Hepatimetria - Associação Catarinense de Medicina

98 Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 38, no. 2, de 2009
1806-4280/09/38 - 02/98
Arquivos Catarinenses de Medicina
ARTIGO ORIGINAL
Hepatimetria: correlação entre o método clínico e
ultra-sonográfico
Rosemeri Maurici da Silva1, Marcelo Vasconcelos Siqueira2
Resumo
Introdução: O método clínico é amplamente utilizado
para avaliação da hepatimetria, utilizando-se a associação
das técnicas de percussão e palpação. Alterações
encontradas no exame físico determinam investigações
posteriores com exames complementares.
Objetivo: Avaliar a correlação da hepatimetria obtida
pela semiotécnica de percussão e palpação, com a
hepatimetria obtida através da ultra-sonografia.
Métodos: Foi realizado um estudo transversal, onde
a amostra foi formada por quarenta acadêmicos do Curso
de Medicina da Unisul – Tubarão - SC. Os participantes
foram submetidos ao exame clínico e ultra-sonográfico
abdominal.
Resultados: Dos 40 participantes, 20 de cada gênero,
a idade média foi de 22,98 (± 2,75) anos. A média final
da hepatimetria clínica foi de 9,14 (± 1,99) cm. A diferença
das medidas entre os examinadores não foi
estatisticamente significativa (p=0,28). A média da
hepatimetria obtida através do ultra-som foi de 10,33 (±
2,89) cm. Não foram estatisticamente significativas as
diferenças da hepatimetria entre os gêneros (p=0,11) e
entre os biótipos (p=0,082). Para os indivíduos com peso
abaixo de 70Kg o coeficiente de correlação de Pearson
foi de 0,75 (IC 95%: 0,23 a 0,78). Para os indivíduos
com peso superior a 70 Kg o coeficiente de correlação
de Pearson foi de 0,45 (IC 95%: -0,27 a 0,66).
Conclusão: A hepatimetria obtida pelo método clínico
apresenta boa correlação com o método ultra1
Doutora em Medicina/Pneumologia, Professora do Curso de Medicina da
Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul) e da Universidade Federal
de Santa Catarina (UFSC).
2
Acadêmico do Curso de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina
(Unisul).
98
sonográfico, embora subestime o tamanho real do fígado
em adultos jovens. A influência das habilidades do
examinador mostram-se nítidas, assim como as
características dos pacientes.
Descritores: 1. Fígado;
2. Exame Físico;
3. Ultra-sonografia.
Abstract
Introduction: The clinical method widely is used for
evaluation of the liver size.
Objectives: To evaluate the correlation of the liver
size gotten for the technique semiologic of percussion
and palpation, with the liver size obtained by
ultrasonography.
Methods: A transversal study was carried through
between-observator, sample was formed by forty
academics of the Course of Medicine of the Unisul –
Tubarão - SC. The participants had been submitted to
the clinical examination and the abdominal
ultrasonography.
Results: 20 participants had been of each gender,
average age were of 22,98 (± 2,75) years. The final
average of the clinical liver size was of 9,14 (± 1,99) cm.
The difference of the measures between the examiners
was not statistically significant (p=0,28). The average of
the liver size obtained by ultrasonography was of 10,33
(± 2,89) cm had not been statistically significant the
differences of the liver size between genders (p=0,11)
Hepatimetria: correlação entre o método clínico e ultra-sonográfico
and the biotypes (p=0,082). For people which weight
below of 70Kg we find the following correlation: r =
0,75 (IC 95%: 0,23 0,78). For people which weight above
70 kg we find the following correlation r = 0,45 (IC 95%:
-0,27 0,66).
Conclusion: The liver size obtained by the clinical
method presents good correlation with the
ultrasonography method, even so underestimate the real
size of the liver in young adults. The influence of the
abilities of the examiner reveals clear, as well as the
characteristics of the patients.
Keywords: 1. Liver;
2. Physical Examination;
3. Ultrasonography.
Introdução
Considerado a maior glândula do corpo humano1-4, o
fígado é uma víscera intra-abdominal que pesa entre
1000g e 3000g, com uma média de 1500g1,3, sendo de
maior densidade entre os indivíduos do gênero masculino.3
Localizado em sua maior parte no quadrante superior
direito e parte do quadrante superior esquerdo, está
encoberto pelo diafragma em quase toda a sua totalidade,
e sobreposto pela caixa torácica.1
O tamanho de um fígado normal é proporcional ao
tamanho do corpo. Em indivíduos do gênero masculino,
mede de 10 a 12 cm, e no gênero feminino, de 8 a 10
cm.4
A percussão deverá iniciar suavemente, sobre a linha
hemiclavicular direita, na altura da segunda costela,
começando do som claro pulmonar até a busca da
macicez hepática, que ocorrerá aproximadamente na
altura do 5º espaço intercostal.5 Os últimos pontos de
macicez encontrados na percussão sobre esta mesma
linha imaginária, determinarão o limite inferior do fígado.5
O trajeto que une dois pontos, onde o primeiro é o início
da macicez hepática e o último, sendo o ponto limite da
macicez ao nível do rebordo inferior, é o tamanho
supostamente real do fígado.5,6
Após a percussão hepática, realiza-se a palpação.5
Durante essa técnica, o objetivo principal do examinador
é definir o contorno da borda inferior do fígado, mais
precisamente do lobo direito. A borda do lobo esquerdo
se ajusta à caixa costal inferior esquerda e
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freqüentemente é impalpável, até mesmo em condições
de hepatomegalia volumosa.4
O fígado pode ter seu volume medido através de várias
técnicas, como a radiografia, cintilografia, tomografia
computadorizada, ressonância magnética e a ultrasonografia.7-9 A ultra-sonografia é o primeiro método de
imagem para avaliar qualquer afecção que atinja o fígado,
sendo considerado o exame de eleição para imagem
abdominal na maioria dos centros de saúde.8 Além disso,
a ultra-sonografia possui uma série de vantagens
importantes: é um exame de baixo custo, de rápida
execução, isento de risco, não invasivo, que não utiliza
radiações ionizantes e tampouco sedação, o que facilita
ainda mais a realização técnica, principalmente quando
se trata de crianças.9
O método clínico é amplamente utilizado para
avaliação da hepatimetria, utilizando-se a associação das
técnicas de percussão e palpação. A determinação da
acurácia desta semiotécnica, bem como a sua variação
entre os observadores e intra-observador é altamente
desejável, uma vez que as alterações encontradas no
exame físico determinam investigações posteriores com
exames complementares.
Com o objetivo de avaliar a correlação da hepatimetria
obtida pela semiotécnica de percussão e palpação, com
a hepatimetria obtida através da ultra-sonografia, além
de estimar a variação encontrada nas medidas obtidas
pelo método clínico entre os observadores, propusemonos a realizar este estudo.
Métodos
Foi realizado um estudo transversal, entre os meses
de agosto e outubro de 2007, na Unidade Hospitalar de
Ensino do Curso de Medicina da Unisul – Campus
Tubarão – SC.
A amostra de estudo foi constituída de quarenta alunos
maiores de 18 anos do curso de graduação de Medicina
da Unisul (Tubarão – SC), selecionados aleatoriamente,
sendo 20 indivíduos do gênero feminino e 20 indivíduos
do gênero masculino.
Todos os participantes concordaram em participar
através da assinatura de termo de consentimento livre e
esclarecido.
Os critérios de exclusão foram deformidades
torácicas, ascite, pneumectomia direita, síndrome de
Chilaiditi, além de qualquer outra condição que afetasse
a realização do exame físico ou da ultra-sonografia, além
daqueles que não concordassem em participar do estudo.
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Hepatimetria: correlação entre o método clínico e ultra-sonográfico
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Todos os participantes foram submetidos ao exame
clínico e ao exame ultra-sonográfico abdominal.
A semiotécnica utilizada para delimitar o tamanho do
fígado foi por meio indireto, onde foi percutida a borda
superior hepática, em seguida feito a palpação da borda
inferior, ambos na linha hemiclavicular direita no sentido
crânio-caudal, criando uma linha imaginária entre esses
dois pontos limites. A estimativa em centímetros dessa
linha traçada entre os pontos, determinou a hepatimetria
clínica do fígado. Nos indivíduos em que a palpação da
borda hepática inferior não foi possível, foi considerado
como o limite inferior o último ponto de percussão
maciço.10,11 Neste mesmo momento foi avaliado o ângulo
de Charpy com o objetivo de classificar os participantes
em brevilíneos, longilíneos ou normolíneos, e os dados
antropométricos (altura e peso).
Todos os participantes foram avaliados por dois
observadores com conhecimento e treinamento no
método clínico descrito. Cada observador realizou três
medidas em cada participante, sendo a média entre os
valores o valor final do tamanho hepático. A média entre
os dois valores finais foi usada para a correlação com a
hepatimetria obtida pelo método ultra-sonográfico. As
medições foram realizadas de forma independente entre
os observadores.
No segundo momento do estudo, os participantes
obtiveram a hepatimetria pelo método ultra-sonográfico,
realizada por médico radiologista, sem conhecimento dos
resultados da hepatimetria realizada pelo método clínico.
Também foi avaliada a presença de ascite e da Síndrome
de Chilaiditi.
O aparelho de ultra-som utilizado foi o Logic 5, da
marca GE, de sonda convexa, com freqüência variada,
de 3,5 a 5,5 mHz.
A hepatimetria foi feita na linha hemiclavicular direita,
iniciando na superfície inferior do diafragma
(representado por uma linha ecogênica recobrindo a
convexidade hepática), até limite inferior do fígado,
durante a inspiração máxima.
Foi elaborado um banco de dados no programa
EpiData®, e a análise estatística foi realizada com o auxílio
do software EpiInfo®.
A correlação das medidas hepáticas realizadas pelo
método clínico com as medidas realizadas pelo método
ultra-sonográfico foram calculadas através do coeficiente
de correlação de Pearson.
Para a análise das diferenças de variáveis entre os
gêneros foram aplicados testes de significância estatística
e considerados significativos valores de p menores ou
100
iguais a 0,05.
O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo
Comitê de ética e pesquisa em Seres Humanos da Unisul
sob o registro 07.060.4.01.III.
Resultados
As características dos participantes estão
demonstradas na Tabela 1. Não houve exclusões na
amostra avaliada.
Tabela 1 - Características dos participantes.
Para o examinador 1, quatro participantes tiveram
hepatimetria determinada pela percussão e palpação,
enquanto em 36, só foi possível realizar a hepatimetria
pela percussão. Para o examinador 2, sete participantes
tiveram hepatimetria determinada pela percussão e
palpação, e em 33 só foi possível realizar a hepatimetria
pela percussão.
A média da hepatimetria verificada na linha
hemiclavicular de todos os participantes, obtida pelo
examinador 1 foi de 8,86±2,34 cm, enquanto que a obtida
pelo examinador 2 foi de 9,41± 2,03 cm. A média final
da hepatimetria foi de 9,14±1,99 cm. A diferença das
medidas entre os examinadores não foi estatisticamente
significativa (p=0,28).
A média da hepatimetria obtida através do ultra-som
foi de 10,33±2,89 cm, sendo que no gênero masculino e
feminino a média foi de (9,60±2,59 cm) e (11,0±3,04 cm)
respectivamente. A diferença da hepatimetria entre o
gênero feminino e masculino, determinada pelo ultra-som
não foi estatisticamente significativa (p=0,11).
Pelo ultra-som, a média da hepatimetria nos
longilíneos, normolíneos e brevilíneos foi de 11,7±1,7 cm,
10±3,1 cm e 8,3±0,7 cm, respectivamente. A diferença
na hepatimetria de acordo com o biotipo não foi
Hepatimetria: correlação entre o método clínico e ultra-sonográfico
estatisticamente significativa (p=0,082).
Para os indivíduos com peso abaixo de 70Kg, o
coeficiente de correlação de Pearson foi de 0,75 (IC
95%: 0,23 a 0,78). Para os indivíduos com peso superior
a 70 Kg, o coeficiente de correlação de Pearson foi de
0,45 (IC 95%: -0,27 a 0,66).
Houve diferença estatisticamente significativa entre
a média da hepatimetria clínica final e a média da
hepatimetria ultra-sonográfica final (p=0,034), assim
como também houve diferença estatisticamente
significativa (p=0,016) entre a média final da hepatimetria
do observador 1 e a média final da hepatimetria ultrasonográfica, porém entre a média final obtida pelo
observador 2 e o ultra-som não houve diferença
estatisticamente significativa (p=1,01).
O valor do coeficiente de correlação de Pearson entre
a média da hepatimetria obtida pelo examinador 1 e o
ultra-som foi de 0,53, entre o examinador 2 e o ultrasom foi de 0,64, e entre a média final obtida pela clínica
e pela ultra-sonografia foi de 0,65.
Discussão
Nesse estudo, houve boa correlação entre a
hepatimetria obtida pelo método clínico e pelo método
ultra-sonográfico (r = 0,65).
Na literatura, Hessel 7 também encontrou boa
correlação (r = 0,93) entre as medidas hepáticas obtidas
pelo método clínico e pelo método ultra-sonográfico,
quando estudou 126 crianças saudáveis. Castell e
colaboradores11, também obtiveram boa correlação (r =
0,77) em seu estudo com 116 adultos saudáveis, entre a
percussão e a hepatimetria obtida por imagem, porém
esse estudo não cita qual o exame de imagem padrão
que foi utilizado para comparação. Sapira e
colaboradores12 encontraram coeficiente de correlação
de Pearson de 0,64 em seu estudo com 96 indivíduos
saudáveis, quando compararam a medida obtida pela
percussão com a medida ultra-sonográfica. Por outro
lado, Rajnish e colaboradores13 em uma amostra com
180 pacientes, estudaram a acurácia da palpação e
percussão comparadas com a ultra-sonografia e
concluíram que o método clínico por si só não é
suficientemente capaz de confirmar ou excluir a
presença de hepatomegalia.
No presente estudo observou-se que a média da
hepatimetria obtida pelo método clínico sobre a linha
hemiclavicular, subestimou a média obtida pela ultrasonografia, o que também é descrito na literatura por
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Hessel7 e por Sullivan e colaboradores14 em estudo com
pacientes adultos. Em outro estudo com 21 crianças não
foi encontrado o mesmo resultado, ou seja, a média da
hepatimetria clínica através da percussão e ausculta,
superestimou a média ultra-sonográfica.15
Quando se comparou a média da hepatimetria anotada
pelo examinador 1 com a média ultra-sonográfica,
também observou-se que a média da hepatimetria clínica
subestimou a ultra-sonográfica como está descrito na
literatura.7,11,12 O mesmo não ocorreu com o examinador
2, não havendo diferença significativa entre sua média e
a média ultra-sonográfica. Talvez por alguns fatores
como habilidade do examinador, intensidade da
percussão, fase da respiração, sensibilidade da palpação,
delimitação precisa da linha hemiclavicular direita, podem
ter influenciado a precisão dos examinadores.
Na literatura há poucas evidências que comparem a
acurácia na detecção de fígados palpáveis ou não com o
grau de concordância intra e entre observadores. Sabese que vários fatores podem interferir na determinação
da hepatimetria, como peso, altura, idade, gênero, técnica
de percussão, local da percussão, fase da respiração,
anormalidades anatômicas, obesidade, ascite volumosa,
cirrose, tumores, hepatomegalia, hábitos pessoais e
posição do paciente durante o exame.7,9,11,12,16-21
Numa revisão, Meidel e Ene 17 citam que a
porcentagem de fígados palpáveis em indivíduos
saudáveis é de 28%. Rajnish e colaboradores 13
encontraram boa correlação entre os 3 examinadores
(82% a 84%) para determinar fígados palpáveis em 36
pacientes com fígados aumentados pela ultra-sonografia,
e concluíram que 20% dos doentes possuem fígados
palpáveis. Sullivan e colaboradores14, concluíram que a
avaliação clínica do fígado pode ser dificultada devido à
forma, posição e eixo hepático. Até o ângulo de
percussão dos dedos do examinador pode interferir na
hepatimetria22, assim como a força realizada durante a
percussão.23 Rosenfield e colaboradores24 estudaram em
100 pacientes adultos a correlação da palpação com a
cintilografia, e concluíram que a palpação pode ser
alterada com a posição ortostática e supina do indivíduo.
Jackson e colaboradores19, também concluíram que a
posição do paciente interfere nas medidas do fígado.
Naylor e colaboradores concluíram em um estudo entre
observadores, que existem limitações clínicas para
determinar com precisão a linha hemiclavicular direita.25
Todos esses motivos podem levar os examinadores a
não medir exatamente os limites hepáticos dos
participantes, o que interfere sobremaneira com os
101
Hepatimetria: correlação entre o método clínico e ultra-sonográfico
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resultados obtidos.
Nesse estudo, a média final da hepatimetria clínica
foi de 9,14±1,99 cm sobre a linha hemiclavicular direita.
Castell e colaboradores11 encontraram em adultos um
valor bastante próximo, uma média de 9,75±2 cm quando
apenas utilizou a percussão leve. Hessel encontrou uma
média de 9,10±1,81 cm em crianças com idades entre 2
e 13 anos.7
A média da hepatimetria do examinador 1 foi de
8,86±2,34 cm enquanto que a obtida pelo examinador 2
foi de 9,41± 2,03 cm e não houve diferença significativa
entre suas médias (p=0,28). Hessel7 encontrou em
crianças, excelentes coeficientes de correlação entre
as médias de 2 observadores distintos durante a
hepatimetria.
A média final da hepatimetria ultra-sonográfica foi
de 10,33±3,04 cm. Niederau e colaboradores26 em um
estudo com 915 participantes saudáveis, também
encontraram valores próximos, a média foi de 10,5±1,5
sobre a linha hemiclavicular direita. Kratzer e
colaboradores 16 numa amostra aleatória de 2080
participantes adultos incluindo saudáveis e doentes,
encontraram uma média ultra-sonográfica de 14,0±1,7
cm sobre a linha hemiclavicular direita. Hessel7
encontrou nas crianças, uma média ultra-sonográfica
de 10,31±1,82 cm sobre a linha hemiclavicular direita.
Pela ultra-sonografia, a média da hepatimetria para
o gênero masculino e feminino, foi de 9,60±2,59 cm e
11,0±3,04 cm respectivamente, porém este estudo não
encontrou diferenças significativas entre os gêneros
pela medida ultra-sonográfica (p=0,11).
O mesmo não relata a literatura. Niederau26 e
colaboradores, em um estudo com 915 adultos
saudáveis encontraram diferença significativa entre
gêneros, porém não especificam os valores dessas
medidas. Castell11, no estudo com 116 adultos, conclui
que o gênero é fator determinante para o tamanho do
fígado, que homens possuem medidas hepáticas maiores
do que as mulheres e propuseram inclusive, uma
fórmula de correção da hepatimetria clínica pela
percussão para cada gênero. Kratzer e colaboradores16
numa amostra de 2080 adultos encontraram diferença
significativa para hepatimetria ultra-sonográfica entre
os diferentes gêneros, sendo a média em homens de
14,5±1,6 cm, e em mulheres foi de 13,5±1,7 cm. Por
outro lado, Konus e colaboradores27 em um estudo com
307 crianças com idades entre 5 dias e 16 anos, não
encontraram diferença significativa nas dimensões nos
lobos do fígado.
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Pela ultra-sonografia, a média da hepatimetria nos
longilíneos, normolíneos e brevilíneos foi de 11,7±1,7
cm, 10±3,1 cm e 8,3±0,7 cm, respectivamente. A
diferença na hepatimetria de acordo com o biotipo não
foi estatisticamente significativa (p=0,082), talvez devido
ao pequeno número de brevilíneos participantes. Outros
estudos com amostras maiores deverão ser realizados
para confirmar ou refutar estes resultados.
Quando foram selecionados os indivíduos com peso
acima e abaixo de 70 Kg, foi obtida uma boa correlação
entre peso e tamanho do fígado. Para os indivíduos com
peso abaixo de 70 Kg o coeficiente de correlação de
Pearson foi de 0,75 (IC 95%: 0,23 a 0,78). Para os
indivíduos com peso superior a 70 Kg o coeficiente de
correlação de Pearson foi de 0,45 (IC 95%: -0,27 a
0,66). Com isso, observa-se que o peso é uma variável
que influencia diretamente na acurácia da hepatimetria,
de tal forma que a hepatimetria clínica em indivíduos
com peso inferior a 70 Kg, pode ser mais confiável.
Na literatura, não há estudos que comparem
hepatimetria com o biotipo do participante determinado
pelo ângulo de Charpy, porém, há relatos de que o peso
influencia no tamanho hepático. Kratzer e
colaboradores16 também encontraram correlação entre
o índice de massa corporal e a hepatimetria, e
verificaram que quanto maior é o índice de massa
corporal do sujeito, maior será a hepatimetria. Niederau
e colaboradores26 também observaram que o peso
influencia no tamanho do fígado, além do índice de
massa corpórea. Konus e colaboradores27 encontraram
coeficiente de correlação de 0,80 entre peso da criança
e a dimensão do fígado. Encontraram que a altura é o
melhor parâmetro de correlação com tamanho
longitudinal do fígado na linha hemiclavicular em
crianças (r = 0,85), e concluíram que quanto maior a
altura da criança, maior é a dimensão longitudinal do
fígado. Wolf28 também cita que a altura do sujeito
interfere nas dimensões do fígado, além da idade e do
gênero. Altunkaynak e colaboradores 20 concluíram
recentemente, que o excesso de peso é um fator
determinante para hepatomegalia, principalmente no
gênero feminino.
No presente estudo foi observada diferença
estatisticamente significativa entre a média da
hepatimetria clínica final e a média da hepatimetria
ultra-sonográfica final (p=0,034), e também entre a
média do examinador 1 e a média ultra-sonográfica.
Hessel7 também encontrou diferença significativa em
crianças, assim como Sapira e colaboradores 12 e
Hepatimetria: correlação entre o método clínico e ultra-sonográfico
Skrainka e colaboradores29 também encontraram em
adultos.
Quando comparamos a média do examinador 2 com
a média ultra-sonográfica, não houve diferença
significativa entre os resultados. Na literatura há
controvérsias nos estudos com mais de um examinador
realizando hepatimetria. No estudo de Hessel7, o mesmo
não aconteceu. Para os dois examinadores participantes
do estudo houve diferença significativa entre suas
médias e a média ultra-sonográfica. Por outro lado,
Skrainka e colaboradores29 compararam a hepatimetria
clínica com a ultra-sonografia, num estudo com 3 grupos
distintos de examinadores, sendo eles, médicos,
professores e estudantes. Nos grupos dos médicos e
estudantes, não houve diferença significativa entre os
resultados das médias da hepatimetria, porém entre o
resultado dos professores com a ultra-sonografia houve
diferença significativa. Barloon e colaboradores30 ,
realizaram um estudo sobre hepatimetria com dois
grupos distintos de estudantes de medicina. No grupo
1, os alunos possuíam o auxílio da ultra-sonografia em
tempo real para delimitar os limites do fígado, guiando
a palpação e a percussão, já no grupo 2, os alunos não
possuíam auxílio da ultra-sonografia. Para os dois
grupos houve diferença significativas na média de suas
medidas, porém, no grupo que utilizou o ultra-som em
tempo real houve melhor acurácia nas medidas.
Os resultados deste estudo mostram que a
hepatimetria obtida pelo método clínico apresenta boa
correlação com o método ultra-sonográfico, embora
subestime o tamanho real do fígado em adultos jovens,
o que pode ser demonstrado pela diferença
estatisticamente significativa entre a média final da
observação clinica e a média final obtida pelo ultrasom. A influência das habilidades do examinador
mostram-se nítidas, assim como as características dos
pacientes, como ficou demonstrado pelas diferenças
anotadas em indivíduos acima e abaixo de 70 Kg.
Estudos com amostras maiores se fazem necessários
para determinar o grau de precisão desta semiotécnica
em diferentes grupos populacionais.
Conclusão
A hepatimetria obtida pelo método clínico apresenta
boa correlação com o método ultra-sonográfico, embora
subestime o tamanho real do fígado em adultos jovens.
A influência das habilidades do examinador mostram-se
nítidas, assim como as características dos pacientes.
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