abdome agudo vascular
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CURSO CONTINUADO DE CIRURGIA GERAL DO CBC-SP ABDOME AGUDO VASCULAR TCBC Wilson Rodrigues de Freitas Junior Dept. de Cirurgia Santa Casa SP SÃO PAULO 27/09/2014 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA • RELATIVAMENTE RARO • MORTALIDADE ALTA! • LEVANTAR FORTE SUSPEITA EM CASOS DE DOR ABDOMINAL “DESPROPORCIONAL” AOS EXAMES • TRATAMENTO DEVE SER PRECOCE ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA • QUATRO SITUAÇÕES QUE RESULTAM EM ISQUEMIA MESENTÉRICA • EMBOLIA MESENTÉRICA (SUPERIOR) • TROMBOSE AGUDA • VASOCONSTRIÇÃO ESPLÂNCNICA – ISQUEMIA NÃO OCLUSIVA ( BAIXO FLUXO) • TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA • TODAS AS CAUSAS DE ISQUEMIA: • 95% DOR ABDOMINAL • 44% NÁUSEA • 35% VÔMITOS E 35% DIARRÉIA • 16% HEMATOQUEZIA ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA • QUADRO EMBOLIA: • DOR SÚBITA EPIGÁSTRICA • DESPROPORCIONAL AO EXAME FÍSICO • 1/3 DOR, FEBRE E HEMATOQUEZIA ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA • TROMBOSE MESENTÉRICA: • DOR EPIGÁSTRICA IMPORTANTE E SÚBITA • HISTÓRIA PREGRESSA DE ANGINA ABDOMINAL • PERDA DE PESO ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA • NÃO OCLUSIVA: • DOR INSIDIOSA E NÃO SÚBITA • MAIS DIFUSA, COM PIORA E MELHORA • “POUCO PROGRESSIVA” ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA • TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA • INESPECÍFICA • NÁUSEA, VÔMITOS, DIARRÉIA, CÓLICAS, SEM LOCALIZAÇÃO DEFINIDA • 68% DOR VAGA, 16% “PERITONITE” E 16% SEM QUALQUER DOR ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA • FATORES DE RISCO GERAIS • 78% HAS • 71% TABAGISMO • 62% DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA • 50% CORONARIOPATAS ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA • FATORES DE RISCO ESPECÍFICOS • HISTÓRIA RECENTE DE EVENTO CARDÍACO • HISTÓRIA PRÉVIA DE EMBOLISMO • ATEROSCLEROSE • DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO E USO DE ANTICONCEPCIONAL (ESTRÓGENO) INVESTIGAÇÃO • EXAMES LABORATORIAIS • LEUCOCITOSE (98% CASOS) • LACTATO (91%) • TGO (71%) DIAGNÓSTICO POR IMAGEM • RADIOGRAFIA DE ABDOME • USG DOPPLER • TOMOGRAFIA • RESSONÂNCIA • ANGIOGRAFIA RADIOGRAFIA • EXCLUIR OUTRAS DOENÇAS • VARIA DESDE NORMAL ATÉ GÁS NA PAREDE INTESTINAL OU NA PORTA • PADRÃO DE “ÍLEO” – INESPECÍFICO • QUANDO NORMAL – 29% “MORTE” • QUANDO ANORMAL – 78% “MORTE” DOPPLER • LIMITADO • EXCESSO DE GASES E EDEMA INTESTINAIS • FORA DO “HORÁRIO COMERCIAL” • DETECTA LESÕES ESTENÓTICAS E OCLUSIVAS • NÃO DETECTA ÊMBOLOS TERMINAIS • NÃO AJUDA EM ISQUEMIA NÃO OCLUSIVA ANGIO TOMOGRAFIA • BOM NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • VISUALIZAÇÃO 3-D DA ARTÉRIA • RESULTADOS COMPARÁVEIS À ANGIO TANTO NO TRONCO CELÍACO QUANTO MESENTÉRICA SUPERIOR • DIFICULDADE NA ANÁLISE DE RAMOS MENORES OU VASOS MUITO CALCIFICADOS ANGIO TOMOGRAFIA • IMPORTANTE NO DIAGNÓSTICO DE TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA • EXAME DE ESCOLHA EM ANTECEDENTE DE TVP OU TROMBOFILIA • MELHOR QUE ANGIOGRAFIA EM TROMBOSE VENOSA (90-100%) TOMOGRAFIA DE ABDOME E PELVE Falha de enchimento no terço médio da artéria mesentérica superior, com obstrução total da luz do vaso estendendo-se para alguns de seus ramos, mais notadamente à esquerda, onde se observa segmentos de alça de delgado na transição jejuno-ileo com hipocontrastação de suas paredes e prováveis focos de pneumatose, inferindo origem isquêmica. Trombo parcial pediculado na aorta descendente ao nível do diafragma, parcialmente incluído no presente estudo. Trombo nas artérias ilíacas comum, estendendo-se para a artéria ilíaca interna bilateral e externa à esquerda, ocluindo totalmente a luz do vaso à esquerda e parcialmente à direita. RESSONÂNCIA • USO DO GADOLÍNEO QUE É BEM MENOS NEFROTÓXICO • 3-D • BOM EXAME PARA OS TRONCOS E RUIM PARA RAMOS MENORES • CONFIRMA ISQUEMIA AGUDA SE APARATOS ATUALIZADOS ANGIOGRAFIA • • • • PADRÃO OURO DOS VASOS VISCERAIS SELDINGER E INFUSÃO 60-100 ML EMBOLIA SMA>IMA E CELÍACO TROMBOSE – ORIGEM DO VASO MESENTÉRICO – DIFICULDADE DE SE LOCALIZAR A ORIGEM DO VASO ANGIOGRAFIA • ALÉM DA IMAGEM, PODE SER TERAPÊUTICA • INJEÇÃO DE PAPAVERINA NAS TROMBOSES • PACIENTE ESTÁVEL, SEM PERITONITE, SELETIVAR E FAZER TROMBOLÍTICO • NA DOENÇA NÃO OCLUSIVA – ESPASMO • TROMBOSE VENOSA – POUCO ÚTIL TRATAMENTO - EMBOLIA • OBJETIVOS: • REESTABELECER FLUXO SANGUÍNEO • RESSECÇÃO DE SEGMENTOS INVIÁVEIS TRATAMENTO - EMBOLIA • EMBOLECTOMIA CIRÚRGICA • TROMBÓLISE ENDOVASCULAR (SELECIONADOS) • • • • SEM DOR OU PERITONITE – INTESTINO VIÁVEL SEM INDICAÇÃO FORMAL DE LE EMBOLIA “PARCIAL” UTI TRATAMENTO DE TROMBOSE MESENTÉRICA • PACIENTES COM ATEROSCLEROSE • EVITAR USO DE PRÓTESE • CIRURGIA DE BY-PASS (SAFENA) • AORTA SUPRA CELÍACA • AORTA INFRA RENAL • ARTÉRIA ILÍACA TRATAMENTO DA ISQUEMIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA • MAIORIA NÃO CIRÚRGICO • TRATAMENTO DO FATOR CAUSAL! • HIDRATAÇÃO ENDOVENOSA E MELHORA DA BOMBA CARDÍACA • PAPAVERINA EV (30-60 MG/HR) • PERITONITE - LAPARO TRATAMENTO DE TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA • ANTICOAGULAÇÃO – PERITONITE - LE • 1/3 REQUER ENTERECTOMIA • 23% MORTALIDADE PERIOPERATÓRIA • TROMBOLÍTICOS PODEM SER USADOS • AVALIAR TROMBOFILIA • TEMPO DE ANTICOAGULAÇÃO SECOND-LOOK • É PARTE DA ISQUEMIA MESENTÉRICA • INDEPENDE DA TERAPÊUTICA ADJUVANTE • CUIDADOS INTENSIVOS COM HIDRATAÇÃO E CORREÇÃO ÁCIDO-BASE • DEFINIDA NA PRIMEIRA LE E NÃO DEPENDE DE COMO ESTEJA EM 24-48 HORAS DETERMINAÇÃO DA CONDIÇÃO DO DELGADO • SE HOUVER NECROSE DIFUSA – FECHAR • MÍNIMO DE 50,0 CM E MELHOR 100,0CM • SEM FLUXO? COM INTESTINO VIÁVEL, FAZER REVASCULARIZAÇÃO ANTES DA ENTERECTOMIA AVALIAÇÃO DO PULSO • • • • • • PULSO PRESENTE – TROMBOSE VENOSA TROMBOSE – HEPARINIZAÇÃO INTESTINO OK – OBSERVAÇÃO PIOROU? – REEXPLORAÇÃO PULSO FRACO? – NÃO OCLUSIVA! PULSO PRESENTE NOS CENTÍMETROS INICIAIS? EMBOLIA PADRÕES DE ISQUEMIA INTESTINAL • VENOSA – EDEMACIADO, CONGESTO E DILATADO • ARTERIAL – INICIALMENTE CONTRAÍDO, EVOLUINDO PARA DILATADO E EDEMACIADO, COM NECROSE FRANCA ISQUEMIA MESENTÉRICA • EMBOLIA – PRESERVAÇÃO DE JEJUNO PROXIMAL E CÓLON TRANSVERSO • NÃO OCLUSIVO – TODO DELGADO, COM ÁREAS SEGMENTARES DE NECROSE ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA HÉRNIA INTERNA COM SOFRIMENTO VASCULAR DISCUSSÃO • GRANDE MORTALIDADE E MORBIDADE PÓS CIRURGIA • LIBERAÇÃO DE MEDIADORES INFLAMATÓRIOS PÓS REPERFUSÃO • GRANDE SIRS • EVOLUÇÃO IMOS CONSIDERAÇÕES • MORTALIDADE ENTRE 32-69% • O ÚNICO MEIO DE REDUZIR A MORBI MORTALIDADE É FAZER O DIAGNÓSTICO E O TRATAMENTO PRECOCEMENTE CONCLUSÕES • A porcentagem dos compartimentos corporais se aproximam do adequado • Perda de peso pós gastroplastia se faz às custas de gordura e massa magra
