Cólica nefrética em crianças e adolescentes – Diretrizes para o

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Cólica nefrética em crianças e adolescentes – Diretrizes para o diagnóstico e tratamento
Cólica nefrética em crianças e adolescentes – Diretrizes para o diagnóstico e tratamento
INTRODUÇÃO
O cálculo é uma massa cristalina que se forma no interior do trato urinário, e, dependendo do
seu tamanho e localização, pode provocar sintomas (cólica, dor abdominal inespecífica, hematúria) ou
ser um achado em exames radiológicos realizados por outro motivo.
A cólica nefrética é a dor associada à passagem do cálculo pelo trato urinário. É rara na criança,
ocorrendo com mais frequência em adultos.
Notamos um aumento da incidência de litíase renal na faixa etária pediátrica nos últimos anos.
Entre os fatores relacionados ao aumento podemos citar: dieta rica em proteína, gordura e açúcares,
sedentarismo. Em até 50% dos casos observa-se história familiar de litíase e em mais de 40% das
crianças acometidas é possível identificar algum distúrbio metabólico (hipercalciúria, hiperoxalúria,
hipocitratúria, etc). A cólica nefrética é responsável por 1:1000 a 1:8000 das internações pediátricas
nos EUA.
Fisiopatologia da dor
A passagem do cálculo pelo ureter causa espasmo da musculatura lisa, com obstrução parcial
ou total ao fluxo de urina e dilatação do trato urinário. Com isso, ocorre aumento da pressão intrarrenal,
promovendo a síntese local e liberação de prostaglandinas, com subsequente vasodilatação renal e
aumento da diurese, elevando mais ainda a pressão em rim e pelve renal. As prostaglandinas também
estimulam diretamente a contração do músculo liso ureteral.
OBJETIVOS
Otimizar o diagnóstico da cólica nefrética em crianças e adolescentes.
Otimizar o tratamento da cólica nefrética com base na sua fisiopatologia.
POPULAÇÃO ALVO
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Pacientes na faixa etária pediátrica (0-16 anos) com quadro sugestivo de cólica nefrética.
POPULAÇÃO EXCLUÍDA

Pacientes com doença renal crônica, glomerulopatias, hipertensão arterial e uropatias.

Pacientes com doenças hematológicas ou do trato gastrointestinal.

Cálculo coraliforme.

Cálculo secundário a medicação retroviral (indinavir).
DIRETRIZ
Recomendações para o diagnóstico
A suspeita clínica, em geral, é feita pelas características da dor (tipo cólica, de início súbito que
rapidamente progride para uma dor de forte intensidade, que se inicia no ângulo costovertebral,
irradiando-se para região anterior do abdome, hipogástrio e eventualmente para genitais). Vale a pena
lembrar que em pacientes pediátricos a dor da cólica nefrética pode ser inespecífica. Náuseas e vômitos
podem acompanhar o quadro. É frequente a presença de hematúria macroscópica (Quadro 1).
Também deve ser feita uma anamnese completa com relação aos antecedentes familiares do
paciente quanto à litíase e doenças do trato urinário e antecedentes pessoais com relação à infecção
urinária (ITU) pregressa e/ou cálculo e uropatias pré- existentes.
Quadro 1 – Quadro Clínico da cólica nefrética
- Dor (tipo cólica), de forte intensidade, inicia-se no ângulo costovertebral, irradiando-se
para região anterior do abdome, hipogástrio e genitais
- Náuseas e vômitos
- Hematúria macroscópica
Avaliação Laboratorial: é recomendada a realização dos seguintes exames: urina tipo 1 + urocultura +
antibiograma (para verificar a presença de hematúria, leucocitúria e infecção urinária concomitante) e
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exames de função renal (uréia, creatinina, sódio, potássio). A hematúria está presente em 70% dos
casos, portanto sua ausência não exclui o diagnóstico. Na suspeita de ITU associada deve ser coletado
também hemograma, PCR e hemocultura.
Diagnóstico por imagem: o primeiro exame de imagem a ser solicitado é o ultrassom (US) de rins e vias
urinárias (Fluxograma 1). É um exame fácil de ser realizado, não invasivo, fornece informações sobre o
cálculo (tamanho, forma, localização, sombra acústica) e sinais de obstrução como a presença de
dilatação de trato urinário. Quando o ultrassom definir o diagnóstico, não é necessária a realização de
tomografia. Podem ocorrer falhas na visualização de cálculos muito pequenos e de topografia ureteral,
sendo necessário, neste caso, prosseguir a investigação radiológica.
O segundo exame que pode ser solicitado é a tomografia computadorizada (TC) de rins e vias
urinárias sem contraste. Apresenta melhor especificidade e sensibilidade para a detecção de cálculo e
de obstrução do trato urinário, mas tem como inconveniente a radiação e necessidade de sedação.
Deve ser solicitada quando o ultrassom não mostrou todos os dados necessários para o diagnóstico e
escolha terapêutica, bem como em pacientes de maior risco (história anterior de litíase complicada).
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Fluxograma 1 – Avaliação diagnóstica da cólica nefrética
Recomendações para o tratamento
Hidratação: como vômitos e naúseas podem estar presentes no paciente com cólica nefrética, deve-se
ter um cuidado com a hidratação. Não está indicado a hiper-hidratação, apenas corrigir uma eventual
desidratação, quando presente, e garantir hidratação adequada em paciente com dificuldade de
ingestão de líquidos. A hidratação pode ser realizada via oral ou endovenosa, dependendo do estado
clínico do paciente. Também pode ser necessário o uso de antieméticos habitualmente usados em
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pediatria.
Controle da dor: as drogas de escolha são os anti-inflamatórios não hormonais (AINHs). Podem ser
usados por via oral ou endovenosa, dependendo do quadro clínico do paciente, tamanho do cálculo e
intensidade da dor. Os mais utilizados são: cetoprofeno e cetorolaco. Os AINHs estão contra indicados
em pacientes com alteração de função renal, hipertensos, portadores de discrasias sanguíneas e
doença gástrica. Os opióides também podem ser utilizados em casos de dor mais intensa e que não
melhora com o uso de AINHs isoladamente. Os antiespasmódicos (n-butil escopolamina) perderam
lugar no tratamento de cólica nefrética e devem ser prescritos apenas nos pacientes com contra
indicação ao uso de AINHs (Tabela 1).
Os AINHs são as drogas de escolha na cólica nefrética devido à fisiopatologia da dor; tem uma
ação direta na causa da dor, inibindo a síntese de prostaglandinas e subsequentemente reduzindo a
vasodilatação, a pressão intrarrenal e a inflamação do trato urinário (com diminuição do edema,
facilitando a passagem do cálculo).
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Tabela 1 – Drogas usadas no controle da dor
Droga
Dose
Mecanismo de ação
Efeitos Colaterais
0,5mg/kg/dose até 6/6hs
Ação direta, inibindo a
Sangramento de trato
(dose máxima 120mg/24hs)
síntese
gastrointestinal,
1mg/kg/dose a cada 6-8hs
prostaglandinas.
AINHs
R
Cetorolaco (Toragesic )
R
Cetoprofeno (Profenid )
de
alteração
da
função
renal.
(dose máxima 50mg/dose)
Opióides
R
Tramadol (Tramal )
1-2mg/kg/dose,
R
Morfina (Dimorf )
4
a
6x/dia.
Analgésicos
Vômitos,
(dose máxima 400mg/dia)
depressão
0,1-0,2mg/kg/dose, a cada 2-4
hipotensão.
horas
(dose
náuseas,
respiratória,
máxima
15mg/dose)
Antimuscarínicos
N-butil
escopolamina
R
(Buscopan )
0,5mg/kg/dose a cada 6-8hs
Relaxamento
da
(dose máxima 10mg/dose)
musculatura ureteral -
Constipação,
retenção
urinária.
controverso
AINHs: anti-inflamatórios não hormonais
Quando houver suspeita clínica ou laboratorial de infecção do trato urinário concomitante à
presença do cálculo, antibioticoterapia adequada deve ser prontamente instituída, pelo menos até o
resultado de culturas. Deve ser lembrado, que a migração do cálculo pode causar leucocitúria estéril.
Portanto, devem ser avaliados outros parâmetros (nitrito/esterase e a bacterioscopia) no diagnóstico
presumido de ITU.
Indicações de internação hospitalar:
 Dor grave e de difícil controle.
 ITU grave associada (com suspeita ou presença de sepse).
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 Cálculo maior ou igual a 5 mm de diâmetro (em geral os cálculos maiores que 5 mm necessitam
de procedimento urológico para retirada).
 Obstrução (anatômica/funcional) completa ao fluxo urinário ou obstrução parcial ao fluxo em rim
único.
 Presença de insuficiência renal aguda.
Nos casos acima descritos é importante o acompanhamento de nefrologista pediátrico e
eventualmente urologista, já que pode ser necessário um procedimento para a retirada do cálculo.
Orientações ao paciente
Após o episódio agudo de cólica nefrética o paciente deve ser orientado a procurar um
nefrologista pediátrico para que possa ser realizada uma investigação metabólica e de trato urinário a
fim de diagnosticar possíveis fatores etiológicos envolvidos na formação do cálculo. Depois disso,
orientações de dieta e medicamentosa podem ser dadas com maior segurança.
BIBLIOGRAFIA
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Denes FT, Braz MP, Earp ALS, Monteiro ES. Litíase Urinária em crianças: Tratamento
intervencionista. Projeto Diretrizes (Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de
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ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO
Autores: Cristina L Henriques, Benita G. Soares Schvartsman.
Núcleo de Pediatria Baseada em Evidências à época da discussão: Eduardo Juan Troster, Elda
Maria Stafuzza Gonçalves Pires, Débora Ariela Kalman, Ana Cláudia Brandão.
RESUMO
Descrição em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou
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