Avaliação de crianças e adolescentes com dificuldade de
Propaganda
Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Avaliação de crianças e adolescentes com dificuldade de aprendizado Avaliação de crianças e adolescentes com dificuldade de aprendizado INTRODUÇÃO É cada vez mais frequente nos consultórios pediátricos nos depararmos com a preocupação dos pais acerca do desempenho acadêmico de seus filhos. Assim como é papel do pediatra manejar um quadro de tosse ou febre, é importante que saiba como conduzir e orientar uma criança ou adolescente que apresenta dificuldade de aprendizado. Trata-se de um importante problema social, com prevalência estimada em 15 a 20% das crianças na primeira série, podendo atingir até 50% das crianças nos seis primeiros anos de escolaridade1. A causa da dificuldade de aprendizado nem sempre é atribuível às alterações neurológicas. Aqui se faz necessária uma importante distinção entre dificuldade de aprendizado e transtorno de aprendizado. Existem diversos fatores envolvidos no processo de aprendizagem e alterações na dinâmica de qualquer um desses fatores podem dificultar o processo educacional, mesmo em uma criança que não apresenta nenhuma alteração neurológica. Sendo assim, podemos definir dificuldade de aprendizado como um termo genérico que abrange um grupo heterogêneo de problemas que podem alterar a capacidade da criança aprender, independentemente de suas condições neurológicas para tal. Entre os fatores que podem estar envolvidos na gênese da dificuldade escolar podemos citar fatores relacionados à escola, à família, fatores emocionais e transtornos orgânicos1. Já os transtornos de aprendizado compreendem uma inabilidade específica, como de leitura, escrita ou matemática, em indivíduos que apresentam uma performance significativamente abaixo do esperado para seu nível de desenvolvimento, escolaridade e capacidade intelectual1. O DSM-IV (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais) classificava os transtornos de aprendizagem em “Transtorno de leitura”, “Transtorno da matemática”, “Transtorno na expressão escrita” e “Transtorno da Aprendizagem sem outra especificação”2 (Tabela 1). O recém publicado DSM-5 traz uma nova abordagem dos transtornos de aprendizado, ampliando a categoria com o intuito de aumentar a precisão do diagnóstico. Dessa forma, o “Transtorno de aprendizagem específico” é agora um único diagnóstico global, que incorpora todos os déficits que Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 1 Data Criação Data Revisão DI.ASS.49.1 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL 14/09/2014 Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Data Aprovação 19/11/2014 Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Avaliação de crianças e adolescentes com dificuldade de aprendizado afetam o desempenho acadêmico, embora disponibilize especificadores para “prejuízo em leitura”, “prejuízo na expressão escrita” e “prejuízo em matemática”3. Já a Classificação Internacional das Doenças (CID-10) traz uma classificação geral de “Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares” (CID-10: F81)4 também com subdivisões referentes às habilidades acometidas. Tabela 1: Classificações dos Transtornos de Aprendizado segundo o DSM e o CID-10 DSM-IV DSM-5 CID-10 315.00: Transtorno da leitura 315. Transtorno de aprendizagem F81: Transtornos específicos do 315.1: Transtorno da específico desenvolvimento das habilidades escolares F81.0: Transtorno específico da leitura matemática 315.2: Transtorno da expressão Especificadores: F81.1: Transtorno específico do soletrar escrita 315.00: com prejuízo na leitura F81.2:Transtorno específico de habilidades 315.9: Transtorno da 315.1: com prejuízo em aritméticas aprendizagem sem outra matemática F81.3: Transtorno misto das habilidades especificação 315.2: com prejuízo na expressão escolares escrita F81.8: Outros transtornos do desenvolvimento das habilidades escolares Especificadores pela gravidade: F81.9: Transtornos do desenvolvimento - Leve das habilidades escolares, não - Moderado especificado - Grave Sabe-se que quanto mais precoce for o diagnóstico de um transtorno de aprendizado e quanto antes forem iniciadas as devidas intervenções, melhor é o prognóstico do paciente. Por se tratar de uma alteração neurológica, o indivíduo sempre terá algum grau de disfunção, porém, com a intervenção adequada, o impacto desta disfunção na funcionalidade do indivíduo passa a ser bem menor. Por outro lado, diagnósticos tardios podem trazer graves repercussões. Estudos mostram que indivíduos portadores Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 1 Data Criação Data Revisão DI.ASS.49.1 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL 14/09/2014 Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Data Aprovação 19/11/2014 Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Avaliação de crianças e adolescentes com dificuldade de aprendizado de transtornos de aprendizado tendem a se sentir desmoralizados, com baixa autoestima, e apresentam déficits nas habilidades sociais. A taxa de evasão escolar pode chegar a 40% e na fase adulta podem ocorrer dificuldades significativas no emprego e no ajustamento social. Há forte correlação com outros transtornos psiquiátricos, como transtorno depressivo, transtorno de conduta, transtorno opositor desafiador e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade2,5. OBJETIVOS Criar uma diretriz sistematizada, voltada para o pediatra geral, visando à avaliação do paciente com queixa de dificuldade escolar. POPULAÇÃO ALVO Crianças em idade escolar e adolescentes que apresentam dificuldade de aprendizado. POPULAÇÃO EXCLUÍDA Crianças que ainda não foram alfabetizadas e indivíduos portadores de atrasos significativos no desenvolvimento neuropsicomotor. DEFINIÇÕES E CONCEITOS Transtorno da leitura (dislexia): distúrbio específico do aprendizado, caracterizado por dificuldade no reconhecimento adequado e fluente das palavras, na capacidade de soletrar e em outras funções relacionadas à decodificação fonológica. Tem prevalência estimada: de 5 a 20% das crianças em idade escolar 6-9 (Figuras 1 e 2). • Decodificação fonológica: implica na capacidade de dividir uma palavra em seus sons constituintes, na conversão das letras em som e na combinação dos sons da fala para formar palavras. Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 1 Data Criação Data Revisão DI.ASS.49.1 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL 14/09/2014 Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Data Aprovação 19/11/2014 Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Avaliação de crianças e adolescentes com dificuldade de aprendizado • Consciência fonológica: conjunto de habilidades que vão desde a simples percepção global do tamanho da palavra e de semelhanças fonológicas entre as palavras até a segmentação e manipulação de sílabas e fonemas. • Pseudopalavras: junções de letras que, apesar de inexistentes na ortografia da língua do indivíduo avaliado e não terem qualquer significado, obedecem às regras gerais de ortografia e pronúncia desta língua (ex. muralito, cocarelo, borca). Transtorno da matemática (discalculia): transtorno no qual o indivíduo tem dificuldade em adquirir proficiência em matemática, a despeito de inteligência, oportunidade escolar, fatores emocionais e motivação adequada. Não está relacionada com a ausência de habilidades matemáticas básicas, como contagem, e sim à forma com que a criança associa essas habilidades com o mundo que a cerca. A aquisição de conceitos matemáticos, bem como de outras atividades que exigem raciocínio, é afetada nesse transtorno. Tem prevalência estimada: 3 a 6% das crianças em idade escolar1 (Figura 3). Transtorno da expressão escrita (disgrafia): transtorno restrito a alterações da ortografia, ou caligrafia, na ausência de outras dificuldades de expressão escrita. Trata-se de uma dificuldade de integração visualmotora que dificulta a transmissão de informações visuais ao sistema motor (a criança sabe o que quer escrever, mas não consegue idealizar o plano motor)1. Principais diagnósticos diferenciais que podem cursar com dificuldade de aprendizado1, 12-14: • Fatores escolares: metodologia de ensino inadequada às necessidades da criança ou adolescente, condições físicas inadequadas da sala de aula, corpo docente despreparado, variação normal do desempenho acadêmico. • Fatores socioambientais: ausência de estímulo adequado no ambiente domiciliar (ex. pais com baixa escolaridade), história familiar de alcoolismo, drogadição ou violência doméstica, cobrança desproporcional por parte dos pais quanto ao desempenho acadêmico da criança/adolescente. Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 1 Data Criação Data Revisão DI.ASS.49.1 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL 14/09/2014 Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Data Aprovação 19/11/2014 Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Avaliação de crianças e adolescentes com dificuldade de aprendizado • Fatores emocionais: depressão, ansiedade, fobias, transtorno opositor desafiador, conduta antisocial, bullying. • Fatores orgânicos: o Dificuldades sensoriais (visual ou auditiva) o Desordem no processamento auditivo central (DPAC): o processamento auditivo central (PAC) refere-se aos mecanismos e processos realizados pelo sistema auditivo e é responsável por: localização da fonte sonora, discriminação sonora, reconhecimento auditivo, aspectos temporais da audição, desempenho auditivo com sinais acústicos em competição e em situações acústicas desfavoráveis. A desordem do processamento auditivo central pode ser definida como uma deficiência de uma ou mais dessas áreas. Não é considerado um transtorno de aprendizado (e sim um transtorno sensorial), mas pode ser causa adjacente de outros transtornos, principalmente ligados à linguagem. Segundo a American Speech-Language Hearing Association (ASHA), o DPAC atinge 7% das crianças em idade escolar, que costumam apresentar desatenção, dificuldade de memorização, dificuldade de leitura, dificuldade em acompanhar uma conversa quando muitas pessoas estão falando ao mesmo tempo, dificuldade em aprender a tocar instrumentos musicais e costumam frequentemente solicitar a repetição de informações auditivas10,11. o Comprometimento cognitivo: síndrome alcóolica fetal, anóxia neonatal, icterícia neonatal grave, infecções congênitas, retardo mental, desnutrição, malformações de sistema nervoso central. o Prematuridade o Transtorno do espectro do autismo o Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade o Distúrbios do sono o Traumatismos cranianos o Intoxicação por chumbo o Distúrbios de tireoide Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 1 Data Criação Data Revisão DI.ASS.49.1 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL 14/09/2014 Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Data Aprovação 19/11/2014 Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Avaliação de crianças e adolescentes com dificuldade de aprendizado o Epilepsia (principalmente crises de ausência) o Doenças crônicas que levam a faltas excessivas na escola (ex. fibrose cística, anemia falciforme) o Síndromes genéticas (ex. Síndrome do X-frágil, Síndrome de Down, Síndrome de Turner, Síndrome de Willians) (Tabela 2). Tabela 2: Síndrome de Williams e Síndrome do X-frágil Síndrome de Williams Síndrome do X-frágil Incidência 1:10.000 Incidência: 1:2.000 homens e 1:4.000 mulheres Mutação no cromossomo 7 (7q11.23), onde está Mutação no gene FMRI no cromossomo X localizado o gene elastina Sintomas: atrasos do desenvolvimento Sintomas: alterações cardiovasculares, atrasos do neuropsicomotor, hipotonia, macro-orquidia desenvolvimento neuropsicomotor e dificuldade de leitura, escrita e aritmética Face característica: lábios grossos, sulco nasolabial, aspecto da íris, estrabismo Face característica: alongada Frequente associação com autismo Diagnóstico: análise molecular de mutações no Diagnóstico: Micro-array ou teste FISH para gene FMRI avaliar deleção no gene da elastina RECOMENDAÇÕES PARA A ABORDAGEM DO INDIVÍDUO COM DIFICULDADE DE APRENDIZAGEM A abordagem do indivíduo com dificuldade de aprendizagem deve ser iniciada a partir de uma anamnese direcionada que visa afastar os principais diagnósticos diferenciais. Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 1 Data Criação Data Revisão DI.ASS.49.1 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL 14/09/2014 Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Data Aprovação 19/11/2014 Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Avaliação de crianças e adolescentes com dificuldade de aprendizado Deve-se iniciar com o inquérito dos antecedentes gestacionais e neonatais, seguido da idade de aquisição dos principais marcos do desenvolvimento, com foco em atrasos de fala, dificuldade no reconhecimento de letras, fonemas e números, dificuldade em entender rimas e nos atrasos motores. Ainda neste âmbito deve-se questionar o histórico de internações, traumatismos cranianos, crises convulsivas, exposição ao chumbo, doenças pré-existentes e medicações de uso habitual. No que diz respeito aos antecedentes familiares, é importante que se questione o histórico de doenças psiquiátricas (depressão, ansiedade, autismo, TOC, transtorno afetivo bipolar, etc.) e de dificuldades acadêmicas entre os pais, irmãos e parentes próximos. Em relação ao comportamento e desenvolvimento atual é fundamental que se trace um perfil psicológico sumário do indivíduo (é alegre? Triste? Desatento? Muito agitado? Desafiador? Impulsivo?), seu relacionamento com outras crianças/adolescentes (tem “grandes amigos” ou apenas “colegas”?), e a presença de hábitos e comportamentos não usuais (ex. tiques, interesses muito restritos e profundos sobre um mesmo tema). Deve-se questionar também o padrão de sono do indivíduo (horas de sono, qualidade, roncos). Por fim, deve ser realizado um inquérito escolar que aborde o ano que o paciente está cursando atualmente, horário das aulas, se a escola é bilíngue, como foi o processo de alfabetização, quando teve início a dificuldade de aprendizado, se a dificuldade é específica para alguma matéria ou é global e se houve algum fator importante na vida do indivíduo que precedeu esta dificuldade (ex. separação dos pais, mudança de escola, perda de algum ente próximo). É importante que durante a anamnese também sejam feitos alguns questionamentos a fim de se buscar indícios da presença de um transtorno de aprendizado. Por exemplo, são sinais que devem chamar atenção para um possível quadro de dislexia o fato de a criança ter dificuldade para compreender um texto quando ela mesma lê, mas conseguir compreende-lo se for lido por outra pessoa, dificuldade em fazer jogos de rima, dificuldade em nomear objetos. Por outro lado, sinais que chamam atenção para uma possível disgrafia são letras com formato distorcido, espaçamento irregular das letras e das palavras, uso Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 1 Data Criação Data Revisão DI.ASS.49.1 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL 14/09/2014 Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Data Aprovação 19/11/2014 Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Avaliação de crianças e adolescentes com dificuldade de aprendizado incorreto do lápis. Já com relação à discalculia, sintomas que devem ser questionados incluem dificuldade em ler corretamente o valor de números com muitos dígitos, memória pobre para fatos numéricos básicos e erros na formação de números (que frequentemente ficam invertidos). Terminada a anamnese deve-se proceder um exame físico geral, com foco no estado nutricional da criança/adolescente, força e equilíbrio e na presença de estigmas sindrômicos. É interessante que se faça também uma avaliação sumária da leitura do indivíduo (com atenção para a fluência e trocas de fonemas), jogos de rimas e leituras de pseudopalavras, que escreva algumas frases para que se possa observar sua grafia e que realize algumas operações matemáticas e questões relativas a noção de magnitude numérica. EXAMES E AVALIAÇÕES COMPLEMENTARES Terminada a avaliação inicial o médico deve traçar suas principais hipóteses diagnósticas e solicitar exames e avaliações complementares que julgar necessários para confirmar ou descartar tais hipóteses. Exames complementares • Hemograma, proteína total e frações: caso seja observada alteração nutricional • TSH e T4 livre: frente a suspeita de distúrbios da tireoide • Cariótipo: frente a suspeita de Síndrome de Down ou Síndrome de Turner • Micro-array ou teste FISH para avaliar deleção no gene da elastina: frente a suspeita de Síndrome de Williams • Análise molecular de mutações no gene FMRI: frente a suspeita de Síndrome do X-frágil • Nível sérico de chumbo: frente a suspeita de intoxicação por este metal • Eletroencefalograma: frente a suspeita de crises epilépticas • Ressonância nuclear magnética de crânio: frente a suspeita de malformações ou lesões no SNC que possam cursar com prejuízos cognitivos Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 1 Data Criação Data Revisão DI.ASS.49.1 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL 14/09/2014 Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Data Aprovação 19/11/2014 Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Avaliação de crianças e adolescentes com dificuldade de aprendizado Avaliações complementares • Audiometria • Avaliação oftalmológica • Avaliação do processamento auditivo central: se houver suspeita de desordem no processamento auditivo central • Avaliação neuropsicológica: pode auxiliar principalmente se houver suspeita de alteração cognitiva, uma vez que faz parte desta avaliação o teste WISC, que estima o QI. Além disso, também são avaliados memória, atenção, linguagem, funções visuais e motoras, planejamento e outras funções executivas. • Avaliação fonoaudiológica: pode auxiliar caso haja suspeita de dislexia ou desordem no processamento auditivo central • Avaliação por psicomotricista: pode auxiliar caso haja suspeita de disgrafia Ferramentas complementares Além de exames complementares e avaliações por outros profissionais, o médico pode utilizar questionários de screening padronizados que podem auxiliar a direcionar suas hipóteses diagnósticas. • SNAP ou Vanderbilt: frente a suspeita de TDAH (SNAP: http://www.tdah.org.br/br/sobre-tdah/diagnostico-criancas.html) (Vanderbilt: www.lacare.org/sites/default/files/files/Complete%20ADHD%20Toolkit.pdf) • PHQ-9: frente a suspeita de depressão (http://www.phqscreeners.com/pdfs/02_PHQ-9/PHQ9_Portuguese%20for%20Brazil.pdf) • SCARED: frente a suspeita de transtorno de ansiedade (Versão em inglês: http://www.pediatricbipolar.pitt.edu/content.asp?id=2333 Trad. português: http://www.psiquiatriainfantil.com.br/escalas/scared.htm) • PSC-35 (Pediatric Symptom Checklist): avaliação sócio-emocional e psicossocial geral (http://www.massgeneral.org/psychiatry/assets/PSC_Portuguese.pdf) Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 1 Data Criação Data Revisão DI.ASS.49.1 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL 14/09/2014 Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Data Aprovação 19/11/2014 Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Avaliação de crianças e adolescentes com dificuldade de aprendizado • CRAFFT: frente a suspeita de abuso de álcool e drogas (http://www.ceasar-boston.org/CRAFFT/pdf/CRAFFT_Portuguese.pdf) ABORDAGENS TERAPÊUTICAS É extremamente importante que se faça uma avaliação diagnóstica cuidadosa, uma vez que a abordagem terapêutica da dificuldade de aprendizagem irá variar conforme a causa desta dificuldade. Caso tenha sido encontrado algum fator escolar, socioambiental, emocional ou orgânico que justifique que o paciente venha apresentando um desempenho aquém do esperado, a conduta do médico deve ser orientada no sentido de sanar este problema, seja através do aconselhamento referente à escola ou ao ambiente socioambiental, seja por meio de intervenções psicológicas (caso tenham sido identificados fatores emocionais) ou ainda do tratamento específico de um eventual transtorno orgânico1014 . Caso a avaliação aponte para um transtorno do aprendizado, as abordagens terapêuticas consistem em: Dislexia: os programas de reabilitação devem incluir treinamento em decodificação fonológica, fluência, vocabulário e compreensão. Mais tarde devem ser inseridos os conceitos de morfologia, sintaxe, memorização de palavras e atividades de soletrar. Não há evidências científicas de que exercícios visuais ou uso de lentes com filtros especiais tragam qualquer benefício no tratamento da dislexia. O tratamento pode ser desenvolvido por um fonoaudiólogo, pedagogo ou outro profissional habilitado para tal. Os professores devem ser orientados a não expor a criança à leitura em voz alta na sala de aula, a utilizar estratégias de ensino multissensoriais (como gravuras, fotografias, músicas), se possível realizar algumas avaliações orais e não apenas por escrito e permitir que o aluno utilize um tempo maior para desempenhar atividades que exijam grande carga de leitura ou escrita. Os pais devem ser orientados a estimular a leitura em casa, para treinamento da compreensão e da fluência1,6,7. Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 1 Data Criação Data Revisão DI.ASS.49.1 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL 14/09/2014 Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Data Aprovação 19/11/2014 Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Avaliação de crianças e adolescentes com dificuldade de aprendizado Disgrafia: as intervenções visam organizar a percepção e o controle corporal, através da dissociação de movimentos, da representação mental do gesto necessário para o traço e da coordenação visuomotora. Técnicas de relaxamento também podem ajudar. O tratamento pode ser desenvolvido por um psicomotricista, terapeuta ocupacional ou outro profissional habilitado para tal. Os professores devem ser orientados a corrigir erros específicos do grafismo, como a forma/tamanho/inclinação das letras, o aspeto do texto, a inclinação da folha e a manutenção das margens/linhas, e a elogiar a criança pelo seu esforço, visando melhorar sua autoestima1. Discalculia: as intervenções visam superar as dificuldades de percepção visuoespacial, através da percepção de figuras e de formas, da observação de detalhes (semelhanças e diferenças) e da relação com experiências do dia-a-dia. Os principais conteúdos que o indivíduo deve trabalhar são a percepção espacial, ordens e sequencias, representação mental de tamanhos, conceitos de números e operações aritméticas. O tratamento pode ser desenvolvido por um fonoaudiólogo, pedagogo ou outro profissional habilitado para tal1. FLUXOGRAMA Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 1 Data Criação Data Revisão DI.ASS.49.1 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL 14/09/2014 Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Data Aprovação 19/11/2014 Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Avaliação de crianças e adolescentes com dificuldade de aprendizado Fluxograma 1: Fluxograma de abordagem da dificuldade escolar Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 1 Data Criação Data Revisão DI.ASS.49.1 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL 14/09/2014 Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Data Aprovação 19/11/2014 Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Avaliação de crianças e adolescentes com dificuldade de aprendizado Dificuldade de aprendizado • • • • • • • • • • • Anamnese: Antecedentes gestacionais e neonatais Marcos do desenvolvimento Antecedentes pessoais (internações, TCE, crises convulsivas, exposição à chumbo, doenças pré-existentes, medicações) Antecedentes familiares (dificuldade escolar e psicopatologia) Perfil psicológico, comportamentos não usuais Sono Dados referentes à escola e às dificuldades apresentadas Exame físico (estado nutricional, força, equilíbrio, estigmas sindrômicos) Avaliação da leitura (fluência, troca de fonemas), jogos de rimas, leitura de pseudopalavras Avaliação da escrita Resolução de algumas operações matemáticas e questões relativas à magnitude numérica Hipóteses diagnósticas iniciais Exames complementares Avaliações complementares Encaminhamento para especialista Sim Transtorno de aprendizado? (dislexia, discalculia, disgrafia) Ferramentas de screening Não • Terapia com profissional habilitado (fonoaudiólogo, pedagogo, psicomotricista, TO) • Orientação do paciente, pais e escola Diag. diferenciais: • Fatores escolares • Fatores socioambientais • Fatores emocionais • Fatores orgânicos Conduta conforme a causa encontrada Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 1 Data Criação Data Revisão DI.ASS.49.1 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL 14/09/2014 Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Data Aprovação 19/11/2014 Transtorno de aprendizado da leitura: Dislexia Circuitos cerebrais envolvidos com a leitura Porção posterior do giro temporal superior, giros angular e supramarginal: Área responsável pela análise fonológica e segmentação das unidades que a compõe a palavra Circuito têmporo-parietal : a→b+d • Transformação do grafema em fonema Tipo Documental • Formação da estrutura sonora • A interpretação semântica da palavra, ocorre apenas Área visual situada nos lobos DiretrizAssistencial após a decodificação da mesma e é efetuada em áreas Título Documento occipitais de ambos os do giro temporal médio ventral inferior hemisférios, é ativada inicialmente Avaliação de crianças e adolescentes com dificuldade de aprendizado durante a visualização da palavra a Transtornos de aprendizado Dislexia ser lida Figura 1: Circuito têmporo-occipital ou via direta: Porção posterior do giro temporal superior, giros angular e supramarginal, ativadas principalmente durante o processo de análise fonológica de uma palavra, ou seja na segmentação das unidades que a compõe Área de Broca, participa no processo de decodificação fonológica • A área C é ativada já no momento da análise visual da palavra, permitindo transferência direta e praticamente simultânea da análise ortográfica para o significado • Esta via é ativada durante a leitura de palavras regulares (que apresentam correspondência entre letra e som) e mais comumente utilizadas em um momento de maior experiência do aprendiz, que já teve contato com elas inúmeras vezes • Está região cerebral participa também na análise de palavras irregulares (que não representam estrutura sonora da língua, necessitando ser conhecidas por processos de memorização) Casella, Amaro & Costa, 2008 Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 1 Data Criação Data Revisão DI.ASS.49.1 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL 14/09/2014 Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Data Aprovação 19/11/2014 Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Avaliação de crianças e adolescentes com dificuldade de aprendizado Figura 2: Transtornos de aprendizado - Dislexia Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 1 Data Criação Data Revisão DI.ASS.49.1 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL 14/09/2014 Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Data Aprovação 19/11/2014 Transtorno de aprendizado da leitura: Dislexia Teoria para etiologia dos transtornos de aprendizado: ausência de dominância de um dos hemisférios cebebrais Tipo Documental Quando suspeitar de dislexia? DiretrizAssistencial Título Documento Avaliação de crianças e adolescentes com •dificuldade aprendizado Dissociaçãode entre dificuldade de leitura e • • • • • Shaywitz & Shaywitz, 2008 Shaywitz, 2003 • desempenho em outras áreas acadêmicas Consegue compreender um texto quando outra pessoa lê Dificuldade em compreender e fazer jogos de rima Muitos erros em ditados Dificuldade em nomear objetos Dificuldade em testes de subtrair letras ou sílabas de uma palavra e identificar a palavra que “sobra” (ex. “LUVA menos L”) Dificuldade na leitura de pseudopalavras Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 1 Data Criação Data Revisão DI.ASS.49.1 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL 14/09/2014 Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Data Aprovação 19/11/2014 Transtorno de aprendizado da leitura: Discalculia frente Memória verbal (cálculo exato, multiplicação) Área de Broca Discalculia Tipo Documental DiretrizAssistencial Figura 3: Dificuldade Título Documento Sulco Avaliação de crianças eem adolescentes comTDAH dificuldade matemática intraparietal Transtornos de aprendizado (Discalculia) nem sempre é horizontal discalculia! Giro angular esquerdo Ansiedade de matemática Magnitude numérica - Não reconhece magnitude numérica - Dificuldade em lidar com números - Dificuldade em ler números com vários dígitos - Troca sinais - Esquece que “emprestou” - Erros por “descuido” de aprendizado - Tensão e apreensão ao lidar com operações matemáticas - Ativação cerebral de áreas relacionadas com ansiedade e medo (comparação / subtração) Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 1 Data Criação Data Revisão DI.ASS.49.1 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL 14/09/2014 Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Data Aprovação 19/11/2014 Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Avaliação de crianças e adolescentes com dificuldade de aprendizado REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Rotta NT, Ohlweiler L, Riesgo RS. Transtornos da Aprendizagem: Abordagem Neurobiológica e Multidisciplinar. Porto Alegre: Artmed; 2006. 2. American Psychiatric Association. Disorders first diagnosed in infancy, childhood and adolescence. Diagnostic and statistical manual of mental disorders fourth edition. Washington, DC: American Psychological Association; 1994. p 46–52. 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. 2013. 4. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. CID-10: Classificação Internacional de Doenças. São Paulo : EDUSP, 1994, 1ª ed. 5. Pratt HD, Patel DR. Learning disorders in children and adolescents. Prim Care. 2007;34:361-74. 6. Casella EB, Amaro Jr E, Costa JC. As Bases Neurobiológicas da Aprendizagem da Leitura e Escrita. In: Araujo A. Aprendizagem Infantil: Uma abordagem da neurociência, economia e psicologia cognitiva. Rio de Janeiro: Academia Brasileira de Ciências; 2011. p. 37-78. 7. Handler SM, Fierson WM, Section on Ophthalmology; Council on Children with Disabilities; American Academy of Ophthalmology; American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus; American Association of Certified Orthoptists. Learning disabilities, dyslexia, and vision. Pediatrics. 2011;127:e818-56. 8. Shaywitz SE, Shaywitz BA. The science of reading and dyslexia. J AAPOS. 2003;7:158-66. 9. Shaywitz SE. Dyslexia. N Engl J Med. 1998;338:307-12. 10. Barreto MASC. Caracterizando e correlacionando dislexia do desenvolvimento e processamento auditivo. Rev. psicopedag. 2009;79:88-97. 11. American Academy of Audiology. Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Management of Children and Adults with Central Auditory Processing Disorder. 2010. 12. Hamilton SS, Glascoe FP. Evaluation of children with reading difficulties. Am Physician. 2006;74:2079-84. Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 1 Data Criação Data Revisão DI.ASS.49.1 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL 14/09/2014 Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Data Aprovação 19/11/2014 Fam Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Avaliação de crianças e adolescentes com dificuldade de aprendizado 13. Bernstein S, Atkinson AR, Martimianakis MA. Diagnosing the learner in difficulty. Pediatrics. 2013;132:210-2. 14. Lyon GR. Learning disabilities. Future Child. 1996;6:54-76. ELDABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO Autoria: Mariana Facchini Granato Participantes do Núcleo de Pediatria Baseada em Evidências à época da discussão: Bianca Seixas Soares Sgambatti, Debora Ariela Kalman, Denise Varella Katz, Eduardo Juan Troster, Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires, Eliana Paes de Castro Giorno, Fernanda Viveiros Moreira de Sá, Flavia Feijo Panico Rossi, Heloisa Amaral Gaspar Gonçalves, Luciana dos Santos Henriques Sakita, Marcela Asanuma Odaira, Marcelo Luiz Abramczyk, Victor Nudelman. RESUMO Descrição em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares ANEXOS DOCUMENTOS RELACIONADOS DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO 00 Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 1 Data Criação Data Revisão DI.ASS.49.1 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL 14/09/2014 Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Data Aprovação 19/11/2014 Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Avaliação de crianças e adolescentes com dificuldade de aprendizado Eduardo Juan Troster (11/11/2014 01:49:00 PM) - Diretriz para avaliação inicial da criança e adolescente com dificuldade de aprendizado. Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 1 Data Criação Data Revisão DI.ASS.49.1 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL 14/09/2014 Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Data Aprovação 19/11/2014
