Falsoaneurisma traumatico de arteria vertebral: relato de caso e

Falso aneurisma traumatico
de arteria vertebral:
relato de caso e revisao da
literatura.
Carlos Eduardo Pereira
Chefe do Servir;:ode Cirurgia
Vascular do Hospital
Santo Amaro no Guaruj6
Maria Cristina Souza Correa
Prof. Colaboradora da Disc. de
Cirurgia Vascular da Faculdade de
Ciene/as Medicas de Santos
Marcello
Os autores descrevem a caso de urn paciente do sexo masculino de 42 anos vftima de
ferimento por projetil de arma de fogo em regiiio cervical. Poi realizada explorayiio cirurgica
imediata com correyiio da lesiio na arteria car6tida direita eveia jugular interna direita. No
p6s-operat6rio tardio 0 paciertte apresentou a formayiio de pseudoaneurisma de arteria
vertebral esquerda, demonstrado atraves de arterografia, sendo submetido a nova explorayiio
cirurgica atraves de incisiio cervical, quando foi realizada a ligadura proximal da arteria
vertebral.
E feita uma revisiio bibliografica a respeito da anatomia, incidencia, quadro clfnico e
tratamento das les5esda arteria vertebral.
Romiti
Prof. Adjunto da Disc. de Cirurgia
Vascular da Faculdade de Ciene/as
Medicas de Santos
Trabalho realizado no Servic;;o de
Cirurgia Vascular do Hospital Santo
Amaro no Guaruj6 e no Curso de
P6s-Graduac;;oo
de Cirurgia Vascular
da Faculdade
de Ciencias Medicas
de Santos.
Recebido em 30/8/95
Aprovado para publicar;:ao em 7/1/96
frequencia de lesoes da arteria
vertebral e pequena devido a sua
localiza\;ao anatomica profunda,
correspondendo a 0,5% 15.16 de todas as
lesoes arteriais. No passado as lesoes da
arteria vertebral eramreconhecidas quando
estavam presentes complica\;oes como
hemorragia, fistula arterio-venosa ou falso
aneurisma desenvolvido tardiamente. 0
uso da arteriografia nas lesoes traumatic as
do pesco\;o permitiu 0 diagn6stico em
casos nao evidenciados clinicamente. 0
tratamento na maioria dos casos consiste
na ligadura arterial sendo 0 reparo direto
da arteria raramente realizad05. Mais recentemente a interven\;ao endovascular tem
sido usada para obstruir a arteria atraves
de espirais ou baWes descartaveis 5. 0
objetivo deste relata de caso com revisao
da literatura e uma tentativa de estabelecer
normas atuais de conduta frente ao trauma
de arteria vertebral.
A
Um paciente de 42 anos do sexo
masculino vftima de ferimento por
projetil de arma de fogo em regiao
cervical deu entrada no Pronto Socorro
do Hospital Santo Amaro, hipotenso, com
hematoma expansivo supraclavicular
direito e fremito. 0 projetil penetrou no
ombro esquerdo transfixou 0 pesco\;o e
estava alojado na fossa supra clavicular
direita, estando 0 paciente consciente sem
sinais de isquemia de extremidade superior
ou cerebral. 0 paciente foi submetido a
cervicotomia exploradora direita, revelando lesao da arteria car6tida comum
direita que foi tratada pela interposi\;ao de
veia safena interna invertida, sendo as
anastomoses realizadas comfio de polipropileno 5-0, bem como lesao de veia jugular
interna direita a qual foi reparada por
venorrafia com sutura continua utilizandose 0 mesmo fio.
No primeiro p6s operat6rio 0 paciente
apresentou hemorragia digestiva alta e a
endoscopiarealizada demonstrou lesao na
parede lateral esquerda do esofago que foi
tratada por esofagorrafia e drenagem. No
5° PO pas sou a apresentar paresia de
membro superior esquerdo,
sendo
realizada tomografia que nao revelou lesao
intracraniana. 0 paciente teve aHa e foi
orientado a realizar uma nova tomografia
e uma arteriografia de controle a nivel
ambulatorial. Retornou no 30 PO apresentando uma volumosa massa pulsatil em
fossa supraclavicular esquerda. A arteriografia demonstrava um pseudoaneurisma
da primeira por\;ao da arteria vertebral.
0
esquerda (Figs. I e 2). A tomografia
craniana estava normal.
Como 0 tratamento endovascular nao
era disponivel, foi realizada ligadura
proximal da arteria vertebral atraves de
uma incisao supraclavicular e que se
extendia longitudinalmente pela borda anterior do musculo estemocleidomastoideo,
com desinser\;ao da sua por\;ao clavicular,
abordando a arteria em profundidade entre
a arteria car6tida comum esquerda e a veia
jugular interna esperda. A arteriografia p611
operat6ria demonstrou oclusao da arteria
vertebral com trombose secundaria do
aneurisma (Fig. 3). Houve regressao da
massa tumoral supraclavicular, porem
persistiu 0 deficit motor em membro
superior esquerdo.
A arteria vertebral e dividida anatomicamente em quatro segmentos. 0
primeiro estende-se da origem na arteria
subclavia ate a sua entrada no forame do
processo transverso da sexta vertebra
cervical e e abordada atraves da face
interna do musculo esternocleidomastoideo as vezes necessitando a esternotomia
mediana. A segunda por\;ao ascende
atraves do forame transverso das seis
Figura 2: Arterlograna p6s-operat6r1a
secundarla do lalso aneurlsma.
demonstrando
primeiras vertebras cervicais e e raramente
explorada cirurgicamente pois necessita de
osteotomia. 0 terceiro segmento vai da
primeira vertebra cervical a base do cramo
e 0 quarto segmento e intracraniano
necessitando de craniotomia para explo-ra~ao5,1.
Roberts e cols.13 demonstraram que
somente 10% do f1uxo cerebral total e
devido ao par de arterias vertebrais. A
anatomia vertebro-basilar e diferente dos
oclusao
da arteria
vertebral
com trombose
outros sistemas, no qual uma unica arteria,
a arteria basilar e suprida por duas arterias
proximais de calibres iguais. Estarelar;ao
anat6mica nao existe quando ocorre atresia
ou hipoplasia
de uma das arterias
vertebrais, 3,1 % aesquerdae 1,8% a direita
segundo Thomas e cols.!4. A ligadura da
arteria vertebral unilateral costuma ser bem
tolerada pois a arteria vertebra} contralateral, bem como 0 sistema carotfdeo,
podem compensar a perda do seu fluxo.
Amaral e cols,! recomendam que a
oclusao ou ligadura da arteria vertebral
em situar;oes nao emergenciais requer a
confirmar;ao de adequado fluxo sangufneo
na circular;ao -posterior atraves da
arteriografia baseando-se no trabalho de
Gouleke e cols.6 onde aproximadamente
15% das pessoas tern uma arteria vertebral
dominante e uma rudimentar e 5% da
popular;ao tern apenas uma arteria
vertebral.
Vma advertencia previa a decisao de
oclusao da arteria vertebral e que a
arteria cerebelar p6stero-inferior
ao
lado da lesao precisa ser perfundida pela
arteria vertebral contralateral ou pela
circular;ao anterior. Se isto nao acontece
desenvolve-se a Sfndrome de Wallenberg
a qual e caracterizada por lesoes dos V,
IX, X e XII pares cranianos, ataxia,
Sfndrome de Horner e perda da sensibilidade termoalgesica contralaterial1,5.
Portanto a ligadura da arteria vertebral em
situar;oes nao emergenciais requer confirmar;aode fluxo sanguineo adequado para
a circular;ao posterior, com 0 estudo de
ambas as arterias vertebrais e se possfvel
da circular;ao anterior, a fim de detectar a
possibilidade da arteria cerebelar posteroinferior depender exclusivamente da
circular;aoposterior. No caso descrito havia
uma boa arteria vertebral contralateral.
Devido a abundante circular;ao colateral e a faHa de sintomas neurol6gicos
ap6s a ligadura das arterias vertebrais este
tern sido 0 metoda mais utilizado, Reid e
WeigeHlO realizaram 41 ligaduras em 43
lesoes de arteria vertebral e em nenhum
caso houve isquemia vertebro-basilar. Os
deficits neurol6gicos usualmente ocorrem
devido a trauma direto sobre os nervos ou
devido a compressao das estruturas
adjacentes ao pseudoaneurisma9
sem
relar;ao portanto com 0 fluxo vertebrobasilar,
como ocorreu
no caso
apresentado.
A manifestar;ao clfnica mais frequente
do falso aneurisma de arteria vertebral e
a presenr;a de uma massa pulsatil com
fremito ou sopro, Alguns pacientes
queixam-se de tonturas, zumbidos,
nauseas, v6mitos e raramente dispneia9•
Reid e cols.!O acham importante a
ligadura proximal e distal da arteria
vertebral a fim de prevenir a hemorragia
distal, no entanto Blickenstaff e cols acham
a ligadura proximal suficiente, 0 que foi
realizado neste caso, com trombose
secundana do aneurisma. A dupla ligadura
proximal e distal e tecnicamente dificil e
pode ser associada
a hemorragia
significativas.
A dificuldade tecnica desta cirurgia com
ligadura proximal e distal tem levado a
opyao pela cirurgia endovascular com
obstruyao endoluminar
com baWes
descartaveis ou molas de Gianturco
conforme Aun e cols.2• Tanto fistulas
como falsos aneurismas tern side tratados
desta forma com reservas aos grandes
falsos aneurismas efistulas de alto debito,
embora a embolizayao percutanea possa
facilitar a cirurgia, reduzindo 0 tamanho
do falso aneurismas. 0 caso relatado
TRAUMATIC FALSE ANEURYSM
OF THE VERTEBRAL ARTERY:
CASE REPORT AND REVIEW OF,
THE LITERATURE
Th~ authors report the case of a ,
42 year-old man who sustained a'
gunshot wound of the neck.
Immediate surgical exploration was
undertaken to repair injuries of the
right carotid artery and jugular vein.
In the late postoperative period, the
patient developed a false aneurysm
of the right vertebral
artery,
documented
by arteriography.
Proximal ligation of the vertebral
artery was performed through the
original neck incision. A review of the
literature on the anatomy, incidence,
clinical presentation and treatment of
vertebral artery injuries is presented.
Key words: Vertebral artery,
pseudoaneurysm, vascular trauma.
tratava-se de urn pseudoaneurisma
volumoso e a cirurgia endovascular nao
era disponfvel.
Embora a ligadura da arteria vertebral
seja segura e nao cause comumentemente
sinais e sintomas de isquemia vertebrobasilar, a trombose retr6 grada da arteria
vertebral pode atingir a arteria basilar
levando a morte como ocorreu no
primeiro caso de ligadura da vertebral
realizada pelo Dr. Charles Rob para 0
tratamento da Sfndrome do Roubo da
SubcHivia, sendo por isso recomendado
ap6s a ligadura da arteria a heparinizayao
por tres a quatro dias, por Ramon
Berguer, desde que as condiyoes do
paciente assim 0 permitams.
Esta
complicayao poderia ter ocorrido neste
paciente
devido
ao
volumoso
pseudoaneurisma mas felismente nao se
concretizou e a arteriogafia de controle
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mostra inclusive 0 preenchimento da
poryao superior da arteria vertebral
esquerda.
Com base na experiencia deste caso e
embasados nos dados de literatura
conclufmos que nas les5es traumaticas das
arterias vertebrais nas quais haja somente
obstruyao,
esta deve ser tratada
conservadoramente. Nos casos de les5es
hemom'igicas deve-se proveder a ligadura
cirurgica por explorayao direta ou, se
disponfvel, obstruyao por via endovascular.
Nos falsos aneurismas e fistulas arteriovenosas deve-se realizar arteriografia
previa a fun de avaliar acircu1ayao cerebral
como urn to do e entao optar por
revascularizayao ou obstruyao da arteria
vertebral.
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