SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA MARA CÉLIA REIS O USO PRECOCE E PROLONGADO DE ANTIBIÓTICOS RELACIONADO Á RESPOSTA NEGATIVA AO TRATAMENTO DO PACIENTE EM QUADRO DE SEPSE - UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA São Paulo 2013 O USO PRECOCE E PROLONGADO DE ANTIBIÓTICOS RELACIONADO Á RESPOSTA NEGATIVA AO TRATAMENTO DO PACIENTE EM QUADRO DE SEPSE - UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Artigo apresentado para conclusão de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva, a SOBRATI – Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva, como artefato dos requisitos para obtenção do Titulo de Mestre. Orientadora: Enf.ª Mestre Marcela Milrea Barros São Paulo 2013 MARA CÉLIA REIS O USO PRECOCE E PROLONGADO DE ANTIBIÓTICOS RELACIONADO Á RESPOSTA NEGATIVA AO TRATAMENTO DO PACIENTE EM QUADRO DE SEPSE - UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Artigo elaborado como requisito parcial para obtenção do Titulo de Mestre pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva - SOBRATI Data de Aprovação: ___/___/____ Conceito: __________ Banca examinadora __________________________________ Prof. Dr. Douglas Ferrari. Presidente da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva - SOBRATI _________________________________ Examinador 2 _________________________________ Examinador 3 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos grandes responsáveis pela minha existência e caráter, meus queridos pais: Antônio de Oliveira Reis e Maria de Lourdes Reis E por fim ao meu Deus de aliança, pois todas suas promessas se cumpriram em minha vida ao decorrer de mais esta conquista. As dificuldades vieram, mas Ele sempre se fez presente me confirmando que jamais me dará uma tarefa sem que para isso não me disponha de sabedoria, garra e determinação para cumpri-la. Obrigado Meu DEUS! O USO PRECOCE E PROLONGADO DE ANTIBIÓTICOS RELACIONADO Á RESPOSTA NEGATIVA AO TRATAMENTO DO PACIENTE EM QUADRO DE SEPSE - UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Mara Célia Reis¹ Marcela Milrea Araujo Barros² RESUMO A SEPSE é um assunto de grande relevância para o âmbito da saúde uma vez que a mesma possui alta incidência, alta letalidade e custos elevados, sendo a principal causa de mortalidade em unidades de terapia intensiva - UTI. O objetivo do estudo foi identificar a relação do uso precoce e prolongado do antibiótico em paciente com diagnostico de SEPSE, pois sabe-se, e está claramente comprovado que, pacientes reconhecidos e tratados precocemente tem melhor prognostico. Nesse sentido, a abordagem precoce do agente infeccioso, tanto no sentido do controle do foco infeccioso como da antibioticoterapia adequada são fundamentais para a boa evolução do paciente, porém pacientes com organismo resistentes aos antibióticos que são utilizados no tratamento de SEPSE diminuem consideravelmente as chances de um prognostico satisfatório ao tratamento e muitas vezes não apresentam chance de sobrevida ao serem admitidos em UTI. O presente artigo aborda as evidencias disponíveis na literatura em relação às principais estratégias para controle e tratamento. SUMMARY The SEPSIS is a matter of great importance for the health since it has a high incidence and high mortality and high costs, being the main cause of mortality in intensive care units - ICU. The aim of the study was iden-tify the relationship of early and prolonged antibiotic in patients with sepsis, as it is known, and it is clearly demonstrated that patients recognized and treated early has a better prognosis. In this sense, the early approach of the infectious agent, both in the sense of control of the infectious and appropriate antibiotic therapy are essential for good patient outcomes, but patients with the organism resistant to antibiotics used in the treatment of SEPSIS decrease considerably chances of a satisfactory prognosis to treatment and often have no chance of survival when they were admitted to the ICU. This article discusses the evidence available in the literature on key strategies for control and treatment. Keywords: SEPSIS, UTI Antibiotic treatment. Palavras Chaves: SEPSE, UTI, Antibiótico, tratamento. ___________________________________________________________________ ¹Enfermeira mestranda em unidade de terapia intensiva, especialista em unidade de terapia intensiva neo e pediátrica, docente universitária e coordenadora de estágios do curso de enfermagem, responsável técnica em CME, assessora técnica em equipamento medico hospitalares. ² Enfermeira Intensivista, Mestre em educação e pesquisa pela Universidade Federal de Rondônia – UNIR Docente universitária. INTRODUÇÃO Diversos estudos destacam que, a resistência de bactérias aos antibióticos trás diretamente a tona um problema de saúde pública em todo mundo, mesmo com a restrição da venda aberta do antibiótico em farmácias e drogarias de todo Brasil o número de pessoas que fazem uso de antibióticos sem a prescrição médica ainda é elevadíssimo com isso podemos salientar que o grande responsável pela disseminação dos genes de resistência e, por conseguinte de microrganismos resistentes, é sem dúvida o próprio homem; seja pela atitude inconsequente ou pela falta de informação, o uso irracional de antimicrobianos tem aumentado, a despeito de todas as publicações, campanhas e informações acerca do fato. Além do uso indiscriminado do antibiótico muitas vezes sem ônus a saúde de quem esta fazendo o uso deste, o custo financeiro de uma terapia fracassada por conta de microrganismos resistentes é muito grande, fazendo com que aumente ainda mais os custos de saúde com tratamentos que não surtirão os efeitos desejados. Bactérias resistentes geram novas consultas, novos exames diagnósticos, novas prescrição, sem contar a provável internação e ocupação de leitos hospitalares. Outro fato que desperta muito a curiosidade e a insatisfação a cerca dos órgãos, instituições e profissionais que lutam no combate contra SEPSE é a prescrição desnecessária realizada pelos prescritores que deixam a interrogação sobre a capacitação e conhecimento a cerca da gravidade do assunto. A alta mortalidade por SEPSE grave e choque séptico esta intimamente relacionada inadequação da abordagem do agente infeccioso. A conduta terapêutica, incluindo a antimicrobiana, vai diferir, substancialmente, de acordo com o local da infecção primaria. O controle do foco e pré-requisito para que as defesas do hospedeiro, bem como a antibioticoterapia, tenham sucesso na eliminação do agressor. Vários trabalhos demonstram que a escolha inicial inadequada do esquema antimicrobiano pode levar a aumento significativo da taxa de mortalidade em pacientes sépticos. (BATISTA ET AL, 2011, p.02). Outra problemática e também desafio trata-se á qualidade da informação que o paciente detém para o uso do medicamento. A falta de informações durante a consulta, seguida por pouca ou nenhuma orientação no ato da dispensação do medicamento, faz com que o usuário abandone o tratamento precocemente, perca administrações ou ainda os utilize desnecessariamente. OBJETIVO Estudar o perfil de prescrições de antimicrobianos, com o objetivo de conhecer o padrão de utilização desses medicamentos, bem como relacionar ao uso indiscriminado por automedicação gerando assim uma multirresistência a pacientes que posteriormente venha a necessitar de tratamento com antimicrobianos. Os resultados obtidos poderão subsidiar campanhas educativas para promover o uso racional de antimicrobianos diminuindo os custos para o Sistema de Saúde e os níveis de resistência bacteriana. METODOLOGIA Este artigo se caracteriza como uma pesquisa exploratória da revisão bibliográfica, onde utilizou-se de material já elaborado, visando buscar e refletir sobre o conhecimento técnico cientifica, respaldo legal e ético. Trata-se de uma revisão estruturada da literatura, onde as principais fontes de buscas e levantamentos de dados foram: Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e em participações nas bases de dados BIREME, LILACS, MEDLINE e SCIELO, além da utilização de artigos, também foram consultados livros-texto de clínica médica, infectologia e terapia intensiva. . Os critérios de inclusão foram: artigos de médico e de enfermagem, com idioma em português, inglês; disponíveis online na integra; de artigos publicados entre os períodos de 2004 a 2013, foram selecionados 13 artigos onde ao aplicar os critérios de inclusões e exclusões na leitura dos artigos para introdução foram inclusos 08 entre as bases de dados e exclusos 05 dos artigos. O texto foi construído a partir de revisão da literatura com estratégia de busca definida, Os termos utilizados foram: Estratégia 1 – sepse (sepsis) + Antibiótico Estratégia 2 – sepse (sepsis) + Unidade de Terapia Intensiva Estratégia 3 – sepse (sepsis) + Tratamento Estratégia 4 – sepse (sepsis) + Uso precoce de Antibióticos Estratégia 5 – sepse (sepsis) + Uso prolongado de Antibióticos DESENVOLVIMENTO Aspectos Etiológicos A SEPSE pode sobrevir como consequência de diferentes processos infecciosos com distintas “portas de entrada” (focos iniciais), os quais podem ser identificados através de uma cuidadosa anamnese e de um minucioso exame físico. Todavia, há situações em que os sinais e sintomas de SEPSE são as primeiras manifestações da doença do paciente. Identificar a plausível origem da infecção é importante para se pensar na provável etiologia de um quadro de SEPSE, o que tem importância vital para a estimativa da sensibilidade do microrganismo aos antimicrobianos (por exemplo, diferenciando-se a infecção como comunitária ou hospitalar) (BATISTA ET AL, 2011, p.02). Aspectos Fisiopatológicos: Imunidade, Inflamação E Coagulação O desenvolvimento da SEPSE depende das relações estabelecidas entre o microrganismo e o hospedeiro, destacando- -se que muitos dos elementos relativos ao desencadeamento desta entidade nosológica permanecem obscuros, provavelmente pela falta de uma compreensão mais adequada das interseções entre imunidade, inflamação e coagulação. Diagnóstico O diagnóstico é sugerido pelos achados clínicos e laboratoriais inespecíficos e confirmado, posteriormente, pelo isolamento do agente etiológico (utilizando-se culturas de diferentes materiais biológicos). “Métodos de imagem - como a radiografia, a ultrassonografia, o ecocardigrama, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética -, podem ser de grande utilidade, não só para o diagnóstico, mas também para a avaliação evolutiva” (Monteiro, 2013). Tratamento (Matos, 2013) “A abordagem terapêutica do enfermo com diagnóstico de SEPSE continua a ser um desafio para o médico, a despeito de todo o avanço da ciência contemporânea”. (Pinheiro, 2007) “O tratamento da SEPSE, da SEPSE grave, do choque SÉPTICO e da disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (DMOS) incluem as manobras de reposição volêmica, a abordagem da infecção, o emprego de corticosteróides, a terapia anticoagulante, o controle glicêmico, o suporte ventilatório e medidas terapêuticas adicionais.” O diagnóstico precoce e o tratamento específico imediato podem diminuir de forma significativa as taxas de morbi-mortalidade, que variam de acordo com o tipo de microorganismo envolvido, com o estado de imunocompetência e com a presença de complicações associadas. Os sinais clínicos podem ser mínimos ou inespecíficos. (MOREIRA, 2004, Pag., 02) A experiência clínica e a abordagem do individuo, acompanhados de uma boa investigação da patologia, constituem, a melhor forma de otimizar o diagnóstico e conduzir o tratamento da SEPSE. Prescrever um antibiótico sem uma indicação precisa pode levar ao desenvolvimento de resistência, à emergência de uma nova e até mesmo ao óbito do paciente. quando o paciente recebe o medicamento apropriado para suas necessidades podemos dizer que isso significa o uso racional deste fármaco, do contrario podemos dizer que o prescritor que não tem essa visão da indicação do uso de antibiótico pode trazer danos severos ao paciente e isso acontece muito na atenção primária. O sucesso da antibioticoterapia baseia-se no atendimento personalizado, em identificar as características da doença infecciosa, do agente etiológico e dos medicamentos a serem usados no tratamento do paciente específico. São necessárias noções mínimas de farmacologia, de microbiologia, da clínica das doenças infecciosas e de relação médico-paciente com um enfoque integral no atendimento. A arte do exercício da medicina e o conhecimento específico sobre uso racional de antibioticoterapia são fundamentais neste contexto, onde a clínica é soberana, e os aspectos técnicos são cada vez mais complexos, específicos e multidisciplinares. A aplicação de medicina baseada em evidência com a utilização de pesquisas com elevado grau de robustez, como a aplicação dos estudos que se caracterizam por ensaios clínicos randomizados e análise sistemática deve ser utilizada. (PELLEGRIN, 2007, Pag. 04). CONSIDERAÇÕES FINAIS Com base nos artigos lidos, analisados e alguns aqui citados pode-se concluir que o quadro de SEPSE está relativamente ligado ao uso do antibiótico, uma vez que o paciente quando diagnosticado com SEPSE entra em um esquema de tratamento a base do antibiótico, porém também com base em estudos científicos pode-se concluir que pacientes que desenvolvem e apresentam o quadro de SEPSE sãs pacientes que já não respondem ao uso do medicamento, e isso muitas vezes se dá ao fato deste paciente estar com seu organismo totalmente resistente até mesmo aos antibióticos de grande aspectro. Sabe-se que no Brasil há um ciclo vicioso por parte do homem em utilizar o antibiótico sempre que achar “necessário” apenas baseado em evidencias, e isso os estudos deixam claro que é tanto por parte do prescritor quanto por parte do usuário. Também por falta de instruções e maiores informações e esclarecimentos quanto ao uso desta medicação, alguns usuários acabam por não realizar p tratamento de forma disciplinar, pois hoje é muito comum o paciente chegar no pronto atendimento apresentando alguns sintomas comuns de virose, gripe ou resfriado e logo se prescrito e administrado um antibiótico como forma de profilaxia, e essa pratica vem se tornando cada vez mais comum nos pronto atendimentos, principalmente infantil. Tal conduta deixa uma margem de preocupação muito grande com relação ao organismos deste paciente, pois uma vez criado o ciclo vicioso de uso de antibióticos esse organismo torna-se multirresistente e outrora que necessite de um tratamento mais intensivo o mesmo não surtirá o efeito desejado por diversas situações, pois o uso repetitivo de um antibiótico por exemplo de pequeno aspectro pode resultar na resistência ao antibiótico de amplo aspectro. O que surte também grande preocupação é que este paciente inicia sua porta de atendimento na atenção básica e primária onde comumente podemos verificar o uso rotineiro de antibióticos sem que para antes tenha existido uma investigação acerca dos sintomas, queixas e evidencias apresentadas. Por tanto conclui-se que o uso precoce, rotineiro e prolongado do antibiótico está na grande maioria das vezes relacionado ao quadro de SEPSE bem como o insucesso na tentativa de reversão do quadro. REFERENCIA MOREIRA, MEL., LOPES, JMA and CARALHO, M., orgs. O recém-nascido de alto risco: teoria e prática do cuidar [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2004. 564 p. ISBN 85-7541-054-7. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>. REINHART, Konrad; Daniels, Ron e MACHADO, Flavia Ribeiro. O ônus da sepse: UMA Chamada los Apoio ao Dia Mundial da Sepse 2013.Rev. bras. ter. Intensiva[online]. 2013, vol.25, n.1, pp 3-5. ISSN 0103507X. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2013000100002. 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