Pneumonia adquirida na comunidade em crianças e

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Pneumonia adquirida na comunidade em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento
TE-5
REMESSA DE documentos de CAIXA, EXTRA-CAIXA E CONTABILIDADE PARA MICROFILMAGEM
DIBAN/DPSAG - Depto. de Processos e Suporte às Agências
Pneumonia adquirida na comunidade em crianças e adolescentes
INTRODUÇÃO
A pneumonia adquirida na comunidade em crianças é uma importante causa de
morbimortalidade no mundo, principalmente em países em desenvolvimento. A incidência estimada pela
OMS é de 156 milhões de episódios de pneumonia por ano em crianças menores de 5 anos. Em países
desenvolvidos a incidência anual estimada é de 33 por 10.000 crianças menores de 5 anos e 14,5 por
10.000 crianças menores de 16 anos. É uma das 5 principais causas de óbito em menores de 5 anos no
Brasil.
Os principais fatores de risco para pneumonia são desnutrição, baixa idade e co-morbidades.
Outros fatores como baixo peso ao nascer, permanência em creches/ escolas, ausência de aleitamento
materno, vacinação incompleta, variáveis sócio-econômicas e ambientais contribuem para a
morbimortalidade. A vacinação contra Haemophilus influenzae tipo B e Streptococcus pneumoniae
reduziu muito a incidência de pneumonias.
Há um grande número de microorganismos causadores de pneumonias em crianças, e sua
prevalência varia de acordo com a faixa etária (Tabela 1). O pneumococo é o agente bacteriano mais
comum, responsável por até um terço das pneumonias em menores de 2 anos de idade. Os vírus são
responsáveis isoladamente por 14 a 35% dos casos, e até 50% dos episódios em lactentes. O
Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydophila pneumoniae (antigamente chamada Chlamydia) são
microorganismos de prevalência crescente, principalmente nos escolares e adolescentes.
OBJETIVO


Aperfeiçoar o diagnóstico e tratamento das pneumonias adquiridas na comunidade em crianças
e adolescentes.
Aperfeiçoar o uso de antibióticos no tratamento da pneumonia adquirida na comunidade.
APLICABILIDADE

Crianças e adolescentes com idade inferior a 16 anos de idade, com pneumonia adquirida na
comunidade
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População excluída
 Pacientes com idade superior a 16 anos.
 Pacientes com imunodeficiência primária ou secundária ou doença pulmonar crônica
 Pacientes com internação por mais de 48hs, nos últimos 15 dias.
Tabela 1: Agentes etiológicos das pneumonias da infância adquiridas na comunidade
Faixa Etária
Etiologia
Neonatal (0-28 dias)
Bacilos gram negativos (enterobactérias)
Estreptococo do grupo B
Staphylococcos aureus
Lysteria monocytogenes
Vírus: CMV, VSR
Chlamydia trachomatis
1 a 3 meses
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcos aureus
Vírus: VSR, parainfluenza, adenovírus, influenza, rinovírus
Streptococcus pneumoniae
3 meses a 5 anos
Haemophilus influenzae não tipáveis, Moraxellia catharralis
Staphylococcos aureus
Vírus: VSR, parainfluenza, adenovírus, influenza, rinovírus
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
5 a 15 anos
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Staphylococcos aureus
CMV: citomegalovírus, VSR: Vírus sincicial respiratório
DIRETRIZ
Considerações para o diagnóstico
Diagnóstico clínico:
Em recém-nascidos e lactentes, os sinais e sintomas frequentemente são inespecíficos. Podem
ocorrer:
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



Febre ou hipotermia.
Sintomas respiratórios como tosse seca ou produtiva e coriza são comuns, mas podem ser
menos exuberantes.
Inapetência, irritabilidade, letargia e gemência.
Taquipnéia (sinal muito sensível) e/ou dispnéia.
Deve-se ter cuidado especial na avaliação pediátrica nesta faixa etária, pois a semiologia pulmonar
pode ser pobre.
Em pré-escolares e escolares o quadro clínico é mais típico:


Evolução inicial semelhante a resfriado ou gripe (tosse seca ou produtiva, febre e coriza). A
exacerbação dos sintomas, a manutenção da febre por período superior a 48-72 horas e a
associação de dispnéia, prostração e palidez sugere complicação bacteriana. Menos
freqüentemente pode ocorrer dor ou distensão abdominal e vômitos.
Sinais clássicos da semiologia de condensação pulmonar (que podem estar ausentes):
o submacicez à percussão.
o crepitações, diminuição de murmúrios vesiculares, “respiração soprosa”.
o broncofonia aumentada.
Diagnóstico Radiológico:
Alterações comuns ao Raio X de tórax PA e perfil são:



Consolidações alveolares
Opacificações de borda cardíaca (acometimento de lobo médio, língula)
Opacificações reticulares
Imagens sugestivas de complicações:


Opacidades com perda de volume/ desvio de estruturas (atelectasias)
Apagamento de seios costofrênicos/ cúpula diafragmática única ao Raio X de perfil (derrame
pleural)
O Raio X de tórax é extremamente útil ao diagnóstico, mas o padrão radiológico não define a
etiologia da pneumonia.
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Diagnóstico laboratorial:
O HMG, PCR, pró-calcitonina são marcadores inespecíficos de processo inflamatório. Podem
ser utilizados como ferramenta auxiliar, porém de valor limitado, na diferenciação entre processo viral e
bacteriano (principalmente se analisados em conjunto). Tem utilidade no seguimento da resposta ao
tratamento.
Diagnóstico etiológico:
A pesquisa do agente etiológico deve ser feita para todos os pacientes internados. Ela pode incluir:





Hemocultura – apesar da baixa positividade
Sorologias (M.pneumoniae, C.pneumoniae)
Pesquisa viral (VRS, adenovírus, influenza, para influenza)
Análise do liquido pleural, se puncionado: análise bioquímica, bacterioscopia, cultura
Técnicas de biologia molecular (PCR)
Em situações específicas, principalmente em pacientes gravemente doentes que estão piorando
apesar da terapêutica antimicrobiana empírica, pode-se indicar:



Lavado broncoalveolar
Punção pulmonar aspirativa
Biópsia pulmonar a céu aberto.
Recomendações para o tratamento
Tratamento ambulatorial
Recomendações gerais de hidratação, antitérmicos e orientação dos sinais de piora/ gravidade
devem ser oferecidas para todos os pacientes.
A amoxicilina é o antibiótico de primeira escolha para as crianças tratadas ambulatorialmente,
porque é eficaz contra a maioria dos patógenos e bem tolerada (Fluxograma 1). A dose habitual é a de
50mg/kg/dia, dividida em 3 doses diárias, para manutenção de nível sérico acima do MIC do
pneumococo por pelo menos 40-50% do intervalo entre as doses. Uma dose alternativa é a de
90mg/kg/dia, dividida em 2 doses diárias. A mesma pode ser suspensa após 3 a 5 dias da resolução
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dos sintomas. Não é recomendado o controle radiológico para pacientes que evoluíram bem com o
tratamento ambulatorial.
Se a criança permanecer febril após 72hs de tratamento ou apresentar piora clínica, deve ser
reavaliada clinica e radiologicamente, para afastar alguma complicação. Na ausência de complicações,
o antibiótico deve
ve ser trocado, de acordo com a idade. Para menores de 5 anos as opções são
amoxicilina e clavulanato, cefalosporina de 2a ou 3a geração. Para os maiores de 5 anos, a
claritromicina bem como a amoxicilina e clavulanato ou as cefalosporinas de 2a ou 3a gerações são
opções adequadas. As crianças com evidência de complicação devem ser internadas, e o antibiótico
revisto.
Fluxograma 1: Tratamento ambulatorial das pneumonias da infância
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Algumas situações requerem abordagem específica, como as apresentadas
apresentadas no quadro abaixo.
Indicações de internação/ acionamento da retaguarda











Idade menor que 2 meses
Insuficiência respiratória aguda
Hipoxemia, saturação de oxigênio < 92%
Comprometimento do estado geral, toxemia, desidratação
Pneumonia extensa
Impossibilidade de ingerir medicações (vômitos)
Falha de resposta à terapêutica ambulatorial
Imunodeficiência primária ou secundária
Complicações
Derrame pleural
Abscesso pulmonar
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

Pneumatocele
Pneumotórax
Tratamento hospitalar
A penicilina cristalina na dose de 200.000U/kg/dia é o antibiótico de primeira escolha no
tratamento das crianças com alguma indicação de internação (Fluxograma 2). Se a criança permanecer
febril após 72hs de tratamento ou apresentar piora clínica, deve ser reavaliada clinica e
radiologicamente, para afastar alguma complicação.
Na ausência de complicações, o antibiótico deve ser trocado para amoxicilina e clavulanato,
cefalosporina de 2a ou 3a geração, ponderando-se sempre a associação com macrolídeos para crianças
maiores de 5 anos, ou com quadro sugestivo de M. pneumoniae. As crianças com evidência de
complicação devem receber abordagem específica.
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Fluxograma 2: Tratamento hospitalar da pneumonia na infância
Highlights

O Raio X de tórax é extremamente útil ao diagnóstico, mas o padrão radiológico não define a
etiologia da pneumonia.

Nenhum exame laboratorial deve ser solicitado para crianças com tratamento ambulatorial.

A pesquisa do agente etiológico deve ser feita para todos os pacientes internados. Ela pode incluir:
o
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o
Pesquisa viral (VRS, adenovírus, influenza, para influenza)
o
Análise do liquido pleural, se puncionado: análise bioquímica, bacterioscopia, cultura

A amoxicilina é o antibiótico de primeira escolha para as crianças tratadas ambulatorialmente. A
dose recomendada é de 50mg/kg/dia, e a duração do tratamento é de 5 a 10 dias (3 a 5 dias após
resolução dos sintomas).

Se a criança permanecer com febre após 72hs do tratamento ou apresentar piora clínica, deve ser
revista clinica e radiologicamente, para afastar a presença de complicações.

Para as crianças com indicação de internação, a penicilina cristalina na dose de 200.000U/kg/dia é o
antibiótico de primeira escolha. A duração total do tratamento deve ser de 7 a 10 dias, se não
houver complicações.
Nota: Estas recomendações resultaram da revisão crítica da literatura e de práticas atuais, e não tem a
intenção de impor padrões de conduta, mas ser um instrumento na prática clínica diária. O médico,
frente ao seu paciente (inclusive considerando as opiniões deste), deve fazer o julgamento a respeito da
decisão de tratamento ou das prioridades de qualquer procedimento
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Korppi M.Non-specific host response markers in the differentiation between pneumococcal and
viral pneumonia: what is the most accurate combination? Pediatr Int. 2004 Oct;46(5):545-50.
2. Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à
ventilação mecânica e Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em
pediatria. Jornal Bras Pneumo 2007;33: Supl. 1S.
3. Flood RG; Badik J; Aronoff SC.The utility of serum C-reactive protein in differentiating bacterial
from nonbacterial pneumonia in children: a meta-analysis of 1230 children. Pediatr Infect Dis J.
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Sant'anna CC; Brandileone MC; de Fátima P March M; Feris-Iglesias J; Maggi RS; Benguigui Y;
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CARIBE Group. Penicillin-resistant pneumococcus and risk of treatment failure in pneumonia.
Arch Dis Child 2008;93:221–225.
5. Yoshioka CR; Martinez MB; Brandileone MC; Ragazzi SB; Guerra ML; Santos SR; Shieh HH;
Gilio AE. Analysis of invasive pneumonia-causing strains of Streptococcus pneumoniae:
serotypes and antimicrobial susceptibility. J Pediatr(Rio J). 2011; 87(1): 70-5.
6. Harris M; Clark J; Coote N; Fletcher P; Harnden A; McKean M; Thomson A. British Thoracic
Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update
2011. Thorax. 2011; 66 Suppl 2: ii1-23
ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO
Autores: Fábio Pereira Muchão, Luiz Vicente Ribeiro Ferreira Silva Filho, Alfredo Elias Gilio.
Núcleo de Protocolos das UPAs – Pediatria (à época da discussão): Elda Maria Stafuzza
Gonçalves Pires, Cristina Quagio Grassiotto, Edwin Adolfo Silva Tito, Henrique Monteiro Neto.
ANEXOS
DOCUMENTOS RELACIONADOS
DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO
00
Eduardo Juan Troster (22/08/2013 06:24:47 PM) - A melhor opção terapeutica inicial da pneumonia comunitária é
a penicilina e seus derivados. O pneumococo, principal agente etiológico bacteriano, é sensível à penicilina, em
nosso meio.
Eduardo Juan Troster (11/11/2014 05:49:11 PM) - Diretriz revisada e reformatada.
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