Artigo de Revisão Review Article Cardiopatia Congênita no Recém

Artigo de Revisão
Review Article
Cardiopatia Congênita no Recém-Nascido (CCRN):
À avaliação pediátrica na UTIN
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Congenital Heart Disease in Newborn:
Evaluation in pediatric ICU
Maria Aparecida Morais de Brito Lago*
Resumo: Este artigo de revisão trata-se de um estudo descritivo, exploratório, com
abordagem qualitativa, do tipo pesquisa documental. Segundo Campos (2002), a
técnica de pesquisa documental é muito necessária para arredondar, aprofundar e
fortalecer um estudo. É útil ler tudo que se possa sobre o tema. O hábito de estudar
documentos e de citar livros consultados nos deve permanecer na prática cotidiana,
enquanto profissionais. Busca descrever significados que são socialmente
construídos, e por isso é definida como subjetiva. Foi investigada a pr odução
científica da Medicina brasileira e internacional através dos artigos científicos
publicados, nos últimos anos, cujos temas se reportam a car diopatia congênita e
avaliação pediátrica do recém-nascido na UTI neonatal. Os bancos de dados
utilizados foram: BIREME, MEDLINE, SciELO e LILACS. Os descritores utilizados
para esta busca foram: Cardiopatia Congênita + Recém Nascido + UTI neonatal.
Palavras-chave
: Cardiopatia Congênita, UTI, avaliação pediátrica.
Abstract : This review article it is a descriptive, exploratory study with a qualitative
approach, type of documentary research. According to Campos (2002), the
technique of documentary research is much needed to round, deepen and
strengthen a study. It is helpful to read everything you can about the subject. The
habit of studying and quoting documents found in the books should r emain in
everyday practice as professionals. Seeks to describe meanings that are socially
constructed, and is therefore defined as subjective. We investigated the production of
scientific medicine through the Brazilian and international scientific papers published
in recent years, issues which relate to a pediatr ic and congenital heart disease of the
newborn in the NICU. The databases used were BIREME, MEDLINE, SciELO and
LILACS. The descriptors used for this search were: congenital heart disease +
Newborn + NICU.
Keywords :Congenital hear t disease, ICU, a pediatric
.
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*Aluna do mestrado Profissional em UTI/SOBRATTI
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1.INTRODUÇÃO
As cardiopatias congênitas que se manifestam no período neonatal são
usualmente mais graves, constituem as causas mais freqüentes de emergência em
cardiologia pediátrica e devem pr ontamente ser consideradas no diagnostico
diferencial de causa de desconforto respiratório e cianose.
A doença cardíaca pode
ser definida como anormalidade tanto na estr utura, como na função
cardiocirculatória presente já ao nascimento, mesmo que seja identificada muito
tempo depois (KEITH et al. 1978; MACRUZ et al. 1993).
A Cardiopatia congênita (CC) afeta 01% dos recém-nascidos e é responsável
por 10% de todas as anomalias congênitas. Fatores que aumentam o risco de CHD
incluem maternal diabetes mellitus, a presença familiar de síndromes genéticas (por
exemplo, síndrome de Noonan ), história de criança com doença coronariana prévia,
e fatores genéticos que só agora estão começam a ser identificados. Os tipos mais
comuns de doença coronariana são defeitos do septo ventricular, estenose
pulmonar, defeito do coxim endocárdico, comunicação interatrial e tetralogia de
Fallot. Embor a algumas crianças com doença coronariana não tenham sinais ou
sintomas no período neonatal, outras precisam de intervenção imediata devido à
gravidade de sua doença. A discussão a seguir de CC não é exaustiva. Pretendese como um guia para diagnóstico e terapia de lactentes com quadro clínico
indicativo ou sugestivo de doença coronariana Apartir de uma avaliação pediátrica.
A doença cardíaca continua a principal causa de morte de crianças com
malformações congênitas, apesar dos avanços no tratamento cirúrgico. Entre 0,5% e
0,8% das crianças nascidas vivas são por tadoras de algum tipo de cardiopatia. A
incidência é maior em bebês prematuros. Em torno de 40% a 50% dos casos, o
diagnóstico é estabelecido na primeira semana de vida e, em 50% a 60%, no
primeiro mês de vida, afirma a Dr a. Maria Lucia Bastos Passarelli, diretora do
Departamento de Pediatria e Puericultura da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo, especialista em cardiologia pediátrica. O período
neonatal pode ser crítico para o paciente portador de cardiopatia em razão da
gravidade de alguns defeitos presentes, quanto às modificações fisiológicas que
normalmente ocorrem nessa fase.
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Quando o diagnóstico é feito tardiamente, os riscos de morbidade e
mortalidade aumentam de modo considerável. Tal diagnóstico precoce em pediatria
é extremamente importante e ele depende de um bom exame clínico. Os principais
achados do exame são sopro cardíaco, cianose, taquipneia e arritmia. É essencial
definir se a cardiopatia é cianótica ou acianótica e se os suprimentos circulatórios
pulmonar ou sistêmicos são ou não dependentes de canal arterial, essa
diferenciação é importante porque requer conduta terapêutica de emergência.
De acor do com a Dra. Passarelli, alguns sinais clínicos importantes a serem
observados no recém-nascido são cansaço durante as mamadas, sudor ese,
dificuldade de ganhar peso e broncopneumonias de repetição. Além do exame
físico, é possível identificar fatores de risco para cardiopatias congênitas durante a
gravidez. As doenças cardiovasculares prevalecem como a pr incipal causa de
mortalidade no Brasil e no mundo e representam a pr incipal causa de mortalidade e
incapacidade no Brasil.
Segundo dados da Or ganização Mundial da Saúde (OMS), em 2002
ocorreram 16,7 milhões de óbitos, dos quais 7,2 milhões foram por doença arterial
coronária, estimando-se, para 2020, que esse númer o possa se elevar a valores
entre 35 e 40 milhões. No Brasil, as doenças cardiovasculares são a principal causa
de morbi-mortalidade, acontecendo em idade precoce. Sabe-se que desde a década
de 60, tais enfermidades vêm apresentando aumento progressivo em todo mundo .
Destacam-se aqui as cidades das Regiões Sul e Sudeste, com alta incidência de
doenças isquêmicas.
2. DEFINIÇÃO
Doença cardíaca congênita refere-se a um problema com a estrutura e com a
função cardíaca devido ao desenvolvimento anormal do coração antes do
nascimento. Congênito significa algo presente desde o nascimento. Quando a
doença cardíaca congênita ocorr e, os sintomas podem não ser imediatamente
óbvios. Defeitos, tais como a coarctação da aorta, podem não causar pr oblema
algum por muitos anos. Outras condições, como um pequeno defeito do septo
ventricular (DSV), podem jamais causar problemas, algumas pessoas com um DSV
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levam uma vida normal realizando atividades físicas.
Algumas cardiopatias congênitas podem ser tratadas com apenas medicação,
enquanto outras exigem uma ou mais cir urgias.
O risco de morte por cardiopatia congênita, nos EUA, caiu de cerca de 30%
em 1970 para menos de 5% na maioria dos casos hoje.
Doença car díaca congênita é freqüentemente dividida em dois tipos: cianótica
(coloração azul cianótica na pele causada por uma relativa falta d e oxigênio) e nãocianótica. No feto, a cir culação ocorre de forma mais complexa do que a circulação
do adulto e sua compreensão é importante para a análise das cardiopatias
congênitas. Intraútero, o oxigênio é extraído da placenta e retor na ao átr io direi to
através da veia umbilical e do ducto venoso (Silva & Silva, 2000).
Esses problemas podem ocorrer isoladamente ou em conjunto. A maioria das
cardiopatias congênitas ocorre como um problema isolado e não está associada a
outras doenças. No entanto, eles também podem ser uma par te de diversas
síndromes genéticas e cromossômicas, como síndrome de Down, trissomia 13,
síndrome de Turner, Síndr ome de Marfan, síndrome de Noonan, Ellis-van Creveld.
Par a a maioria dos defeitos cardíacos congênitos nenhuma causa pode ser
identificada. Cardiopatias congênitas continuam a ser investigadas e pesquisadas.
3. FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DA CIRCULAÇÃO FETAL
Segundo Mattos (1997) a circulação fetal difer e da extra-uterina anatômica e
funcionalmente. Ela é estruturada para suprir as necessida des de um organismo em
crescimento rápido num ambiente de hipóxia relativa. A única conexão entr e o feto e
o meio externo a placenta, que o serve nas fun ões de “intestinos”
nutrientes), “rins” (retirada dos produtos
(suprimento de
de degrada ão) e “pulmões” (trocas
gasosas).
Os pulmões fetais estão cheios de líquido, oferecendo alta resistência ao fluxo
sangüíneo. A placenta contém grandes seios venosos, funcionando como uma
fístula arteriovenosa com baixa resistência ao fluxo sangüíneo sistêmico. Enquanto
que na vida extra-uterina os ventrículos trabalham em série, com o débito cardíaco
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do ventrículo direito (VD) igualando aquele do esquerdo, no feto, através de quatro
bypasses principais - o foramen oval, o canal arterial, a placenta e o ducto venoso,
os ventrículos trabalham em paralelo. O sangue oxigenado proveniente da placenta
chega ao feto através da veia umbilical. Esse sangue passa principalmente (45%)
através do ducto venoso
“ passando” o fígado
fetal. O sangue venoso por tal se
mistura com este e, conseqüentemente, o sangue da veia cava inferior é menos
saturado do que o sangue da veia umbilical.
Ainda assim, com aproximadamente 70% de saturação de O2, esse sangue é
o mais oxigenado de todo o retor no venoso, tendo a veia cava superior uma
saturação de aproximadamente 40%. O sangue da cava inferior representa
aproximadamente 70% do volume total do retorno venoso. Este chega ao átrio
direito ( AD) e é parcialmente (33%) dirigido para o átrio esquerdo (AE) através do
foramen oval. A energia cinética do fluxo sangüíneo da veia cava inferior é a
principal r esponsável pela manutenção da perviabilidade do foramen oval no feto, já
que as diferenças nas pressões médias da veia cava, AD e AE são mínimas.
O restante do fluxo de retor no da cava inferior mistura-se ao retorno da veia
cava superior e seio cor onário e passa para o VD. O sangue que chega ao AE e daí
ao ventrículo esquerdo e a aorta ascendente, artérias coronárias e cérebro é,
conseqüentemente, o mais saturado com aproxi madamente 65% em relação a uma
saturação de 55% no VD, que será dirigido atr avés do canal arterial para a parte
inferior do corpo do feto.
O istmo da aorta recebe apenas 10% do débito car díaco total e, pelo seu
estreitamento fisiológico, “separa” o fluxo entre
a aorta ascendente e a descendente.
O baixo fluxo pulmonar fetal é mantido à custa da elevada resistência vascular
pulmonar. Vários fatores estimulam esta vasoconstricção como acidose,
catecolaminas alfa-adrenérgico e estimulação nervosa simpática, porém não há
dúvidas que a hipóxia é o principal fator determinante da vasoconstricção pulmonar
fetal. Devido à alta resistência ao fluxo sangüíneo pulmonar, apenas uma pequena
quantia (aproximadamente 7% do débito cardíaco combinado) de sangue circula
pelos pulmões, o restante é dirigido, através do canal arterial par a a aorta
descendente. Embora o VD (60%) apresente um débito cardíaco superior ao do VE
(40%) na vida intra-uterina, há evidências anatômicas e ecocardiográficas de que o
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desenvolvimento destas cavidades é semelhante durante toda a gestação. A
adaptação de estudos realizados em fetos de carneiro por Rudolph e Col , e
Heyman e Col , mostra esquematicamente a distribuição do volume sangüíneo, os
níveis pressóricos e de saturação de oxigênio fetais. Estudos em fetos de carneiros
8 estão sumarizados freqüência cardíaca, pressão arterial, gasometria, pH, conteúdo
de oxigênio, e, ainda, a distribuição sangüínea par a os órgãos, débito car díaco,
liberação de O2 e resistência vascular fetais.
FISIOPATOLOGIA
Dur ante a vida fetal a circulação faz- se em paralelo através do coração. A
presença de
Resistência vascular periférica -
RVP elevada com PAP> PAS e shunt D-
E através do bur aco oval e/ou canal arterial, produzem bypass ao pulmão de 85 90% do débito cardíaco proveniente de ambos os ventrículos, sendo que fluxo
sanguíneo pulmonar é representado por <10% do débito cardíaco. 6O sangue pobre
em oxigênio é conduzido à placenta pelas artérias umbilicais, onde ocorrem as
trocas gasosas. Uma vez oxigenado, regressa à veia cava inferior pela veia umbilical
e ducto venoso em direção à aurícula direita. Durante a vida fetal, o estado de
hipoxia tecidular pulmonar mantém uma RVP elevada. No momento do nascimento
observa-se diminuição da RVP que continua progressivamente nos três meses
posteriores, acompanhado por aumento acentuado do fluxo sanguíneo pulmonar e
da Resistência Vascular Sistêmica -
RVS. A ventilação rítmica e o aumento da Pao2.
pulmonar, potenciam esta transição.
Adicionalmente, a remoção da placenta - leito de baixa resistência, a
presença de catecolaminas associadas ao parto, às baixas temperaturas do
ambiente extra-uterino que promovem a vasoconstricção periférica e aumento da
RVS, enquanto a reabsor ção transepitelial do líquido pulmonar fetal e compressão
pelo canal de parto levam expansão e preenchimento por ar dos pulmões e
diminuição da RVP. No parto por cesariana, onde as contrações uterinas estão
abolidas, o risco de morbilidade respiratória está aumentado, pois não há ativação
destes mecanismos. O encerramento funcional do buraco oval dá-se pelo aumento
tensional na aurícula esquerda e aorta em relação à aurícula direita, revertendo o
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shunt na direção E-D através do canal arterial. Por seu lado, o canal arterial apesar
de anatomicamente patente semanas a meses depois do nascimento, encerra
funcionalmente no Recém Nascido de termo nas 24-36h pós-par to. Neste momento
estão alcançadas todas as adaptações cardiopulmonares padrão da circulação pósnatal .
4. CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E TRATAMENTO
A suspeita clínica de cardiopatia congênita no período neonatal pode ser
levantada pela presença de quatro achados principais: Sopro cardíaco, cianose,
taquipnéia e arritmia car díaca. As cardiopatias congênitas acometem cerca de 1%
dos nascidos vivos. 50% dos diagnósticos são feitos durante a primeira semana de
vida; enquanto a outra metade é feita por volta do primeiro mês. É a principal causa
de morte em crianças com má-formações. A maior parte dos defeitos é bem tolerada
durante a vida neonatal devido à natureza paralela da circulação fetal. Exceção seria
a anomalia de Ebstein (regurgitação tricúspide), que se manifesta como insuficiência
cardíaca já intra-útero.
No Brasil, Guitti demonstr ou prevalência de cardiopatia congênita de
aproximadamente 5,5:1.000 nascidos vivos. Nesse importante estudo, apesar de só
18% dos pacientes apresentarem idade inferior a um mês de vida quando os dados
foram analisados, foram observadas freqüências de 44,2% ou de 74,8% (se
incluídos os diagnósticos de comunicação interventricular) de malfor mações que
poderiam ter sido diagnosticadas no berçário nas primeiras semanas de vida
(excluídos os casos de L-transposição das grandes artérias, estenose aórtica e/ou
pulmonar, comunicação interatrial e o grupo classificado como outros), sendo,
portanto, necessário estudo nessa faixa etária. Dados semelhantes foram reportados
por Miyague e cols., com maior freqüência de cardiopatia congênita no neonato e no
lactente.
Em muitos casos as alterações circulatórias ocorrem algum tempo após o
nascimento. Em casos de defeitos no septo ventricular, muitas vezes as
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manifestações de insuficiência cardíaca decorrente de shunt esquerdo-direito só vão
aparecer após 2 a 3 meses de vida, quando as pressões na circulação pulmonar
atingem seus níveis mais baixos.
As cardiopatias congênitas são classificadas em função de apresentarem ou
não cianose. Os shunts direito-esquerdo em geral manifestam-se com cianose, e os
esquerdo-direitos com insuficiência cardíaca, via de regra, abaixo na tabela.
ACIANÓTICAS CIANÓTICAS
CIV
32%
PCA
12% Transposição de grandes artérias 5%
Estenose Pulmonar
CIA
Tetralogia de Fallot (TF)
6%
8% Atresia tricúspide
6% Anomalia de Ebstein
Coarc Aorta (CoAo) 6%
Estenose Aórtica
5%
Tabela 1. Tipos de cardiopatias congenitas
ETIOLOGIA
As anomalias cromossômicas estão envolvidas em grande parte dos
diagnósticos, como trissomia do 18, do 21..., e em 90% os defeitos car díacos
ocorrem isolados. Apenas 4% são r elacionados a fatores maternos, como i nfecções
ou uso de drogas teratogênicas. No sexo feminino há maior freqüência de CIA, CIV,
PCA e Estenose pulmonar. No sexo masculino predomina a transposição de
grandes artérias.
1) CIA
O septo interatrial é constituído por 2 membr anas, o septo primum (delgado,
fibroso, inferiormente) e o septo secundum (rijo, muscular, superiormente, mais
próximo ao átrio direito). Logo após o nascimento, com a r edução da resistência
pulmonar, inverte-se o sentido do fluxo, e o septo é fechado funcionalmente nas
primeiras horas de vida, porém o fechamento anatômico pode levar até 1 ano. É
comum associar- se a outras anomalias.
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Nos primeiros anos de vida, como o VD tem maior resistência a seu
enchimento, não há muitos sintomas pelo shunt esquerdo-direito. Porem, aos 3-4
anos de idade, aumenta a complacência do VC e o fluxo que passa do AE para o
AD, gerando aumento de AD, VD e dilatação da artéria pulmonar. Como passa mais
fluxo para o pulmão, acaba ocorrendo também dilatação do AE, porém VE e Aor ta
estão com seus diâmetros normais.
A sintomatologia pode ser pobre, ou manifestar -se como dispnéia, fadiga,
infecções respiratórias e déficit ponderal, e raramente insuficiência cardíaca.
Se a CIA for grande, pode-se auscultar sopro diastólico ruflando em área tricúspide
(grande enchimento de VD). Ocorre também desdobramento amplo e fico de B2.
No RX pode-se ver aumento da área cardíaca, da trama vascular e do tronco
pulmonar, mas tudo depende do tamanho do shunt. No Eco ver -se-á aumento de
VD. A evolução da CIA é na maioria das vezes benigna, podendo ser assintomáticas
até a terceira década ou a gravidez, quando cor re uma sobrecarga hemodinâmica. A
cirurgia eletiva deve ser realizada na idade pré-escolar para aqueles com
sintomatologia ou grandes defeitos.
2) CIV
É a cardiopatia congênita mais fr eqüente. O mais comum é que seja pequena
e que feche espontaneamente até os 2 anos de vida. A CIV vai levar a um desvio de
sangue da esquerda (maior pressão) para a direita, logo após o nascimento. Porém,
ao inicio, a pressão pulmonar ainda é alta e então o desvio não é importante. Com a
diminuição da pressão, haverá surgimento dos sintomas, também determinados pelo
tamanho do defeito. Em CIV grandes pode-se ver o pulmão congesto ao exame
radiográfico, aumento da trama... pode gerar quadros de insuficiência cardíaca.
As CIV pequenas são em geral assintomáticas. Nas CIV grandes,
encontramos crianças com hiperfluxo e hipertensão pulmonar , dispnéia, taquicardia,
infecções respiratórias e insuficiência cardíaca. Podem ser sentidos frêmitos
paraesternais.
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A CIV constitui indicação de profilaxia para endocar dite bacteriana. O tratamento
inclui diuréticos, digitálicos, restrição hídrica. Excluindo-se os pequenos defeitos,
todas as CIV devem ser operadas até os 2 primeiros anos de vida.
3) PCA
O canal arterial comunica a artéria pulmonar à aorta logo após a emergência da
artéria subclávia esquerda. . Seu fechamento funcional ocorre em torno de 12 horas
de vida, enquanto seu fechamento anatômico se completa em torno de 15 dias após
o nascimento.
A PCA é mais comum em mulheres e possui uma forte associação com r ubéola
congênita. É comum também em prematuros, o que lhes traz grande mor bidade.
Por ém em prematuros o fechamento da PCA r esponde mais às medidas
farmacológicas e fecha espontaneamente na maior par te das vezes. Os pacientes
com PCA que não são operados cor rem um gr ande risco de desenvolver doença
vascular pulmonar, pois dependendo do tamanho, cerca de 70% do DC pode atingir
a circulação pulmonar.
Na PCA ampla encontraremos pulsos rápidos de amplitude aumentada, e PA
divergente à custa de uma diastólica baixa. Com a resistência pulmonar maior que a
resistência sistêmica, ocorrerá reversão do fluxo pelo ducto, com aparecimento de
cianose nos membros inferiores pela mistura de sangue insaturado da aorta
descendente. Independente da idade, a conduta sempre visa o fechamento do canal
arterial, ou cirur gicamente ou por meio de cateter. A cirurgia é indicada para todo
paciente antes de seu primeiro ano de vida. A indometacina (inibidor da
prostaglandina E1) pode ser empregada em pr ematuros.
4) Coarctação da aorta
Estreitamento na junção do arco aórtico com a aorta descendente. Pode
associar-se a outr os defeitos cardíacos ou extra-cardíacos. Esta limitação à
passagem do sangue pela aorta origina uma hipertensão na parte superior do cor po,
e impede a transmissão da onda de pulso para a parte inferior do organismo. Os
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pulsos femorais são diminuídos ou ausentes; o sangue passará para a parte inferior
do corpo pelas mamarias internas e intercostais principalmente. Em caso de arco
aórtico hipoplásico, a aorta descendente receberá todo o seu fluxo do VD por meio
do canal arterial. Neste caso o pulso femoral pode ser palpado dificultando o
diagnóstico.
Muitos jovens são assintomáticos. Sintomas e sinais relacionados à
hipertensão e alteração dos pulsos são os mais importantes. Os RN podem
desenvolver ICC logo nas primeiras horas após o nascimento. No exame físico
encontraremos um pr ecordio pulsátil associado a frêmito. Nas crianças maiores os
pulsos da circulação colateral também podem ser palpados. Na r adiologia pode-se
verificar cardiomegalia global. Após os 6 anos de idade podem ser vistas erosões
costais pelos vasos colaterais.
Em neonatos com coarctação grave, utiliza-se prostaglandina E1 para tornar
pérvio o canal arterial. As crianças devem ser compensadas e em seguida levadas
ao procedimento cirúrgico.
Tetralogia de Fallot
É a cardiopatia congênita cianótica mais comum da infância. Consiste em:
Estenose pulmonar
Hipertrofia de VC
CIV
Dextroposição da aorta
Quanto maior a estenose, maior a gravidade. Se a estenose for discreta,
haverá predomínio do shunt esquerdo-direito através da CIV e poderá não haver
cianose. Quando o VD se contrai, o sangue pobremente oxigenado é desviado em
grande parte para a cavidade esquerda, gerando cianose. O fluxo pulmonar está
diminuído. Em vários casos a cianose demora a aparecer , pois a persistência do
canal arterial permitiria um fluxo pulmonar adequado.
Crianças com obstruções não significativas do trato de saída do VD podem ao
nascimento apresentar insuf car díaca devido à CIV e não apresentar cianose. Em
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crianças mais velhas, as queixas são de cansaço e surgimento de cianose após
atividade física, que costuma melhorar com a posição de cócoras, que aumenta a
resistência vascular sistêmica forçando um aumento do fluxo pulmonar (aumenta
retorno venoso).
As crianças poderão ter um hipodesenvolvimento pondero-estatural.
Ao exame físico, a intensidade do sopro é inversamente pr oporcional ao grau da
estenose infundibular. Os achados r adiológicos são ditos em aspecto de tamanco
holandês, pela ponta cardíaca acima do diafragma. Complicações descritas é
trombose cerebral (menores de 2 anos), Abscesso cerebral (maiores de 2 anos),
endocardite bacteriana, insuficiência cardíaca.
A criança deve ser estabilizada se necessário utilizando um Blalock Taussig
que é a ligadura da ar téria subclávia a um ramo da pulmonar. Uma vez
compensadas, devem ser operadas entre 6 meses e 1 ano de idade de preferência.
A cirurgia alivia a obstrução do trato de saída do VD e corrige a CIV.
5) Transposição de grandes artérias
É a principal cardiopatia congênita que se manifesta no per íodo neonatal. O
retorno venoso sistêmico segue do AD para VD e então aorta; e em paralelo vem a
circulação pulmonar que chega ao AE, e sai pelo VE em direção à artéria pulmonar.
Se não houver mistura entre os 2 sistemas se torna incompatível com a vida, a
presença de outras anomalias como CIA, CIV e PCA é que torna possível a
sobrevivência destes neonatos.
.
Exames complementares
O diagnóstico das doenças cardíacas congênitas é rotineiramente auxiliado por
exames complementares como o eletrocardiograma, que detecta alterações de
regularização ventricular, hipertrofias e arritmias.
A radiografia de tórax é necessária para avaliação da área cardíaca e do fluxo
pulmonar, e o ecocardiogra bidimensional com Doppler permite a visualização do
defeito cardíaco, fechando o diagnóstico na maioria das vezes, explica a Dra.
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Passarelli.
Tratamento
Nas duas últimas décadas, houve avanço considerável no tratamento das
cardiopatias congênitas, com destaque para os benefícios do cateterismo
intervencionista e da cirurgia cardíaca pediátrica, par ticularmente no período
neonatal. Dra. Passarelli acrescenta ainda que diversas cardiopatias congênitas se
resolvam com fechamento espontâneo do defeito, como no caso da comunicação
interventricular, persistência do canal arterial e comunicação interatrial.
5. AVALIAÇÃO PEDIÁTRICA NA UTI NEONATAL DE DOENÇA CARDÍACA
CONGÊNITA
O ambiente da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), de acordo com
Reichert, Lins e Collet (2007) propicia uma experiência ao recém-nascido bastante
diferente daquela do ambiente uterino, uma vez que este é o ideal para o
crescimento e desenvolvimento fetal, pois possuem caracter ísticas distintas, como
temperatura agradável e constante, maciez, aconchego, e os sons extra -uterinos
são filtrados e diminuídos.
Apesar da importância da UTIN para os neonatos doentes,
contraditoriamente, essa unidade que deveria zelar pelo bem-estar da criança em
todos os seus aspectos, é por excelência um ambiente nervoso, impessoal e até
temeroso para aqueles que não estão adaptados às suas rotinas. Tal ambiente é
repleto de luzes fortes e constantes, bar ulho, mudanças de temperatura, interrupção
do ciclo do sono, visto que são necessárias repetidas avaliações e procedimentos,
acarretando, muitas vezes, desconforto e dor, segundo Cloherty (2000):
“...a doença cardíaca congênita em neonatos segue,
tipicamente, um entre alguns poucos quadros clínicos. In
felizmente,o colapso circulatório é um modo comum de
apresentação do neonato com doença ca rdíaca congênita
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devendo sempre o médico alertar-se para a possibilidade de
provável doença cardíaca congênita.
”
Outro fator importante a ser considerado é a possibilidade de diagnosticar ,
nessa faixa etária, malformações graves que determinam óbito precoce ou, ainda,
defeitos que poderiam apresentar fechamento espontâneo, como a comunicação
interventricular, embora nenhum paciente tenha apresentado essa evolução no
acompanhamento subseqüente.
O local é, em geral, repleto de equipamentos e rico em tecnologia. Os recémnascidos de risco convivem com inúmeras terapias agressivas, estressantes e
dolorosas, advindas dos avanços tecnológicos da assistência, as quais produzem
desorganização fisiológica e compor tamental nos neonatos, refletindo
negativamente nos cuidados aos mesmos.
É contínuo o movimento de admissões e intervenções no setor. No meio
destas atividades encontra- se o bebê, o qual necessita de cuidados especiais, a
exemplo de incubadoras para mantê-lo aquecido, de oxigênio para evitar asfixia, de
sondas ou cateteres para alimentá-lo.
O cuidado com a manipulação, postura, som, luz, estresse e dor, à luz do
conhecimento das capacidades do recém-nascido, não podem deixar de ser
considerados pela equipe. Esta atitude, em muito enriquecerá a equipe de saúde,
em especial a enfermagem, uma vez que novos alicerces serão construídos, com
mudanças de paradigmas par a uma nova prática.
“ O TESTE DO CORAÇÃ OZINHO”
As duas últimas décadas propiciaram um avanço considerável no tratamento
das cardiopatias congênitas, estando disponíveis, hoje em dia, recursos
farmacológicos e invasivos especificamente criados para tratamento dessas
cardiopatias. Par ticularmente no período neonatal, os benefícios do cateterismo
intervencionista e da cirurgia cardíaca pediátrica são notáveis, estando bem
documentados. Entretanto, o uso racional desses recursos só será plenamente
valorizado se a cardiopatia for precocemente suspeitada pelo clínico.
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Nesse cenário, surgiu aqui no Brasil a necessidade de institucionalizar um dia
em que ações direcionadas à população buscassem quebrar os tabus sobre as
doenças que acometem o coração de recém nascidos, onde a idéia partiu da Sra.
Daniela Busch, mãe de Ana Luiza, que é portadora de cardiopatia congênita. O
defeito cardíaco de sua filha foi corrigido com sucesso e Daniela lançou a proposta
na comunidade do Orkut
“Cardiopatia Congênita
”no dia 14 de Fevereiro de 2009.
Sugestão que foi aprovada por várias mães que participam da comunidade virtual e
pela Associação de Apoio a Crianças cardiopatas Pequenos Corações. A data
escolhida é uma adaptação à nossa cultura, para o Dia dos Namorados, assim são
utilizados na campanha os corações, símbolos já expostos em todo comércio e
meios de comunicação, e é a data usada em outr os países para a mesma finalidade.
Por uma iniciativa da AACC Pequenos Corações foi proposta e aprovada em
lei que inclui o dia 12 de Junho como o Dia de Conscientização da Cardiopatia
Congênita. A população precisa ser alertada sobre os fatores de risco relacionados
aos defeitos o coração. Precisa receber esclarecimentos e infor mações sobre
diagnósticos, tratamentos e centros especializados. Precisa estar ciente dos
cuidados que o cardiopata precisa. Por tanto, essa data deve ser um instrumento de
conscientização para que as informações cheguem ao maior número possível de
pessoas, ampliando as chances para mais e mais crianças conseguir em o
tratamento necessário, sendo um ótimo meio, já que aqui na Paraíba têm acontecido
várias ocor rências da CC.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante dessa realidade não podemos postergar que o atendimento prévio e a
conseqüente importante conduta inicial são factíveis com conhecimentos básicos da
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história natural das cardiopatias congênitas, especialmente do seu
comprometi mento funcional - fisiopatologia - muito mais do que um perfeito
conhecimento anatômico do defeito. São esses conhecimentos, somados aos dados
da anamnese e do exame físico, que, complementados por exames subsidiários
habituais em qualquer serviço médico, facilitarão ao pediatra, cardiologista não
pediátrico ou intensivista, executar a etapa inicial do atendimento à criança
cardiopata.
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