AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM NOME DO ALUNO: NASCIMENTO

AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM
NOME DO ALUNO:____________________________________________________________
NASCIMENTO:_______________________________________________________________
TEL. RESIDENCIAL: __________________________ CELULAR: _________________________
RESPONSÁVEL: _______________________________________________________________
PARENTESCO: ______________ E-MAIL: __________________________________________
Eu, (nome legível) ___________________________________________________________, portador da identidade
RG nº ___________________________, responsável pelo aluno (a) mencionado acima, autorizo sua participação no
Projeto Pedagógico de Viagem, oferecido pelo Colégio A. Liessin Scholem Aleichem.
Em caso de necessidade comunicar a: __________________________________
Grau de parentesco___________________________
Algumas informações:
Sabe nadar com desenvoltura?
Alguma observação?
(
) SIM
( ) NÃO
Como deve ser medicado em caso de:
Febre
Enjoo
Tosse
Diarreia
Dor de Cabeça
Tem alergia: ( ) SIM (
Dor de Barriga
Dor Muscular
Dor de ouvido
Cólica Intestinal
Cólica Menstrual
) NÃO
Alguma restrição alimentar: ( ) SIM (
A quê? ___________________________
) NÃO
A quê? ___________________________
Informações complementares: __________________________________________________
____________________________________________________________________________
Rio, ___/ ___/ ____
__________________________________________
Assinatura do responsável