Diarreia aguda em crianças e adolescentes
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Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento TE-5Suporte às Agências Diarreia aguda em crianças e adolescentes INTRODUÇÃO Diarreia é uma afecção caracterizada pela perda excessiva de água e eletrólitos através das fezes, resultando em aumento do volume e frequência das evacuações e diminuição da consistência das fezes, por mais de 3 episódios ao dia. Pela sua duração, pode ser classificada em: Aguda - diarreia com duração menor que 14 dias. Persistente – diarreia com duração superior a 14 dias Crônica – diarreia com duração superior a 14 dias de caráter insidioso A disenteria é a diarreia acompanhada da presença de sangue e/ou muco nas fezes. Epidemiologia A diarreia aguda é uma das principais causas de mortalidade nos países em desenvolvimento, especialmente em crianças menores de seis meses. A diarreia mata por desidratação e causa morbidade por desnutrição. Por ser uma doença autolimitada e de tratamento relativamente simples, a correta identificação, aporte hídrico necessário e manutenção da dieta são medidas que evitam a morte e a desnutrição. No mundo, a disseminação do uso da terapia de reidratação oral, maior frequência e duração do aleitamento materno, melhor nutrição, melhor estado sanitário e de higiene e aumento da cobertura vacinal para sarampo diminuíram o perfil da morbimortalidade nas últimas décadas, principalmente nos países em desenvolvimento (relatório da OMS, 2002) (Tabela 1). Tabela 1: Mortalidade por diarreia em < 5 anos de idade no mundo 1979 2002 2004 4,5 milhões /ano 1,6milhões/ano 1,5milhões/ano No Brasil, o número de mortes de crianças menores de um ano de idade por diarreia caiu 93,9% em 25 anos – passando de 32.704, em 1980, para 1.988, em 2005. Com a redução, o problema deixou de ser a segunda causa de mortalidade infantil (24,3% em 1980) no país e passou para a quarta posição (4,1% em 2005), de um total de seis principais causas. No mesmo período, o número absoluto de mortes infantis caiu 71,3% - de 180.048 para 51.544. Os dados são referentes ao período de 1980 a Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.25.2 11/09/2013 19/11/2014 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Data Aprovação 19/11/2014 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento 2005 e integram o estudo Saúde Brasil 2008, que revela tendência de queda na taxa de mortalidade infantil (TMI) em todo o país. São consideradas situações de risco: crianças menores que 5 anos, principalmente os lactentes, desnutrição, as populações moradoras na periferia dos centros urbanos, áreas sem saneamento básico e moradias insalubres. Os principais fatores agravantes para aumento do risco de mortalidade são: Baixo peso ao nascer Desidratação grave Desnutrição grave Lactente jovem Febre elevada (> 39º C) Pneumonia Pais com baixo grau de instrução. Classificação Podemos classificar as diarreias de acordo com a patogênese e etiologia: A. Patogênese: 1. Osmótica: por adesão à mucosa, causa lesão dos enterócitos da superfície, com redução da produção das dissacaridases (lactase) e retenção de líquidos dentro do lúmen intestinal devido à presença de solutos (açúcares) osmoticamente ativos não absorvidos, que carreiam a água para dentro da alça intestinal e são metabolizados pela via anaeróbica resultando na produção de radicais ácidos (por ex: Rotavírus). 2. Secretora: a liberação de enterotoxina bloqueia o transporte ativo de água e eletrólitos do enterócito ocasionando o aumento da sua secreção intestinal, principalmente de ânions cloreto e bicarbonato (por ex: E.coli enterotoxigênica). 3. Invasora: a lesão da célula epitelial do intestino impede a absorção de nutrientes. Nesta situação pode haver também um componente secretor, uma vez que a mucosa invadida produz substancias (bradicinina e histamina) que estimulam a secreção de eletrólitos para o lúmen intestinal. Pode ocorrer invasão da mucosa causando diarreia com muco, pus e sangue nas fezes (por ex. Salmonella, Shiguella) ou invasão da lâmina própria com disseminação hematogênica e sintomas sistêmicos (por ex: E.coli enteroinvasora, Salmonella). Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.25.2 11/09/2013 19/11/2014 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Data Aprovação 19/11/2014 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento B. Etiologia: 1. Viral: Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Calicivirus, Norwalk vírus Adenovirus entérico sorotipos40 e41, Picornavirus. 2. Bacteriana: E. coli, principalmente enteropatogênica clássica (EPEC), Salmonella sp, Shiguella sp, Yersinia sp, Clostridium difficile, Aeromonas, Vibrio cholerae, Campylobacter jejuni. 3. Protozoários: Giardia lambia, Entamoeba histolytica, Criptosporidium; Cyclospora. OBJETIVO Orientar avaliação diagnóstica de diarreia aguda e seu diagnóstico diferencial. Orientar reposição hidroeletrolítica de acordo om grau de desidratação presente. Orientar terapêutica dietética e adjuvante para melhor controle clínico do quadro agudo. APLICABILIDADE População Alvo: Crianças com diarreia com duração ≤ 14 dias. População excluída: diarreia com duração > 14 dias ou crianças imunossuprimidas. DIRETRIZ O quadro clínico de desidratação pode ser leve, com discreta repercussão sistêmica, até formas graves de desidratação. A história clínica e o exame físico são o principal recurso para o diagnóstico da gastroenterite aguda (RECOMENDAÇÃO C). Os sintomas são febre, vômitos, tenesmo, flatulência, dor abdominal, distensão abdominal, tosse, coriza, anorexia, ocorrência de eliminações durante o sono, dejeções pós-alimentares, fezes explosivas e disúria. Deve-se avaliar as características, frequência e quantidade de perdas (fezes ou vômitos) e se há sintomas associados de alerta tais com febre, presença de sangue/muco ou comprometimento de estado geral, indícios epidemiológicos e condições clinicas pregressas. No exame físico o principal enfoque é avaliar a presença e o grau de desidratação: sinais como aumento de tempo de enchimento capilar, turgor pastoso da pele e ausência de lágrimas são as melhores evidências de desidratação (RECOMENDAÇÃO B). Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.25.2 11/09/2013 19/11/2014 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Data Aprovação 19/11/2014 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento Embora o gold-standart permaneça a variação real de peso entre o período antes e após inicio do quadro clinico (RECOMENDAÇÃO B), deve–se também avaliar temperatura, pressão arterial, frequências cardíaca e respiratória. A classificação clínica (Tabela 2) entre desidratação leve, moderada ou grave, embora imprecisa, torna-se uma ferramenta importante para inicio do tratamento (RECOMENDAÇÃO B). Tabela 2: Classificação da desidratação Sem Desidratação (1º grau) Estado geral Irritada, com sede, consolável Alguma desidratação (2º grau) Muito agitada, não dorme, muito sedenta Mucosa oral Seca, lábios vermelhos, língua saburrosa Normais Presentes Normal Muito seca Desidratação Grave (3º Grau) Deprimida, comatosa, aceita pouco ou nada de líquidos Cianose Fundos Reduzidas Pouco deprimida Muito encovados Ausentes Muito deprimida Pele Elasticidade normal, pele quente e seca Fria, marmórea, turgor pastoso (>2seg) Pulsos periféricos Tempo de enchimento capilar Débito urinário Déficit estimado Normais Normal Extremidades frias e elasticidade diminuída (<2 seg) Finos e taquicárdicos Até 2s Normal Lactentes: 25-50ml/kg Crianças maiores: 30 ml/kg Lactentes: 2,5-5% Crianças maiores: 3% Diminuído Lactentes: 50-100ml/kg Crianças maiores: 60 ml/kg Lactentes: 5-10% Crianças maiores: 6% Anúrico Lactentes > 100 ml/kg Crianças maiores: 90 ml/kg Olhos Lágrimas Fontanela Perda de peso Muito finos /ausentes > 3s Lactentes >10% Crianças maiores: 9% Cálculo de Déficit de Perdas: Déficit Fluídico (L) = peso hidratado pré-doença (kg) – peso desidratado (kg) Grau de desidratação (%) = (peso hidratado pré-doença – peso desidratado)/ peso hidratado prédoença X 100 A desidratação é a complicação mais grave e frequente, mas também podem ocorrer desnutrição, distúrbio hidroeletrolítico, acidose metabólica, choque, insuficiência renal aguda. Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.25.2 11/09/2013 19/11/2014 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Data Aprovação 19/11/2014 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento Diagnóstico A parte mais importante do diagnóstico é baseada na anamnese e no exame físico. A maioria das crianças com diarreia aguda não necessitam realizar exames, mas em casos especiais com evolução grave, comprometimento do estado geral, imunodeprimidos ou em surtos em berçários e creches podem ser realizados. Testes laboratoriais não são recomendados de rotina, incluindo a pesquisa específica para patógenos, tais como pesquisa fecal para rotavírus, protozoários ou coprocultura (RECOMENDAÇÃO C). Outros exames complementares como: hemograma, bioquímica (dosagem sérica de Na+, K+, Cl-) e gasometria venosa podem ser úteis em pacientes com desidratação moderada a grave (RECOMENDAÇÃO B). Diagnóstico Diferencial Os principais diagnósticos diferenciais estão listados no Algoritmo 1. Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.25.2 11/09/2013 19/11/2014 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Data Aprovação 19/11/2014 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.25.2 11/09/2013 19/11/2014 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Data Aprovação 19/11/2014 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento Tratamento O manejo terapêutico visa evitar a desidratação e a desnutrição. 1. Terapia de reidratação oral (TRO) A TRO é o tratamento de escolha das desidratações e geralmente determinam a resolução do problema em curto espaço de tempo (RECOMENDAÇÃO A). Ela é recomendada se bem tolerada e com oferta acima das perdas ocorridas para correção da desidratação em 4-6hs (RECOMENDAÇÃO A). Atualmente a orientação da OMS (2002) é a utilização dos Sais de Reidratação Oral (SRO), solução hipotônica com osmolaridade de 245 mOsm/L, com Sódio (Na+): 75mEq/L, Cloreto (Cl-): 65mEq/L, Potássio (K+): 20mEq/L, Citrato: 10mEq/L, Glicose: 75mMol/L. Porém em nosso país, nos Postos de Saúde, ainda dispomos da SRO tradicional (1975), com osmolaridade de 311 mOsm/L com Na+: 90mEq/L, Cl-: 80mEq/L, K+: 20mEq/L, Citrato: 10mEq/L, Glicose: 111 mMol/L Em farmácias encontramos Soluções de Reidratação Oral prontas (Tabela 3), ou em pó para preparo em água com apresentações similares (Tabela 4). Tabela 3: Soluções prontas para Reidratação oral Pedialyte 90® Pedialyte 45® Na – 90 mEq/L Na – 45 mEq/L Cl – 80 mEq/L Cl – 35 mEq/L K – 20 mEq/l K – 20 mEq/L Citrato – 30 mEq/L Citrato – 30 mEq/L Glicose – 111 mMol/L Glicose – 126 mMol/L Pedialyte 60® Na – 60 mEq/L Cl – 50 mEq/L K – 20 mEq/L Citrato – 30 mEq/L Glicose – 60 mMol/L Zn – 6 mg/100 ml Tabela 4: Pó para preparo de Soluções de Reidratação oral Rehidrat 90® Reidramax® Rehidrat 50 ® Na – 90 mEq/L Na – 90 mEq/L Na – 50 mEq/L Cl – 80 mEq/L Cl – 80 mEq/L Cl – 50 mEq/L K – 20 mEq/l K – 20 mEq/L K – 20 mEq/L Citrato – 30 mEq/L Citrato – 30 mEq/L Citrato – 20 mEq/L Glicose – 111 mMol/L Glicose – 111 mMol/L Glicose - 134 mMol/L Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.25.2 11/09/2013 19/11/2014 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Data Aprovação 19/11/2014 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento Algumas soluções não são recomendadas para TRO como Coca-Cola®, Gatorade®, soro caseiro e água de coco. A OMS também recomenda a administração de água adicional na proporção de uma parte de água para cada duas partes da solução, principalmente nas crianças menores de 6 meses que não recebem aleitamento materno, devido ao risco de hipernatremias. Nas crianças sem desidratação, a TRO está indicada para sua prevenção, sendo oferecida sempre após as perdas, nas seguintes quantidades: Crianças menores 24 meses: 50 a 100 ml Crianças maiores 24 meses: 100 a 200 ml Adolescentes (maiores 10 anos): à vontade Na criança com desidratação, a quantidade de solução que deverá ser ingerida dependerá da sede da criança, mas como orientação inicial deverá ser oferecido 50 ml/Kg da solução no período de 4 horas nos quadros leves e até 100 ml/kg em 4 horas nos quadros moderados (Tabela 5). Tabela 5: Quantidade aproximada a ser oferecida por peso/idade do paciente Idade Peso estimado Volume TRO Até 4 meses < 6 kg 200 - 400 ml 4 – 12 meses 6 – 9 kg 400 – 700 ml 12m – 2 anos 10 – 11 kg 700 – 900 ml 2 – 5 anos 12 – 19 kg 900 – 1400 ml Após a hidratação, a reposição das perdas poderá ser mantida por SRO, na dose de 10 ml/kg após cada episódio de evacuação diarreica ou vômitos (RECOMENDAÇÃO A). A hidratação oral deve ser suspensa quando houver: Perda de peso após 2 horas de TRO Vômitos persistentes Distensão abdominal persistente Dificuldade de ingestão da TRO Nestas situações indica-se a hidratação endovenosa ou por sonda nasogástrica. A administração dos SRO pela sonda deverá ser de 20 ml/Kg/hora por 6 horas, até a reidratação. Se a Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.25.2 11/09/2013 19/11/2014 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Data Aprovação 19/11/2014 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento retenção de peso for menor de 20%, por duas horas consecutivas, mesmo após gastróclise, considerar hidratação EV. Cálculo de índice de retenção (%) = (Peso atual – Peso inicial) x 100 / volume ingerido de SRO A decisão de escolha de reidratação por sonda nasogástrica ou via parenteral deverá ser tomada em conjunto com a família do paciente (RECOMENDAÇÃO B). 2. Desidratação Grave A hidratação endovenosa está indicada em casos de choque, desidratação grave, vômitos incoercíveis mesmo após gastroclise, perdas fecais acima de 10 ml/kg/hora, íleo paralítico ou alteração do estado neurológico (coma) que não mantenha os reflexos de proteção das vias aéreas. Nesta fase o objetivo é o restabelecimento rápido da perfusão normal dos órgãos vitais eliminando o déficit de água e sódio, com recuperação dos pulsos periféricos, melhora de tempo de enchimento capilar, normalização da pressão arterial e recuperação do nível de consciência. A solução habitualmente utilizada é isotônica (soro fisiológico ou ringer lactato). A dose recomendada é de 100 ml/Kg, sendo até 30 ml/kg (< 1 ano) na 1ª hora ou 30ml/kg em 30 min (1 – 5 anos), reavaliando o paciente ao final de cada hora. Caso persistam os sinais de desidratação administrar mais 70 ml/Kg em 5 horas (em <1 ano) ou 2h30min (1 – 5 anos). Nos casos de suspeita de hipernatremia deve-se diminuir a velocidade de infusão inicial para 25 ml/kg/h, com reavaliação após a 1ª hora de hidratação. Nos casos de hiponatremia intensa, acidose grave ou choque hipovolêmico, utilizar soro isotônico (soro fisiológico ou ringer lactato) na velocidade de 20 ml/Kg em 20 minutos “aberto”, com reavaliações frequentes, seguindo a orientação do PALS. A fase de reparação acaba após o desaparecimento dos sinais de desidratação ou após a presença de diurese > 1 ml/kg/h com densidade urinária < 1020 e recuperação do peso quando hidratado (Algoritmo 2). Algoritmo 2: Tratamento da Desidratação Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.25.2 11/09/2013 19/11/2014 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Data Aprovação 19/11/2014 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento Fase II Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.25.2 11/09/2013 19/11/2014 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Data Aprovação 19/11/2014 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento A fase de manutenção é realizada baseando-se na regra de Holliday-Segar (Tabela 6). Lembrando que soros de manutenção hipotônicos aumentam o risco de hiponatremia iatrogênica quando comparados com soluções isotônicas de manutenção em 24hs de infusão. Tabela 6: Regra Holliday - Segar Peso Necessidades hídricas Até 10 kg 100 ml/kg 10-20 kg 1000 ml +50 ml/kg acima de 10 kg > 20 kg 1500 ml +20 ml/kg acima de 20 kg Necessidades diárias de eletrólitos e glicose a cada 100 kcal Na-3-5 mEq K- 2,5-5 mEq Glicose 4-8g A fase de reposição visa repor as perdas que continuam, mesmo após correção da desidratação, durante o período de 24hs. Nas perdas diarreicas leves a moderadas pode-se utilizar reposição de 3060 ml/kg com soro fisiológico. Nas diarreias mais intensas, este volume pode chegar até 100 ml/kg, sendo preferencialmente utilizado soro fisiológico. Há também necessidade de aumento da oferta de potássio nestes casos, podendo ser ofertado na quantidade de 5 mEq/kg/dia, desde que a função renal esteja preservada. A fase de reposição deverá correr em conjunto com a fase de manutenção, ao longo de 24 horas, devendo sempre o paciente ser reavaliado clinicamente para observar se a sua hidratação está sendo adequada. 3. Alimentação O aleitamento materno deve ser mantido durante a TRO, e as crianças em aleitamento artificial não necessitam de troca de fórmulas lácteas durante o quadro da diarreia (RECOMENDAÇÃO B). A nutrição baseia-se em oferecer suporte calórico, em maior proporção que o habitual, utilizando alimentos com fácil digestibilidade e absorção, aumentando o número de refeições diárias para compensar as perdas. Não há qualquer restrição alimentar às gorduras. A dieta deve ser iniciada o mais precoce possível após melhora da desidratação (RECOMENDAÇÃO A). Dietas restritivas (BRAT- banana, arroz, suco de maçã, torradas) podem ser oferecidas somente como parte complementar da dieta habitual da criança (RECOMENDAÇÃO C), pois as dietas regulares se mostram mais efetivas na redução da duração da diarreia (RECOMENDAÇÃO A). Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.25.2 11/09/2013 19/11/2014 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Data Aprovação 19/11/2014 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento Líquidos claros (sucos, chás, refrigerantes, Gatorade®) não são recomendados como substitutos da solução de reidratação oral (RECOMENDAÇÃO C). A maioria dos pacientes com diarreia não desenvolve intolerância a lactose, e sua restrição só é recomendada em pacientes com intolerância persistente e documentada (RECOMENDAÇÃO B). Em pacientes com vômitos, a dieta e soro oral devem ser oferecidos mais frequentemente em pequenas quantidades (RECOMENDAÇÃO A). 4. Suplemento de zinco Nos episódios diarreicos é grande a perda de zinco pelas fezes. Sua suplementação diminui a gravidade e a duração da diarreia e atua na prevenção de novos episódios nos próximos 2-3 meses, pela sua ação no sistema imunológico. A OMS recomenda o uso de zinco para todas as crianças com diarreia, na dose de 10mg para menores de 6 meses e 20mg para os maiores, iniciando o mais precoce possível e mantendo por 10 a 14 dias (RECOMENDAÇÃO B). A sua suplementação deve ser iniciada assim que a criança puder ser realimentada e tiver completado 4 horas de hidratação. Apresentações comerciais não estão disponíveis no Brasil, porém possíveis apresentações de manipulação são Sulfato de Zinco solução oral com 10 ou 20mg/ml e Sulfato de Zinco cápsulas de 10 ou 20mg. 5. Probióticos Seu uso é recomendado como tratamento adjuvante, com redução da duração da diarreia ao redor de 24 horas, principalmente nas causadas por rotavírus (RECOMENDAÇÃO B). As dosagens utilizadas foram de 107 a 1010 CFU com grande variabilidade de agentes (Lactobacillus reuteri, Lactobacillus acidophilus, levedura Saccharomyces, etc), porém os produtos disponíveis no mercado não tem a quantidade preconizada. Os microrganismos utilizados em iogurtes não são considerados probióticos e não são efetivos na redução da duração da diarreia (RECOMENDAÇÃO B). 6. Antieméticos e antidiarreicos Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.25.2 11/09/2013 19/11/2014 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Data Aprovação 19/11/2014 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento Não são recomendados para uso rotineiro na diarreia em crianças (RECOMENDAÇÃO C). A Ondansetrona pode diminuir as incidências de vômitos e internações em pacientes que necessitaram de hidratação por via parenteral ou nasogástrica (RECOMENDAÇÃO A). O uso de antidiarreicos é contraindicado em crianças (RECOMENDAÇÃO C). 7) Antibioticoterapia Como diarreia é um processo infeccioso autolimitado, raramente é indicado o uso de antibióticos. A exceção é nos casos de cólera, pacientes imunossuprimidos, evolução clínica para sepse ou na presença de disenteria prolongada e debilitante (Tabela 7 e 8). O uso indiscriminado de antibióticos pode determinar alteração da flora intestinal determinando evolução para diarreia prolongada ou colite pseudomembranosa (RECOMENDAÇÃO C). Tabela 7 - Antibioticoterapia na Diarreia Aguda Agente Antibiótico ambulatorial Vibrio cholerae SMZ +TMP: 50mg/kg/dia em 2 doses - 3 dias Shiguella SMT +TMP: 50mg/kg/dia em 2 doses – 5 dias Ciprofloxacina: 15mg/kg em 2 doses - 3 dias Salmonella Campylobacter SMT+TMP: 50mg/kg/dia em 2 doses – 5 dias Amoxicilina: 50mg/kg/dia em 2 doses - 7dias Eritromicina: 50mg/kg/dia em 4 doses - 7 dias E.coli enterotoxigênica enteropatogenica enteroinvasora SMT+TMP: 50mg/kg/dia em 2 doses - 7 dias Clostridium difficile Metronidazol 30 mg/kg/dia, em 2 doses (máximo 2g/dia) – 10 dias Vancomicina 40mg/kg/dia em 4 doses (máximo 500mg/dia) – 10 dias Antibiótico Parenteral Ampicilina: 150mg/kg/dia em 4 doses - 5 dias Ceftriaxone: 50-100 mg/kg/d - 2 a 5 dias Ceftriaxone: 75-80 mg/kg/dia - 5 dias Azitromicina: 5-10 mg/kg 1x/dia - 3 a 5 dias Ceftriaxone: 75-80 mg/kg/dia - 5 dias Tabela 8: Antiparasitários na Diarreia Aguda Agente Antiparasitário Ameba Metronidazol - 30mg/kg/d em 3 dose por -5-10 dias Giardia Metronidazol - 15mg/kg/d em 3 doses-5 por 10 dias Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.25.2 11/09/2013 19/11/2014 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Data Aprovação 19/11/2014 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento 8) Outras orientações: É recomendado que as internações hospitalares sejam breves, de 1 dia ou menos (RECOMENDAÇÃO C) São critérios para alta hospitalar (RECOMENDAÇÃO C): Quadro clínico e peso recuperados. Sem necessidade de reposição por via nasogástrica ou endovenosa Aporte de líquidos por via oral igual ou superior às perdas Adequada orientação familiar Retaguarda médica ambulatorial ou por contato telefônico. Nota: Estas recomendações resultaram da revisão crítica da literatura e de práticas atuais, e não tem a intenção de impor padrões de conduta, mas ser um instrumento na prática clínica diária. O médico, frente ao seu paciente (inclusive considerando as opiniões deste), deve fazer o julgamento a respeito da decisão de tratamento ou das prioridades de qualquer procedimento. Nível de evidência e força de recomendação para terapêutica Nível de evidência 1 Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados (ECR). Um ou mais ECRs controlados, de tamanho adequado e com intervalo de confiança estreito. 2 Revisão sistemática de estudos de coorte. Estudo de coorte de boa qualidade. ECR de baixa qualidade (pequeno, com seguimento < 80%). 3 Revisão sistemática de estudos caso-controle. Estudos caso-controle. 4 Série de casos. Estudos de coorte de baixa qualidade. Estudos de caso-controle de baixa qualidade. 5 Baseado na opinião de especialistas, ou em pesquisas experimentais, ou na fisiologia. Força da recomendação A Consiste em estudos de nível de evidência 1. Há boas evidências para apoiar a recomendação. Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.25.2 11/09/2013 19/11/2014 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Data Aprovação 19/11/2014 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento B Consiste em estudos de nível de evidência 2 ou 3 ou extrapolado de estudos de nível de evidência 1 realizados com populações diferentes do estudo. Há evidências razoáveis para apoiar a recomendação. C Consiste em de nível de evidência 4 ou extrapolados de estudos de nível de evidência 2 ou 3 realizados com populações diferentes do estudo. As evidências são insuficientes, contra ou a favor. D Correspondente ao nível de evidência 5. Há evidências para descartar a recomendação. Adaptado de: oxford centre for http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653 evidence - based medicine - levels of evidence (march 2009) REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. WHO/UNICEF Diarrhoea Treatment Guidelines including New Recomendations for use of ORS and Zinc supplementation for Clinic-based Healthcare Workers, 2005. 2. Ministério da Saúde, Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de análise de situação de saúde. Estudo Saúde Brasil 2008 http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ saude_brasil_2008_web_20_11.pdf. 3. CDC Recommendations and Reports. Managing Acute Gastroenteritis among Children. MMWR, CDC, 52/RR-16, 2003. 4. DeBuys W, et al. National Guideline Clearinghouse Evidence – based clinical care guideline for acute gastroenteritis (AGE) in children aged 2 months through 5 years Cincinnati Children´s Hospital Medical Center; 2006 May. 5. Farthing, M et al. Guia Pratico da Organização Mundial de Gastrenterologia: Diarréia Aguda. Março 2008. 6. Hazinski MF et al. Provider Manual Pediatric Advanced Life Support - American Heart Association 2011. 7. Pickering, L. K., Snyder, J.D. Gastroenterite. In Tratado de Pediatria – Nelson 17ª Ed. Elservier 2005. 8. Greenbaum, L.A. Terapia dos Déficits. In Tratado de Pediatria – Nelson 17ª Ed. Elservier 2005. 9. Montañana, P A, Modesto I, Alapont, V et al. The use of isotonic fluid as maintenence therapy prevents iatrogenic hyponatremia in pediatrics: A randomized controlled open study. Pediatr Crit Care Med, 2008; 9: 589-597. Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.25.2 11/09/2013 19/11/2014 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Data Aprovação 19/11/2014 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento 10. Allen, JS, Martinez, EG, Gregorio, GV et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhea. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, issue12, Art No.CD003048.DOI 10.1002/14651858 CD003048 pub 2. ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO Autora: Anna Julia Sapienza Núcleo de Pediatria Baseada em Evidências (à época da discussão): Eduardo Juan Troster, Adalberto Stape, Ana Claudia Brandão, Debora A Kalman, Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires, Marcelo L Abranczk, Tania M Russo Zamataro, Denise Katz, Maraci Rodrigues. Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.25.2 11/09/2013 19/11/2014 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Data Aprovação 19/11/2014 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento GASTROENTEROCOLITE AGUDA CRIANÇAS E ADOLESCENTES ORIENTAÇÕES PÓS ALTA HOSPITALAR Informações sobre a doença A gastroenterocolite aguda (GECA) é caracterizada por febre, vômitos, dor abdominal e diarreia. Estes sintomas podem aparecer isoladamente ou em associação. A diarreia propriamente dita é caracterizada pelo aumento do número de evacuações e/ou alteração da consistência das fezes (líquidas ou semilíquidas). Os vírus são a causa mais comum. A eliminação destes ocorre pelas próprias fezes, podendo durar até duas semanas. Muitas vezes os quadros virais gastrointestinais são acompanhados de quadros respiratórios, com coriza, dor de garganta e tosse. Durante o período de doença existe o risco de desidratação devido às perdas de líquido nas fezes e vômitos e pela baixa ingestão via oral. Sobre o tratamento Não existe um tratamento específico para o vírus. O objetivo do tratamento é o alívio dos sintomas e a prevenção da desidratação. O alívio dos sintomas é realizado com medicamentos para combater a dor, a febre e os vômitos, conforme prescrição médica. Para prevenção da desidratação está indicada oferta frequente de líquidos por via oral. Instruções para a casa Ofereça líquidas a vontade, várias vezes ao dia. Não é necessário evitar o leite. Ofereça a dieta normal para a idade, de acordo com a aceitação da criança/ adolescente. Retorne com seu médico ou ao pronto atendimento se: Seu filho apresentar sinais de desidratação como, por exemplo: Choro sem lágrimas; Boca seca, com saliva espessa ou ausente; Olhos encovados; Fontanela (moleira) deprimida nos bebês; Urina amarela escuro em pequena quantidade ou ausente; Prostração, sonolência. Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.25.2 11/09/2013 19/11/2014 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Data Aprovação 19/11/2014 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Diarréia aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento RESUMO ANEXOS DOCUMENTOS RELACIONADOS DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO 00 Eduardo Juan Troster (17/09/2013 01:42:50 PM) - A diarreia aguda é uma doença autolimitada e de tratamento relativamente simples. A correta identificação, aporte hídrico necessário e manutenção da dieta são as medidas que evitam a morte e desnutrição. Eduardo Juan Troster (14/11/2014 10:01:50 AM) - Diretriz reformatada e revisada. Diretoria Espécie Especialidade PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Status Aprovado Versão 2 Data Criação Data Revisão DI.ASS.25.2 11/09/2013 19/11/2014 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Data Aprovação 19/11/2014 Código Legado Código do Documento DOCUMENTO OFICIAL Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape
![A B ÁCIDO HEXANÓICO [O] [O] X [O] PENTAN-2-ONA Y 3](http://s1.studylibpt.com/store/data/005175326_1-e3b7b0d195d078a9e664a5fbbc00c029-300x300.png)
