Requisição Geral Testes Moleculares

Genoa/LPCM
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identificação
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01228-904 – São Paulo, SP
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Uso interno do
laboratório
Requisição para Testes Moleculares (DNA)
Nome Paciente: ..................................................................................................... Sexo: .......... Idade: ............ CPF: ........................................
Endereço: Rua: ...................................................................................... Cidade: ............................... Estado: ...... CEP: ..............
Telefone: Resid. (...) ........................ Comerc. (...)........................ Cel. (...)........................ e-mail: .................................................
☐ Particular:
☐ Cartão (☐ VISA;
☐ MásterCard);
☐ Dinheiro: Valor R$ ....................................................
☐ Cheque: Valor R$ .................................................... No. Cheque ......................
........ Banco: ..................................
☐ Convênio: .................................... ☐ Plano: ........................................... ☐ Empresa: ......... ...................................
☐ Produto: .................................... ☐ Nome do Titular: ....................................................................................
Código de identificação:
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Código Segurado / Dependente:
|__|__|__|__|__| Validade do Cartão: ..... / ..... / .....
Informação sobre coleta:☐ Saliva; ☐
Sangue; ☐ outro: ........................ Data da Coleta: .... / .... / .... Hora: ...... h..... min
MÉDICO: Dr(a): ........................................................................ CRM: ..................... Assinatura: ...................................................
! Sistema de Avaliação de Risco: ! Sim; ! Não; ! Em curso
Nota: Paciente constitui ! Probando;
! Pedigree: ! Sim; ! Não; ! Em curso
! Rastreamento de pacientes de risco em história familiar
LISTA DE EXAMES
(testes não especificados nesta lista indique em “outros”)
Oncologia / Hematologia
Doenças Hereditárias e Alterações Genéticas
! BRCA1, mutação Seqüenciamento
! BRCA1, mutação Seqüenciamento + MLPA
! BRCA1 MLPA
! BRCA2, mutação Seqüenciamento
! BRCA2, mutação Seqüenciamento + MLPA
! BRCA2, MLPA
! BRCA1 e 2 - mutações - Judeu Ashkenazi
! Clonalidade Células B / Rearranjo de IgH
! Clonalidade Células T , TCR
! Instabilidade de Microssatélites
! E-caderina, mutação Seqüenciamento
! EGFR deleções no exon 19 e mutações de exons 20 e 21.
! Jak2, Mutação V617F
! K-RAS, mutação
! B-RAF - codon 600
! MLH1, metilação
! MLH1, mutação Seqüenciamento
! MSH2, mutação Seqüenciamento
! MSH6, mutação Seqüenciamento
! Painel Metilação de Genes de Reparo DNA
! Câncer Polipose Cólon Hereditária Gene APC, 5q21-q22
! Pesquisa Dirigida de Mutação Pós Identificação no Probando
! MGMT, metilação
! TP53 Gene, Mutação, Li-Fraumeni Síndrome 1; LFS1
! Quimerismo pós transplante, quantitativo
! RB1 gene – mutação Seqüenciamento
! BCR/ABL, translocação RT-PCR quantitativo
! UDP- Glicuronisil Transferase; UGT1A1, Polimorfismo gênico
! UDP- Glicuronisil Transferase; UGT1A4, (Tamoxifeno)
! Apoliproteína E, APOE
! Antígeno Histocompatibilidade (HLA) de B-1502
! Antígeno Histocompatibilidade (HLA) de B-5701
! Cromossomo Y, microdeleção
! Painel para resposta tratamento com Tamoxifeno
! CYP450, CYP2C19 2* e 3*
! CYP450, CYP2C9 2* e 3*
! CYP450, CYP2D6 sequenciamento
! CYP450, CYP2D6 , CYP2C19 , CYP2C9
! Fibrose cística, mutações F508
! Fator V de Leiden
! Protrombina
! Distrofia Muscular de Duchenne duplicação e deleção
! G6PD, Defic. de Glicose-6-Fosfato Desidrog Mut G202A
! G6PD, Defic. de Glicose-6-Fosfato Desidrog, Sequencto
! Gene HFE, mutação
! Homocisteína, MTHFR mutação
! Painel Retardo Mental
! X-Frágil Síndrome (PCR)
! X-Frágil Síndrome (Southern Blot)
GNB/LPCM Jan 2014 ! Outros, especificar: ..............................................................
FISH (Citogenética Molecular)
! FISH (especificar).....................................................................
Analise de Imunohistoquímica
Nº anticorpos: ..........
Anticorpos ou painel: (Especificar) ..............................................
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