. Barry não pretende discutir medicamentos em fase de estudo, dispositivos mecânicos, biológicos ou diagnósticos que não foram aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos. Bernhard T. Baune, MD, PhD, MPH, Professor e Coordenador de Psiquiatria; Chefe da Disciplina de Psiquiatria, Escola de Medicina, Royal Adelaide Hospital, Universidade de Adelaide, Adelaide, Austrália do Sul, Austrália. Divulgação: Bernhard T. Baune, MD, PhD, MPH, revelou as seguintes relações financeiras relevantes: Atuou como um orador ou um membro de uma agência de oradores para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; Lundbeck, Inc.; Pfizer Inc; SERVIER; Wyeth Pharmaceuticals Inc. Dr. Baune não pretende discutir usos off-label de medicamentos, dispositivos mecânicos, biológicos ou diagnósticos aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos. E Dr. Baune não pretende discutir medicamentos em fase de estudo, dispositivos mecânicos, biológicos ou diagnósticos que não foram aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos. John Harrison, CSci, CPsychol, Professor Sênior Honorário, Departamento de Medicina, Imperial College London Londres, Reino Unido Divulgação: John Harrison, CSci, CPsychol, revelou as seguintes relações financeiras relevantes: Atuou como conselheiro ou consultor para: AbbVie Inc.; Amgen Inc.; Anavex Life Sciences Corp.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Avraham Pharmaceuticals; AXON; Biogen Idec Inc.; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bracket Global; Catenion; CRF Health; Dendron UK; Eisai Co., Ltd; Eli Lilly and Company; EnVivo Pharmaceuticals; Enzymotec Ltd.; ePharmaSolutions; Heptares; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; Kyowa Hakko Kirin Co., Ltd.; Lundbeck, Inc.; MedAvante; Mind Agilis; MyCognition; Neurocog; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Nutricia; Orion Corporation; Pfizer Inc; Prana Biotechnology; Pricespective; ProPhase; ProStrakan, Inc.; Reviva Pharmaceuticals Inc; Roche; SERVIER; Shire; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.; TCG; TransTech Pharma; UCB Pharma, Inc.; Velacor Atuou como um orador ou um membro de uma agência de oradores para: Lundbeck, Inc. Empregado por um interesse comercial: Metis Cognition Ltd Dr. Harrison não pretende discutir usos off-label de medicamentos, dispositivos mecânicos, biológicos ou diagnósticos aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos. E Dr. Harrison não pretende discutir medicamentos em fase de estudo, dispositivos mecânicos, biológicos ou diagnósticos que não foram aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos. Revisor de Conteúdo Nafeez Zawahir, MD Diretor Clínico CME Divulgação: Nafeez Zawahir, MD, não declarou relações financeiras relevantes. Pg.3 Os sintomas cognitivos na prática diária: Antidepressivos convencionais e multimodais Raymond W. Lam, MD, FRCPC: Sou o Dr. Raymond Lam, Professor e Chefe Adjunto de Pesquisa no Departamento de Psiquiatria da Universidade de British Columbia, em Vancouver, no Canadá. Gostaria dar as boas-vindas a este programa, intitulado Sintomas Cognitivos na Prática Diária: Antidepressivos convencionais e multimodais. Tenho o prazer de estar aqui com o Dr. Harry Barry, um médico de cuidados primários em Drogheda, Irlanda; Dr. John Harrison, Professor Sênior Honorário do Imperial College, em Londres; e Prof. Bernhard Baune, que é presidente da Psiquiatria e Chefe da Disciplina de Psiquiatria da Universidade de Adelaide, na Austrália. Pg.4 www.medscape.org/viewarticle/826248 Neste programa, vamos discutir ferramentas e abordagens disponíveis para médicos de atenção primária e especialistas para avaliar melhor a disfunção cognitiva em pacientes com transtorno depressivo maior (TDM) e as mais recentes opções para tratar os sintomas principais do TDM. Antes de começar a atividade, por favor, dedique um momento para testar seus conhecimentos sobre este tema, respondendo a algumas perguntas que serão apresentados em seguida. Você terá outra chance de responder a estas perguntas no final da atividade para ver o que pode ter aprendido. Os sintomas cognitivos estão incluídos nos principais critérios para o diagnóstico de transtorno depressivo maior, tanto no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição (DSM-5) quanto na Classificação Internacional de Doenças, 10 ª revisão (CID-10). Por exemplo, no DSM-5, estes parâmetros incluem a capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, indecisão quase todos os dias, bem como atraso psicomotor, que inclui lentidão em falar e responder. Pg.5 Os sintomas cognitivos na prática diária: Antidepressivos convencionais e multimodais Pacientes usam muitos termos diferentes para os sintomas cognitivos, incluindo a falta de foco, raciocínio lento, sentindo-se confusa, esquecido ou distraído, entre outros. Disfunção cognitiva na depressão é comum, de base ampla, e muitas vezes debilitante, levando a dificuldades nos principais domínios cognitivos, incluindo diminuição da capacidade de concentração, dificuldades de memória, problemas de planejamento e lentidão em responder. Todos estes podem afetar significativamente o funcionamento profissional e social. Em muitos países, os médicos de cuidados primários veem a maioria dos pacientes com TDM. Dr. Barry, pode nos dar a perspectiva da atenção primária na identificação de sintomas cognitivos em pacientes com depressão? Harold P. Barry, MRCGP, MICGP, MA CBT: Como a maioria dos médicos de atenção primária saberão, a depressão é um transtorno multidimensional. Como médicos de cuidados primários, nós estamos bem cientes de humores deprimidos, apatia, tendencia suicida, problemas sexuais, problemas de peso e problemas de apetite. No meio dessa mistura está essa idéia central de concentração, o que acredito que muitos médicos de cuidados primários não prestam muita atenção. Pg.6 www.medscape.org/viewarticle/826248 É importante que, como médicos de cuidados primários, que sejamos capazes de reconhecer a disfunção cognitiva em todas as suas formas no atendimento na primária. Dividimo-los em duas categorias: a cognição “quente”, que é onde a emoção está ligada à cognição; e cognição “fria”, que é mais baseada na lógica. Acho que os médicos de cuidados primários são geralmente muito bons em detectar alguns dos sintomas cognitivos típicos da cognição quente. Por exemplo, muitos médicos de cuidados primários estão acostumados a seus pacientes dizendo: “Sou totalmente imprestável”; “Sou inútil”; “Sou um desperdício de espaço.” “Talvez eles podem não ser tão bons em detectar alguns dos distúrbios secundários que causam muitas dificuldades. Por exemplo, muitas pessoas estão deprimidos porque estão deprimidas. Em outras palavras, porque eles têm depressão eles pensam que são inúteis. Isso cai em cognição quente clássico. Na questão de antidepressivos, muitos pacientes têm vergonha de estar usando antidepressivos. Neste caso, a cognição quente seria o temor de que se as pessoas, como colegas de trabalho e familiares, descobrirem que o paciente está tomando antidepressivos, eles vão julgá-los e o paciente terá que aceitar o seu julgamento. Isso é um fardo muito pesado que a pessoa coloca a si mesma e que traz muito desconforto para eles. Acho que os médicos da atenção primária podem não ser tão bons em detectar os sinais cognitivos frios. Acho que eles são muito bons em olhar para as dificuldades funcionais que as pessoas podem sofrer, mas eles não percebem que algumas dessas dificuldades funcionais podem, na verdade, ter sua origem na disfunção cognitiva fria. Pg.7 Os sintomas cognitivos na prática diária: Antidepressivos convencionais e multimodais Gostaria de fazer uma série de perguntas-chave que acredito que são incrivelmente úteis. Por exemplo: “Você tem dificuldade em tomar decisões em casa ou no trabalho e, em caso afirmativo, por quê? “É uma pergunta tão simples; tantas pessoas com depressão têm problemas para tomar decisões. Porque a tomada de decisão é uma função executiva clássica, com essa frase na questão testamos uma função cognitiva fria. Outra questão crucial é: “Você tem dificuldade em ler o jornal?” Esta é uma das coisas mais simples, mais comuns de todas. Pode-se também perguntar: “Você tem dificuldade para ler dados do seu iPad ou tablet?”; “Você tem dificuldade de ler notas de aula?”; “Você tem dificuldade em acompanhar os programas de TV ou conversas? “Isso é um elemento chave de concentração e atenção, que é outra função cognitiva clássico. Outra questão fundamental é na área de memória, tais como: “Acontece de você perder coisas como chaves, têm dificuldade para lembrar nomes, itens de compras ou perde o controle de tarefas da casa?” Estas são coisas muito simples que as pessoas podem se identificar. Outra muito importante é: “Você tem de se esforçar muito para começar ou terminar tarefas comuns, em casa ou no trabalho, devido a esses problemas?” Este tem como objetivo identificar áreas como motivação, resolução de problemas, indecisão e organização, que são funções executivas clássica, tarefas cognitivas frias. Essas perguntas muito simples podem nos dar muitos insights. Você pode colocá-los todos juntos e perguntar: “Como todos estes estão afetando o seu dia-a-dia?” Por exemplo, a pessoa que trabalha pode dizer que eles estão tendo de se esforçar no trabalho, porque eles não podem tomar decisões, concentrarse, lembrar de coisas ou acompanhar as coisas. Pode ter um estudante que vem até você, porque os estudantes apresentam regularmente dificuldade cognitiva. Mais de 50% dos casos de TDM se apresentará em indivíduos com idade inferior a 24 anos. [1] Os estudantes podem dizer que eles estão tendo de fazer um esforço na faculdade, que não podem se lembrar de coisas, recordar informação ou acompanhar as coisas. Está causando problemas práticos reais nas vidas cotidianas deles. Pg.8 www.medscape.org/viewarticle/826248 Pode-se perguntar por que esses sintomas não são reconhecidos por médicos de cuidados primários e também por nossos pacientes. Acho que é porque fomos treinados a olhar para outros sintomas de depressão para avaliar se uma pessoa está bem ou não. Por exemplo, nós olhamos para tendencias suicidas, humor, interesse e prazer das coisas. Nós olhamos para todos esses outros fatores, mas realmente não reconhecemos a disfunção cognitiva como uma entidade autônoma maior. Isto é particularmente verdadeiro em adultos jovens. Como eu mencionei, TDM é comum em pessoas com idade inferior a 24 anos [1], mas acho que nós não o reconhecemos neste grupo, porque não esperamos para vê-lo. Acredito que precisamos estar mais alertas e olhar para isso. Outro fator é que os próprios pacientes, infelizmente, acreditam que se eles têm esse problema, então eles são o problema. Em outras palavras, eles não reconhecem que estes sintomas são, na verdade, uma característica da depressão. Penso que em nossa capacidade como médicos de cuidados primários, falta apenas a avaliação psicológica. Uma questão prática muito importante para os médicos de cuidados primários é que, se eles não têm nenhuma evidência de um tratamento eficaz, então por que sequer olhar para disfunção cognitiva? Estas são questões muito importantes que precisam ser discutidas. Dr. Lam: Obrigado, Dr. Barry. A avaliação clínica da cognição é, obviamente, importante ao ver pacientes com depressão. Dr. Harrison, poderia nos falar sobre quais ferramentas estão disponíveis para medir a cognição e TDM? John Harrison, CSci, CPsychol: Dr. Barry define a cena muito bem. É um prazer ter a oportunidade de falar sobre isso. Pg.9 Os sintomas cognitivos na prática diária: Antidepressivos convencionais e multimodais Através de um bom número de estudos agora, quando observamos o desempenho de um grupo habitual de pacientes com TDM, normalmente encontramos um nível de comprometimento entre 0,5 e 1 de desvio do padrão de como esperavamos que tivesse sido o desempenho. De forma confiável, estamos percebendo que há boas evidências de disfunção, e isso não parece ser preferencialmente observado em qualquer domínio. Quando observamos através de um número de domínios, tais como a função executiva, como o Dr. Barry mencionou, memória episódica, a capacidade das pessoas de se lembrar de eventos, a sua atenção e capacidade de concentração, descobrimos de forma confiável que um grupo habitual irá apresentar déficits. Nesse contexto, é importante lembrar que isso é uma média, por isso vemos variações de níveis de comprometimento. Alguns pacientes são um pouco mais prejudicados, enquanto alguns aparentemente parecem ser bastante normais; portanto, escondido nesse desempenho médio, está uma variedade de desempenhos. Precisamos estar atentos a isso também. Normalmente, observamos desvios para baixo do padrão de 0,5-1 da expectativa. Pg.10 www.medscape.org/viewarticle/826248 A principal coisa que estamos procurando é um meio para fazer 2 coisas. A primeira é como identificar evidências objetivas na cognição fria, como o Dr. Barry mencionou. Precisamos de ferramentas que sejam boas em indicar onde há evidência de imparidade. Em segundo lugar, também precisamos de ferramentas que nos ajudem a determinar se uma intervenção que fizemos realmente fez uma diferença real. Normalmente, nos voltamos para a psicologia cognitiva e ferramentas psicológicas clínicas para ambos os papéis. Vou falar inicialmente sobre o que pensamos ser necessário. Como uma comunidade, estamos muito interessados na perspectiva de desenvolver uma ferramenta de triagem. Em conversa com os nossos colegas, descobrimos que normalmente existem critérios-chave que as pessoas estão procurando neste tipo de ferramenta. Deve ser bastante breve, tendo em mente que há uma grande pressão sobre os nossos colegas na prática. Normalmente deve ser algo bastante fácil de administrar, e muito fácil de entender. Idealmente gostaríamos que tenha administração não necessariamente de um especialista. Pode ser o tipo de ferramenta que poderia ser administrado pelo próprio médico ou talvez dado a um colega na prática especializada que pode executar a avaliação e, em seguida, passar a informação para o médico. Desta forma, a interpretação permanece dentro da esfera de competências do profissional de saúde. Os tipos de ferramentas que estamos usando para identificar déficits foram tiradas da psicologia clínica, o que coloca algumas limitações em sua utilização como medida de mudança. Temos, portanto, o hábito de pensar em ferramentas que são boas para a identificação de déficits, ferramentas clássicas que psicólogos clínicos têm usado por um bom número de anos. Temo consciência também do fato de que, quando estamos à procura de uma alteração na cognição, e, potencialmente, é a conseqüência de uma intervenção, precisamos de outras características. Eles devem ser testes repetíveis, porque uma vez que é feito o teste, as pessoas tendem a se lembrar do conteúdo. Isso faz com que os testes sejam relativamente menos confiáveis. Temos o hábito de pensar sobre o que faz um bom teste quando olhamos para a mudança ao longo do tempo, e os testes que usamos para identificar déficits nem sempre se qualificam como sendo os melhores candidatos para a procura de mudança... Temos pensado sobre uma série de questões, tais como efeitos de prática e fadiga. Você pode testar as pessoas demais, e no final eles se cansam do processo. Outras questões incluem motivação, manter as pessoas no alvo para o teste, testando-os em uma sala silenciosa, mantendo as circunstâncias de higiene para a boa qualidade e confiabilidade. Quando precisamos de repetir um teste, é bom ter formas alternativas para lidar com essas questões. Há também algumas considerações estatísticas, mas não vou discutir isso hoje. Queria caracterizar onde achamos que precisamos atender a necessidade não atendida e como melhor poderíamos pensar em fazer isso. Pg.11 Os sintomas cognitivos na prática diária: Antidepressivos convencionais e multimodais Uma pergunta que muitas vezes me fazem é se deve ser por meio de testes de papel e lápis, o tipo de testes clássicos que sempre foram usados ou testes computadorizados. Minha resposta é sempre sobre o melhor teste. Sinceramente não me importo se a plataforma para entregar o teste é uma medida de papel e lápis ou uma medida informatizada, desde que o teste seja uma boa medida. Além disso, quando estamos à procura de evidências de algum prejuízo, nós encontramos frequentemente imparidade que é detectada de forma bastante confiável, mas é muito modesta em comparação com o que vemos em outras doenças. Isso significa que as pessoas podem estar na variação normal, mas estão, na verdade, comprometida em relação a onde poderiam estar originalmente. Acho que entenderam que precisamos nos perguntar sobre as impressões subjetivas de déficits cognitivos, bem como medir os déficits cognitivos frios que o Dr. Barry mencionado. As ferramentas que nós e os nossos colegas têm em mente visa ambas as possibilidades; em outras palavras, as impressões subjetivas de comprometimento cognitivo apoiado por boas evidências de déficits objetivos também. A questão-chave, quando se mede a mudança, é medir a mudança real e não aquela que ocorre por acaso. Por exemplo, há um certo número de terapias possíveis que poderiam melhorar a cognição de um paciente; no final desse processo, nós queremos Pg.12 www.medscape.org/viewarticle/826248 encontrar uma forma significativa de caracterizar se as intervenções fizeram diferença. O legado de usar muitos testes cognitivos é que se tem uma grande quantidade de resultados para avaliar. Então, é difícil saber o que é verdade e o que é apenas acaso. Da mesma forma, pensar que a cognição é um conceito abrangente e geral é provavelmente uma grande simplificação, e por isso a tendencia de se definir nossas ambições no meio termo. A idéia seria não olhar para a cognição como um todo, não olhar para cada desfecho possível, mas olhar para domínios cognitivos, como a memória, a memória episódica, atenção e função executiva. Vejamos esses domínios e se a nossa intervenção teve um efeito benéfico. Dr. Lam: Obrigado, Dr. Harrison. Essas ferramentas podem revelar-se úteis para avaliar a cognição, antes e após o tratamento. O tratamento com antidepressivos ou psicoterapia pode melhorar todos os sintomas de depressão, incluindo sintomas cognitivos, mas muitos pacientes continuarão a ter sintomas cognitivos residuais apesar do tratamento adequado e até mesmo durante os períodos de remissão. [2] Prof. Baune, talvez possa discutir os efeitos dos antidepressivos padrões na função cognitiva e algumas das terapias mais recentes. Bernhard T. Baune, MD, PhD, MPH: É um prazer discutir o tema, o qual acreditamos ser muito importante na prática clínica e também do ponto de vista do tratamento, como nossos colegas disseram, na prática da atenção primária, bem como no reconhecimento e mensuração destes sintomas. Antidepressivos convencionais tem tido alguns efeitos sobre a função cognitiva como parte de seu tratamento global da depressão. Estamos cientes desse fato, e uma série de estudos têm sido realizados nessa área. [3-7] No entanto, esses estudos têm sido limitados por importantes fatores clínicos e de estudo. Algumas delas incluem a falta de um grupo controle placebo ou pacientes que não tiveram a função cognitiva avaliada enquanto eles estavam em remissão. Outros estudos mostraram algum efeito de um antidepressivo na função cognitiva em pacientes idosos, mas não sabemos se isso é o foco principal do estudo, o que limita a generalização global dos resultados. Alguns desses estudos mostram alguns efeitos, mas acreditamos que são bastante limitados em geral. Novos antidepressivos como os antidepressivos multimodais, que temos discutido nos últimos meses em nosso campo, têm 2 grandes efeitos. Um é atuar sobre o transportador de serotonina, como outros antidepressivos, e a outra são efeitos adicionais sobre outros receptores que acreditamos que são significativos e relevantes para a função cognitiva. Eles combinam um efeito geral e específico sobre a função cognitiva. [8] Temos agora alguns dados clínicos para discutir. Pg.13 Os sintomas cognitivos na prática diária: Antidepressivos convencionais e multimodais Um dos exemplos desse medicamento multimodal é a vortioxetina. Este composto tem sido estudado por sua eficácia clínica na depressão geral. Por exemplo, verificou-se que, em comparação com o placebo, vortioxetina 15 e 20 mg melhorou a pontuação total medido com a Escala de Classificação de Depressão MontgomeryÅsberg (em inglês Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale - MADRS), como ocorre com outros antidepressivos, tais como a duloxetina. Pg.14 www.medscape.org/viewarticle/826248 Isto agora foi amplamente estudado para vortioxetina em várias doses de 5, 10, 15, e 20 mg em 11 estudos. Esta meta-análise mostra que existe um efeito geral em todas as doses e existe um efeito de dose-resposta entre os diferentes estudos. É importante estabelecer que a droga melhora a depressão como um todo e não apenas em vários domínios. Pg.15 Os sintomas cognitivos na prática diária: Antidepressivos convencionais e multimodais Destaca-se que o medicamento também tem mostrado ser bastante seguro para sua utilização e comparável a outros antidepressivos, como mostrado aqui, com a duloxetina como referência. Ele apresenta efeitos semelhantes aos do placebo para a insônia ou sonolência e para efeitos colaterais sexuais. É bem tolerado. No entanto, a náusea é o acontecimento adverso mais comum relatado e que tem sido descrito como sendo suave a moderado. Vortioxetina demonstrou melhorar a depressão geral, quando medido com MADRS, que é uma medida geral de depressão, em vez de os sintomas específicos ou domínios específicos da depressão. Isso foi apresentado para 5 e 10 mg quando comparado com o placebo, bem como com uma referência ativa, tais como venlafaxina, como se mostra neste estudo em particular. Eles têm uma eficácia similar para o tratamento de depressão. Pg.16 www.medscape.org/viewarticle/826248 Estes estudos indicam que vortioxetina é eficaz no tratamento do TDM como um todo quando se utiliza MADRS, por exemplo. No entanto, não há nenhuma sugestão de superioridade na eficácia em relação aos medicamentos de referência ativos, tais como a duloxetina, venlafaxina ou ao utilizar MADRS como a principal medida dos resultados. O elemento adicional no tratamento da depressão é o efeito em potencial sobre a função cognitiva, com base no perfil farmacológico. Em um estudo em pacientes idosos com TDM, vortioxetina 5 mg melhorou medidas de cognição para a memória e função executiva quando comparado com placebo. Pg.17 Os sintomas cognitivos na prática diária: Antidepressivos convencionais e multimodais Em um estudo na população adulta, em indivíduos com idade entre 18-65 anos com TDM recorrente, vortioxetina 10 mg melhorou a função cognitiva em uma variedade de domínios como a memória, função executiva e velocidade de processamento, bem como a atenção. Vortioxetina 20 mg teve alguns efeitos muito semelhantes em todos estes domínios, exceto para a atenção, onde não houve efeito significativo observado em comparação com placebo. No entanto, precisamos de mais estudos de longo prazo, que vão além de estudos de 8-10 semanas que temos até agora, a fim de determinar a estabilidade do benefício e abordar a possibilidade de quaisquer ganhos. Destaca-se que também podem examinar os efeitos da vortioxetina sobre a cognição em remissão. Muitos pacientes em remissão ainda tem déficit cognitivo e queremos saber como as drogas multimodais como vortioxetina podem ser capaz de melhorar a deficiência em pacientes a esse respeito no longo prazo. Pg.18 www.medscape.org/viewarticle/826248 Além disso, o tratamento da depressão e disfunção cognitiva na depressão não é baseado apenas no tratamento farmacológico. Terapia de reabilitação cognitiva também pode ser bastante eficaz e a combinação de uma terapia antidepressiva e de reabilitação cognitiva tem de ser avaliada. Acredito que isso pode ser um campo promissor para explorar mais. Dr. Lam: Obrigado, Prof. Baune. Senhores, como é que a disfunção cognitiva se relaciona com os resultados funcionais dos pacientes? Dr. Barry: Vou responder a essa pergunta. Na atenção primária se trata da vida real da pessoa, em sua casa, no seu local de trabalho, sua vida social; estas são todas as coisas que importam. Um bom exemplo é o trabalho. [9] Sabemos que um grande número de pessoas que tem dificuldade para voltar ao trabalho, provavelmente a tem por causa da cognição quente e cognição fria. A cognição quente é vergonha: “Quando eu voltar ao trabalho, as pessoas vão descobrir que tenho depressão e me julgarão.” Isso pode ser tratado com terapia cognitivo-comportamental; no entanto, o motivo clássico é mais difícil quando a pessoa está tendo dificuldades para voltar ao trabalho por ter problemas com a memória, concentração, atenção e tomada de decisão. Muito disso sentido com absentismo. [9,10] Há muitas pessoas cujo humor pode ser um pouco melhorada. Em outras palavras, estão em remissão em termos de seu humor e seus sintomas gerais, mas sua cognição permanece baixa, [11] e sabem que quando retornarem ao trabalho, eles vão tem dificuldades. Existe algo chamado presenteísmo que está realmente começando a ser considerado cada vez mais como um problema. [12] Neste caso, as pessoas com depressão retornam ao trabalho, talvez porque se sentem sob pressão, financeiramente ou por qualquer motivo e eles estão tentando fazer o seu trabalho, mas o seu funcionamento real é muito menor. Acredito que esses são exemplos clássicos. Outro exemplo muito simples pode ser um estudante universitário que tem que tomar pausa por um ano, porque está tem dificuldades e não consegue se concentrar, não consegue se concentrar mesmo quando seu estado de espírito é elevado. Acho que clinicamente é um conceito muito importante. Dr. Baune: Sim, acredito que isso é muito importante, o que disse sobre a necessidade de repensar o conceito de depressão e onde focamos nossos tratamentos. Precisamos de não nos concentrar apenas sobre o humor, mas também em outros domínios que são relevantes para o funcionamento. Quando o humor é resolvido em termos de tratamento, outros sintomas, como a cognição são altamente relevantes para a função geral na vida diária, não apenas academicamente, mas também de forma muito ampla - a própria função social, por exemplo, a função diária, e outros domínios para a vivência do dia-a-dia. Dr. Lam: Às vezes até mesmo os antidepressivos podem ter alguns efeitos colaterais que podem afetar negativamente a cognição e temos que lembrar disso também no tratamento. [13] Prof. Baune, como é que os resultados que apresentados se traduzem em relevância clínica? Dr. Baune: Acho que é uma pergunta importante. Estamos em uma situação um pouco diferente agora com o tratamento da depressão, como estamos olhando não só para o tratamento geral de depressão e principais sintomas tais como humor explorados tradicionalmente, mas também estamos focando em domínios como a cognição que são relevantes para a função. Portanto, não estamos tratando um sintoma por o meio de desvios-padrão ou alterando o seu desempenho para se tornar melhor academicamente, mas sim para melhorar o seu papel funcional. Acreditamos que a função cognitiva é um mediador importante para a função do dia-a-dia. Portanto, acredito que a abordagem é altamente relevante. O segundo ponto que gostaria de fazer é que começamos agora a entender que os antidepressivos como vortioxetina e outras drogas multimodais têm um design que permite o direcionamento de domínios específicos, tais como a função cognitiva. [8] Portanto, acho que podemos melhorar os resultados dos pacientes, não só a curto prazo mas também a longo prazo. Uma questão importante que realmente temos dificuldade na prática diária no tratamento da depressão é: o que acontece na fase de remissão? Quando os pacientes são considerados a em remissão com base em sua pontuação geral de depressão, que muitas vezes achamos que esses pacientes ainda têm comprometimento cognitivo afetando o seu funcionamento no dia-a-dia. [11] Nós esperamos com os dados apresentados que estes antidepressivos ajudem a melhorar a função cognitiva, mesmo em remissão, mas precisamos de estudos longitudinais para suportar tal afirmação. Portanto, podemos precisar discutir realmente o que significa remissão. Pg.19 Os sintomas cognitivos na prática diária: Antidepressivos convencionais e multimodais Dr. Barry: Acho que é realmente importante que nós olhemos para isso durante um período de tempo muito mais longo. Precisamos examinar pacientes e acompanhar-los durante 12 meses, 18 meses ou 2 anos. Uma das minhas grandes preocupações com a disfunção cognitiva é a recaída. Acho que nós precisamos olhar para o papel que desempenha a disfunção cognitiva sob a recaída. É uma questão muito importante. Se pudéssemos tratar isso no início de uma forma muito mais eficaz, talvez a longo prazo que poderia reduzir o número de recaídas. Essa deve ser a nossa principal meta a longo prazo, então acho que é muito importante. Dr. Lam: Dr. Harrison, pode comentar sobre a relevância clínica da diferença de 0,5 ou 1 de desvio padrão? Dr. Harrison: Sim, acredito que este é o verdadeiro cerne da questão. Nós, muitas vezes, dizemos que temos tomado uma série de medidas psicométricas objetivas e nós mostramos que há efeitos claros. Você nos levou por um bom número deles. Isso é bom; é estatisticamente significativa, mas como isso se traduz em fazer uma diferença real? Acho que o tamanho do efeito é uma métrica boa para se pensar sobre isso. Quando se olha para as meta-análises, um efeito de 0,5 - e, por vezes, de 0,8, como as pessoas variam em sua opinião - geralmente é o começo de uma diferença clinicamente relevante, apesar de não parecer muito. [14] O exemplo é uma pessoa que está em um trabalho muito exigente e de alto funcionamento ou que está prestes a ter seus exames finais na universidade. Em tal pessoa, um desvio padrão de 0,5 de sua cognição poderia ser, uma dimensão clinicamente relevante realmente crítica para aquele indivíduo em particular. Embora pareça modesta, acho que absolutamente vale a pena ter em um número de casos. Dr. Lam: Obrigado, senhores, para estes insights úteis. Vou resumir com algumas mensagens fundamentais. Os pacientes com TDM podem mostrar sintomas cognitivos e déficits e os médicos precisam ser capazes de identificá-los de uma forma simples. Existem ferramentas disponíveis agora e em desenvolvimento para medir a cognição antes e após o tratamento, mas os médicos também precisam fazer aos seus pacientes os tipos certos de perguntas durante a visita do paciente. Pg.20 www.medscape.org/viewarticle/826248 A disfunção cognitiva nem sempre pode se resolver com os tratamentos padrão; e mais novos medicamentos multimodais, como vortioxetina, tem um perfil de eficácia semelhante aos antidepressivos convencionais, um perfil de segurança favorável e um benefício demonstrado na melhora dos sintomas cognitivos, mas os resultados de outros estudos são aguardados. Antes de terminar, vamos rever essas questões apresentadas no início da atividade para ver o que aprenderam. Muito obrigado. Também gostaria de agradecer aos membros do painel por se juntar a nós hoje e a todos vendo este programa. Esta transcrição foi editada para o estilo e clareza. Este documento é apenas para fins educacionais. Não serão concedidos créditos Continuing Medical Education (CME) por ler o conteúdo deste documento. Para participar desta atividade, visite http://www.medscape.org/viewarticle/826248 Para perguntas relacionadas ao conteúdo dessa atividade, entre em contato com o provedor desta atividade educacional através do email [email protected]. Para obter assistência técnica, entre em contato [email protected] Pg.21 Os sintomas cognitivos na prática diária: Antidepressivos convencionais e multimodais Referências 1. Patton GC, Coffey C, Romaniuk H, et al. The prognosis of common mental disorders in adolescents: a 14-year prospective cohort study. Lancet. 2014;383(9926):1404-1411. 2. Conradi HJ, Ormel J, de Jonge P. Presence of individual (residual) symptoms during depressive episodes and periods of remission: a 3-year prospective study. Psychol Med. 2011;41(6):1165-1174. 3. Raskin J, Wiltse CG, Siegal A, et al. Efficacy of duloxetine on cognition, depression, and pain in elderly patients with major depressive disorder: an 8-week, double-blind, placebo-controlled trial. 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