Baixar este arquivo PDF

Síndrome do ligamento arqueado mediano como diagnóstico
diferencial de isquemia mesentérica crônica: relato de caso e revisão
da literatura
ARRUDA, Gabriel Nóbrega. Discente do Curso de Graduação em Medicina.
RIBEIRO, Flávio Antônio de Sá. Docente do Curso de Graduação em Medicina
Palavras-chaves: ligamento arqueado mediano, isquemia mesentérica, tronco celíaco.
INTRODUÇÃO
A Síndrome de Dunbar, reconhecida a partir de 1963, é uma condição rara, que
manifesta-se com um quadro arrastado de angina abdominal
1,2
. Entre tantos sinônimos
para esta entidade, tem-se a Síndrome do Ligamento Arqueado Mediano (SLAM),
sendo este uma estrutura fibrosa com formato de arco que une os pilares diafragmáticos
próximo ao hiato aórtico, localizando-se na maioria das pessoas, superiormente ao
tronco celíaco, podendo possuir variações anatômicos, situando-se de maneira mais
cefálica ou mais caudal 3.
A fisiopatologia é obscura, acreditando-se numa mistura de fatores neurológicos
e vasculares. Os sintomas são gerados pela compressão do tronco celíaco pelo
ligamento arqueado mediano, comprometendo o fluxo sanguíneo, ocasionando o quadro
de angina abdominal 2,3.
Esta patologia é mais comum em mulheres entre 40-60 anos e magras. A
apresentação clínica pode variar desde quadro assintomático até dor vaga importante em
andar superior do abdome, após ingestão alimentar, diarreia, vômito, perda de peso e
sopro sistólico em epigástrico
1-5
. A apresentação clínica da Síndrome de Dunbar pode
mimetizar várias outras condições vasculares, como isquemia mesentéricas crônicas e
até malignidades, gerando um atraso em seu diagnóstico, devendo, portanto, suspeitar
desta entidade em todo paciente que se apresente com dor abdominal crônica de origem
desconhecida 1,3,6.
2
Até o momento, o diagnóstico da SLAM é de exclusão, devendo o médico,
realizar uma boa anamnese, além de associar dados clínicos com exames
complementares, como angiografia e angiotomografia computadorizada do abdome 3,4,6.
Em linhas gerais, o tratamento consiste na ressecção do ligamento arqueado
mediano, por via laparoscópica ou aberta, aliviando os sintomas na maioria dos
pacientes, entretanto os sintomas podem retornam a longo prazo 1,3.
O primeiro caso de isquemia mesentérica (IM) foi relatado em 1815. Mais
adiante foram descritos casos de isquemia mesentérica crônica (IMC) devido a
trombose venosa, porém, apenas em 1895 tem-se relato de terapêutica cirúrgica para
essa patologia (infarto mesentérico) 7.
A IM ocorre quando um órgão ou tecido recebe sangue em quantidade
inadequada, podendo ter como fator causal: embolia ou trombose arterial, trombose
venosa ou compressão extrínseca da veia mesentérica 6,8.
O sintoma mais comum da IMC é uma dor abdominal vaga. Em outros casos
podem ocorrer angina mesentérica (dor após alimentação), náuseas, vômitos e diarreia.
Tais sintomas são comuns a outras patologias, dificultando o raciocínio médico. O
diagnóstico da IMC é de exclusão. O tratamento depende da etiologia, variando desde
terapia cirúrgica, arteriográfica ou medicamentosa8.
O objetivo deste trabalho é relatar um caso e revisão da literatura sobre a
Síndrome do Ligamento Arqueado Mediano, enfatizando nesse diagnóstico como
diferencial de isquemia mesentérica crônica.
Este trabalho é composto por uma revisão da literatura narrativa com relato de
caso, obedecendo as normas VANCOUVER e ABNT. O estudo teve aprovação
institucional, respeitando o Código de Ética de Pesquisa em Seres Humanos, de acordo
com a Resolução 196/96. Além disso, este projeto está isento de conflito de interesses.
3
RELATO DE CASO
Identificação: SG, masculino, 76 anos, contador, casado, natural do bairro de
Bonsucesso/Rio de Janeiro, morador do Bairro da Barra da Tijuca/Rio de Janeiro,
católico.
Queixa Principal: “Dor abdominal”
História da Doença Atual: Paciente informa que procurou atendimento médico
ambulatorial por insistência dos familiares para que o mesmo realizasse um check-up.
Refere dor abdominal difusa de baixa intensidade há mais ou menos dois anos sem
associação com alimentação que nos últimos meses estendeu-se para região lombar
bilateral, mais acentuada a direita, o que o fez pensar em infecção urinária, motivo pelo
qual não procurou o médico antes. Informa que essas dores são esporádicas, não
interferindo em suas atividades diárias, atribuindo nota 02 numa escala de dor de 0 a 10.
Nega febre e alterações geniturinárias e gastrointestinais. Nega também perda ponderal,
cansaço e dificuldade para respirar. Informa uma dor em membro inferior direito
também esporádica de baixa intensidade do tipo latejante, atribuindo nota 2 (mesma
escala de dor). Não associa a dor a esforço físico ou repouso. Paciente não relata outras
queixas.
História Patológica Pregressa: Paciente hipertenso controlado em uso de terapia
dupla. Em 2010 realizou tireoidectomia total devido a nódulo de tireóide;
Apendicectomia realizada em 2007. Nega transfusão sanguínea e quadros alérgicos
prévios.
História Fisiológica: Nascido em casa, através de parteira. Desenvolvimento
neuropsicomotor adequado. Nega doenças da infância. Pai de 3 filhos saudáveis.
História Familiar: Pai falecido com 80 anos devido a complicações de acidente
vascular encefálico isquêmico. Mãe falecida com 96 anos, por coronariopatia. Possui 12
irmãos, sendo uma irmã falecido por complicações de doença reumatológica (não soube
informar data de falecimento). Outro irmão faleceu devido a vítima de atropelamento
por volta dos 30 anos. Irmã falecida com 40 anos devido a complicações de câncer
cerebral. Demais irmãos são saudáveis.
4
História Social: Nega tabagismo. Etilista Social (duas latas de cerveja aos finais de
semana). Alimentação adequada em qualidade e quantidade (verduras, carnes, pão,
frutas, leite, ovos). Sedentário. Calendário vacinal em dia. Nega viagens recentes. Não
possui animais de estimação.
Após dois anos com essa dor abdominal vaga, no qual o paciente não deu
importância procurou o cirurgião geral em dezembro de 2012. Foram realizados exames
como: hemograma completo, glicemia, uréia, creatinina, sódio, potássio, bilirrubina
total e frações, TAP, PTT, INR, lipase, amilase, PCR, VHS, todos, dentro dos valores
de referência. Exame físico normal. Foi realizado USG e tomografia computadorizada
de abdome, sem alterações. Entretanto na mesma época foi realizada uma arteriografia
(figura1), possibilitando o diagnóstico de SLAM.
Figura 1: evidencia a compressão do tronco celíaco na sua inserção.
Em junho de 2013 o paciente foi submetido a cirurgia no qual consiste na
divisão do tecido fibroso, bandas musculares, associado ao procedimento de
revascularização.
SÍNDROME
DO
LIGAMENTO
ARQUEADO
MEDIANO
COMO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA
A isquemia mesentérica ocorre quando tecidos tem suporte inadequado de
sangue, devido a embolia/trombose arterial, trombose venosa com limitação de fluxo
arterial ou compressão extrínseca de vasos mesentéricos
7,8
. A clínica de isquemia
mesentérica crônica consiste em angina mesentérica/dor abdominal relacionada as
5
refeições geralmente após a alimentação quando se necessita de mais oxigênio para
suprir as necessidades metabólicas 8, outros sintomas como perda ponderal e medo de se
alimentar podem estar presentes 3,8.
A Síndrome do ligamento arqueado mediano, conforme descrito anteriormente,
ocorre pela compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado mediano, reduzindo
o suprimento sanguíneo em leito mesentérico, podendo cursar clinicamente com dor e
desconforto abdominal, podendo estar associado sopro sistólico em região epigástrica,
náuseas e vômitos.
CONCLUSÃO
Pelo exposto acima percebe-se uma semelhança importante entre os dois
diagnósticos, muitas vezes, levando ao médico, a pensar em outras patologias como
trombose vasos mesentéricos, processos ateroscleróticos ou neoplasias, deixando passar
o diagnóstico de SLAM. Além disso, tanto a isquemia mesentérica crônica quanto a
SLAM são diagnósticos de exclusão, portanto, o médico deve insistir na elucidação
diagnostica em pacientes com dor abdominal crônica indeterminada com o auxílio de
exames complementares, principalmente na dupla angio TC com arteriografia. No caso
do nosso paciente, após um longo tempo de sintomatologia, foi feito o diagnostico
SLAM, com posterior tratamento cirúrgico. Até o momento, o paciente encontra-se
bem, assintomático e satisfeito com os resultados.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 - Godoy JMP, Hussain KMK, Nagato LC, Raymundo SRO, Reis LF. Angina abdominal secundária à
Síndrome da Compressão do Tronco Celíaco: relato de caso e revisão da literatura. Cir Vasc Angiol:
17:202-207, 2002.
2 – Almeida N, Amargo P, Freitas D, Gonçalves C, Gregório C, Gomes D, Gouveia H, Otero M. Um caso de
Síndrome de Compreensão do Tronco Celíaco com eventual componente iatrogênico. J Port Gastrenterol
13: 196-201, 2006.
3 – Marques LU, Silva A, Tiengo RR. Síndrome do Ligamento Arqueado Mediano – Relato de Caso.
Revista Ciências em Saúde v3, n1, 2013.
4- Antonella B, Bernardo R,Conte D, Iazzetta I, Libero L, Tartaglia A, Tartaglia E, Triscino G, Varricchio A.
Laparoscopic treatment of celiac axis compression syndrome(CACS) and hiatal hernia: Case report with
bleeding complicationsand review. International Journal of Surgery Case Reports 4 (2013) 882– 885.
5 – França LHG, Mottin C. Surgical treatment of Dunbar syndrome. J Vasc Bras. 2013 Mar; 12(1):57-61.
6
6 – Petrella S, Prates JC. Celiac Trunk Compression Syndrome. A Review. Int. J. Morphol., 24(3):429-436,
2006.
7- Boley SJ, Brandt LJ, Sammaritano RJ. History of Mesenteric Ischemia. Surgical Clinical of North
America, vol 77, 1997.
8. Herbet GS, Steele SR. Acute and Chronic Mesenteric Ischemia. Surg Clin N Am 87 (2007).