Sepse no Adulto - Prefeitura Municipal de Belo Horizonte
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Infunda 1000 mL cristalóide PROTOCOLOS DE Peça lactato ATENÇÃO À SAÚDE SEPSE NO ADULTO Faça antibiótico 1ª hora AUTORES Adriana de Azevedo Mafra Maria Elaine da Silva Paula Martins Colha culturas ELABORAÇÃO Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte 1 PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE SEPSE NO ADULTO AUTORES Adriana de Azevedo Mafra Maria Elaine da Silva Paula Martins COLABORADORES Anne Marielle Girodo Emerson Fonseca Braga ELABORAÇÃO Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte VERIFICAÇÃO Gerência de urgência 2 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS APS Atenção Primária à Saúde ATB Antibiótico AVE Acidente Vascular Encefálico CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CIVD Coagulação intravascular disseminada DIP Doença Inflamatória Pélvica EB Excesso de Base ECG Eletrocardiograma FC Frequência cardíaca Hb Hemoglobina HE Hipocôndrio Esquerdo HGWA Hospital Geral Waldemar Alcântara HV Hidratação venosa IAM Infarto Agudo do Miocárdio IC Índice Cardíaco INR International Normalized Ratio IRA Insuficiência renal aguda IRVS Índice de Resistência Vascular Sistêmica IV Intravenoso MRSA Estafilococo Meticilino Resistente PA Pressão Arterial PAd Pressão Arterial Diastólica PAi Pressão Arterial invasiva PAM Pressão Arterial Média PAs Pressão Arterial Sistólica PCR Proteína C Reativa PIA Pressão Intra-abdominal PP Pressão de Pulso PTT Púrpura Trombocitopênica Trombótica PVC Pressão Venosa Central RR Risco Relativo RVS Resistência Vascular Sistêmica SDRA Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo SG Soro glicosado 3 SIRS Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica SNC Sistema Nervoso Central SSCG Surviving Sepsis Campaign Guideline SvcO2 Saturação Venosa Central de Oxigênio SVD Sonda Vesical de Demora SvO2 Saturação Venosa de Oxigênio TP Tempo de Protrombina TEC Tempo de Enchimento Capilar TGO Transaminase Glutâmico Oxalacética TTPA Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado TVP Trombose Venosa Profunda UPA Unidade de Pronto Atendimento UTI Unidade de Terapia Intensiva VE Ventrículo esquerdo 4 SUMÁRIO UTILIZADORES POTENCIAIS 07 CONFLITOS DE INTERESSE 07 VALIDAÇÃO 07 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 07 INTRODUÇÃO 08 OBJETIVO GERAL 09 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 09 METODOLOGIA 09 NÍVEL DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO 10 1. CONCEITOS 11 2. INCIDÊNCIA 13 3. GRUPO DE RISCO 13 4. CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 13 5. ETIOLOGIA 15 6. QUADRO CLÍNICO 19 7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 8. EXAMES COMPLEMENTARES 19 9. TRATAMENTO 20 9.1 RESSUSCITAÇAO HEMODINÂMICA INICIAL 21 9.1.1 PRIMEIRAS SEIS HORAS – PACOTE 6 HORAS 21 9.1.2 DIAGNÓSTICO 25 9.1.3 ANTIBIOTICOTERAPIA 26 9.1.4 CONTROLE DA FONTE 27 9.1.5 VASOPRESSORES 28 9.1.6 INOTRÓPICO 28 9.2 TRATAMENTO – PACOTE DE MANUTENÇÃO DE 24H 28 10. PLANO DE CUIDADOS 31 11. NOTIFICAÇÃO 33 12. MATERIAIS NECESSÁRIOS 34 13. INDICADORES 35 14. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 36 5 6 UTILIZADORES POTENCIAIS Equipe da Atenção Primária à Saúde (APS) e Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h): médicos, enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem, farmacêuticos, laboratório, imagem, gerentes, academia; Demais profissionais da saúde Assistentes Sociais Acadêmicos dos cursos de interesse da saúde Profissionais de educação e comunicação em saúde Comunidade Conselhos Municipais de Saúde Gestores de saúde estaduais e municipais CONFLITOS DE INTERESSE Não foram relatados conflitos de interesses pelos elaboradores deste protocolo. VALIDAÇÃO Validação interna: profissionais de saúde dos serviços das UPAs de Belo Horizonte e do Nível Central. Validação externa: Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais (CRM MG), Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais (COREN MG): pendente. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Pacientes adultos com critérios de sepse, sepse grave ou choque séptico que se apresentam por demanda espontânea nos Centros de Saúde ou nas Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) do Município de Belo Horizonte. 7 INTRODUÇÃO Sepse tem alta incidência, alta letalidade e custos elevados. É importante causa de óbito apesar da mortalidade por sepse e choque séptico ter diminuído drasticamente nas últimas décadas. Paciente séptico tem melhor prognóstico quando reconhecido e tratado precocemente. Assim como o infarto agudo do miocárdio (IAM), trauma e acidente vascular encefálico (AVE), a sepse tem seu desfecho tempo dependente. É fundamental sua pronta identificação, adequação da terapia e padronização da conduta. Três grandes sociedades mundiais lançaram em 2002 a Campanha Sobrevivendo à Sepse e sua linha guia (Surviving Sepsis Campaign Guideline – SSCG) visando a esclarecer e estimular a implementação de medidas terapêuticas baseadas em evidências científicas de qualidade, com objetivo de reduzir a mortalidade dessa entidade em 25% em cinco anos. O relatório nacional da Campanha Sobrevivendo à Sepse de abril / 2011 documentou alta mortalidade por sepse no Brasil: Sepse grave: 38,5% Choque séptico: 66,2%21 Dados mundiais mostram taxa de mortalidade por sepse grave, 23,9% e por choque séptico, 37,4%.12 A proposta deste protocolo multidisciplinar é promover nas Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) e nos Centros de Saúde de Belo Horizonte ações efetivas, coordenadas e rápidas para atendimento da sepse grave e do choque séptico desde o diagnóstico precoce pelo médico passando pelas primeiras medidas realizadas pela enfermagem, pela prontidão do laboratório e farmácia e continuidade do tratamento até transferência do paciente para um hospital. 8 OBJETIVO GERAL Redução da morbidade e mortalidade por sepse grave e choque séptico nas Unidades de Pronto Atendimento de Belo Horizonte. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Reconhecer precocemente sinais de Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS), sepse, sepse grave e choque séptico; 2. Administrar fluidos agressivamente em casos de sepse grave e choque séptico; 3. Administrar antimicrobiano adequado em até uma hora do diagnóstico de sepse, sepse grave e choque séptico; 4. Controlar o foco infeccioso; 5. Garantir seguimento do cuidado. METODOLOGIA A Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte reuniu um grupo multidisciplinar para elaboração de protocolos clínicos dos eventos mais frequentes e de maior gravidade que acometem pacientes que são atendidos nas UPAs do Município: Escolheram-se a sepse pelo impacto que o tratamento eficaz tem em reduzir a elevada taxa de mortalidade; Formataram-se os tópicos pertinentes que contemplassem não só esse agravo, mas também outros a serem padronizados pela Secretaria; Buscaram-se as melhores evidências nos bancos de dados Medline, Pubmed e UptoDate; Elaboraram-se o protocolo para um serviço de urgência que fará o atendimento desde a chegada do paciente, sua classificação de risco de gravidade, abordagem médica inicial e tratamento precoce até a transferência para Hospital de maior porte, garantindo a continuidade do cuidado. 9 NÍVEL DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO O documento da Campanha Sobrevivendo à Sepse e sua linha guia (Surviving Sepsis Campaign Guideline – SSCG) de 2008 é apresentado conforme o grau de recomendação e avaliação (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation - GRADE) que define a qualidade da evidência e a força da recomendação, ponderando risco e benefício, dificuldade de implementação e custo da intervenção na prática clínica. Qualidade da Evidência Grau A Alta Grau B Moderada Grau C Baixa Grau D Muito Baixa Força da Recomendação “Nós recomendamos” “Deve-se” Grau 1 Forte Grau 2 Fraca “Nós sugerimos” Estudos randomizados começam com alta qualidade da evidência (A), mas podem ser restritos por limitações na implementação, inconsistência ou imprecisão dos resultados, por evidência indireta ou possível relato tendencioso. Grau de Evidência Alta - Grau A – estudo controlado, randomizado Moderada - Grau B - estudo controlado, randomizado com restrições* ou estudos observacionais ou coorte ampliados** Baixa - Grau C – estudos observacionais ou coortes bem feitos com controles Muito baixa - Grau D – série de casos ou opinião de especialistas *Fatores que podem restringir a força da evidência: Estudos disponíveis difíceis de planejar ou implementar Inconsistência dos resultados (incluindo problemas com análises de subgrupos) Evidências indiretas (populações, intervenções, controles, desfechos e comparações diferentes) Resultados imprecisos Grande possibilidade de conflitos de interesse **Fatores que podem ampliar a força da evidência: Grande importância do efeito (evidência direta, risco relativo (RR) >2 sem fator de confusão Importância do efeito muito grande, com RR > 5 e sem risco de validação (por dois níveis) Graduação da dose resposta definida Ser recomendação forte ou fraca depende mais da relevância clínica do que da qualidade da evidência da publicação. A força da recomendação também é influenciada pela segurança da estimativa de que os efeitos desejáveis da intervenção sejam maiores que os indesejáveis. 11 Nesse protocolo, uma recomendação forte é expressa como “nós recomendamos” e uma recomendação fraca como “nós sugerimos”. 10 1 CONCEITOS Sepse é uma síndrome clínica caracterizada por inflamação sistêmica causada por infecção. Infecções graves podem, portanto, complicar e evoluir para sepse, que se caracteriza por sinais de inflamação (vasodilatação, leucocitose e aumento da permeabilidade capilar) distante do foco infeccioso. Este quadro ocorre por distúrbio da resposta inflamatória possivelmente por liberação maciça e descontrolada de mediadores da inflamação que desencadeiam eventos que levam a dano tissular disseminado. Um contínuo de eventos pode levar uma infecção a uma síndrome de disfunção de múltiplos órgãos: infecção (bactérias, vírus, fungos, etc) componentes microbianos (endotoxinas, peptidoglicanos, acido lipoteicóico, enterotoxinas, proteína M e outros produtos bacterianos) ativação resposta imune e inflamatória mediadores inflamatórios (TNFα,IL1,IL4,IL10) e aumento de fatores procoagulantes + ativação do complemento lesão de órgãos e sistemas síndrome da resposta inflamatória sepse sepse grave choque séptico choque séptico refractário síndrome de disfunção de múltiplos órgãos.5,8,13,18-20,23. 11 Colonização Presença de microorganismo em determinado sítio sem dano ao hospedeiro Infecção Invasão de tecidos normalmente estéreis por microorganismos Bacteremia Presença de bactéria viável no sangue Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS) Presença de dois ou mais dos seguintes critérios: o Temperatura > 38,3 ou < 36°C o Frequência cardíaca (FC) > 90 bpm o Frequência respiratória (FR) > 20 irpm (ou PaCO2 < 32mmHg ou ventilação mecânica) o N° de leucócitos > 12.000 ou < 4.000/mm3 ou > 10% bastões. Sepse SIRS na presença ou resultante de infecção suspeita ou comprovada. Sepse Grave Sepse associada a pelo menos um dos critérios: o Áreas de livedo reticular o Perfusão capilar ≥ 3 seg o Diurese < 0,5 mL/Kg por pelo menos 1h ou diálise o Lactato > 2 mmol/L o Alteração abrupta do estado mental o Plaquetopenia < 100.000/mm3 o Coagulação intravascular disseminada (CIVD) o Síndrome de angústia respiratória aguda (SARA) ou lesão pulmonar o Disfunção cardiovascular (insuficiência sistólica de VE) Choque Séptico Sepse grave associada pelo menos a: o PAsist < 60 mmHg (ou < 80 se hipertensão prévia) apesar da reposição volêmica adequada o PAsist > 60 mmHg (ou > 80 se hipertensão prévia) mantida com noradrenalina < 0,25 mg/Kg/min apesar da reposição volêmica adequada Choque Séptico Refratário PAsist > 60 mmHg (ou > 80 se hipertensão prévia) mantida com noradrenalina > 0,25 mg/Kg/min apesar da reposição volêmica adequada* Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos Disfunção progressiva de órgãos em paciente agudamente enfermo já que a homeostase não pode ser mantida sem intervenção. É o estágio final no espectro de gravidade da sepse. Os critérios a serem avaliados incluem: PO 2/FiO2,creatinina, plaquetas, escala de coma de Glasgow, bilirrubinas, estado hemodinâmico *Reposição Volêmica Adequada Cristalóide (SF 0,9%) 20 a 30 mL/Kg bolus + 40 a 60 mL/Kg ou Até PVC de 8 a 12 mmHg 12 2 INCIDÊNCIA Sepse tem grande relevância na saúde pública pela grande incidência, alta mortalidade e custo elevado. Cerca de 750.000 novos casos por ano de sepse grave são diagnosticados nos Estados Unidos, com taxa de mortalidade entre 20 e 50%. 2,3 A incidência de sepse grave é de três casos por mil habitantes, superando a aids e os principais tipos de câncer.2 Se extrapolarmos esses números para a região metropolitana de Belo Horizonte, teremos 50 casos de sepse grave por dia. A taxa de mortalidade varia entre 30 a 60%. Mortalidade Sepse23 SRIS – 24,2% 3 Sepse – 33,9% Sepse Grave – 46,9% Choque Séptico – 52,2% GRUPO DE RISCO18,20,26 Bacteremia; Idade > 65 anos; Imunossupressão (aids, câncer, drogas imunossupressoras, asplenia); Pneumonia adquirida na comunidade; Comorbidades: diabetes mellitus, insuficiência renal, cirrose e doença cardíaca; Fatores genéticos. 4 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO AO CHEGAR À UPA / CENTRO DE SAÚDE 14 Ao chegar à UPA, o paciente terá seu risco de gravidade avaliado pela enfermagem conforme o Sistema Manchester de Classificação de Risco. Inicialmente será avaliado o ABC (Air, Breathing, Circulation – via aérea, respiração, circulação) que, se comprometido, indica risco imediato do paciente perder a vida. Trata-se de uma emergência, o paciente será classificado como vermelho e será imediatamente atendido pelo médico. É urgência maior, classificada como laranja aquele caso com risco de perder órgão ou função, sequela grave ou sofrimento intenso. Deverá ser atendido pelo médico em até 10 minutos. 13 Paciente com urgência será classificado como amarelo e deverá ser atendido em até 1 hora. Urgência menor (verde) pode aguardar 2 horas com segurança e será priorizado preferencialmente no mesmo turno. Caso não urgente será classificado como azul, pode aguardar 4h com segurança e terá seu atendimento agendado conforme pactuação. NÚMERO 1 2 3 4 5 NOME Emergência Muito urgente Urgente Pouco urgente Não urgente COR Vermelha Laranja Amarela Verde Azul TEMPO ALVO (min) 0 10 60 120 240 Branca: pacientes que não pertencem aos serviços de urgência Sistema Manchester de Classificação de Risco – Fluxograma Geral Obstrução de via aérea Respiração ineficaz Hemorragia exanguinante Choque Convulsionando Criança irresponsiva SIM Vermelho NÃO Hemorraia maior incontrolável Alteração da consciência Criança quente Hipotermia Adulto muito quente Dor intensa SIM Laranja NÃO Hemorragia menor incontrolável História de inconsciência Adulto quente Dor moderada SIM Amarelo NÃO Febril Dor leve recente Evento recente SIM Verde NÃO Azul 14 5 ETIOLOGIA A interação microorganismo e hospedeiro e a fisiopatologia da sepse dependem de muitos fatores, principalmente do agente etiológico e do local de infecção. Deve-se avaliar a realidade da comunidade e procurar exaustivamente o foco infeccioso. Bactérias gram positivas, gram negativas e fungos são os microorganismos mais frequentes, mas qualquer um pode deflagrar o evento. 3,17 Foco Microorganismos mais Comuns Não definido Bastonetes gram negativos, cocos gram positivos Pulmão - pneumonia adquirida na comunidade Previamente hígido Pneumococo, Mycoplasma, Chlamydoplila Comorbidade* Mesmos acima + Haemophilus + gram negativos Aspirativa / necrotizante Urina - pielonefrite Foco abdominal (e biliar) Pele Anaeróbios associados ou não a estreptococos e estafilococos Enterobacteriáceas Gram negativos aeróbios, anaeróbios e enterococo Erisipela/celulite Streptococcus sp, S. aureus eventual. Erisipela/celulite no diabético Petéquias, púrpuras Streptococcus sp, S. aureus e enterobacteriaceas; eventualmente anaeróbios N.meningitidis, raramente R. riquetsii Fasciíte necrotizante Estreptococo, anaeróbios, Enterobacteriaceae, enterococo Gangrena de Fournier Polimicrobiana (enterobacteriaceas, estafilococo, estreptococo e anaeróbios) SNC – meningite bacteriana Criança < 1 mês Criança 1mês a 2 anos Criança > 2anos Streptcoccus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella sp Pneumococo, Neisseria miningitidis, Streptcoccus agalactiae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli. Meningococo, pneumococo Adulto < 50 anos Adulto > 50 anos Imunossupressão Asplenia Crianças Mesmos acima + gram negativos + Listeria monocytogenes Mesmos acima, incluindo Pseudomonas aeruginosa. Pneumococo, meningococo, H. influenzae, Capnocytophaga Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, enterococo Mesmos acima + Listeria monocytogenes, considerar herpes < 28 dias simplex * doença cardíaca, pulmonar, hepática, renal crônicas, diabetes, alcoolismo, câncer, asplenia, imunossupressão, uso de antibiótico nos últimos 3 meses 15 6 QUADRO CLÍNICO A apresentação clínica da sepse varia conforme etiologia, estágio de apresentação, idade e doenças associadas. Vários achados são comuns a todo tipo de choque. 7,10,17 Sepse – Quadro Clínico Pressão arterial Normal nas fases iniciais Hipotensão (PAS < 90) ou hipotensão relativa (↓ PAS > 40 mmHg) Pressão de pulso Aumentada nas fases iniciais pela vasodilatação Pele e extremidades Extremidades quentes e úmidas por vasodilatação ou Extremidades frias, cianose e livedo reticular Cardiovascular Taquicardia Perfusão capilar diminuída (> 3 segundos) Renal Oligúria Respiratório Taquipnéia Desconforto respiratório Uso de musculatura acessória Gastrointestinal Estase Hipomotilidade Desconforto abdominal Hemorragia Isquemia mesentérica Icterícia Sistema nervoso central Alterações estado de consciência: agitação, confusão, delírium até coma. Febre / hipotermia TAx > 38,6 ou < 36°C Acidose metabólica Devido à diminuição do clearance do lactato 16 Critérios Diagnósticos de Sepse7,13,17,18. Infecção documentada ou suspeita e alguns dos critérios: Variáveis genéricas Febre > 38,3°C Hipotermia < 36°C FC > 90bpm Taquipnéia (FR > 20 irpm) Alteração do estado mental Anasarca Balanço hídrico positivo (>20 mL/Kg em 24h) Hiperglicemia > 140 mg/dL na ausência de diabetes Variáveis inflamatórias Leucocitose > 12 000 PCR > 2X referência Variáveis hemodinâmicas Leucopenia < 4 000 Desvio para esquerda > 10% Procalcitonina > 2X referência PAS < 90 ou PAM < 70 ou ↓ PAS > 40 mmHg Hipotensão arterial Variáveis de disfunção orgânica PAO2/FiO2 < 300 Hipoxemia arterial Oligúria aguda Diurese < 50 Ml/Kg/h, apesar da ressuscitação de volume ↑ creatinina > 0,5mg/dL RNI > 1,5 Distúrbio coagulação Íleo (ausência peristaltismo) Trombocitopenia < 100 000 mm3 Hiperbilirrubinemia > 4 mg% Variáveis de perfusão tecidual PTT > 60 seg ↑ lactato ↓ perfusão capilar Livedo reticular FC = Frequência Cardíaca; dp = desvio padrão; PAS = Pressão Arterial Sistólica; PAM = Pressão Arterial Média; PCR = Proteína C Reativa; ↑ = aumento; ↓ = diminuição; > = maior; < = menor. Sepse grave é definida como sepse mais disfunção orgânica ou hipoperfusão induzida pela sepse. Sepse Grave7,13,17,18. Hipoperfusão ou Disfunção Orgânica Induzida por Sepse - Um dos Critérios: Hipotensão arterial PAS < 90 ou PAM < 70 ou ↓ PAS > 40 mmHg ↑ lactato Oligúria aguda Diurese < 50 Ml/Kg/h, apesar da ressuscitação de volume Lesão pulmonar aguda com PAO2/FiO2 < 250 na ausência de pneumonia Lesão pulmonar aguda com PAO2/FiO2 < 200 na presença de pneumonia Creatinina > 2 mg% Bilirrubina > 2 mg% Plaquetas < 100 000 Coagulopatia (RNI > 1,5) 17 Diagnóstico de Sepse e sua Gravidade Suspeita de sepse Procurar critérios de SRIS* * Critérios de SRIS: Tax > 38,3 ou < 36°C FC > 90 bpm FR > 20 ipm (ou PCO2 < 32 ou VM Leucócitos > 12 000, < 4 000 ou bastões > 10 % Dois ou mais critérios SIRS Não é sepse NÃO SIM Infecção suspeita ou comprovada SRIS NÃO SIM Sepse Livedo reticular Perfusão capilar > 3 seg Diurese < 0,5 mL/Kg/h Lactato > 2 mmol/L Alteração do estado mental Plaquetopenia < 100.000/mm3 CIVD SARA Disfunção VE NÃO Sepse SIM Adriana de Azevedo Mafra Maria Elaine da Silva Paula Martins Susana Maria Moreira Rates Agosto/2012 Sepse Grave Após reposição volêmica adequada** , PAS < 60 mmHg (ou < 80 se HAS prévia) ou PAS > 60 c/ noradrenalina < 0,25 mcg/Kg/min SIM NÃO Sepse grave **Reposição volêmica adequada: Cristalóide 20 a 30 mL/Kg bolus + 40 a 60 mL/Kg, ou PVC de 8 12 mmHg Choque séptico 18 7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL7,10,17. O diagnóstico diferencial do paciente séptico inclui doenças cardiovasculares graves, neurológicas, metabólicas e outras causas que cursam com resposta inflamatória sistêmica como pancreatite aguda, embolia pulmonar e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Tipos de choque Hipovolêmico: Hemorrágico Não hemorrágico Cardiogênico Cardíacas Extracardíacas Diagnóstico Diferencial do Choque Séptico Causas Relacionado ao trauma Não relacionado ao trauma: hemotórax, hemoperitônio, hematoma peritoneal, hemorragia digestiva; ruptura de hematoma; pancreatite hemorrágica; fraturas; ruptura de aneurisma de aorta ou parede VE Diarréia, vômito, queimadura, perda para terceiro espaço, obstrução intestinal, pancreatite, cirrose, estado hiperosmolar hiperglicêmico Cardiomiopatias, IAM, miocardite, arritmias, fibrilação atrial, taquicardia ventricular, bradiarritimias, lesões valvulares, mixoma atrial, ruptura de ventriculo Embolia pulmonar, pneumotórax, pericardite constritiva, tamponamento cardíaco, hipertensão pulmonar grave Distributivo SRIS: pancreatite, queimaduras, politrauma; Anafilaxia e reações anafilactóides Crise addisoniana Coma mixematoso Choque neurogênico (compressão, trauma raquimedular) Síndrome pós ressuscitação Reações tóxicas ou a drogas 8 EXAMES COMPLEMENTARES7,9,22. Exames Complementares na Sepse Bacteriologia Hemocultura: 2 amostras de10 a 20mL, sítios diferentes Outras culturas Hematologia Hemograma completo PTTa, RNI Gases Gasometria arterial Gasometria venosa central: 02 coletas, 06h de intervalo Bioquímica Lactato arterial: 02 coletas, 06h de intervalo PCR Bilirrubinas, TGO e TGP Uréia, creatinina Glicemia Íons: (sódio, potássio e cálcio e magnésio) 19 9 TRATAMENTO DA SEPSE7,9,22,24,25 Infunda 1000 mL cristalóide Faça antibiótico 1ª hora Peça lactato Colha culturas Esforços devem ser feitos para diagnosticar o choque nas suas fases iniciais e iniciar precocemente o tratamento. Tratamento precoce altera favoravelmente o desfecho. É recomendado que paciente com hipoperfusão induzida pela sepse (hipotensão após prova volêmica ou lactato > 4 mmol/L) seja submetido a ressuscitação volêmica conforme protocolo mesmo antes de ser transferido para outro serviço de urgência ou Unidade de Tratamento Intensivo (UTI). Em seis horas devem ser atingidos todos os objetivos: PVC entre 8 e 12 mmHg; PAM ≥ 65 mmHg; Diurese > 0,5 mL/Kg/h e SvcO2 > 70% ou SvO2 > 65% ou clearance de lactato > 10% em 6h. O antimicrobiano deve ser iniciado em até uma hora diante da suspeita de sepse e após coleta das culturas. A escolha do antibiótico apropriado leva em consideração a história do paciente, comorbidades e sinais clínicos que podem sugerir a etiologia da sepse. Pacote 6h Ressuscitação inicial Diagnóstico Lactato Hemocultura Antimicrobiano venoso em 1h Reposição volêmica Vasopressor (noradrenalina) Controle do foco Objetivos PVC: entre 8 e 12 mmHg PAM ≥ 65 mmHg Diurese > 0,5 mL/Kg/h SvcO2 > 70% ou clearance de lactato > 10% em 6h Pacote 24h Corticóide Sedação Analgesia Bloqueio Ventilação mecânica Hemoderivados Controle da glicemia Pressão platô < 30 cmH2O Rim e bicarbonato TVP Úlceras de estresse Limites do tratamento 20 9.1 RESSUSCITAÇAO HEMODINÂMICA INICIAL Medir lactato sérico em todos os pacientes sépticos (ou com suspeita) Hipotensão ou lactato > 4 mmol/L deve ser iniciada terapia precoce guiada por metas (PVC, PAM, diurese e SvcO2) 9.1.1 PRIMEIRAS SEIS HORAS – PACOTE 6 HORAS – OBJETIVOS DO TRATAMENTO Ressuscitação precoce guiada por metas ou objetivos reduz a mortalidade por choque séptico. Estabelecer metas é importante nas primeiras 6 horas da reanimação para corrigir a hipoperfusão induzida pela sepse Parâmetros a serem avaliados para atingir as metas: PVC – Pressão Venosa Central por acesso da veia subclávia ou outra; PAM – Pressão Arterial Média por medida não invasiva (esfigmomanômetro ou monitorização não invasiva da PA). PAM = (PAS + 2 X PAD); 3 Diurese – avaliada por sonda vesical de demora (SVD); SvcO2 – Saturação venosa central de O2 – medida por gasometria venosa de amostra do cateter central, Clearance de lactato – porcentagem de diminuição do lactato da chegada ao serviço de urgência (basal) até a sexta hora: (lactato inicial – lactato 6ª hora) X 100. lactato inicial Objetivos das Primeiras 6h PVC: entre 8 e 12 mmHg PAM ≥ 65 mmHg Diurese > 0,5 mL/Kg/h SvcO2 > 70% ou clearance de lactato > 10% em 6h 21 Reanimação Inicial: deve ser iniciada tão logo a hipoperfusão seja reconhecida, mesmo antes da transferência para outro serviço de urgência ou Unidade de Tratamento Intensivo (UTI)(1C). Pacientes com hipoperfusão tecidual induzida por sepse necessitam administração mais rápida e maiores quantidades de líquido. 1D. o Prova Volêmica Paciente com sepse grave ou choque séptico deve receber prova volêmica com 30 mL/Kg de cristalóide - cloreto de sódio (NaCl 0,9% - SF 0,9%) ou 1000 mL em 30 min. (1B) Prova volêmica deve ser realizada enquanto a ressuscitação volêmica melhora as variáveis hemodinâmicas: pressão arterial (PA), freqüência cardíaca (FC), diurese. (1D) Na suspeita de hipoperfusão induzida pela sepse, deve ser realizada prova volêmica com volumes maiores que 1000 mL e em menor tempo que 30 min. (1D). o Ressuscitação volêmica inicial Se, após prova volêmica, a pressão arterial sistólica (PAS) < 90mmHg ou lactato > 4mmol/L, deve ser administrada ressuscitação volêmica com cristalóide até serem atingidos os seguintes parâmetros hemodinâmicos (1B): Pressão venosa central (PVC): 8-12 mmHg (12 a 15 se ventilação mecânica ou complacência ventricular previamente diminuída) 1C; Pressão arterial média (PAM):> 65 mmHg; Diurese: > 0,5 ml/Kg/h; Saturação venosa central (SvcO2) > 70%. Se a PVC aumentar sem melhora hemodinâmica, deve ser reduzida em muito a administração de cristalóide. (1D). Se nas primeiras 6 h da ressuscitação com reposição volêmica até a meta da PVC a SvcO2 < 70%, transfudir concentrado de hemácias (Hm) até hematócrito (Ht) de 30% e / ou administrar dobutamina (até 20 mcg/kg/min) (2C). 22 Tratamento da Sepse Grave e Choque Séptico Guiado por Objetivos Ressuscitação Inicial - Pacote 6h Sepse Grave ou Choque Séptico Infundir SF 0,9% 20 a 30 mL/Kg (prova volêmica) Colher hemoculturas e lactato * Clearance lactato = lactato admissão – lactato após 6h X 100 Lactato admissão Investigar foco infeccioso ** Noradrenalina: 1 a 20 – 50 mcg/min ** *Dobutamina: 2,5 a 15 – 20 mg/Kg/min Administrar antibiótico na 1ªh Administrar O2 ou intubação orotraqueal ou ventilação mecânica Puncionar acesso venoso central PVC > 8 mmHg Infundir SF 40 – 60 mL/Kg até manter PVC entre 8 e 12 (ressuscitação volêmica) Não Adriana de Azevedo Mafra Maria Elaine da Silva Paula Martins Sim Susana Maria Moreira Rates Agosto/2012 Avaliar SvO2 PAM > 65 mmHg Sim Avaliar PAM Não Infundir noradrenalina** até PAM > 65 SvO2 > 70% Sim Avaliar SvO2 Não Infundir conc. Hm até Hg 7 - 9 Não SvO2 > 70% Sim Objetivo atingido: PVC entre 8 e 12 PAM ≥ 65 SvO2 > 70% Hb > 7 g/L Sim SvO2 > 70% Sim Não Não Iniciar dobutamina*** Aumentar inotrópico 23 Exemplo de prescrição para adulto séptico: 1. Dieta suspensa 2. P – PA – FR – PVC 1/1h; TAx 4/4h 3. SF0,9% 500 + 500+ 500mL IV em 30 min 4. Chamar laboratório (hemoculturas – 3 amostras e lactato) 5. Chamar técnico da radiologia para Rx Tórax 6. Ceftriaxona – 2g IV em até 1h e após colher hemoculturas 7. O2 úmido cateter nasal 2L/min (ou máscara facial, ou entubação orotraqueal e ventilação mecânica) 8. Material de punção de veia subclávia (ou jugular interna) 9. Se PVC < 8 mmHg SF0,9% até 40 – 60 mL/Kg até PVC maior que 8 mmHg 10. Se PAM < 65 mmHg Noradrenalina(1 mg/mL) ----- 5 amp SF0,9% --------------------------- 180 mL IV, acesso central, bomba de infusão, até PAM > 65 mmHg 11. Colher gasometria venosa de amostra do acesso central 12. Se SvcO2 < 70% Dobutamina 250 mg ----- 1 amp SF 0,9% --------------------- 250 mL IV, até SvcO2 > 70% 13. Se Hb < 7g/L Concentrado hemácias 300 mL IV 24 9.1.2 DIAGNÓSTICO É recomendada a obtenção de culturas apropriadas (pelo menos duas amostras de hemocultura) antes do início da terapia antimicrobiana se a coleta não causar atraso significativo na administração do antibiótico (1C). Obter culturas adequadas antes do início do antimicrobiano Avaliar outras amostras, quando pertinente (urina, líquor, feridas, secreções respiratórias), desde que não atrasem a administração dos antibióticos. Realizar imediatamente estudos de imagem para confirmar fonte potencial de infecção. 9.1.3 ANTIBIOTICOTERAPIA A escolha adequada do antimicrobiano é crítica no tratamento da sepse. A antibioticoterapia intravenosa ser iniciada o mais cedo possível e dentro da primeira hora de reconhecimento da sepse grave (1D) e choque séptico (1B). Administrar antibiótico venoso de amplo espectro na 1ª hora do reconhecimento da sepse grave após colher culturas Deve-se incluir drogas que tenham atividade contra os prováveis patógenos e que penetrem em concentrações adequadas na presumida fonte da sepse (1B). Reavaliar diariamente o antimicrobiano para otimizar a atividade, evitar resistência, reduzir toxicidade e diminuir custos (1C). Sugere-se terapia antimicrobiana combinada empírica para pacientes neutropênicos com sepse grave ou choque séptico (2D). Quanto à terapia empírica combinada, sugere-se que não deva ser usada por mais de 3 a 5 dias (2D), até ser reavaliada conforme susceptibilidades. Se o foco não for definido, usar antimicrobiano de amplo espectro (cefalosporica 3ª geração) 25 Foco Antimicrobiano sugerido Foco não definido Cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona 1g IV 8/8h) Pneumonia comunitária Macrolídeo – azitromicina ou claritromicina Previamente hígido Macrolídeo + beta-lactâmico (amoxa-clavulanato, ceftriaxona) ou Comorbidade* Quinolona respiratória (moxifloxacina, levofloxacina) Clindamicina 600 mg IV 8/8h ou Com aspiração Amoxacilina - clavulanato Fluorouinolona (ciprofloxacina 400 mg IV 12/12h) ou Trato urinário Cefalosporina 3ª (ceftriaxona 1g IV 12/12 ou 24/24h) ou Foco abdominal, incluindo biliar Aminoglicosídeo (gentamicina 3 a 5 mg/kg cada 24h) Metronidazol + ampicilina + gentamicina ou Metronidazol + ceftriaxona ou Metronidazol + amoxacilina - clavulanato ou Amoxacilina - clavulanato Pele Petéquias, púrpuras Oxacilina 2g IV 4/4h Amoxacilina – clavulanato ou Clindamicina + ciprofloxacina Ceftriaxona 2g IV 12/12h Fasciíte necrotizante Clindamicina + ciprofloxacina Erisipela/erisipela Erisipela/celulite no diabético Clindamicina + ciprofloxacina Gangrena Fournier SNC – meningite bacteriana Ampicilina + cefotaxima ou Criança < 1 mês Ampicilina + aminoglicosídeo (gentamicina) Criança 1m. a 2a. Criança > 2a. e adulto < 50 a.) Cefalosporina 3ª geração, dose para SNC Adulto > 50 anos Cefalosporina 3ª (ceftriaxona 2g IV 12/12h) + ampicilina (2g IV 4/4h) Imunossupressão Ampicilina (2g IV 4/4h) + cefepime (2g IV 8/8h) Abcesso cerebral Asplenia Crianças < 28 dias Metronidazol + cefotaxima Ceftriaxona 2g IV cada 24h ou, se meningite, cada 12h, ou levofloxacina 750 mg IV cada 24h Cefotaxima 50 mg/Kg ou Amoxacilina - clavulanato Dose inicial de: vancomicina 15 mg/Kg + cefotaxima 50 mg/Kg + ampicilina 60 mg/Kg + gentamicina 2,5 mg/Kg + acyclovir 20 mg/Kg (se suspeita de herpes simplex) A duração total do tratamento deve ser limitada a 7 – 10 dias e prolongada se a resposta for lenta, o foco não for drenado ou se houver imunossupressão (1D). Assim que a sensibilidade for conhecida, deve ser reduzido o antimicrobiano para terapia única. 26 9.1.4 CONTROLE DA FONTE Diagnóstico anatômico de uma infecção que possa necessitar de intervenção de emergência (p.ex. colangite, isquemia mesentérica, peritonite) deve ser procurado, diagnosticado ou excluído o mais breve possível (1C), e dentro das primeiras seis horas de tratamento (1D). Muitos agravos que levam à sepse mostram sinais e sintomas que mostram o possível foco infeccioso: Avaliação de Sítios Comuns de Sepse 17,22 Sítio suspeito Trato respiratório superior Sinais /sintomas Hipótese Inflamação Exsudato faríngeo Edema Linfadenopatia Amigadlite Trato respiratório inferior Tosse produtiva Dor torácica Dispnéia Creptações Pneumonia , pneumocistose, tuberculose Trato urinário Disúria, algúria, polaciúria Urgência miccional Dor lombar Giordano positivo Pielonefrite, abscesso perirenal Pele e tecidos moles Lesões de pele, Eritema, edema Linfangite, Celulite, erisipela, fasciite Púrpuras Rash cutâneo Meningococcemia, dengue, síndrome do choque séptico, endocardite, Ferida cirúrgica Edema Eritema Secreção purulenta Infecção de ferida cirúrgica, abscesso SNC Meningismo Convulsão Confusão mental Meningite, encefalite, lesões do SNC, PTT Gastrointestinal Dor abdominal Distensão Diarréia, vômitos Infecção intestinal Intrabdominal Peritonismo Cardiovascular Sopro cardiaco Apendicite, pancreatite, perfuração de alças, diverticulite Endocardite Trato genital Dor pélvica Corrimento vaginal DIP, endometrite, abscesso tubo ovariano Esplenomegalia Aumento do baço Dor a palpação HE Malária, febre tifóide, enterobacteriose septicemica Sonda e ou cateter Infecção do sitio de inserção, endocardite 27 Foco de infecção passível de intervenção (drenagem de abcesso, remoção de cateteres infectados e desbridamento de tecidos necróticos) deve ser procurado. Procurar exaustivamente e controlar possíveis focos de infecção nas primeiras horas do atendimento A intervenção deve ser a mais eficaz e com mínimo de agressão fisiológica (1D) e sempre após ressuscitação inicial bem sucedida (1C). 9.1.5 VASOPRESSORES A pressão arterial média (PAM) deve ser mantida > 65 mmHg (1C). Noradrenalina é o vasopressor de escolha para corrigir a hipotensão no choque séptico (administrado através de um cateter venoso central assim que possível). (1C) 9.1.6 INOTRÓPICO Dobutamina é recomendada na presença de disfunção miocárdica sugerida por elevadas pressões de enchimento cardíaco e baixo débito cardíaco (1C).DE 9.2 TRATAMENTO – PACOTE DE MANUTENÇÃO DE 24H Após execução do pacote inicial de ressuscitação, deve-se verificar a necessidade de intervenções adicionais, dando seguimento então às medidas de manutenção. Os seguintes pontos devem ser avaliados: Controle glicêmico Corticosteróides em baixas doses Estratégia ventilatória protetora Controle glicêmico Paciente séptico tem predisposição a hiperglicemia, mesmo se previamente não diabético). 28 o Recomenda-se que, após estabilização inicial, paciente com sepse grave deva ter glicemia mantida < 150mg/dl (1D). Se glicemia > 180, fazer controle com insulina intravenosa contínua (D), com valor almejado em torno de 150mg/dl (C). Uso de corticóide na sepse o Hidrocortisona deve ser usada quando persistir hipotensão apesar de ressuscitação volêmica adequada e doses crescentes de vasopressor. (2C). o Hidrocortisona deve ser usada na dose de 200 a 300 mg/ dia por 07 dias - 03 ou 04 doses ou em infusão contínua. o Teste de ACTH não recomendado. (2B) o Após a reversão do choque a retirada do corticóide deve ser realizada de modo progressivo pelo possível efeito rebote. (2D) o Não usar hidrocortisona em doses superiores a 300mg/dia. (1A) o Se não houver choque não se deve utilizar corticóides para tratamento da sepse a não ser que o paciente já seja usuário crônico. (1D) Estratégia ventilatória protetora o A associação entre sepse e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é comum (30 a 40 % dos casos) e é acompanhada de aumento na morbimortalidade. o Pacientes com sepse grave e choque séptico devem ser ventilados com estratégia protetora, com volumes correntes baixos (6ml/kg de peso ideal) associada a limitada pressão de platô ( < 30cmH20) (A). o Pressão expiratória final positiva (positive expiratory end pressure - PEEP) deve ser utilizada para prevenção do colapso alveolar. o Hipercapnia permissiva pode ser usada para evitar volumes correntes elevados e pressões de platô > 30cmH20. (A). o Recomenda-se desmame de ventilação mecânica com testes diários para avaliação de possibilidade de extubação. (A) 29 Sepse Grave ou Choque Séptico Tratamento da Sepse Grave e Choque Séptico Guiado por Objetivos Pacote 24h Feito ressuscitação inicial Pacote 6h Avaliar glicemia 2/2h Glicemia > 180 mg% NÃO SIM Administrar insulina IV contínua Adriana de Azevedo Mafra MariaSIMElaine da Silva Hipotensão persistente Paula Martins Administrar hidrocortisona 100 mg IV 8/8h NÃO SDRA Sim Sim Instituir estratégia ventilatória protetora Objetivo atingido 30 10 PLANO DE CUIDADOS 10.1 MÉDICO Na suspeita de sepse é responsabilidade do médico: Registrar diagnóstico no prontuário e considerar caso como urgência médica; Comunicar enfermeira para acionar “código sepse”; Iniciar de imediato as medidas de tratamento preconizadas até transferência; o Garantir acesso venoso periférico; o Solicitar exames do “Pacote Sepse” para que seu fluxo seja priorizado: Culturas e lactato Gasometria arterial, hemograma, uréia, creatinina, glicose, íons; o Prescrever antimicrobiano de amplo espectro ou conforme foco presumido em até 1h da suspeita de sepse. Colocar o horário da prescrição para documentar o indicador; o Avaliar lactato sérico e sinais de disfunção orgânica. Para Sspse Grave ou Choque Séptico: Registrar data e hora do diagnóstico, Estabilizar a hemodinâmica (PAS ≥90 mm Hg): o Ressuscitação volêmica - 20 ml/kg em 30min, o Noradrenalina se PAS ≤ 70 mm Hg; Puncionar acesso central, instalar medida de PVC, o Solicitar RX de tórax para controle, Obter gasometria venosa central, Guiar a estabilidade hemodinâmica objetivando PVC, SvO2 e PAM; Agilizar transferência do paciente: o Se Centro de Saúde, acionar SAMU, o Se UPA, cadastrar na Central de Internação para transferência; Após otimizar PAM, PVC e SvO2, colher nova gasometria arterial, gasometria venosa central e lactato (6ª hora); Avaliar indicação para hidrocortisona; Manter glicemias abaixo de 150mg/dl; Garantir ventilação mecânica protetora se necessário; Avaliar intervenção cirúrgica (drenagem de abscesso, etc.). 31 10.2 PLANO DE CUIDADOS – ENFERMEIRO Caberá à equipe de enfermagem dentro do Protocolo de Sepse: Identificar sinais clínicos de hipotermia, hipertermia, taquipnéia, taquicardia, alteração do sensório; Comunicar ao médico os sinais e sintomas evidenciados; Se for confirmado caso de sepse: Providenciar monitorização indicada (Temperatura, Frequência Cardíaca, Frequência Respiratória, PAM não invasiva); Registrar dados a cada 1 hora; Providenciar monitorização do débito urinário; Medir glicemia cada 2h; Providenciar dois acessos venosos periféricos; Comunicar ao laboratório solicitação de exames informando tratar-se de caso de sepse; Providenciar início do tratamento específico, informando à farmácia tratar-se de paciente com sepse; Administrar antimicrobiano em até 1 hora, além das demais prescrições; o O aprazamento do ATB deverá seguir a prescrição, sendo baseado no primeiro horário de administração (sem horários padronizados); Instalar oxigênio terapia; Administrar medicações conforme protocolo para choque; Providenciar os materiais para acesso venoso central Providenciar material para entubação orotraqueal; Providenciar suporte ventilatório; Providenciar transferência para outro serviço. 10.3 PLANO DE CUIDADOS – LABORATÓRIO Caberá ao laboratório dentro do Protocolo de Sepse: Providenciar a coleta de urgência dos exames iniciais do Protocolo de Sepse: o Hemoculturas (três amostras de 10 mL, diferentes sítios de punção) o Lactato, o Gasometria arterial, o Outros; Emitir resultados do lactato e gasometria arterial em no máximo 30 minutos; 32 Emitir demais resultados em até 60 minutos (exceto culturas); Anotar na ficha de gerenciamento o horário de entrega do valor do lactato. 10.4 PLANO DE CUIDADOS – FARMÁCIA Caberá à Farmácia dentro do Protocolo de Sepse: Providenciar o imediato fornecimento de materiais e medicamentos necessários para o início do tratamento do paciente com sepse; Liberar o antimicrobiano com a prescrição médica, independente da autorização da ficha de solicitação de antimicrobianos pela CCIH ou profissional responsável; Analisar a prescrição médica com ênfase na dose e posologia, monitorar a farmacoterapia e orientar ajustes de dose conforme função renal e hepática; Disponibilizar à equipe multiprofissional as reações adversas, efeitos colaterais, interações medicamentosas e informações particulares dos antimicrobianos (diluição, estabilidade, incompatibilidades); Investigar e notificar ao órgão competente (ANVISA) as reações adversas da medicação usada. 11 NOTIFICAÇÃO Lista de Notificação Compulsória Aids Intoxicações exógenas (agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados) Atendimento antirrábico Dengue Doença meningocócica, outras meningites Hepatites virais Influenza humana por novo subtipo Leishmaniose visceral Leptospirose Tétano Tuberculose 33 12 MATERIAIS NECESSÁRIOS Equipamentos Materiais Medicamentos Insumos Laboratório Imagem Manejo da Sepse – Materiais Necessários Respirador Desfibrilador Monitor cardíaco multiparâmetro (ECG, oximetria de pulso e PA não invasiva) Bombas de infusão Glicosímetro Kit para PVC Material de intubação orotraqueal – laringoscópio Cristalóide (Soro fisiológico – NaCl 0,9%) Sedativos Analgésicos Aminas vasoativas - noradrenalina, dobutamina Antimicrobianos - amoxacilina – clavulanato, macrolídeo, gentamicina, metronidazol, oxacilina, clindamicina, ciprofloxacina, ceftriaxona, sulfametoxazol - trimetoprim Cateter venoso central Fita glicemia Hematologia - hemograma Bioquímica - uréia, creatinina, glicose, íons, gasometria, cetonemia PCR, lactato Urinálise – exame urina rotina Bacteriologia - hemocultura, urocultura Radiologia Ultrassonografia 13 INDICADORES Porcentagem de casos de sepse grave ou choque séptico que receberam ressuscitação volêmica adequada (20 a 30 mL//Kg em 30 min). Porcentagem de pacientes em sepse grave ou choque séptico que receberam antimicrobiano em 1h da suspeita diagnóstica. 34 14 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1-Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT). NBR 14724:2011 2-ANGUS, D.C. et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome and associated costs of care. Critical Care Medicine.v.29, n.7, p.1303-10, 2001. 3- ANGUS,D.C.; WAX,R.S. Epidemiology of Sepsis: An Update. Critical Care Medicine.v.29, n.7 (suppl) ,p.S109 –S116 4- BOECHAT, T.O. et al. Trombocitopenia na sepse: um importante marcador prognóstico. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. V.24,n.1,p.35-42,2012 5- BONÉ, R.C. et al. Definitions for sepsis and organ failury and guidelines for the use of innovate therapies in sepsis. Chest.v.102, p.1644-55,1992. 6-BONTEN, M.J. Healthcare epidemiology: ventilator-associated pneumonia preventing the inevitable. Clinical Infect Disease; v.52, p.115 –121, 2011. 7-BOOKER, E. et al. 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