Baixa tolerância

ROSAN A2
Baixa tolerância
Revista Pesquisa Médica - 20/08/07
O limite de colesterol total para pacientes em
risco de doenças cardiovasculares é rebaixado e
os tratamentos da hipercolesterolemia se tornam
mais agressivos
A taxa de colesterol total de 200 mg/dl não é
mais considerada um parâmetro
aceitável em
indivíduos que apresentam médio risco para
eventos cardiovasculares. A nova diretriz da
Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda a redução do colesterol total
para no mínimo 160 mg/dl em indivíduos sedentários, que são fumantes ou
têm índice de massa corporal acima de 25 kg/m2, ou apresentam hipertensão
arterial e têm mais de 50 anos. A redução agressiva de LDL em estudos
clínicos recentes, como o PROVE ITTIMI 22, publicado pelo The New England
Journal of Medicine, em 2004, já havia demonstrado que valores menores que
as concentrações anteriormente aceitas diminuíam consideravelmente a
probabilidade, por exemplo, de um infarto. Dados da American Heart
Association reforçaram tal evidência ao revelar, em 2004, que a cada alteração
de 30 mg/dl na concentração de LDL o risco relativo para doença
cardiovascular é alterado, proporcionalmente, em 30%.
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É comum observar episódios como infarto, acidente vascular cerebral (AVC) ou
trombose em pessoas que têm índices de colesterol dentro do padrão
anteriormente aceito, comenta Raul Dias dos Santos, diretor da Unidade
Clínica de Lípides do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). O
cardiologista acrescenta que a média de concentração do LDL-colesterol nas
populações ocidentais está em torno de 140 mg/dl, enquanto os orientais
apresentam, em média, concentrações de 70 mg/dl. "Os orientais têm duas a
quatros vezes menos chances de manifestar doença coronária em relação aos
ocidentais. Portanto, os nossos valores 'normais' de colesterol não são
normais", resume Santos.
Controlando a hipercolesterolemia
Hoje, os tratamentos da hipercolesterolemia não devem limitar-se
simplesmente a baixar o valor do LDL-colesterol, embora seja preciso adotar
médio e baixo risco (veja tabela). Os pacientes de alto risco são aqueles que
apresentam manifestação clínica de doença cardiovascular (infarto do
miocárdio ou AVC), têm ponte de safena ou angioplastia, sofrem de doença
vascular periférica ou diabetes. Enquadram-se ainda nessa categoria os
indivíduos portadores de fatores de risco que, se somados, elevam em mais de
20% as chances de ocorrência de um evento coronariano em dez anos,
segundo o Escore de Risco de Framingham (ERF). Para esse grupo de alto
risco, a meta de LDL-colesterol deve ser menor do que 70 mg/dl. Caso o
paciente nunca tenha manifestado doença aterosclerótica, a meta do LDL
situa-se abaixo de 100 mg/dl. O ideal é que fi que numa faixa inferior a 70
mg/dl. Por sua vez, o grupo de pessoas de médio risco é bastante expressivo,
correspondendo a cerca de 40% da população. Fazem parte dele os indivíduos
das para proteger o paciente de forma adequada se ele apresentar índices em
torno de 190 mg/dl - valor que corresponde a menos de 5% da população. O
mais importante é estar atento ao risco de o paciente desenvolver um evento
cardiovascular, como infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral.
Quanto mais fatores de risco o indivíduo tiver, maiores serão as chances de
apresentar um evento cardiovascular e, portanto, mais agressivo deverá ser o
tratamento. "Como os fatores de risco são assintomáticos, as pessoas não
dimensionam o risco que têm. Isso passa por uma educação, uma
conscientização", afirma Raul Santos.
A IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose,
publicada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia em abril de 2007,
estratificou, de acordo com o número ou o tipo de fatores de risco, três grupos
de pacientes para o tratamento da hipercolesterolemia: de alto, médio e baixo
risco (veja tabela). Os pacientes de alto risco são aqueles que apresentam
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manifestação clínica de doença cardiovascular (infarto do miocárdio ou AVC),
têm ponte de safena ou angioplastia, sofrem de doença vascular periférica ou
diabetes. Enquadram-se ainda nessa categoria os indivíduos portadores de
fatores de risco que, se somados, elevam em mais de 20% as chances de
ocorrência de um evento coronariano em dez anos, segundo o Escore de Risco
de Framingham (ERF) . Para esse grupo de alto risco, a meta de LDLcolesterol deve ser menor do que 70 mg/dl. Caso o paciente nunca tenha
manifestado doença aterosclerótica, a meta do LDL situa-se abaixo de 100
mg/dl. O ideal é que fi que numa faixa inferior a 70 mg/dl.
Por sua vez, o grupo de pessoas de médio risco é bastante expressivo,
correspondendo a cerca de 40% da população. Fazem parte dele os indivíduos
que têm até dois fatores de risco. A prática clínica revela que são abundantes,
nesse grupo, os casos de doença cardiovascular. Para esses pacientes, as
diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia indicam a meta do LDL menor
do que 130 mg/dl, mas sugerem ao médico perseguir um patamar ainda
inferior - abaixo de 100 mg/dl -, se o paciente tiver agravantes de risco. Para a
população de baixo risco, enfim, a meta de LDL é de 160 mg/dl. "Obviamente,
as pessoas de baixo risco devem ser olhadas com atenção caso tenham na
família história de doença coronariana precoce", afirma o diretor da Unidade
Clínica de Lípides do InCor. "Hoje em dia, o conceito de risco está mudando.
Pela escala de Framingham, um risco de evento é estimado para dez anos, só
que, se analisarmos um indivíduo acima dos 50 anos que é fumante, diabético
e tem colesterol muito alto, sabemos que ele tem cerca de 35% de chances de
sofrer um evento cardiovascular em vinte anos." Com a revisão do conceito e a
grande importância da análise do risco a longo prazo, uma pessoa de 50 anos
com apenas um fator de risco talvez possa, e deva, ser tratada mais
agressivamente.
Pesquisa de marcadores
O uso dos marcadores da hipercolesterolemia pode auxiliar bastante no
reconhecimento e na classificação do risco de o paciente desenvolver no futuro
uma doença cardiovascular. Na pesquisa de tais marcadores, os primeiros
valores a serem examinados são os de lípides. A recomendação padrão para a
dosagem do colesterol na população em geral é começar a partir dos dez anos
de idade, com repetições a cada cinco anos, pelo menos. Se houver história de
doença coronariana precoce na família, esta dosagem deve ser iniciada ainda
mais cedo. Além dos parâmetros da estratificação usual, há também outros
métodos auxiliares - os novos marcadores de risco - que podem ser úteis para
melhorar a estratificação (veja tabela). Eles são muito importantes nos
pacientes de risco médio, pois têm um potencial independente de indicar um
risco maior de evento cardiovascular. Outros marcadores importantes são os
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de imagem, como a avaliação do espessamento da carótida por ultra-som, o
índice tornozelo-braquial, expresso pela medida da pressão arterial da perna
dividida pela medida no braço, e o escore de cálcio coronário. Segundo o
cardiologista Raul Santos, este último é o melhor dos três. "Tratase de um
exame fidedigno e há estudos prospectivos com mais de 50 mil pacientes
mostrando risco aumentado quando o cálcio também está elevado", afirma.
A maior desvantagem deste marcador é o custo, já que é realizado por
tomografia computadorizada. No entanto, ele é especialmente útil na avaliação
do risco baixo ou intermediário em pacientes que têm na família histórico de
problemas cardiovasculares
Tratamentos
As estatinas são as medicações mais prescritas no mundo para o tratamento
da hipercolesterolemia. Elas impedem a síntese endógena do colesterol ao
inibirem a enzima HMG-CoA redutase. Entre outras ações, as estatinas
aumentam a expressão dos receptores, promovem a remoção do colesterol na
circulação e induzem efeitos pleiotrópicos, como ações antiinflamatória e
anticoagulante, que melhoram
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a função endotelial. As estatinas mais antigas e baratas (sinvastatina,
fluvastatina e pravastatina) são indicadas se o paciente apresenta uma boa
redução do colesterol.Já as estatinas mais fortes (atorvastatina e
rosuvastatina) são recomendadas para a obtenção de grandes reduções de LDL
em pacientes cujas estatinas mais fracas não surtem esse efeito. Outra opção
para uma terapêutica mais agressiva é a associação de ezetimiba, inibindo a
absorção intestinal de colesterol proveniente da bile com uma estatina.
O cardiologista Raul Santos recomenda ao médico que não se acomode em
relação ao controle de colesterol dos pacientes. "Se com 20 mg de sinvastatina
houve redução de 30% de LDLcolesterol, o profissional não deve parar ou
estará subtratando seu paciente", diz ele. Segundo o cardiologista, ele deve
tentar reduzir o índice em, pelo menos, 50%, especialmente em pacientes de
alto risco, o que equivale a baixar o LDL para 70 mg/dl nesses pacientes. "Se o
paciente de médio risco, ou baixo risco, vai ser medicado com estatina pelo
resto da vida, por que já não reduzir para 70 mg/dl de uma vez, em vez de
deixar em 100 mg/dl?", indaga. Embora o padrão de tratamento seja sempre o
de reduzir o LDL-colesterol e diminuir os triglicérides, há medicamentos com
bons efeitos sobre o HDL. Os fibratos, como o gemfibrozil e fenofibrato, por
exemplo, são drogas com ação poderosa na redução de triglicérides e no
aumento de HDL. As estatinas recentes também apresentam certo efeito sobre
os níveis de colesterol HDL.
Efeitos colaterais
Apesar de as estatinas serem medicamentos com segurança comprovada,
alguns pacientes apresentam efeitos colaterais. Em cerca de 20% a 30%, é
comum surgirem dores musculares, que, embora provoquem incômodo, não
trazem maiores prejuízos. Outros efeitos colaterais brandos relatados são
insônia, náusea, diarréia e constipação renitente. Complicações mais graves
são extremamente raras. A destruição muscular por uso de estatina, conhecida
como rabdomiólise, acomete um indivíduo em um milhão de usuários,
enquanto o risco de morte por esta causa é de um para cada quatro milhões
de pacientes. Casos de hepatite fulminante decorrentes do uso de estatina são
de um para dois ou três milhões de pacientes, sendo essa ocorrência uma
reação idiossincrática, ou seja, própria de cada paciente. O grande problema
do tratamento, porém, é a adesão do paciente. No Brasil, a média de adesão à
terapêutica contra a hipercolesterolemia é de somente três meses, quando o
correto seria que se estendesse pelo resto da vida. A interrupção do
tratamento ocorre, em geral, após a redução inicial do colesterol para índices
aceitáveis, porque o paciente acha que está "curado". Essa impressão é,
muitas vezes, endossada pelos próprios médicos, que acabam interrompendo a
medicação. Ainda não existe, entre pacientes e médicos, a consciência de que
o tratamento deve persistir para sempre, observa Santos
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Há de se ressaltar ainda que, como o colesterol alto não tem sintomas, o
paciente só sentirá os prejuízos decorrentes da falta de tratamento quando
sofrer uma complicação cardiovascular. Nesse caso, o estímulo para manter o
paciente em tratamento é informar-lhe da redução do risco de um AVC (em
30%) ou de um infarto (em 50%) se seguir as orientações de prescrição
corretamente da estatina por toda a vida.
A adesão ao tratamento também depende da conscientização dos benefícios
que a mudança no estilo de vida pode proporcionar ao paciente.
Para que isso ocorra, no entanto, é necessário que o médico esteja convencido
desses benefícios. "Se as pessoas se alimentassem corretamente, fizessem
atividades físicas e não fumassem, talvez não precisassem tomar estatina para
a prevenção primária da doença. Mas esse é um problema cultural, um
problema da vida moderna", afirma Santos. É provável que muitos pacientes
classificados como de médio risco estejam nessa estratificação graças ao fumo,
por exemplo. Se parassem de fumar, chegariam ao baixo risco e a medicação
seria opcional.
http://www.revistapesquisamedica.com.br/PORTAL/textos.asp?codigo=10894
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