Tratamento da doença localizada
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Tratamento da doença localizada Marco A. Arap, MD. PhD. Hospital das Clínicas - Universidade de São Paulo Uro-oncology Fellow – M.D.Anderson Cancer Center Núcleo de Urologia do Hospital Sírio Libanês Disclosures No disclosures [email protected] Cel 981110263 Câncer de Próstata - Discussão sobre “overtreatment” – papel da robótica - Discussão sobre screening em câncer de próstata – existe sim redução de mortalidade pelo CaP - Tratamento – estadiamento correto - Modalidades de tto cirúrgico - Paciente X Familiares X Médicos X Local de tratamento X Fonte pagadora Racional tto em qualquer situação Depende de quem enfrentamos Tratamento radioterápico Vantagens • Sem evento agudo • Menor risco agudo – sangramento, anestesia • Permite tratamento de casos limítrofes Tratamento cirúrgico Vantagens • Cirurgia tendência melhores índices de cura (falta de estudos) • Menor dependência da tecnologia (robótica?) • Tratamento subsequente baseado em AP definitivo • Tratamento das Vesículas seminais • Linfadenectomia • Melhor acompanhamento de PSA • RDT para falha bioquímica e inverso mais difícil Objetivo Tratamento (Cirurgia ou RDT) Tratamento – cirurgia / radioterapia 9678 cirurgia 17570 pts. 7892 RDT Idade mediana: 67 anos / tempo de tratamento: 1989-2000 Parâmetros Sobrevida global 10 anos Excluindo mortalidade CA específica (sem tratamento complementar) AUA 2007; Montorsi SO RDT P 75% 37% 0,001 81% 30% 0,001 Dose de radioterapia / prognóstico T1-3 305 pts. RT 70 Gy RT 78 Gy Parâmetros 70 Gy 78 Gy P Sobrevida livre recorrência 64% 70% 0,03 Sobrevida livre recorrência PSA> 10 ng/mL 43% 62% 0,01 75% 75% NS 88% 98% 0,05 Sobrevida livre recorrência PSA≤ 10 ng/mL Sobrevida livre recorrência distância Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53:1097 Dose de radioterapia / prognóstico T1-4 664 pts. Parâmetros RT 68 Gy RT 78 Gy 68 Gy 78 Gy p Sobrevida livre de recorrência 5a 54% 64% 0,01 Sobrevida livre de recorrência PSA 53% 66% 0,02 Sobrevida livre de recorrência clínica 76% 76% NS Sobrevida global 82% 83% NS J Clin Oncol 2005; 23:6199 Tratamento – resultados oncológicos • 3478 pacientes operados (1983 a 2003) • Follow-up médio de 65 meses (0 a 233 meses) • Em projeção atuarial de 10 anos: • 68% livres de doença • 97% sobrevida câncer-específica • 83% sobrevida global William Catalona Tratamento – cirurgia / potência • Quando recuperação - 2 anos - neuropraxia • Preservada em até 70-75% casos com preservação dos feixes-neurovasculares • 40-60% com preservação unilateral • Correlação com idade e atividade sexual • Estímulo precoce melhora recuperação Tratamento – cirurgia / incontinência • Freqüente no pós-operatório imediato • Idade – apoptose rabdo-esfíncter • 80% - melhora em 2 meses Walsh • 8% (5% - 1 ou menos protetores ao dia) • 0 - 3% esfíncter Tratamento: • Exercício, Injeção submucosa, esfíncter Cirurgia Robótica Cirurgia Robótica • Razão do uso de robôs: Incansáveis Tarefas repetitivas com precisão Sem tremores Escalonamento de movimentos Magnificação (12X) Visão tridimensional Cirurgia Robótica Colocação dos trocartes Trocartes 2 (10mm), 3 (8mm) e 1 (5mm) Posicionamento do paciente Cirurgia Robótica • Prostatectomia robótica-assistida: Mesmos passos da cirurgia aberta Ordem diferente nas dissecções Maior precisão movimentos Dissecção mais fácil dos feixes vásculo-nervosos Curva de aprendizado menor que laparoscopia Prostatectomia robótica Dados descritivos Situação IMC < 30 > 30 PSA < 10 10-20 > 20 Total Gleason Baixo Moderado Alto Margens 0 1 EEP 0 1 2 Acom.VesiculasSeminais 0 1 Feixes 0 1 2 Quantidade Percentual 46 16 74.2 25.8 61 7 2 87.1 10 2.9 11 41 19 15.5 57.7 26.8 62 9 87.3 12.7 56 14 1 78.9 19.7 1.4 66 4 94.3 5.7 3 13 39 5.5 23.6 70.9 Prostatectomia robótica Potência / continência Figura 1: Gráfico de dispersão do tempo (em meses) de continência pelo tempo de potência. O teste de correlação de Pearson foi empregado. Recuperação de continência Média+ Média++ 3.21 5.32 Tabela 5: Tempo médio de recuperação de continência. + Refere-se à média considerando como 0 o tempo de quem teve recuperação imediata. ++ Refere-se à média desconsiderando os pacientes com recuperação imediata. Valor p Situação IMC 0.294 PSA 0.992 Total Gleason 0.404 Margens 0.803 EEP 0.388 Acom.VesiculasSeminais 0.384 Volume da Prostada 0.09 Feixes 0.945 Tabela 6: Valor p correspondente ao teste de Mantel-Haenszel para as características do estudo em relação a recuperação de Continência. Valor p < 0,05 indica diferença significativa. Continência vs IMC Continência vs PSA Continência vs Gleason Potência Potência vs IMC Potência vs VVSS Potência vs PSA Potência vs Gleason
