Aneurisma da Artéria Ilíaca Interna

Aneurisma do arteria ilfaca
interna: ·um problema a
ser resolvido
o objetivo do presente trabalho e a divnlgayao da necessidade de diagn6stico precoce e
tratamento do aneurisma da arteria iliaca interna. Sao relatados 7 casos, que foram
diagnosticados, alguns isoladamente, outros associados a aneurisma da arteria i1iaca comum
e outros a aneurisma da aorta abdominal roto e operado eletivamente. Todos os pacientes
foram submetidos a restaurayao vascular com sucesso. 0 aneurisma da arteria hipogastrica
deve ser tratado precocemente para evitar sua rnptura e a circulayao restaurada, sempre que
possivel, para evitarmos complicayoes como isquemia mesenterica e glutea.
UNITERMOS: Aneurisma; Arteria Iliaca Interna.
Telmo Pedro Bonamigo
Professor Adjunto do Disciplina de
Angiologia e Cirurgia Vascuiar do
Fundar;;ao Facuidade Federal de
Ciencias Medicos de Porto Alegre
(FFFCMPA)
Monica Becker
Medica Pos-Graduanda em Cirurgia do
FFFCMPA
Luciano Alberto Strelow
Medico Residente do Disciplina de
Angi%gia e Cirurgia vascular do
FFFCMPA
Fabio Tornquist
Medico Estagiario do Disciplina de
Ang/ologia e Clrurgia vascular do
FFFCMPA
Trabalho realizado na Disc. de Cirurgia
Vasc. e Ang. da Fund. Fac. Fed. de
Ciencias Medicas de Porto Alegre
IFFFCMPA) e Irm. Santa Casa de
Misericordia de Porto Alegre (ISCMPA)
Porto Alegre/RS.
Recebido em: 15/01/97
Aprovado em : 14/03/97
aneurisma da arteria iliaca
comum pode ser considerado
como uma extensao da doenya
aneurism::itica da aorta abdominal. Ja 0
aneurisma da arteria iliaca intema tern
sido considerado uma patologia rara,
merecendo por isto pouca atenyao. Este
aneurisma pode ser observado em tres
diferentes contextos. 0 aneurisma
isolado da arteria iliaca intema pode ser
uma doenya independente ou estar
associado ao aneurisma da aorta, merecendo atenyao durante a cirurgia do
mesmo, seja ela feita em situayao eletiva
ou de ruptura. A terceira possibilidade e
a sua identificayao no seguimento clinico
de urn paciente submetido a cirurgia
convencional do aneurisma da aorta
abdominal.
A complicayao mais importante do
aneurisma da arteria iliaca intema e a sua
ruptura. 0 diagn6stico geralmente e feito
em fase tardia, com percentual de
mortalidade nao desprezivel 9 • Outras
O
Fig. 1 - Tomogrofio computodorizodo mostrondo volumoso. oneurismo do arteria ilfoco
interno esquerdo [Coso 1)
complicayoes clinieas, costumam ser
indefinidas, como dor no baixo ventre e
na area perineal, que pode ser irradiada
CIR VASC ANGIOL 13: 55-62, 1997
para as coxas e regiao glutea. 0 diagn6stico clinieo costuma ser tardio, pela
confusao que se estabelece com pato-
Aneurisma da arteria ilfaca interna: um problema a ser resolvido
Telmo Pedro Bonamigo e cols,
Fig, 2 - Arteriografia mostrando aneurisma do arteria hipogastriea esquerda (Coso 1)
Fig, 3 - Arteriografia mostrando aneurisma
do arteria iiiaea eomum esquerda com
progress60 para arteria iiiaea interna
ICaso 2)
,
logias do sistema urol6gico e digestivo
baixo. Em nosso meio, Rodrigues Neto 13
apresentou 2 casos de aneurisma da
arteria iliaca com sintomas uro16gicos.
Sabe-se que a trombose do aneurisma
de arteria iliaca intema e a sua ligadura
em doentes submetidos a cirurgia de
aneurisma da aorta abdominal podem
determinar urn grave quadro isquemico,
com 0 sofrimento da massa muscular
glutea, associado ou nao com isquemia
mesenterica. Esta pode ocorrer no
tratamento da doenya aneurismatica ou
estenose do segmento iliaco. Recentemente Menezes e co18 publicaram urn
caso de isquemia de nadega como
complicayao de cirurgia da aorta terminal.
Esta publicayao tern 0 objetivo de
chamar a atenyao para a importiincia do
aneurisma da arteria iliaca interna,
mostrar alguns casos ilustrativos, bern
como 0 tratamento destes pacientes e a
profilaxia de suas complicayoes.
1- ANEURISMA ISOLADO DA
ARTERIA ILiACA INTERNA
CASO 1
Paciente masculino, 75 anos, com
queixa de dor em baixo ventre ha urn
ano, com caracteristica de dor profunda
que aliviava com analgesicos. Ausencia
de claudicayao intermitente e propaga<;:ao da dor para os membros inferiores. Nos ultimos dais meses apresentou quadro de diarreia, sem elementos
pato16gicos nas fezes e sem emagrecimento. Ausencia de alterayoes do
trato gastro-intestinal. Os exames
laboratoriais foram normais.
A tomografia computadorizada (Fig
1) demonstrou a presenya de urn aneurisma da arteria iliaca intema esquerda
com 7 cm de diiimetro iintero-posterior,
com presenya de valumoso trombo. A
arteriografia comprovou este diagn6stico
(Fig 2).
o paciente foi submetido a urn acesso
cirurgico da arteria iliaca comum,
externa e interna. Foi feita a aneurismectomia, seguido da remoyao de
grande quantidade de trombos e identificayao da arteria iliaca intema em seu
coto distal. Esta apresentava refluxo
sanguineo em jato rutilante e como
estava profundamente situado na pelvis,
criando grande dificuldade para uma
proposta de restaurayao vascular, foi
feito a sutura do mesmo. Foi realizado
urn "by-pass" entre arteria iliaca comum
e arteria iliaca externa com pr6tese
dacron 8 mm.
o paciente apresentou boa evoluyao
p6s-operat6ria, esta com 5 meses de p6soperat6rio e assintomatico.
2 - ANEURISMA DA ARTERIA ILiACA
COMUM ASSOCIADO A ANEURISMA DA ARTERIA ILiACA INTERNA
CAS02
Paciente masculino, 40 anas apresentou ha 2 anos quadro de choque
hemorragico com abdomen agudo. Foi
submetido a laparotomia exploradora
onde se constatou ruptura de aneurisma
de arteria iliaca interna direita, Foi
realizada aneurismectomia da arteria
CIR VASC ANGIOL 13: 55-62, 1997
•
....._--------------------------------
Aneurisma da arteria ilfaca interna: um problema a ser resolvido
iliaca interna direita e "by-pass" aortoiliaco direito. Ha urn mes, dor em regiao
dorsal ao caminhar e c1audica<;:ao
intermitente para 100 metros em membro inferior esquerdo.
Ao exame fisico presen<;:a de pulsos
em membro inferior direito e em membro inferior esquerdo pulso femoral
diminuido popliteo e distais ausentes. Pe
esquerdo palido, com tempo de enchimento venoso aumentado e hiperemia
reativa.
A ecografia abdominal mostrou
pequena dilata<;:ao de arteria iliaca interna
esquerda com presen<;:a de "flap".
A aortografia demonstrou 0 irnplante
de um enxerto tubular desde a aorta ate a
arteria iliaca externa direita. Identifica-se
um aneurisma na bifurca<;:ao da arteria
iliaca comum esquerda com extensao para
a arteria iliaca interna esquerda (Fig 3 ).
Foi realizado aneurismectomia arteria
iliaca comum e interna esquerda, sendo
constatada ruptura na por<;:ao posterior
da iliaca comum. Face a dificuldade
tecnica local (fibrose excessiva) optouse por "by-pass" entre arteria iliaca
direita e esquerda com pr6tese de Dacron
de 8 mm.
Este paciente esta assintomatico, com
seguimento de 6 meses.
Telmo Pedro Bonamigo e cols,
foi identificado aneurisma da arteria iliaca
interna esquerda e 0 paciente apresentava dor e
desconforto ocasionais
em regiao hipogastrica a
esquerda. Este paciente
recebeu em urn primeiro
tempo, em outro hospital,
uma orienta<;:ao diversa
daquela que dariamos ao
caso e foi submetido a urn
procedimento endovascular com emboliza<;:ao e
coloca<;:ao de uma "mola"
intra-aneurismatica (Fig.
4). Como nao apresentou
qualquer sinal de diminui<;:ao do volume do
Fig. 4 . Presen~a de "'mola" intra-arterial com aneurisma de
aneurisma (Fig. 5) e perarteria iliaea interna nao trombosado [Coso 3)
maneceu sintomatico
voltou ao nosso cuidado.
desta e dos seus ramos distais. 0
Foi entao, realizada uma explora<;:ao por
via extra-peritoneal, que consistiu no
paciente teve seguimento clinico
adequado por 8 anos, quando ocorreu
isolamento do aneurisma de arteria iliaca
interna, com aneurismectomia e posmorte subita, possivelmente dependente
terior ligadura proximal e distal do
de sua cardiopatia isquemica.
mesmo.
o paciente esta assintomatico e tern 4 - ANEURISMA DAARTERIA ILiACA
INTERNA DIAGNOSTICADO DUseguimento de 11 anos da aneurismeRANTE A CIRURGIA DO ANEUctomia de aorta e 6 anos da cirurgia do
RISMA ROTO DA AORTA
aneurisma da arteria iliaca interna.
3 - ANEURISMA ARTERIA ILiACA
INTERNA POS-ANEURISMECTOMIA
AORTA ABDOMINAL
Muitas vezes a anastomose distal e
colocada na arteria iliaca comum.
Alguns anos mais tarde, como se demonstra no caso 3 e 4, temos 0 aparecimento de uma aneurisma de arteria
iliaca interna.
CAS03
Paciente masculino, 77 arros, foi
submetido pe1Q primeiro autor a aneurismectomia da aorta abdominal e "by
pass" aorto iliaco comum bilateral em
maio de 1985. Em dezembro de 1990
CAS04
Paciente masculino, 73 anos, hipertenso, foi submetido a aneurismectomia
da aorta abdominal e iliacas comum e
"by pass" aorto-iliaco externa bilateral
em dezembro de 1985. Em janeiro de
1990 come<;:ou a apresentar dor discreta
e ocasional em baixo ventre. Realizou
ecografia que demonstrou urn aneurisma
de arteria iliaca interna esquerda com 5,9
x 3,4 cm e que foi confirmado pela
arteriografia. Em julho de 1990 foi
realizado acesso retroperitoneal e
realizada aneurismectomia da arteria
iliaca interna com ligadura proximal
CIR VASC ANGIOL 13: 55-62, 1997
CASOS
Paciente masculino, 75 anos, internou
com dor abdominal intensa, localizada
em epigastrio M 3 dias, que se intensificou nas ultimas 12 horas. Apresentou
quadro de choque hipovolemico compensado. Paciente hipertenso e com
doen<;:a broncopulmonar obstrutiva
cronica. Foi submetido a laparotomia de
urgencia e foi identificado aneurisma da
aorta abdominal rota com 8 cm de
diiimetro anteroposterior, que estava
comprometendo a bifurca<;:ao a6rtica e
aneurisma das arterias iliacas internas,
com presen<;:a de grande hematoma no
Aneurisma da arteria iliaca interna: um problema a ser resolvido
Telmo Pedro Bonamigo e cols.
realizado no rastreamento
ecografico para aneurisma.
Na epoca apresentava aneurisma da aorta abdominal da
iliaca direita, da iliaca esquerda, da poplitea esquerda
e da poplitea direita. Em 6
meses de acompanhamento
apresentou crescimento do
aneurisma da aorta e da iliaca
direita. Foi submetido a
aneurismectomia de aorta,
iliacas comum e iliacas internas e "by pass" aorto-iliaco
externa bilateral, com "by
pass" do ramo direito da
protese para a iliaca interna
a direita e ligadura distal da
iliaca interna esquerda. Oito
meses apos foi realizado
aneurismectomia de arteria
poplitea direita e "by pass"
entre arteria femoral superficial e poplitea com veia
safena "in situ".
o paciente esta bern, com
Fig. 5 - Presen<;a de aneurisma do arteria iliaea interna
11 meses de evolus;ao pose pr6tese aorta iHaea bilateral (Coso 3)
operatoria. Apresentou claudicas;ao de nadega esquerda
devido a ligadura da arteria
retroperitoneo. Foi realizado aneuiliaca interna esquerda.
rismectomia da aorta abdominal e das
iliacas intema bilateral com "by pass" •
CAS07
aorto- iliaco externa bilateral, com
Paciente masculino, 65 anos, assintoreimplante da arteria hipogastrica
matico. Achado ocasional de aneurisma
esquerda.
da aorta em estudo ecografico de rotina,
quando tambem foi visualizado tumor
Este paciente encontra-se assintomatico, com acompanhamento de 14
em rim esquerdo. Hipertenso. Apresenta
meses.
Doens;a de Crohn com uso de meticorten,
ha 10 anos.
5 - ANEURISMA DA ARTERIA ILiACA
Ao exame fisico, presens;a de massa
INTERNA ASSOCIADO A ANEUabdominal pulsatil com 4,5 cm de
RISMA DA AORTA ABDOMINAL EM
diiimetro. Pulsos femorais presentes.
CIRURGIA ELETIVA
Oclusiio femoro-poplitea a esquerda.
A ecografia abdominal e a tomografia
CAS06
computadorizada mostraram presens;a de
Paciente masculino, 62 anos, assintoaneurisma da aorta abdominal inframatico. 0 diagnostico de aneurisma foi
renal, aneurisma de iliaca intema direita
.•
(Fig. 6). Presens;a de lesao expansiva,
solida, vascularizada, medindo 6,8 cm
de diiimetro no polo inferior do rim
esquerdo e alguns cistos corticais, sem
evidencia de comprometimento da
gordura peri-renal ou de metastases em
linfonodos satelites.
A arteriografia mostrou aneurisma da
aorta abdominal abaixo das arterias
renais e oclusao da arteria iliaca interna
direita. Foi submetido a laparotomia e
observado estenose do ileo a 50 cm da
valvula ileo-cecal com dilatas;ao deste a
montante. Foi realizado aneurismectomia da aorta abdominal infrarrenal, da
iliaca comum e da arteria iliaca interna
direita e "by pass" aorto-femoral comum
bilateral em dires;ao as arterias femorais
profundas. A arteria iliaca interna direita
foi ligada e, tendo sido constatado
discreta isquemia do colon sigmoide, foi
feito "by pass" entre 0 ramo esquerdo
da protese e arteria iliaca intern a
esquerda. Realizada nefrectomia radical
a esquerda.
o exame anatomo-patologico mostrou carcinoma de celulas tubulares do
rim (celulas claras), sem invasao da
capsula ou vasos hilares.
o paciente encontra-se com 4 meses
de seguimento e em acompanhamento
com 0 Servis;o de Urologia.
I
••
A metade dos pacientes com di~­
gnostico de aneurisma isolado da arteria
iliaca interna e assintomatica. Na outra
metade a manifestas;ao clinica costuma
ser dependente da compressiio, erosiio ou
ruptura da arteria para os orgaos pelviCOSI 2,13
A queixa mais frequente e a dor
relacionada aos sistemas genital, urinario
e digestivo. A dor de origem neurogenica, secundaria a compressao do
nervo femoral, obturador ou ciatico e a
segunda forma de apresentas;ao. A
ClR VASe ANGIOL 13: 55-62, 1997
Aneurisma do arteria iHaca interna: um problema a ser resolvido
seja evidenciado, dando
a impressao de uma arteria urn pouco dilatada ou
quase normal em contraste com volumoso
aneurisma demonstrado
na tomografia.
Do ponto de vista
pnitico, 0 tratamento do
aneurism a da arteria
iliaca comum sempre foi
feito no mesmo ato e
como manobra natural
durante a aneurismectomia da aorta abdominal.
Fig. - 6 - Tomogrofio compufodorizado mosfrondo oneurismo
do arferio ilioco inferno direito (Coso 7)
Sobrava a duvida de
como tratar os pequenos
aneurismas da arteria
iliaca interna. Por outro lado tambem
compressao destes nervos pode simular
houve 0 crescimento da indicayao de
ate uma hernia de disco. A compressao
cirurgia do aneurisma da aorta
da veia iliaca, determinando obstruyao
abdominal,
com anastomose distal
venosa e edema de membros inferiores
colocada
antes
da bifurcayao da aorta3 •
pode sugerir uma trombose venosa
No seguimento destes doentes, alguns
profunda, com risco de ser tratada como
autores passaram a observar 0 aparetaP,7.
o exame fisico convencional aprese- cimento do aneurisma da arteria iliaca
comum e mesmo da interna, as vezes,
nta limitayoes para a identificayao do
sintomatico e por isto, exigindo uma
aneurisma da arteria iliaca interna.
soluyao ll .
Somente os aneurismas muito volumoA importancia do tratamento dos
sos podem ser palpados pelo abdomen.
o exame completo, atraves do toque retal aneurismas da arteria iliaca e aceita nos
dias de hoje, porque quando sintomaticos
pode permitir 0 diagn6stico com relativa
desencadeiam
quadros clinicos dofacilidade, pois este identifica a massa
lorosos
complexos,
gerando dificuldade
pulsatil e expansiva, situada na parede
9
diagn6stica.
Muitas
vezes, 0 diagn6stico
lateral de urn ou dos dois lados do ret0 ,15.
tern sido postergado e 0 paciente tern
A ecografia e urn born metodo de
evoluido para complicayoes.
exame pois pode fazer 0 diagn6stico.
Quando rotos, causam mortalidade
Apresenta, no entanto, limitayoes
elevada, pois, na maioria das vezes, sao
dependentes da presenya de gases
operados tardiamente l4 •
intestinais, da tortuosidade dos vasos e
Quando diagnosticados no periodo
da sua situayao muito profunda6 •
trans-operat6rio merecem soluyao
A tomografia computadorizada e 0
cirurgica, por ser este 0 momenta ideal.
metodo ideal, pela facilidade com que
o
cirurgiao devera tomar 0 maximo
identifica a lesao, bern como as relayoes
cuidado
para conseguir uma restaurayao
desta com os demais 6rgaos da pelve.
vascular
adequada atraves do sistema
A arteriografia pode nao ser fiel pois
hipogastrico, porque a arteria mesena presenya de trombos intraterica inferior, em cirurgia de aneurisma
aneurismaticos impede que a aneurisma
CIR VASC ANGIOL 13: 55-62, 1997
Telmo Pedro Bonamigo e cols.
da aorta abdominal geralmente ja foi
sacrificada2 ,
Quando diagnosticados no periodo
p6s-operat6rio pode-se planejar 0
procedimento com mais calma, mas nao
podemos confiar demasiado no que
encontramos, por exemplo, na arteriografia, Podemos ter a oclusao do sistema
hipogastrico distal por trombose de urn
aneurisma que nao e demonstrado na
arteriografia l . 0 importante e que 0
cirurgiao esteja consciente das dificuldades que ira encontrar. A pequena
bacia, com espayO limitado, diminuido
pela presenya de urn aneurisma volumoso, do sigm6ide, do ureter e demais
estruturas, cria dificuldades mesmo para
o cirurgiao relativamente experiente,
E oportuno lembrar que alguns
tempos cirurgicos podem ser programados. 0 controle proximal da arteria
iliaca comum e distal na arteria iliaca
externa e fundamental. Quanto ao
controle do sistema hipogastrico, sera
feito ap6s a abertura do aneurisma e
remoyao dos trombos e a identificayao
do refluxo sanguineo no coto distal da
arteria iliaca interna,
Neste ponto, para previnir a perda
sanguinea desnecessaria e que pode ser
ate significativa 0 cirurgiao tampona 0
aneurisma ate introduzir urn cateter de
Fogarty com a finalidade oclusiva.
Neste ponto raramente se consegue a
colocayao de urn "clamp", ficando a
hemostasia provis6ria a cargo deste
cateter. E interessante lembrar que ao
colocar 0 cateter de Fogarty, este ja
passou por dentro da pr6tese que sera
utilizada na restaurayao vascular.
Eimportante alertar que a anastomose
distal pela situayao profunda e de dificil
execuyao e podera ser facilitada se 0
cirurgiao dispuser de equipamento de luz
frontal e de afastadores estreitos e longos
que permitam uma visualizayao adequada do campo cirlirgico.
Concluida a primeira anastomose e
•
Telmo Pedro Bonamigo e cols.
Aneurisma da arteria ilfaca interna: um problema a ser resolvido
interessante revisar 0 refluxo arterial, que
geralmente e adequado, antes de prosseguir com a segunda anastomose. Esta
geralmente e colocada na face inferomedial do ramo do enxerto aortofemoral, na cirurgia do aneurisma de
aorta.
Assim procedendo, ou seja com
aneurismectomia e trombectomia seguido de restauray{lO vascular, estaremos
mantendo permeavel urn segmento
arterial de maior importancia, como rede
circulatoria colateral.
Eimportante lembrar que, em pessoas
idosas, urn dos lados ja pode estar
completamente obstruido, razao pela
qual a revascularizayao do segundo lado,
sede do aneurisma de arteria iliaca
interna deve ser feito com 0 maior
cuidado, para se obter exito completo.
Nos casos apresentados neste trabalho
e interessante observar a diversidade de
situayoes clinicas que se apresentam ao
cirurgiao com amplo trabalho na area.
Tivemos 0 aprendizado doloroso com
urn caso de isquemia glutea, que deve
ser evitada com tecnica cirurgica tao
perfeita quanta possivel e reoperayao
imediata quando surgir, como foi feita
por Menezes e col. 8 com born resultado.
No aneurisma isolado rota (Caso 2)
ficou a nao resolvida preocupayao com
a etiologia em urn doente que aos 40 anos.
ja se apresentava com 2 rupturas de
aneurisma de arteria iliaca, uma com
quadro de choque obrigando cirurgia
imediata e a outra ruptura contida,
obrigando a cirurgia pela dor que
determinava.
••
Nos casos identificados apos a cirurgia foram tratados de duas formas. No
primeiro caso (Caso 3), em outro serviyo,
foi tentado a embolizayao com "mola"
na tentativa de trombosar 0 aneurisma.
Tendo falhada , recebemos 0 paciente e
realizamos 0 tratamento simplificado
com ligadura proximal e distal do
aneurisma com born resultado. Temos
seguimento clinico deste paciente por
mais de 11 anos e mantem-se assintomatico. 0 segundo paciente (Caso 4) foi
tratado com a mesma tecnica com born
resultado.
Ja os pacientes operados por ruptura
do aneurisma da aorta abdominal, com
diagnostico intra-operatorio de aneurisma da arteria iliaca interna merecem
uma atenyao maior. Alem de remover 0
aneurisma da arteria iliaca interna e
fundamental proceder a restaurayao
vascular de pelo menos uma arteria
hipogastrica permeavel, para evitar 0
risco de trombose mesenterica. A
isquemia mesenterica e uma complicayao grave que constatamos em 10%
de nossos casos de aneurismas da aorta
abdominal rotos operados. Ela tern sido
fatal em altissimo percentual, portanto
devemos dispensar todo 0 cuidado para
evitar que ocorra a mesma.
o tratamento do aneurisma da arteria
iliaca intema tern por finalidade corrigir
os sintomas dependentes da compressao
pelo seu crescimento e controlar a
hemorragia nos casos de ruptura. Este
tratamento, no entanto, nao esta livre de
riscos, pois se nao houver uma revascularizayao adequada e se a conse-
quencia for urn estado circulatorio critico
na area pelvica, a complicayao mais
grave podera ser a isquemia glutea, que
pode se manifestar em graus variados.
Pode haver somente urn moteado na pele
ao nivel da nadega com dor e sensibilidade it palpayao da massa muscular
glutea, ate a necrose da mesma, acompanhada de acidose progressiva e obito,
com indices de mortalidade tao elevadas
quanta 70%10.
Existem fatores que podem ser
considerados de risco para 0 aparecimento desta complicayao. Iliopoulos
e col4 listaram os seguintes fatores de
risco: exclusao ou trombose das duas
arterias hipogastricas, ligadura de urna
hipogastrica com oclusao da contralateral e hipoperfusao hipogastrica
bilateral.
Menezes e col 8 recentemente demonstraram a importancia da reoperayao
irnediata na presenya de isquemia glutea,
com a fmalidade de restaurar 0 fluxo para
a arteria iliaca interna.
Se 0 cirurgiao estiver sempre preocupado em manter pelo menos uma
arteria hipogastrica permeavel e tentar
urn procedimento de restaurayao nas
arterias iliacas internas, tera diminuida
as chances do aparecimento da hipoperfusao pelvica.
Concluindo, e importante que 0
cirurgiao vascular passe a valorizar 0
aneurisma da arteria iliaca interna e
esteja preparado para trata-Io com a
maior chance de sucesso.
ClR VASe ANGIOL13: 55-62, 1997
Aneurisma da arteria ilfaca interna: um problema a ser resolvido
Telmo Pedro Bonamigo e cols..
INTERNAL ILIAC ARTERY ANEURYSM: A PROBLEM TO BE SOLVED
The objective of this paper is to point out the need for the early diagnosis
and treatment of internal iliac aneurysms. Seven cases are reported: either
isolated; associated with common iliac artery aneurysm; or associated with
ruptured abdominal aortic aneurysm. All patients underwent successful arterial
reconstruction. The internal iliac artery aneurysm should be treated early and
reconstruction performed whenever possible, in order to avoid complications,
such as mesenteric and gluteal ischemia.
Keywords: Aneurysm, Internal Iliac Artyery
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•
Telmo Pedro Bonamigo e cols.
Aneurisma da arteria ilfaca interna: um problema a ser resolvido
COMENTARIO EDITORIAL
'
Embora de ocorrencia muito rara
(0,3%), 0 aneurisma isolado da arteria
ilia~a intema merece atenyao. Nao se
deve esquecer que a incidencia chega a
mais de I % quando associado com
outros aneurismas.
Tambem, e importante considera-Io
porque isto suscrta a preocupayao com
a manutenyao do fluxo pelas arterias
hipogastricas em outras circunstancias
como por exemplo, nas estenoses e
obstruyoes por aterosclerose.
Conforme realyado por Bonamigo e
Cois em seu trabalho nesta Revista, a
dificuldade comeya com 0 diagn6stico,
que na grande maioria das vezes e feito
ap6s a ruptura e continua com dificuldades tecnicas na colocayao de
enxertos para revascularizayao da arteria
hipogastrica ap6s a ressecyao do aneunsma.
Os autores chamam a atenyao para as
Iimitayoes da angiografia em fomecer
informayoes quanta ao leito distal e ao
diametro do aneurisma. Em nossa
experiancia, as incidencias obliquas
sobre as bifurcayoes iliacas direita e
esquerda trazem informayoes que podem
ajudar, alem de urn estudo adequado da
circulayao mesenterica.
•
E esperado urn aumento do diagn6stico casual desta patologia com 0
uso mais extenso da tomografia de
abdomen lembrando que 0 Duplex nao
e metodo com boa sensibilidade. Este
fato suscita pergunta, de carMer prMico:
e justificavel fazer-se 0 controle de
pr6teses a6rticas abdominais, principalmente as tubulares,com tomografia
ao inves de Duplex? A nosso ver, a
resposta e positiva, principalmente em
pacientes hipertensos.
E conhecido que mais de 30% dos
aneurismas das arterias iliacas intemas
rompem ap6s 5 anos e que a mortalidade
nesses casos e muito alta. Dai 0 6bvio
de, sempre que possivel, operar eletivamente. Parece haver consenso em
considerar cirurgico 0 aneurisma iliaco
com mais de 3 cm de diametro (na arteria
iliaca comum I. Este criterio deve ser
avaliado com parcimonia com relayao a
arteria iliaca intema que e normalmente
menos calibrosa.
Os autores chamam a atenyao para a
fundamental importancia de se revascularizar pelo menos uma das arterias
hipogastricas, para se prevenir as
isquemia mesenterica e glutea, que tern,
ambas, resultados devastadores.
Gostariamos, de acordo com a literatura 2 de lembrar, tambem, a possivel
ocorrencia de isquemia medular quando
o aneurisma iliaco e operado durante
ressecyao de aneurisma abdominal sem
restaurayao do fluxo para a hipogastrica.
Etambem, urn evento catastr6fico.
E, tambem, nos pacientes mais jovens,
a importancia do sistema arterial
hipogastrico para a manutenyao da
capacidade de erecyao, lembrando
tambem os cuidados tecnicos de respeito
ao plexo hipogastrico quando se opera
nesta regiao.
Finalmente, e muito importante que
fique patente a nOyao de que 0 paciente
operado de Enxerto de Aorta deve ter
urn acompanhamento adequado, qualquer que tenha sido 0 tipo de enxerto
utilizado (tubo ou bifurcayao). E pouco
confortante mas deve ser "paciente para
toda a vida".
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Richardson JW, Greenfield LJ.
Natural history and management of
iliac aneurysms. J Vasc Surg 8:165171,1988.
2. Picone AL, Green RM, Ricotta JR,
May AG, Deweese JA. Spinal cord
ischemia following operations on the
abdominal aorta. J Vasc Surg 3:95103,1986.
Dr. Jose Dalmo de Araujo
S. Jose do Rio Preto
CIR VASC ANGIOL 13: 55-62/ 1997