Aneurisma De Artéria Ciática Persistente

ANEURISMA DE ARTERIA
CIATICA PERSISTENTE
A persistencia da arteria ciatica e uma rara anomalia do desenvolvimento dos
troncos arteriais dos membros inferiores, cursando com forma~ao aneurismatica em 46% dos casos.
Descrevemos 0 caso de uma mulher negra, de 58 anos de idade, que apresentou quadro de emboliza~ao periferica distal de membra inferior esquerdo e na
investiga~ao diagnostica evidenciou-se urn aneurisma de arteria ciatica persistente. 0 tratamento cirurgico consistiu numa ponte entre a emergencia da
arteria iliac a interna e a arteria poplitea supragenicular com protese de Dacron de 8mm de difunetro, nao tendo sido abordado diretamente 0 aneurisma.
A paciente evoluiu sem complica~6es recebendo alta no 5Q dia pos-operatorio. A tatica cirurgica empregada pode ser importante para a dirninui~ao da
morbidade.
A
persistencia da arteria ci<itica
(isquiadica) como principal
fonte de irriga~ao do membro
inferior e rara, tendo sido descritos 167
casos em uma revisao bibliografica realizada em 19943•
A arteria ciatica persistente tern uma
maior propensao a degenera~ao ateromatosa e a forma~ao de aneurismas 4,5,
que foram diagnosticados em 77 casos
dos 167 descritos (46%) 3. Essas degenera~6es ocorrem ou por hipoplasia dos
elementos elasticos da parede da arteria
primitiva, ou por trauma repetido em
virtude do posicionamento desta arteria
proximo a articula~a06.
Apresentamos urn caso de uma paciente com diagnostico de aneurisma de arteria ci<itica persistente, apresentando
tromboembolismo distal.
Ricardo Soffiatti
Mesquita de Oliveira
Especialista em Cirurgia
Vascular pela SBACV.
Preceptor de Cirurgia Vascular
e Angiologia do Departamento
de Cirurgia da Faculdade Federal
De Medicina do Triangulo Mineiro
FMTM-MEC.
Mariana Kefalas Oliveira
Academica da FMTM - MEC.
Tatiana Maia
Residente de Cirurgia Geral da
FMTM-MEC.
Leandro Debs
Residente de Cirurgia Geral da
FMTM-MEC.
Wilson Nunes
Especialista em Cirurgia
Vascular pela SBACV.
Chefe da Disciplina de Cirurgia
Vascular e Angiologia do
Departamento de Cirurgia da
FMTM-MEC.
Paciente L.S.A., 58 anos, negra, casada, do lar, natural e procedente de Uberaba - MG, apresentando quadro·de dor
no membro inferior esquerdo ha tres
horas, enquanto realizava suas atividades domesticas. Referia, tambem, dor na
regiao gltitea a deambula~ao. 0 exame
fisico foi normal, exceto quanta ao
membro inferior esquerdo que apresentava cianose em pododactilos e diminui~ao de temperatura no pe e na perna. Os
pulsos femorais e popliteos eram palpaveis bilateralmente. Os pulsos tibial
posterior e pedioso nao eram palpaveis
a esquerda mas a direita eram normais.
Palpava-se ainda uma massa puls<itil na
regiao gltitea esquerda de aproximada-
Servic;o de Cirurgia Vascular e
Angiologia do Hospital Escola
da FMTM - MEC, Uberaba, MG.
Ricardo S. de Oliveira
R. Dr. Jose Ferreira, 150
38010-340 Uberaba MG
Arteriografia (Fig. 1) - 1- persistencia
da arteria ciatica primitiva esquerda pervia originada da arteria ilfaca interna, 2
- Forma9ao de dilata9ao aneurismatica
de aproximadamente 4 cm de extensao
em posi9ao retrocoxofemoral, 3 - A arteria primitiva segue trajeto descendente e posterior na coxa com calibre de 6 a
8 mm ate 0 nfvel do canal dos adutores,
desviando-se medialmente e seguindo
como arteria poplftea esquerda, 4 - Arterias femorais hipoplasicas.
Tomografia computadorizada (CT) (Fig.
2) e Ressonancia magnetic a (RM)- Presen9a de dilata9ao aneurismatica fusiforme em posi9ao subglutea e retraarticular esquerda de aproximadamente 4,0
x 3,0 x 2,0 cm com trombo intra-luminal preenchendo aproximando 40% de
sua luz, sem sinais de ratura.
Figura 1
Arteriografia ilfaca esquerda: presen9a de arteria ci,Hica persistente com forma9ao
aneurismatica.
mente 5 cm de diametro, pouco dolorasa
a palpa9ao e com sopro sist6lico audfvel
ao estetosc6pio. Hemograma e bioqufmica mostraram-se normais. FAN negativo, FTA-abs positivo, Latex negativo,
VDRL positivol/4, Anticardiolipina positivo 1/50 (uma dosagem). ECG: ritmo
sinusal, bloqueio AV 12grau. Coagulograma I e II normais.
Administrada, por via endovenosa, heparina 5000UI 4/4 horas. Houve melhora da dor
e da perfusao, com retorno do pulso tibial
posterior esquerdo. A paciente foi submetida a investiga9ao diagn6stica, realizando
os seguintes exames complementares: Raio
X de t6rax e Ecocardiograma - normais;
Duplex scan - dilata9ao aneurismatica de
arteria de circula9ao posterior na regiao glutea esquerda, medindo 4,0 x 2,0 x 3,0 cm
com presen9a de trombo intra-luminal,
obstruindo aproxirnadamente 40% da luz.
Aorta abdominal normal.
Realizou-se 0 tratamento cirUrgico com
abordagem retroperitonial atraves do
flanco esquerdo e fossa ilfaca esquerda.
Identificaram-se as arterias iliaca comum,
ilfaca interna e externa. Abordou-se a regiao poplftea ao nfvel do canal dos adutores, sendo identificadas as arterias ciatica primitiva e poplftea. Foi realizada
ponte entre a emergencia da arteria ilfaca interna e a arteria poplftea supragenicular, com pr6tese de Dacron de 8 mm
de diametro. Fez-se a ligadura da arteria
ilfaca intema e da arteria ciatica persistente na desembocadura da arteria poplftea com verifica9ao da ausencia de pulsa9ao e da expansibilidade na regiao glutea esquerda.
A paciente apresentou evolu9ao sem dor
em membra inferior esquerdo, com boa
perfusao do mesmo. A massa em regiao
glutea tomou-se nao palpavel. Recebeu
alta hospitalar no 52dia de p6s-operat6rio. No acompanhamento clfnico ambulatorial nao seevidenciou qualquer com-
plica<;:ao. A paciente foi submetida no
40°. dia de p6s-operat6rio a exames de:
- tomografia computadorizada com contraste (Fig. 3) que demostrau regressao
significativa do diametro do aneurisma
com preenchimento total da luz por
trambo; e angiografia ilfaco-femoral esquerda (Fig. 4) que demostrau ponte
pervia com exclusao total da arteria ciMica primitiva, incluindo 0 aneurisma.
Figura 2
Tomografia computadorizada da pelve com contraste demonstra aneurisma
posi<;:aoglutea esquerda com sua luz parcialmente preenchida por trombo.
Figura 3
Tomografia computadorizada demonstra regressao
total da sua luz no p6s-operat6rio.
em
do aneurisma com trombose
No embriao de seis miHmetras ha surgimento da arteria axial do membro inferior derivada da arteria umbilical. A
arteria iHaca intema e arteria ciMica se
desenvolvem a partir deste vaso13• Com
12 semanas de gesta<;:ao, ha regressao
da arteria ciatica que termina como arteria glutea inferior1• Neste perfodo,
ocorre desenvolvimento do sistema femoral 0 qual comunicar-se-a com a arteria popHtea, tomando-se 0 principal
tranco de irriga<;:aodo membra inferior.
Quando nao ocorre regressao da arteria
ciMica, esta permanece se comunicando com a arteria poplftea e toma-se predominante, com atrofia do sistema femora16,9.11,13.
A arteria anomala passa atraves do forame ciMico, pr6xima ao nervo ciMico,
podendo causar sua compressao. Desce
no compartimento posterior da coxa e
termina distalmente na arteria popHtea,
em sua posi<;:aonorma14,5.
A persistencia da arteria ciatica pode ser
classificada em completa e incompleta
sendo que, na primeira forma, a arteria
ciMica persistente tern 0 mesmo calibre
da arteria iHaca intema e e associ ada a
hipoplasia do sistema femoral superficial. Quanto a incompleta, a arteria ciatica
persistente comunica com a poplftea atrayeS de colaterais e 0 sistema femoral superficial tern diametra normal 1,4,5 •
E, geralmente,
uma patologia assintomatica, sendo, por isso, de diagn6stico postergado. Quando assintomlitica, a arteria
cilitica persistente pode ser encontrada
acidentalmente em uma arteriografia ou
cirurgia de quadriP. Quando sintomlitica
pode manifestar-se por: massa pulslitil na
regiao glutea, dor em regiao glutea e
coxa, sfndrome compartimental, sfndrome de compressao do nervo isquiadico
e/ou sfndrome isquemica por embolizac;aodistal. Os pulsos perifericos sao palpaveis, exceto quando ocorrem fenomenos tromboemb6Iicos1,4.5.6,7,13.
Como diagn6sticos diferenciais inclufmos: abscessos, sarcomas, aneurisma de
arteria glutea, hernia cilitica, higromas,
hematomas, tumores desm6ides e, principalmente, pseudoaneurisma de origem
traumatica 1,2.5,6,7,8,13.
o exame cUnico e, geralmente, insuficiente para diagn6stico, devendo entao, a
suspeita clfnica ser corroborada por exames de imagem'.
Atraves da radiografia simples pode-se
verificar calcificac;oes na regiao glutea,
sugerindo a presenc;a de pseudoaneurisma ou de aneurisma verdadeiro, 0 duplex-scan permite a confirmac;ao da origem arterial da massa, enquanto que a
tomografia computadorizada ou a ressonancia nuclear magnetica definem
melhor 0 tamanho e as relac;oes topograficas do aneurisma. A arteriografia e
o exame padrao ouro e indispensavel
para elucidar a origem do vaso, seu trajeto e verificar a presenc;a de dilatac;oes
ou estenoses associadas 1.8,9,11,13,
As principais complicac;oes relacionadas com 0 aneurisma da arteria cilitica
persistente sao a rotura e a trombose com
embolizac;ao distal. Por este motivo, seu
tratamento deve ser precoce5,6.
Quando a persistencia da arteria cilitica
e incompleta pode-se abordar 0 aneurisma sem necessidade de se empregar
um procedimento de revascularizac;ao
do membro afetado4. Em alguns casos
Figura 4
Angiografia ilfaca esquerda p6s-operat6ria
ciatica persistente com ponte pervia.
descritos, onde se encontraram massas pulsliteis na regiao glutea, 0 tratamento consistiu na endoaneurismorrafia; ligadura proximal e distal via regiao glutea com remoc;ao do aneurisma9 e ligadura proximal e distal do
aneurisma via regiao gluiea associada
a interposic;ao de enxerto de polipropil tetrafluor etileno (PTFE)13,
Na literatura, casos em que ocorreram embolizac;ao
distal
foram
demonstra
exclusao
total da arteria
abordados por ligadura da arteria ciatica persistente a nfvel do forame ciatico e de suas func;oes com a arteria
poplftea associada a ponte de safena
entre a arteria femoral comum e a arteria poplftea5; exclusao do aneurisma
por ligadura proximal e distal da arteria ciMica persistente associado a ponte de PTFE, atraves do forame obturador entre a arteria iliaca intema e a arteria ciatica distal.
No presente caso, nao abordamos diretamente 0 aneurisma via regiao glutea, pois acreditamos que tal procedimento possa aumentar a morbidade cirurgica devida ao maior numero de incisoes empregado, e pelo fato de se
tratar de uma lesao benigna, nao necessitando de abordagem direta da
mesma. A opyao pela ponte entre as
arterias iliaca intern a e poplitea supragenicular justifica-se pelo fato de
nao utilizarmos 0 sistema femoral que
estava hipoplasico. 0 emprego da ponte atraves do forame obturador 11 funciona como uma derivayao extra-anat6mica aumentando os riscos de compli-
cayoes (sangramentos
e infecyoes).
Acreditamos
que a tatica cirurgica
empregada,
nao abordando
diretamente 0 aneurisma, possa ser responsavel pela ausencia de morbidade.
Esta patologia rara deve sempre ser
lembrada no diagn6stico diferencial
das massas pulsateis da regiao glutea.
The persistent sciatic artery is a rare annomalous development of the vascular system of the lower limbs which
is prone to aneurysm formation in 46% of the cases. A case of a 58-year-old black woman that developed distal
peripheral embolism. Diagnostic investigation disclosed an aneurysm of a left persistent sciatic artery. Surgical treatment was performed by excluding the aneurysm and linking the internal iliac artery to the popliteal
artery one through a bypass with Dracon graft to re-establish the flow. The patient showed improvement and
was sent home at the fifth post-operative
day. The surgical procedure performed may be responsible for the
absence of morbity.
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