21. Como utilizar a metadona por via oral? - (LTC) de NUTES

Como utilizar
Opióides
por via oral
Peter Spiegel
Lilian Hennemann
Terceira Edição
Autores
Professor Peter Spiegel
Formado pela Faculdade Nacional de Medicina (atual UFRJ) em 1954,
especializou-se em anestesia no Henry Ford Hospital de Detroit. Autor e
colaborador de mais de uma centena de artigos publicados em revistas
médicas, e contribuições em livros, tradução, e comentários de livros
especializados. Dedica-se ao ensino em clínica de dor, e anestesiologia desde
1983 no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho. Desde 1987 dedicase exclusivamente à Clinica de Dor.
Durante muitos anos contribuiu para a formação e ensino de anestesiologistas
junto ao grupo do Dr. Bento Gonçalves, e de profissionais da área de saúde
interessados em Clínica de Dor. Em 1990 foi membro fundador e presidente
da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor.
Introduziu no Brasil o uso de morfina via oral para uso em pacientes
oncológicos, e difundiu no Brasil o uso da metadona como analgésico oral.
Dra. Lilian Hennemann
Médica anestesiologista, coordenadora do Programa de Dor e Cuidados
Paliativos do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade
Federal do Rio de Janeiro. Membro fundador e consultora da Associação de
Estudo da Dor do Estado do Rio de Janeiro - 2004/2005.
Índice
Introdução ................................................................................................................. 07
1. O que é necessário para se prescrever opióides/entorpecentes no Brasil? ............ 10
2. Todos os opióides funcionam da mesma maneira? .............................................. 14
3. Quais os opióides que devem ser prescritos para o tratamento da
dor crônica oncológica? ...................................................................................... 15
4. Quais são as formulações de opióides mais comuns disponíveis
à venda no Brasil? ................................................................................................ 15
5. Quais as indicações da morfina? .......................................................................... 17
6. Quais os princípios básicos da administração de morfina na dor do câncer? ......... 17
7. Toda dor responde bem aos opióides? ................................................................ 18
8. Quando prescrever a morfina ou outro opióide potente? ..................................... 19
9. Como fazer a titulação venosa da morfina? .......................................................... 20
10. Qual a dose inicial de morfina oral? ..................................................................... 21
11. Como encontrar a dose diária de morfina oral? .................................................... 22
12. Como ajustar um tratamento a longo prazo? ........................................................ 23
13. Como prescrever morfina de liberação lenta (Dimorf LC®)? .................................. 23
14. Podem-se partir os comprimidos ou romper as cápsulas de morfina? .................. 24
15. O que é e qual deverá ser a medicação de resgate? ............................................. 25
16. Como tratar a dor episódica (não incidental)? ...................................................... 26
17. Por que alguns pacientes necessitam de doses maiores de morfina? .................... 26
18. Qual a dose máxima de morfina? ......................................................................... 27
19. O que é metadona? ............................................................................................. 27
20. Quais os pré-requisitos para se utilizar a metadona por via oral? .......................... 28
21. Como utilizar a metadona por via oral? ................................................................. 28
22. Como fazer a 'dose resgate' com metadona? ........................................................ 34
23. Como substituir o uso de morfina oral por metadona? ......................................... 34
24. A dose de morfina/metadona oral necessita ser mais elevada do
que a que se utilizaria por via intramuscular ou subcutânea? ............................... 36
25. Que outras vias podem ser utilizadas para a administração de
opióides a longo prazo? ...................................................................................... 36
26. No paciente inconsciente ou moribundo deve-se suspender o analgésico opióide? ....... 37
27. Pode ser utilizado opióide oral em pacientes com dor intensa por
gangrena ou no pós-operatório? .......................................................................... 38
28. Quais os efeitos colaterais mais freqüentes dos opióides? .................................... 38
29. O uso de antieméticos é sempre necessário? ....................................................... 39
30. O problema da constipação ................................................................................ 40
31. A sonolência e a sedação ocorrem com freqüência? ............................................ 41
32. A hipotensão ortostática é freqüente com a morfina? ........................................... 42
33. Qual o significado de suores profusos? ................................................................ 42
34. Como administrar morfina no controle da dispnéia? ............................................ 42
35. Podem ocorrer depressões respiratórias mortais? ................................................. 43
36. A dependência física aos opióides. ...................................................................... 44
37. Como prevenir a reação de abstinência ao retirar a morfina de
um paciente com dor que finalmente é controlada? ............................................... 44
38. A dependência psicológica e o vício. ................................................................... 45
39. O uso de opióides em paciente de dor crônica benigna ...................................... 46
40. Tratamento co-analgésico .................................................................................... 47
41. Conclusões finais ................................................................................................. 49
Ficha de Acompanhamento Domiciliar (anexo 1) ...................................................... 50
Referências ................................................................................................................ 51
As informações constantes desta
publicação são de exclusiva responsabilidade
dos autores, cujos pontos de vista refletem
suas próprias experiências e opiniões.
Como Utilizar
Opióides por Via Oral
Introdução
Há 16 anos escrevíamos a primeira vez este breve trabalho para a introdução ao
uso da morfina oral pelo médico brasileiro. Em novembro de 1989, o Laboratório Farmacêutico Cristália disponibiliza ao mercado brasileiro a primeira morfina oral - Dimorf®.
Desde 1982, a OMS salientava as vantagens do uso da morfina por via oral e nós já a
usávamos com uma preparação galênica manipulada pelo Serviço de Farmácia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ e, assim, fomos incumbidos de escrever
este livreto, que continua sendo necessário. Até 1988-89, o melhor que se podia fazer
para controlar a dor no câncer era a cirurgia e/ou a radioterapia associadas ou não à
quimioterapia curativa ou paliativa, os bloqueios neurolíticos e a morfina por via peridural,
além do uso de opióides via parenteral, nos últimos estágios da doença.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza o uso de analgésicos segundo uma hierarquia denominada 'Escada Analgésica' - Figura 1. Hoje, usamos a morfina
por via oral para as dores intensas que não respondem aos analgésicos menores (1°
degrau da escada analgésica) e aos opióides ditos menores (2° degrau- veja figura 1)
sempre que o paciente tiver dor, ainda que seja na fase de diagnóstico. Seu uso é indicado
pela OMS, preferencialmente por via oral, em intervalos regulares, com adequado controle dos efeitos colaterais e com reavaliação freqüente dos pacientes. A morfina oral é capaz
de controlar a dor de 90% dos pacientes oncológicos. Apenas as dores neuropáticas
respondem mal a morfina. Atualmente, com a existência de opióides para administração
oral, não se justifica mais o uso de opióides injetáveis parenteral ou no sistema nervoso
central, exceto em situações de dor aguda como, por exemplo, durante cirurgias, e no
pós-operatório imediato, em acidentados, na gangrena, etc.
A morfina é um analgésico barato e potente não havendo dose teto (dose além
da qual não há aumento da analgesia, mas dos efeitos colaterais). A dose máxima para
cada paciente depende do aparecimento de efeitos colaterais indesejáveis, sendo necessário titular para cada paciente uma dose "ótima" de analgesia.
No mundo todo, o uso de opióides é cercado de preconceitos, que queremos elucidar com as informações do presente trabalho. Os preconceitos existem
tanto entre os profissionais de saúde quanto na população em geral. Conceitos como
dependência física (Questão 36), abstinência (Questão 37), tolerância (Questão 13),
COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 07
dependência psicológica ou vício ou dependência química (Questão 32) e pseudo-vício
devem ser bastante claros para a equipe de saúde. A dependência física ao entorpecente
é uma situação gerada pelo uso continuado de uma droga e caracterizada pelo surgimento
de uma reação de abstinência quando da sua interrupção súbita e se manifesta após um
uso constante diário por cerca de 10 dias2. Essa dependência física não representa nenhum problema para o uso médico dos opióides, pois a retirada gradativa, depois de
cessada a dor, é muito simples. A síndrome do pseudovício é comum em hospitais e se
caracteriza por um padrão comportamental iatrogênico, causado pela desconfiança dos
profissionais de saúde quanto à realidade da dor do paciente, a quem são administradas
doses insuficientes de analgésicos (insuficientes na dose e/ou com intervalos excessivos).
Por isso, ele passa a pedir analgésicos com maior freqüência. Essa síndrome é confundida
muitas vezes com o vício-verdadeiro, síndrome de dependência psíquica, e que consiste
num padrão comportamental em que o paciente usa e procura se suprir de entorpecente
pelo prazer que seu uso lhe provoca. Deve-se distinguir a dependência física, da dependência psíquica e do pseudovício.
A síndrome de abstinência (Questão 36 e 37) caracteriza-se por fenômenos
de excitação de todas as funções que antes eram deprimidas. Os sintomas mais freqüentes da abstinência são as cólicas abdominais, acompanhadas freqüentemente de
diarréia, náuseas e vômitos, rinorréia e lacrimejamento, ansiedade e agitação e, por
vezes, hipertermia e piloereção. Deve-se, sempre, considerar a possibilidade de ocorrer uma síndrome de abstinência após uso prolongado de opióides.
A morfina é capaz de se unir aos receptores opióides existentes no sistema
nervoso central que são responsáveis por diversos mecanismos analgésicos naturais.
Os receptores mu, kapa e delta estão relacionados com a analgesia, sedação e depressão respiratória. Existem receptores opióides centrais no córtex frontal e parietal, amígdala, hipocampo, tálamo, corpo estriado, assoalho do 4º ventrículo, substância cinzenta periaquedutal, núcleo dorsal da raphe, substância gelatinosa, lâminas 1 e 2 da
medula, e no núcleo do trigêmeo. Eles são responsáveis pela ação dos opióides no
sistema nervoso central. Existem, também, receptores periféricos como, por exemplo,
na articulação do joelho.
Quanto a sua ação sobre os receptores no SNC, os opióides podem ser classificados em agonistas e antagonistas. Existem, ainda, agonistas parciais e agonistas-antagonistas. Os opióides antagonistas diminuem os efeitos centrais dos opióides agonistas. Um
antagonista puro, como a naloxona, pode ser usado em caso de sobredose, principalmente quando há depressão respiratória. Isso é particularmente importante em relação à
ação analgésica e sedativa. Assim, se administrarmos um agonista-antagonista num paciente em uso prolongado de um agonista puro, podemos desencadear uma crise de
08 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL
abstinência. O efeito antagonista impõe um efeito teto de um agonista-antagonista, isto é,
após determinada dose é impossível aumentar o efeito analgésico. Também o agonista
parcial apresenta um efeito teto.
A morfina é apenas agonista e é recomendada para ser utilizada no paciente
com dor intensa, como no câncer, pois, se for necessário aumentar a analgesia, pode-se
aumentar a dose até se obter analgesia satisfatória. Os efeitos colaterais que sugerem a
redução na dose são a obnubilação e sonolência excessiva e os que desaconselham a
continuação do seu uso e troca de opióide são os delírios, mioclonias ou outros efeitos
colaterais dificilmente controláveis. Com a metadona os efeitos colaterais a observar para
prevenir sobredose é o aparecimento de vômitos, além de sonolência.
O efeito desejado de todo opióide é a analgesia. Com o uso continuado de um
opióide, seus efeitos tanto terapêuticos quanto colaterais, vão se tornando menos intensos. Isso caracteriza um outro componente da terapêutica com opióide, que é a tolerância: necessidade de um aumento da dose para se obter uma analgesia tão efetiva como
anteriormente. Não existe tolerância, porém, para o efeito constipante. Deve-se ter em
mente que a necessidade de um aumento da dose pode significar progressão da doença.
Além de analgesia, os opióides podem sedar e reduzir a atenção. Esses efeitos
são aditivos aos de qualquer outro psicotrópico, sedativo ou hipnótico, álcool e anestésicos gerais, podendo acarretar depressão respiratória quando associados a esses medicamentos.
Alguns opióides produzem alterações de humor, podendo causar euforia ou
disforia, variando de paciente para paciente. Outros, como a meperidina, que possuem um
metabólito psicotomimético (normeperidina), podem produzir agitação e alucinações.
Outro efeito central é o prurido generalizado, que ocorre mais freqüentemente
quando do uso da morfina por via peridural e não é uma reação alérgica, podendo
ocorrer ocasionalmente com outros opióides. A retenção urinária é mais comum com o
uso de opióides por via peridural.
A metadona é um agonista sintético de receptores opióides, lipofílico, desenvolvida há mais de 40 anos, da classe estrutural das difenilpropilaminas. Tem sido
pouco utilizada no combate à dor devido à dificuldade da titulação inicial sem importantes efeitos colaterais (sobredose de metadona). Em face de sua longa meia vida â
(beta), favorece a manutenção da analgesia com dose diária única. A metadona tem
uma excelente biodisponibilidade oral, o que significa que o seu efeito analgésico
máximo se instala rapidamente (15 a 40 minutos). Sua meia vida á (alfa) é em torno de
6 horas. Sua potência, por via oral, é similar à morfina na dor nociceptiva e 3 vezes mais
COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 09
potente que a morfina na dor neuropática, nessa atua melhor que os outros opióides e
seu custo é ainda menor.
É necessário conhecer a morfina e os outros opióides para desmistificar o seu
uso e combater os preconceitos comuns, não só entre leigos, mas também entre os
profissionais que militam na área de saúde. Esta publicação destina-se a esclarecer os
leitores sobre o uso clínico dos opióides disponíveis no mercado brasileiro e, em particular, sobre o uso da morfina, codeína e metadona por via oral.
Faz parte da estratégia para o controle da dor a implantação de programas de
educação comunitária, educação dos profissionais de saúde (médicos, enfermeiras, farmacêuticos, administradores,...), fácil disponibilidade de medicamentos, adequada prescrição, distribuição e administração de medicamentos e elaboração de políticas de saúde
que enfatizem a necessidade do alívio da dor crônica, mesmo a mais intensa.
Afinal, toda dor pode e deve ser tratada. O alívio da dor deve ser um direito de
todos os seres humanos, em qualquer fase da vida. O câncer não precisa significar dor. A
dor mal tratada para o paciente e sua família significa invalidez, desvalia, sofrimento,
culpa e raiva de quem não a trata. O controle adequado da dor demonstra respeito à
humanidade e propicia uma vida mais digna para ser vivida.
1. O que é necessário para se prescrever
opióides/entorpecentes no Brasil?
A morfina de uso oral foi introduzida na Inglaterra sob a forma de solução de
Brompton, uma formulação magistral, galênica, mas que, por problemas de dosificação
exata, ficou proscrita depois que surgiu o sulfato de morfina oral em comprimidos. É
indiferente o uso de sulfato ou cloridrato de morfina, mas o Brasil importa preferencialmente o sulfato de morfina. Também é indiferente o uso do sulfato ou do cloridrato de
morfina, no que diz respeito aos seus efeitos colaterais, dependência, tolerância e característica físicas. A distribuição mundial de opióides, incluindo a morfina, é controlada por
um órgão internacional e sua distribuição regulamentada pela Convenção Única sobre
Medicamentos Narcóticos. No Brasil, atualmente, o uso médico de opióides é regulamentado pela portaria 344 da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, de 12
de maio de 1998, publicada no Diário Oficial de 15 de maio de 1998.*
10 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL
É necessário que o médico que receita opióides conheça a legislação brasileira
a respeito de seu uso:
*Dados importantes para o médico - Portaria 344
Art 36 A Notificação de Receita é o documento que acompanhado de receita
autoriza a dispensação de medicamentos a base de substâncias constantes das listas
"A1" e "A2" (entorpecentes), "A3", "B1" e "B2" (psicotrópicas), "C2" (retinóicas para uso
sistêmico) e "C3" (imunossupressoras), deste Regulamento e de suas atualizações.
§ 1º Caberá à Autoridade Sanitária, fornecer ao profissional ou instituição
devidamente cadastrados, o talonário de Notificação de Receita "A", e a numeração para
confecção dos demais talonários, bem como avaliar e controlar esta numeração.
§ 2º A reposição do talonário da Notificação de Receita "A" ou a solicitação da
numeração subseqüente para as demais Notificações de Receita, se fará mediante requisição (ANEXO VI), devidamente preenchida e assinada pelo profissional.
§ 3º A Notificação de Receita deverá estar preenchida de forma legível, sendo
a quantidade em algarismos arábicos e por extenso, sem emenda ou rasura.
§ 4º A farmácia ou drogaria somente poderá aviar ou dispensar quando todos
os itens da receita e da respectiva Notificação de Receita estiverem devidamente preenchidos.
§ 5º A Notificação de Receita será retida pela farmácia ou drogaria e a receita
devolvida ao paciente devidamente carimbada, como comprovante do aviamento ou da
dispensação.
§ 6º Não será exigida a Notificação de Receita para pacientes internados nos
estabelecimentos hospitalares, médico ou veterinário, oficiais ou particulares, porém a
dispensação se fará mediante receita ou outro documento equivalente (prescrição diária
de medicamento), subscrita em papel privativo do estabelecimento.
§ 7º A Notificação de Receita é personalizada e intransferível, devendo conter
somente uma substância das listas "A1" e "A2" (entorpecentes) e "A3", "B1" e "B2"
(psicotrópicas), "C2" (retinóides de uso sistêmico) e "C3" (imunossupressoras) deste Regulamento e de suas atualizações, ou um medicamento que as contenham.
Art. 39 Nos casos de roubo, furto ou extravio de parte ou de todo o talonário da
Notificação de Receita, fica obrigado o responsável a informar, imediatamente, à Autoridade Sanitária local, apresentando o respectivo Boletim de Ocorrência Policial (B.O.).
COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 11
Art. 40 A Notificação de Receita "A", para a prescrição dos medicamentos e
substâncias das listas "A1" e "A2" (entorpecentes) e "A3" (psicotrópicos), de cor amarela,
será impressa, as expensas da Autoridade Sanitária Estadual ou do Distrito Federal, conforme modelo anexo IX, contendo 20 (vinte) folhas em cada talonário. Será fornecida
gratuitamente pela Autoridade Sanitária competente do Estado, Município ou Distrito
Federal, aos profissionais e instituições devidamente cadastrados.
§ 1º Na solicitação do primeiro talonário de Notificação de Receita "A" o
profissional ou o portador poderá dirigir-se, pessoalmente, ao Serviço de Vigilância Sanitária para o cadastramento ou encaminhar ficha cadastral devidamente preenchida com
sua assinatura reconhecida em cartório.
§ 2º Para o recebimento do talonário, o profissional ou o portador deverá estar
munido do respectivo carimbo, que será aposto na presença da Autoridade Sanitária, em
todas as folhas do talonário no campo "Identificação do Emitente".
Art. 41 A Notificação de Receita "A" será válida por 30 (trinta) dias a contar da
data de sua emissão em todo o Território Nacional, sendo necessário que seja acompanhada da receita médica com justificativa do uso, quando para aquisição em outra
Unidade Federativa.
Parágrafo único. As farmácias ou drogarias ficarão obrigadas a apresentar
dentro do prazo de 72 (setenta e duas) horas, à Autoridade Sanitária local, as Notificações de Receita "A" procedentes de outras Unidades Federativas, para averiguação e
visto.
Art. 42 As Notificações de Receitas "A" que contiverem medicamentos a base
das substâncias constantes das listas "A1" e "A2" (entorpecentes) e "A3" (psicotrópicas)
deste Regulamento Técnico e de suas atualizações deverão ser remetidas até o dia 15
(quinze) do mês subseqüente às Autoridades Sanitárias Estaduais ou Municipais e do
Distrito Federal, através de relação em duplicata, que será recebida pela Autoridade
Sanitária competente mediante recibo, as quais, após conferência, serão devolvidas no
prazo de 30 (trinta) dias.
Art. 43 A Notificação de Receita "A" poderá conter no máximo de 5 (cinco)
ampolas e para as demais formas farmacêuticas de apresentação, poderá conter a quantidade correspondente no máximo a 30 (trinta) dias de tratamento.
§ 1º Acima das quantidades previstas neste Regulamento Técnico, o prescritor
deve preencher uma justificativa contendo o CID (Classificação Internacional de Doença) ou diagnóstico e posologia, datar e assinar, entregando juntamente com a Notificação de Receita "A" ao paciente para adquirir o medicamento em farmácia e drogaria.
12 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL
§ 2º No momento do envio da Relação Mensal de Notificações de Receita "A"
- RMNRA (ANEXO XXIV) à Autoridade Sanitária Estadual, Municipal ou do Distrito Federal, o estabelecimento deverá enviar a Notificação de Receita "A" acompanhada da
justificativa.
§ 3º No caso de formulações magistrais, as formas farmacêuticas deverão conter, no máximo, as concentrações que constam de Literatura Nacional e Internacional
oficialmente reconhecida (ANEXO XIV).
Art. 44 Quando, por qualquer motivo, for interrompida a administração de
medicamentos a base de substâncias constantes das listas deste Regulamento Técnico e
de suas atualizações, a Autoridade Sanitária local deverá orientar o paciente ou seu
responsável, sobre a destinação do medicamento remanescente.
Art. 45 A Notificação de Receita "B", de cor azul, impressa as expensas do
profissional ou da instituição, conforme modelos anexos (X e XI) a este Regulamento
Técnico, terá validade por um período de 30 (trinta) dias contados a partir de sua emissão
e somente dentro da Unidade Federativa que concedeu a numeração.
Art. 46 A Notificação de Receita "B" poderá conter no máximo 5 (cinco) ampolas e, para as demais formas farmacêuticas, a quantidade para o tratamento correspondente no máximo a 60 (sessenta) dias.
§ 1º Acima das quantidades previstas neste Regulamento Técnico, o
prescritor deve preencher uma justificativa contendo o CID (Classificação Internacional de Doença) ou diagnóstico e posologia, datar e assinar, entregando juntamente
com a Notificação de Receita "B" ao paciente para adquirir o medicamento em farmácia e drogaria.
§ 2º No caso de formulações magistrais, as formas farmacêuticas deverão conter, no máximo, as concentrações que constam de Literatura Nacional e Internacional
oficialmente reconhecida (ANEXO XIV).
Art. 49 A Notificação de Receita para prescrição do medicamento a base da
substância da lista "C3" (imunossupressora), de cor branca, será impressa conforme
modelo anexo (XIII), as expensas dos serviços públicos de saúde devidamente cadastrados junto ao órgão de Vigilância Sanitária Estadual.
(A portaria nº 344 de 12 de maio de 1998, na íntegra,
está disponível no site www.anvisa.gov.br)
COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 13
2. Todos os opióides funcionam
da mesma maneira?
Os opióides podem ser classificados de acordo com a sua potência e com sua
ligação a receptores específicos, dentro e fora do SNC.3
1. Classificação dos opióides quanto à potência*:
Fracos
Codeína
Tramadol
Propoxifeno
Fortes
Morfina
Metadona
Meperidina
Nalbufina
Oxicodona
Fentanil
Alfentanil
Sufentanil
Remifentanil
2. Classificação dos opióides quanto à atividade no receptor*:
Agonistas Puros:
(Não há dose teto para a eficácia analgésica e não revertem nem antagonizam os efeitos de outros opióides puros quando administrados simultaneamente)
Codeína, tramadol, morfina,
metadona, meperidina, oxicodona, fentanil, alfentanil,
sufentanil, remifentanil.
Agonista Parcial:
(Tem dose teto para analgesia)
Buprenorfina, nalorfina
Agonista-Antagonista:
(Tem dose teto para analgesia, bloqueia a analgesia no
receptor mu ou é neutro nesse receptor e ativa, simultaneamente, outro tipo de receptor opióide kappa)
Nalbufina
Antagonista:
(Não tem efeito analgésico e antagoniza os efeitos nos
receptores mu)
Naloxona
OBS: Pacientes em uso de opióides agonistas puros não devem receber opióides
agonistas-antagonistas, pois esses últimos podem precipitar síndrome de abstinência e
aumento da dor.
* Medicações disponíveis no mercado brasileiro.
14 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL
3. Quais os opióides que devem ser
prescritos para o tratamento
da dor crônica oncológica?
Os opióides indicados para uso prolongado no tratamento de dores moderadas ou
fortes são os agonistas puros do receptor mu e de acordo com a 'Escada analgésica da OMS':
Agonista puro fraco: codeína e tramadol
Agonista puro forte: morfina, metadona, oxicodona e fentanil
Não estão indicados nem são recomendados para uso regular e crônico os
seguintes opióides: meperidina, buprenorfina, nalbufina e propoxifeno.
4. Quais são as formulações de
opióides mais comuns disponíveis
à venda no Brasil?
CODEÍNA (fosfato de codeína)
* Dose limitada pelo segundo componente do produto e de acordo com as instruções do fabricante.
COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 15
TRAMADOL - (cloridrato de tramadol)
Opióide fraco, com potência semelhante à codeína. Deve-se observar que a
ingestão da medicação deve ser 1 hora antes da refeição ou 2 horas após.
* Dose limitada pelo segundo componente do produto e de acordo com as instruções do fabricante.
MORFINA (sulfato de morfina)
A morfina existe nas seguintes apresentações:
16 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL
METADONA (cloridrato de metadona)
O uso da metadona deve ser bastante individualizado - ver adiante.
Toda prescrição deve ser clara, em especial a de opióides. Deve-se calcular a
quantidade necessária até a próxima consulta, para que se possa controlar o estoque de
medicação do paciente.
5. Quais as indicações da morfina?
Essencialmente, a indicação da morfina é para a dor nociceptiva moderada a
intensa, tanto para a dor aguda, como a do câncer, e também em algumas manifestações
de dor crônica. A dor neuropática não responde bem aos opióides (exceção a metadona).
Na cefaléia por hipertensão intracraniana devem-se procurar outros tratamentos. Eventualmente, são usados na taquipnéia, no combate à tosse e diarréia não infecciosa, especialmente em Medicina Paliativa. Não é indicado o uso de opióide para sedação.
6. Quais os princípios básicos da administração de morfina na dor do câncer?1
A Organização Mundial de Saúde recomenda que a prescrição de analgésicos
siga os seguintes critérios básicos: 1.'Pela boca': preferência pela via oral; 2. 'Pelo relógio':
prescrição de acordo com o tempo de ação da droga, antes de a dor voltar e não "se tiver
dor"; 3. 'Pela escada': uso de uma hierarquia analgésica, ou seja, 'subir o degrau': trocar
COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 17
para medicação mais forte e/ou associar co-adjuvante quando a medicação anterior não
proporcionar mais analgesia suficiente; 4. 'Individualização': para os opióides não existe
dose padrão: a dose que alivia é a dose certa, seja 5 mg de morfina ou 500 mg a cada 4
horas; 5. 'Atenção ao Detalhe': Prescrição legível, clara, com horários regulares, dose
adequada, número de comprimidos necessários até retorno, orientação preventiva dos
efeitos colaterais, horário da medicação adequado ao paciente (ex.: não acordar para
medicar) e orientação para urgências.
A nosso ver esses princípios aplicam-se a todos os opióides (exceção à Metadona
na primeira semana de uso: ver adiante). Inicialmente, todo opióide deve ser titulado até
conseguirmos determinar uma dose ótima com a melhor analgesia e o mínimo de efeitos
colaterais.
Com o uso continuado de opióides (+ de 24 horas), recomenda-se o uso preventivo de laxantes, pois todos os opióides produzem obstipação. Há de se ponderar o
uso concomitante de medicação co-adjuvante (medicação que potencializa a analgesia
ou controla os efeitos colaterais dos analgésicos), como, por exemplo: antieméticos,
corticóides, antiinflamatórios (AINES), antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes (dor
neuropática), psicotrópicos, diuréticos, radioterapia, etc.
7. Toda dor responde bem
aos opióides?
As dores nociceptivas ou somáticas, que têm origem no sistema ósteo-músculoligamentar ou visceral - não espasmódicas - têm bom alívio com os opióides.
Mas nem toda dor é sensível à morfina. As dores de origem neuropática, como
as de desaferentação são morfino-resistentes. Apenas a metadona parece ter maior ação
no alívio da dor neuropática.
A American Pain Society, em 2005, definiu como dor episódica a dor súbita
e severa que ocorre espontaneamente ou relacionada a uma atividade específica (dor
incidental) e ultrapassa a intensidade de dor estimada pelo analgésico em uso, como
também a dor que surge próximo ao fim do período de ação do analgésico e necessita
18 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL
de dose suplementar de analgesia. Essas dores devem ser diferenciadas pelo paciente para se fazer medicação suplementar - medicação resgate da analgesia - com segurança.
Entre as dores nociceptivas, as dores episódicas incidentais (as que se acentuam
por um incidente, com aumento e diminuição rápidos na intensidade da dor, por exemplo, a mobilização de uma fratura, tosse,...) são praticamente resistentes à morfina, pois
para controlá-las seriam necessárias doses mais altas de morfina que o paciente passaria
o resto do dia dormindo, devido à sobredose, pois o estímulo doloroso é fugaz.
8. Quando prescrever a morfina
ou outro opióide potente?
O uso da morfina como analgésico potente obedece a uma seqüência lógica e
hierárquica - a 'escada analgésica' (figura 1) - definida pela OMS. Nessa escada terapêutica
recomenda-se o uso do analgésico mais fraco para as dores mais fracas, aumentando-se
a potência da droga à medida que aumenta a intensidade da dor.
Inicialmente, utiliza-se o analgésico mais fraco, aumentando suas doses até o
seu limite terapêutico - quando o aumento da dose não se traduz mais por um aumento da
analgesia. Assim, a morfina deve ser prescrita a intervalos regulares, de acordo com o seu
tempo de ação, quando o uso de opióide leve é ineficaz no controle da dor.
Os analgésicos devem ser prescritos levando-se em conta sua duração de ação.
Toda analgesia deve ser titulada por via venosa ou oral (à beira do leito ou no consultório)
e reavaliada regularmente, somente passando-se ao degrau seguinte da escada analgésica
(figura 1) quando o alívio for insuficiente.
A experiência nos ensina qual a intensidade esperada para uma determinada dor
pós-operatória, e também aqui utilizamos o princípio da escada analgésica para a escolha
do analgésico. Além do tempo de ação do analgésico, devemos observar os efeitos colaterais
indesejáveis que possam aparecer. Sabemos que a dor é um excelente antídoto à depressão respiratória provocada por opióides. O uso de opióides de ação prolongada deve ser
evitado no tratamento da dor pós-operatória aguda, pois a intensidade dessa dor tende a
diminuir progressivamente e necessita de reajuste freqüente das doses.
COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 19
FIGURA 1 - Escada analgésica da OMS:
Pela ESCADA
9. Como fazer a titulação
venosa da Morfina?
A titulação venosa da morfina pode ser de utilidade no tratamento da dor pósoperatória ou aguda ou como titulação da morfina oral. Nesse último caso, podemos
calcular a dose de opióide oral usando a tabela de equipotência na conversão da dose de
opióides (Tabela 1 - pg 35).
Num paciente virgem de morfina, administra-se uma "carga venosa inicial",
capaz de produzir analgesia satisfatória. Em geral, necessita-se de uma dose de morfina
venosa entre 0,05 e 0,15 mg/kg peso. Caso essa dose não tenha sido suficiente pode-se
acrescentar 1 a 2 mg a cada 2-3 minutos. A dose total de morfina aplicada para se obter
analgesia satisfatória corresponde à "meia vida" do medicamento. Para mantermos a
analgesia, é necessário manter-se essa concentração plasmática. A meia-vida da morfina
é em torno de 3 horas.
20 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL
Suponhamos que um paciente necessitou de 9 mg de morfina venosa para uma
analgesia satisfatória (dor 0 a 3 numa Escala Numérica de 0-10 ou dor 0-1 na Escala de
Faces 0-4 da Figura 2). Para manter uma analgesia satisfatória, esse paciente deverá precisar de 9 mg de morfina a cada três horas (meia vida) ou 9/3, em torno de 3 mg/hora de
morfina venosa (subcutânea ou intramuscular). Esses dados podem ser aplicados na
determinação da dose para administração contínua através de bomba infusora, ou para
infusão subcutânea - hipodermóclise - (1 ampola de morfina de10 mg dissolvida em 100
ml de soro e administrando 30 ml/hora) através de escalpe.
10. Qual a dose inicial de morfina oral?
Pela história analgésica do paciente, determinamos a dose equianalgésica de
morfina oral em relação ao analgésico até agora usado pelo paciente, consultando a
tabela 1 (pg. 35).
Geralmente, num paciente em uso de dose equivalente ou maior a 60 mg de
codeína, iniciamos morfina oral com dose de 10 mg. Isso porque consideramos que 60
mg de codeína equivalem a 7,5 mg de morfina oral; como essa dose estava sendo
insuficiente, faz-se, então, uma dose maior.
É importante ensinarmos ao paciente medir sua analgesia numa escala de intensidade de dor. No nosso caso, escolhemos a Escala de Faces 0 - 4 (Figura 2).
FIGURA 2 - "Escala de faces para avaliar a intensidade da dor"
Adaptado de von Baeyer C.L., Piira, T.: The faces pain scale - revised around the world: translation
and adaptation for use in many cultures. www.painsourcebook.ca
COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 21
11. Como encontrar a dose
diária de morfina oral?
Continuando o exemplo acima, se após 40 minutos da administração oral de 10
mg de morfina de ação rápida, o paciente estiver pela Escala de Faces com dor 0 ou 1
pode-se tomar uma das seguintes condutas:
1. Manter a prescrição da dose regular de morfina oral de ação rápida, isto é, 10
mg de 4 em 4 horas. Caso, nesse intervalo de 4 horas, o paciente tenha dor pela Escala de
Faces = 2 ou +, tomar 'dose resgate' da analgesia até de 1 em 1 hora, i.e., 5 a 10 mg (½
a 1 comp. até de 1/1h, e anotar na Ficha de Acompanhamento Domiciliar (Anexo 1). Além
da dose resgate, lembrar de manter a dose regular de 4/4h.
Ou
2. Prescrever Dimorf LC 30 mg 1 cápsula de 12 em 12 horas. Para 'dose de
resgate', fazer morfina de ação rápida, Dimorf 10 mg, ½ ou 1 comp. até de 1/1 hora com
dor pela Escala de Faces = 2 ou +, e anotar na Ficha de Acompanhamento Domiciliar
(Anexo 1).
Porém, se após 40 minutos, o paciente mantiver dor pela Escala de Faces 2
ou +, fazer mais 5 mg de Dimorf via oral até analgesia satisfatória. Prescrever para o
domicílio conforme conduta 2 acima, com 'dose resgate' de Dimorf 10 mg até de 1/1
hora. Avaliar após 24 - 48 horas a dose total diária.
Terminologia:
DOSE REGULAR: dose da morfina de ação rápida que é administrada de 4/4 horas.
DOSE TOTAL DIÁRIA: dose total de morfina administrada em 24 horas, seja de
medicação de ação rápida ou longa, inclusive acrescentando-se as 'doses de resgate'.
DOSE RESGATE: dose extra do opióide para resgate da analgesia; trata a dor
episódica de intensidade moderada a forte (face 2 ou mais). Pode-se calcular a
'dose resgate' de duas formas:
A) 50 a 100 % da dose regular = dose que seria dada a cada 4 h, ou
B) 1/6 a 1/10 da dose total diária do opióide em uso ou seu equivalente em morfina
de ação rápida.
22 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL
12. Como ajustar um tratamento
a longo prazo?
O objetivo da utilização da morfina oral é promover o alívio satisfatório dos
fenômenos dolorosos para uma dor de intensidade 0 ou 1 na Escala de Faces (Figura 2).
Se o paciente tem dor na Escala de faces = 2 ou + antes de decorridas 4 horas da última
tomada de morfina de ação rápida (por exemplo: após 3 horas da última dose de morfina
comum) ou a dor continua em 2 apesar da morfina, o paciente poderá tomar sua 'dose
resgate', até de 1 em 1 hora. Se o paciente necessita tomar 2 ou mais vezes a 'dose resgate'
em cada 24 horas, está na hora de aumentar a dose regular e a diária. Esse aumento deve
ser, no mínimo, de 25% e geralmente de 50 % enquanto o paciente estiver com dose
diária baixa de morfina. Não adianta tentar doses menores.
A dose deve ser escalonada (ou aumentada) a cada 4 horas até que se obtenha
analgesia satisfatória com a morfina de liberação rápida (regular), seguindo a ordem:
5 > 10 > 15 > 20 > 30 > 45 > 60 > 90 > 120 >180 > 240 > 300 >... mg de 4/4 h
O paciente que está em regime de morfina oral de 4/4 horas, para evitar seu
despertar durante a noite e para sua maior comodidade, poderemos prescrever-lhe uma
dose dobrada no último horário antes de dormir e suspender a dose da madrugada.
13. Como prescrever morfina de
liberação lenta (Dimorf LC®)?
Para se achar a dose a ser prescrita de morfina de liberação lenta, primeiro calculase a dose total diária (doses regulares + doses resgates) e a divide em duas tomadas.
COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 23
As morfinas de Liberação Cronogramada são apresentadas em cápsulas de 30,
60 e 100 mg. Lembrar que uma cápsula de Dimorf® LC 30 mg de 12 em 12 horas equivale
a um comprimido de Dimorf® 10 mg de 4 em 4 horas; uma cápsula de Dimorf® LC 60 mg
de 12 em 12 horas equivale a 20 mg de morfina de ação rápida de 4 em 4 horas. Pode-se
fazer associação de diferentes doses para se alcançar a dose total desejada ou aproximada, por exemplo: Paciente em uso de 45 mg de morfina oral de ação rápida de 4/4 h; para
se passar para morfina de liberação lenta pode-se prescrever uma cápsula de Dimorf® LC
100 mg + outra de Dimorf® LC 30 mg de 12/12 horas. A 'dose resgate' poderá ser feita
com morfina de ação rápida de 30 mg - 1 ou 1 e ½ comprimido até de 1 em 1 hora
quando tiver dor 2 ou + na Escala de Faces.
No paciente em uso de morfina de liberação lenta (Liberação Cronogramada),
podemos temporariamente aumentar a dose diária, administrando as doses originais a
cada 8 horas e reajustando as doses a cada 12 horas nos dias seguintes, de acordo com
as 'doses regastes' utilizadas.
A persistência da dor não controlada favorece o aparecimento de tolerância um fenômeno fisiológico, que implica numa menor sensibilidade ao efeito analgésico,
necessitando de doses maiores para controle da dor.
A reavaliação do paciente deve ser freqüente e sempre pesquisar se a dificuldade de controle da dor se deve a uma nova causa que não responde à morfina (por
exemplo: dor neuropática, depressão, cólicas, etc.).
14. Podem-se partir os
comprimidos ou romper
as cápsulas de morfina?
Os comprimidos de morfina (Dimorf®) são sulcados e, se necessário, pode-se
dividí-los ou triturá-los para melhor ingestão.
24 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL
As cápsulas de Dimorf LC® têm em seu interior microgrânulos que vão promover a Liberação Cronogramada. Esses grânulos não podem ser violados, caso sejam,
perderão a qualidade de liberação lenta e farão uma liberação imediata da morfina, causando risco de sobredose. Porém, em caso, de necessidade, pode-se romper a cápsula e
administrar os microgrânulos em uma gastrostomia, com o cuidado de não amassá-los.
15. O que é e qual deverá ser a
medicação de resgate?
A dose de resgate da analgesia (medicação de socorro) também deve ser com
opióide, preferencialmente o mesmo só que de ação rápida. Deve ser administrada
quando a dor, por qualquer razão, se tornar "temporariamente" mais intensa. Pode ser
necessária meia hora antes de um curativo doloroso, ou quando um esforço inusitado
provocou uma dor que não cede mesmo com repouso. Sempre usar como opióide de
resgate um medicamento de ação rápida, nunca um de ação lenta. Nunca se deve utilizar
a morfina de liberação lenta como medicação de resgate (ou SOS). A dose de resgate (oral)
deve ser, sempre, aproximadamente 1/6 a 1/10 da dose total diária convertida para dose
de morfina oral, ou 50 a 100% da dose regular. Assim, um paciente em uso de 360 mg de
morfina por dia (3 cápsulas de Dimorf® LC 60 mg de 12/12 h.) deverá ter prescrita uma
dose de resgate de 30 a 60 mg de morfina de liberação rápida (1 a 2 comprimidos de
Dimorf® 30 mg). Sempre devemos prescrever a medicação de resgate além da medicação
opióide de manutenção.
* A morfina de ação rápida é usada, pois até o momento não está disponível no mercado brasileiro
oxicodona de ação rápida nem fentanil oral.
COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 25
16. Como tratar a dor episódica
(não incidental)?
A dor episódica se diferencia da dor incidental por não estar relacionada a um
incidente - como tossir, evacuar, movimentação acidental de uma fratura. Ela muitas vezes
indica um agravamento da patologia primária. Assim, ela tem como indicação precisa
uma 'dose de resgate' e de início de ação rápida. A repetição freqüente da 'dose resgate'
(duas ou mais vezes por dia) indica necessidade de aumento da dose total diária ou de
acrescentar medicação coadjuvante, caso haja dor neuropática.
É fundamental esclarecer aos pacientes e familiares que os opióides devem ser
dados nos horários previstos, haja ou não haja dor, e que não estamos preocupados
com a dependência psíquica (vício) nesses pacientes, mas com eles.
17. Por que alguns pacientes necessitam
de doses maiores de morfina?
Geralmente, os pacientes mantêm-se com uma dose diária bastante estável. As
variações na intensidade da dor ocorrem pela evolução da doença, por tolerância - às
vezes induzida por analgesia insuficiente e por tempo prolongado, pelo aparecimento de
dor por mecanismo diferente (dor neuropática), por interação medicamentosa, por diferenças na farmacocinética - às vezes relacionada com diminuição de função hepática ou
renal, pela saturação de receptores opióides, pela saturação das proteínas ou por amplificação psicogênica (depressão, ansiedade, medo, etc.).
No paciente que está em seus últimos dias de vida, quando começa a falência
de múltiplos órgãos é comum o paciente necessitar de uma diminuição da dose diária e/
ou intervalo maior entre as doses.
26 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL
18. Qual a dose máxima de morfina?
Os opióides agonistas não têm dose teto, ou seja, quanto maior a dose maior a
analgesia. A dose ideal é a que alivia a dor com menor efeito colateral. Na prática, a dose
máxima de morfina é limitada pelo aparecimento de reações colaterais (sonolência, vômitos incontroláveis, mioclonias).
A depressão respiratória é o grande medo para a prescrição de morfina, mas
a dor é o melhor analéptico. Enquanto há dor, pode-se galgar doses, mesmo altas, sem
risco, até porque se faz isso gradualmente. O maior problema está na associação com
anestésicos gerais residuais no pós-operatório ou quando se associam a outros
neurodepressores (neurolépticos).
19. O que é metadona?
A metadona é um agonista opióide sintético, lipofílico. Apresenta um tempo de
metadona livre no plasma curto enquanto a meia vida plasmática é longa e variável (por
fixação às proteínas). Isso significa que sua ação se inicia rapidamente, porém a duração do
efeito é longa e variável. Ela não tem metabólitos ativos, apenas inativos que são eliminados
pelo rim, podendo ser administrada com segurança na insuficiência renal4. Isso permite
que a droga seja administrada apenas uma ou duas vezes por dia após impregnação. A
metadona tem uma excelente biodisponibilidade, sendo rapidamente absorvida (15 minutos) pelo trato gastrintestinal. O pico plasmático ocorre em torno de 30 minutos após administração oral e sua ação após dose única se prolonga por 12 a 18 horas. A metadona é
metabolizada no fígado e, drogas que induzem as enzimas hepáticas, tais como
carbamazepina, rifampicina, fenitoína, espironolactona, dilacoron, estrogênios, aceleram
sua eliminação, enquanto que a amitriptilina a prolonga4. Pacientes com neoplasias e com
mais de 65 anos de idade tem uma eliminação mais prolongada. Devido a sua
lipossolubilidade e a sua ligação às proteínas plasmáticas (razão da longa meia vida), ela se
acumula no organismo, podendo levar de 9 a 87 horas para sua eliminação total. Portanto
sua eliminação varia individualmente e essa é uma das causas que levou à sua pouca
difusão como analgésico potente. Essa característica leva ao receio da depressão respiratória, que pode ocorrer antes de haver saturação dos tecidos, que é quando então se estabelece o estado de equilíbrio plasma-tecido e a dose de manutenção.
COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 27
A metadona causa náuseas, vômitos e sedação antes de deprimir a respiração,
o que pode ser visto como aviso. Apresenta qualidades excepcionais: sua potência - similar à da morfina na dor nociceptiva e 3 vezes mais potente que a morfina na dor
neuropática - a rapidez de início do seu efeito analgésico, longa duração da analgesia e
baixo custo. Em função disso, é recomendada pela OMS para o tratamento da dor no
câncer em países com restrições econômicas e em desenvolvimento.
A metadona tem as mesmas características dos outros opióides mu agonistas,
porém com algumas peculiaridades. A metadona tem a propriedade única de ser um agonista
do receptor (Delta) e um antagonista dos receptores NMDA (N-metil D-aspartato). Essas
características devem explicar porque os pacientes tratados com metadona requerem menor escalonamento da dose quando comparados com os pacientes que usam morfina.
Assim, a metadona está indicada no tratamento de dores nociceptivas e neuropáticas, além
de ser uma opção muito atraente quando a dor não responde a outros opióides, quando o
paciente apresenta toxicidade a outros opióides ou os toleram mal15.
20. Quais os pré-requisitos para se
utilizar a metadona por via oral?
Antes de se prescrever metadona é necessário que o paciente:
1. Aprenda a medir sua analgesia - Escala de Faces ou outra escala de intensidade de dor;
2. Possa registrar os horários de uso da metadona (ler e escrever);
3. Tenha titulada sua dose de referência;
4. Tenha condições de determinar quando tomar a próxima dose de referência além
de anotar data e horário de cada dose.
21. Como utilizar a metadona por via oral?
Tendo em vista que a ação analgésica da metadona se instala rapidamente,
tanto se administrada por via parenteral como pela via oral ou retal, que a sua eliminação
é variável5, e após estudos realizados por nós, propomos que a metadona seja prescrita
em duas fases distintas.
28 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL
FASE INICIAL - ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE - 1ª SEMANA:
nesse regime é o paciente quem vai determinar o intervalo de tempo entre as doses, após
uma titulação inicial, cujo procedimento é semelhante à morfina.
Se o paciente não tem alívio suficiente com opióide fraco, deixa-se esse e prescreve-se um opióide forte, metadona, pela 'escada analgésica'. A dose inicial, então,
deverá ser de 5 mg de metadona. Se após 15 a 20 minutos o paciente tiver alívio, dor 0 ou
1 pela Escala de Faces, orientar para que tome essa dose de referência (metadona 5 mg)
quando tiver dor 2 ou mais na Escala de Faces, num intervalo mínimo de 4 horas, e anotar
na Ficha de Acompanhamento Domiciliar (Anexo 1).
Caso o paciente não tenha tido alívio com esses 5 mg de metadona, repetir outra
dose de 5 mg de metadona a cada 15 - 20 minutos, até que se alcance analgesia satisfatória.
A soma dessas doses deverá ser prescrita como dose de referência, e orientar para repetila quando tiver dor 2 ou mais na Escala de Faces, num intervalo mínimo de 4 horas, e
anotar na Ficha de Acompanhamento Domiciliar (Anexo 1).
É importante observar que se o paciente iniciou titulação com dor severa, dor na
Escala de Face 3 ou 4, e, por exemplo, necessitou de 20 mg de metadona para alívio da
dor, é recomendável que se prescreva metade dessa dose como dose-padrão. Isso porque a próxima dose do analgésico será com dor 2, metade da dor inicial.
FASE DE MANUTENÇÃO - 'ANALGESIA PELO RELÓGIO': Após essa primeira
semana de uso de metadona, analisa-se a Ficha de Acompanhamento Domiciliar. Pode-se
observar que à medida que a droga se acumula, o tempo de analgesia vai aumentando, por
isso calcula-se a dose média diária baseada nos horários registrados nos últimos 3 dias. Essa
dose deverá ser prescrita em dose única noturna ou metade a cada 12 horas. Eventualmente, a dose da noite pode ser maior do que a da manhã, para garantir uma noite repousante.
Diferentemente da morfina, o aparecimento de náuseas e vômitos com o uso
de metadona são sinais precoces de sobredose. Portanto, não se deve prescrever antieméticos para não mascarar esse aviso. A sonolência, bradipnéia e cianose são sinais
tardios de intoxicação e obrigam a aumentar o espaço entre as doses.
Num estudo realizado por nós em pacientes que usaram metadona por longos
períodos, verificamos uma distribuição completamente irregular do tempo necessário
para uma titulação inicial, podendo levar de 3 a 7 dias. Daí que, ao contrário da recomendação da OMS, no caso da metadona, não a administramos inicialmente 'pelo relógio'
mas sim por 'analgesia controlada pelo paciente'.
Em resumo: ao contrário do que se faz com a morfina, as doses de metadona se
sucedem de acordo com a dor do paciente, só se tornando regulares após alguns dias de
titulação.
COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 33
22. Como fazer a 'dose resgate'
com metadona?
Na primeira semana de titulação, a 'dose resgate' é a dose de referência. Já na
fase de manutenção, no período entre as doses fixas, quando o paciente tiver dor 2 ou
mais na Escala de Faces, deverá ser orientado para tomar 50 a 100% da dose de referência
até de 4 em 4 horas. Esse intervalo é maior do que o da morfina devido ao maior tempo de
ação e eliminação da metadona. A morfina não se acumula.
23. Como substituir o uso de morfina
oral por metadona6?
A relação de potência entre metadona oral e morfina oral é em torno de 1:2 a
1:3. A metadona é mais potente que a morfina no alívio da dor neuropática. É importante
observar que a equipotência da metadona/morfina se faz pela dose de referência/dose
regular, e não pela dose total diária, pois o intervalo de tempo das duas drogas é diferente.
Consideramos as equipotências abaixo:
20 mg de metadona oral = 10 mg de metadona parenteral;
10 mg de morfina IM (paciente virgem de morfina) = 30 mg de morfina oral;
20 a 30 mg de morfina oral = 10 mg de metadona oral.
Na substituição da morfina por metadona, temos que considerar os diferentes
valores do nível de opióide livre no plasma. Enquanto a morfina desaparece em 12
horas no máximo, a metadona tem de ser titulada e temos que estabelecer uma dose de
referência.
34 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL
Podemos utilizar dois esquemas diferentes para substituição da morfina pela metadona:
1- Calcula-se a dose de referência da metadona (1/2 ou 1/3 da dose regular de
morfina) e a prescreve a cada 12 horas. Como 'dose resgate' faz-se 50 a 100% da dose de
referência de metadona até de 4/4 horas com dor 2 ou mais pela Escala de Faces ou similar.
2- Eleger uma dose de referência de metadona a partir da dose total diária de
morfina conforme esquema abaixo7:
TABELA 1: Doses equianalgésicas e duração de ação de opióides
Existe muita controvérsia quanto à equipotência da metadona à morfina, isto é, a dose
equivalente necessária para se obter o mesmo efeito analgésico. Um opióide mais potente não
quer dizer que seja mais eficaz que outro. Portanto, o mais seguro é titular individualmente
cada paciente, como descrito na fase inicial: analgesia controlada pelo paciente.
Cherny N.I., Portenoy, RK. Systemic drugs for cancer pain. Pain Digest 5:245.
A troca da via oral pela injetável pode ser feita rapidamente com o uso da ACP
(Analgesia Controlada pelo Paciente)8. Já a troca da via parenteral pela oral deve ser feita
em etapas que podem levar 1 a 2 dias durante os quais o paciente continua em regime de
doses de resgate.
Lembrar sempre que a substituição após uso contínuo de um opióide agonista
puro por outro opióide agonista parcial ou agonista-antagonista (nalbufina, buprenorfina,
nalorfina) pode desencadear síndrome de abstinência e retorno da dor.
COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 35
24. A dose de morfina/metadona
oral necessita ser mais elevada do
que a que se utilizaria por via
intramuscular ou subcutânea?
Sim. Normalmente, ela é o dobro ou até o triplo da dose parenteral. Mais uma
vez lembramos o conceito de titulação inicial dos opióides. Esse conceito é muito importante ao substituir-se a via de administração de morfina oral pela via parenteral ou viceversa.
25. Que outras vias podem ser
utilizadas para a administração
de opióides a longo prazo?
Podem ser utilizadas as vias venosa, subcutânea, retal, sublingual, transdérmica
e eventualmente a administração via sonda de alimentação, além da peridural ou
intraraquídea.
A via venosa pode ser utilizada por longo tempo se houver uma cânula venosa
em veia profunda. A dose de manutenção horária é calculada em função de um teste de
titulação ou consultando a equivalência na tabela 1 (pag. 35). Não entraremos em detalhes sobre o uso de opióides por via raquidiana.
A via subcutânea pode ser utilizada tanto em injeção contínua e bomba infusora,
como com injeção intermitente, através de escalpe 25. A dose total diária de morfina parenteral
dividida por 6 (dose regular), pode ser injetada intermitentemente a cada 4 horas, ou diluída
36 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL
em, no máximo, 1500 ml de soro glicosado (1/3 a cada 8 h em 500 ml) injetados com
bomba de infusão contínua. O uso da via subcutânea é eficaz, indolor. O escalpe deve ficar
fixo num local, ainda que fechado, e fazer rodízio de local a cada 3 dias. A metadona não
deve ser aplicada mais de uma vez em cada local no subcutâneo por causar irritação.
Nos pacientes muito debilitados, com dificuldade de deglutição, pode-se
macerar o comprimido de morfina ou de metadona e colocá-lo sublingual com um
pouco de açúcar por causa do gosto amargo.
A sonda gástrica ou para alimentação enteral pode ser utilizada para a administração de morfina solução oral. Pode-se, ainda, triturar comprimidos de morfina de
ação rápida (Dimorf®) ou metadona (Mytedom) e misturar com o líquido a ser injetado.
Note-se que os microgrânulos do Dimorf® LC não devem ser fragmentados, apenas podese romper a cápsula com cuidado e usar os microgrânulos, mas sem lesá-los ou haverá
uma absorção rápida da dose total e sobredose.
Tanto a morfina quanto a metadona injetável podem ser utilizadas por via
retal, administradas através de seringa e sonda retal fina. As doses serão as mesmas
utilizadas por via oral.
Para a administração transcutânea, pode-se utilizar adesivos transdérmicos de
fentanil em doses equivalentes à morfina. Cada adesivo tem efeito por 72 horas e mesmo
se retirado antes o nível plasmático se mantém por mais 18 horas9.
26. No paciente inconsciente ou moribundo
deve-se suspender o analgésico opióide?
Se o paciente até então se manteve sem dor, está estável e não apresenta depressão respiratória (< 10 resp/min), não há necessidade de suspender a morfina, pois ele
poderá voltar a sentir dor.
No paciente em seus últimos dias/horas de vida, com desidratação progressiva
e insuficiência de múltiplos órgãos, o metabolismo e excreção dos opióides podem diminuir, e surgirem sinais de intoxicação. A bradipnéia com ou sem cianose indica necessidade de diminuição da dose do opióide e/ou aumento do intervalo entre as doses. A troca
da morfina de ação lenta pela de ação rápida é mais segura, e o intervalo entre as doses
deve ser de acordo com a dor.
COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 37
Os pacientes inconscientes, moribundos ou com déficit cognitivo grave podem
ter dor e devem ter sua dor tratada.
Quando o paciente moribundo vem a falecer estando em uso de morfina, devemos lembrar que a intenção era de oferecer alívio da dor e que a morte e a medicação
foram devido à doença. Portanto, não devemos nos sentir culpados. A morte é
consequência natural da vida e o paciente faleceu sem dor.
27. Pode ser utilizado opióide oral em
pacientes com dor intensa por
gangrena ou no pós-operatório?
Na dor isquêmica intensa, necessita-se de dose maior (20-30 mg) de morfina
oral a cada 4 horas para se obter uma analgesia satisfatória. Essa medicação poderá ser
mantida até que haja uma delimitação satisfatória e o cirurgião decida intervir. Durante
essa espera não há necessidade de o paciente sofrer, é preciso que haja uma supervisão
médica diária acompanhando a evolução e a toxemia produzida pela gangrena. Também
no pós-operatório, se a dor for intensa e se não houver restrição à alimentação oral, podese usar a morfina oral.
Quanto ao risco de dependência física e síndrome de abstinência, esta não
ocorre com menos de 10 dias de uso regular de morfina quando, então, cessada a causa
da dor, a morfina deve ser suspensa em etapas (ver adiante).
28. Quais os efeitos colaterais mais
freqüentes dos opióides?
No início do tratamento são as náuseas, os vômitos, a constipação e a sonolência; as vertigens são mais raras. Outras menos comuns são a sudorese, o prurido e a
38 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL
disforia. A depressão respiratória tem um analéptico natural que é a dor. A metadona se
comporta diferente dos demais opióides, pois náuseas e vômitos surgem como sinal de
dose excessiva, portanto, nesse caso específico da metadona não se devem prevenir
esses sintomas.
A dependência física é uma conseqüência natural do uso de opióides por
longo tempo, mas pode ser desfeita com a redução gradativa das doses. O desenvolvimento de uma dependência psíquica é muito raro em pacientes com dor e sem história
prévia de dependência à drogas ou álcool10. As náuseas, vômitos e a sonolência inicial
tendem a desaparecer com o tempo, por um processo de tolerância; já a obstipação é
uma constante e deve ser sistematicamente combatida.
29. O uso de antieméticos
é sempre necessário?
Aproximadamente 1/3 dos pacientes que iniciam o uso de morfina necessitam
de um antiemético. Nesse sentido, a metadona tem comportamento diferente. Nessa
última, a náusea representa um sinal de toxicidade, e não devem ser usados antieméticos,
enquanto com a morfina não representa perigo de sobredose. Os vômitos, além de desagradáveis, comprometem a absorção tanto de alimentos como de medicamentos e podem interferir com uma analgesia satisfatória.
Nesses pacientes, o uso de antieméticos é necessário, pelo menos no início, e
preferimos o haloperidol, em dose única de 1 a 2 mg (10 a 20 gotas) pela manhã. O
haloperidol é um neuroléptico que age no centro do vômito, tem uma ação longa e não
produz hipotensão, como acontece com a clorpromazina. A dose é determinada pela
experiência. Inicialmente, se 10 gotas inibem as náuseas, o paciente é mantido com essa
dose diária. Se necessário, administram-se mais 5 a 10 gotas de haloperidol. Nessa dose,
não observamos efeitos extrapiramidais.
A metoclopramida tem efeito muito curto (em torno de 4 horas) e doses repetidas, principalmente no idoso, pode acumular e causar inquietação, sonolência e sintomas extrapiramidais.
COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 39
A ondansetrona tem um custo mais elevado para ser utilizada diariamente,
sendo reservada para o tratamento de vômitos induzidos pela quimioterapia.
Uma causa muito comum de vômitos em pacientes em uso de opióides é a
constipação intestinal. É necessário verificar se os vômitos (e a distensão abdominal) não são conseqüências de constipação prolongada e impactação fecal por
fecalomas.
30. O problema da constipação
Esse é o efeito colateral mais freqüente e mais desconfortável do uso de opióides.
Tratar essa constipação é, às vezes, mais difícil do que aliviar a dor e pode levar até ao
questionamento quanto ao uso dos opióides. Não há fenômeno de tolerância para esse
efeito dos opióides: quanto maior a dose maior a constipação. Ela é devida à ação direta
dos opióides no plexo mioentérico, diminuindo a peristalse intestinal. Assim, há um
aumento na absorção de água do bolo fecal e formação precoce de fecalomas (3 a 5 dias).
O laxante ideal deve ser capaz de amolecer as fezes (fibras, docusato de sódio) e provocar
peristaltismo. Geralmente, só pacientes com colostomia, ileostomia ou com síndrome
disabsortiva (ex.: neoplasias de pâncreas) não precisam de laxante profilático. Outras
medidas além do laxante podem ser estimuladas: alimentação rica em fibras, evitar alimentos constipantes, aumentar a ingestão de líquidos e massagem do abdômen. No
entanto no paciente debilitado essas medidas podem ser desconfortáveis e deverão,
então, ser evitadas.
O aumento da dose de opióide pode ser seguido por um aumento da dose de
laxante. Para constipação leve, pode-se usar alimentação rica em fibras, se a paciente
tolerar, e Senna (Tamarine®, Laxarine®, Agiolax® e outros) ou hidróxido de magnésio
(Leite de Magnésia®). Nas constipações mais severas, deve-se usar, sempre regularmente,
estimulantes catárticos (bisacodil, senna, casantrol - administrados à noite) ou laxantes
osmóticos (fracos: lactulona, fortes: sulfato de magnésio ou sódio - administrados pela
manhã).
Caso o paciente fique 3 dias sem evacuar, usar supositório de glicerina no 4º dia
pela manhã. Se ainda assim não evacuar, fazer clister glicerinado ou enema (Phosfoenema®).
40 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL
Deve ser evitado o uso regular de óleo mineral por diminuir a absorção intestinal. Deve ser usado em casos de constipação de longa data (100 ml à noite) e pela manhã
associar medidas locais (enemas e/ou retirada manual de fecalomas).
31. A sonolência e a sedação
ocorrem com freqüência?
A sedação e sonolência ocorrem com certa freqüência no início da terapia com
opióides (primeiros dez dias), mas em breve instala-se a tolerância para esse fenômeno.
No caso da metadona, é um sinal freqüente de sobredose. Também a sensação de estar
drogado pode deixar o paciente inicialmente preocupado e é aconselhável deixá-lo prevenido. É lógico que o paciente em uso de psicotrópicos não deve dirigir veículos, nem
executar qualquer atividade que exija destreza, para evitar acidentes. Mas podemos tranqüilizar o paciente porque normalmente se instala a tolerância. Já o paciente que fica
sonolento após alguns dias de tratamento está manifestando sinais de sobredose. É preciso reduzir a dose do opióide para doses que não causem sonolência excessiva e que, ao
mesmo tempo controlem a dor. Nessas condições, é sempre aconselhável, antes de trocar
o opióide, verificarmos se a dor não é do tipo incidental (que se exacerba com certos
incidentes, como a mobilização de uma fratura) ou se houve redução da intensidade da
dor. O paciente deve ser mantido fora da cama o maior tempo e enquanto possível, o que
contribui muito para seu bem-estar. O aumento da dose de opióide à noite pode facilitar
o sono reparador.
Muitas vezes, torna-se necessário combater uma síndrome depressiva com
antidepressivos (geralmente temos usado os tricíclicos, que são também analgésicos com
ação sobre a dor neuropática). O aparecimento de estado de confusão mental ou de
delírios e alucinações são mais freqüentes no paciente idoso e em uso de várias medicações (antidepressivos tricíclicos, opióides, anticonvulsivantes, benzodiazepínicos, etc.),
que pode, às vezes, necessitar ajuste das doses e drogas. É necessário pensar, também,
em outras causas para o estado confusional: alteração hidroeletrolítica, anemia, alterações do cálcio, patologia intracraniana (metástases), etc.
O uso prolongado da meperidina favorece o aparecimento de uma síndrome
confusional, causada pelo acúmulo do metabólito normeperidina.
COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 41
32. A hipotensão ortostática
é freqüente com a morfina?
Não, e se existe, não é contra-indicação ao tratamento. A hipotensão postural
pode ser conseqüência da desidratação ou do uso simultâneo de outros medicamentos, tais como diuréticos, antihipertensivos, antidepressivos, antieméticos
(fenotiazínicos), etc. Deve-se orientar para que as mudanças de posturas sejam feitas
mais lentamente.
33. Qual o significado de suores profusos?
Os suores profusos são mais comuns nas patologias que se acompanham
de febre, mas podem ser devidos ao uso de opióide. Também são mais freqüentes
em pacientes com lesão hepática. Não existe uma terapêutica preventiva, mas a
adição de corticoesteróides em pequenas doses pode ajudar (5 a 20 mg de prednisona/
prednisolona).
34. Como administrar morfina no
controle da dispnéia?
Em face da dispnéia impõe-se um diagnóstico diferencial. Se a dispnéia for
restritiva por derrame pleural ou ascite, pode ser aliviada com punção ou drenagem. Se a
dispnéia for por lesão pulmonar irreversível, por invasão de tumor e atelectasia associada,
42 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL
é possível baixar a freqüência respiratória com morfina para algo em torno de 16-20
respirações por minuto, diminuindo, assim, a angústia do paciente, mesmo se à custa de
uma maior sedação. A morfina está indicada nessas taquipnéias de repouso, mesmo em
ausência de dor, e, geralmente, com o uso de doses baixas.
Se o paciente já usa codeína ou morfina para controle da dor, para alívio da
dispnéia ou tosse improdutiva aumenta-se em torno de 50% da dose regular. Se o
paciente não usa opióide, pode-se começar com codeína 30 mg de 4/4 horas, e ajustar
conforme resposta. A metadona não é uma boa opção pois a sua sobredose ocasiona
mais náuseas e vômitos do que sedação e depressão respiratória, como acontece com os
outros opióides.
35. Podem ocorrer depressões
respiratórias mortais?
Com o uso da morfina oral em paciente com dor, praticamente não
ocorre depressão respiratória, pois a dor é um potente analéptico. No entanto,
quando usada no pós-operatório e a dor vai diminuindo, é possível haver depressão respiratória com drogas de ação longa. O mesmo pode ocorrer quando amputamos um membro gangrenado. Por isso, medicamentos como a metadona,
oxicodona e fentanil transdérmico, estão contra-indicados nessas condições. Antes da depressão respiratória podem ser observados sinais clínicos tais como náuseas e vômitos, sonolência ou torpor, e bradipnéia e cianose (sinais evidentes).
Nesses casos, convém diminuir em 20 % a dose do opióide, reavaliar o uso de coanalgésicos e psicotrópicos, possivelmente também depressores. Com a observação de depressão respiratória, deve-se aplicar naloxona via venosa em dose apropriada e repetida (sua duração de ação é de 45 a 90 minutos) e, se necessário,
instalar medidas de suporte ventilatório. No caso do fentanil transdérmico, mesmo
após a retirada do adesivo, sua ação residual pode durar até 18 horas. A metadona,
também, deve ser suspensa, até que o paciente manifeste dor espontânea. A causa
mais comum de depressão respiratória com o uso da metadona é a não observação do princípio de auto-avaliação da dor pelo paciente, que deve graduá-la em 2
de nossa escala de faces de 0-4. A dor incidental não serve como parâmetro para
nova dose ou dose de resgate.
COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 43
36. A dependência física aos opióides.
A dependência física é uma situação gerada pelo uso continuado de uma droga e
caracterizada pelo surgimento de uma reação de abstinência quando da sua interrupção
súbita ou redução rápida da dose, diminuição do nível sangüíneo da droga, e/ou administração de um antagonista. Dependência física é um fenômeno neuro-farmacológico.
Ela ocorre na maioria dos pacientes em uso de opióides por um período superior a 2 semanas. A interrupção abrupta do tratamento leva a um quadro característico,
com suores, midríase, dores e contraturas musculares, diarréia, hipertermia, e agressividade
denominado de síndrome de abstinência. No paciente com dor orgânica e com doença
limitadora do tempo de vida e vai utilizar a morfina até a sua morte, a dependência física
deixa de ser um problema, desde que se lembre a necessidade de continuar o narcótico
mesmo após uma grande cirurgia e na UTI, para evitar reação de abstinência.
No paciente crônico não oncológico com uso prolongado de opióides, a
sobrevida poderá ser longa e as dores podem desaparecer, podendo-se chegar a suspender o uso de morfina seguindo o esquema de detoxificação descrito adiante.
Dependendo do tempo total de uso de morfina e do lento ou rápido desaparecimento da dor, a cessação do uso de morfina faz-se menos ou mais rapidamente, guiandose pelo aparecimento de diarréia e cólicas e/ou sinais de agitação psicomotora, o que vai
orientar o tempo de redução da dose do opióide. Lembrar de suspender os laxantes.
37. Como prevenir a reação de abstinência
ao retirar a morfina de um paciente
com dor que finalmente é controlada?
Um paciente faz analgesia regular com opióide forte, por exemplo, para dor de
gangrena de um membro. Quando houver delimitação da lesão e amputação cirúrgica,
44 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL
esta dor irá diminuir muito. Mas se o opióide for suspenso abruptamente é possível que
ele apresente Síndrome de Abstinência. Portanto, toda vez que um paciente usa opióide
forte por 15 dias ou mais, se deve prevenir a Síndrome de Abstinência da seguinte forma:
Diminuir a cada dia (ou a intervalos maiores dependendo da duração total da
analgesia) a dose total diária de morfina em 20 a 25 %, além de dividí-la em 4 doses (a
cada 6 horas), caso não haja mais dor. Quando a dose total diária chegar a 30 mg, podese suspender a morfina no dia seguinte.
38. A dependência psicológica e o vício.
Não só os profissionais da saúde, mas os próprios pacientes têm um preconceito irreal contra o uso de opióides. A dependência psicológica ou vício é definida como
um padrão comportamental de uso de uma droga, caracterizado pela compulsão irresistível
de usá-la, bem como de assegurar a sua provisão constante, e pelo alto índice de recidiva
após tratamento (Jaffe 1980). Não gosto do termo "vício", mas passaremos a usá-lo por ter
mais força. A dependência física é um fenômeno neuro-farmacológico e a dependência
psíquica (vício) é um fenômeno neuro-farmacológico e comportamental. As duas podem
até coincidir, mas não são a mesma coisa.
Temos que considerar, aqui, duas hipóteses:
1. Do paciente sem história prévia de dependência tornar-se um "viciado"
(drogadicto).
2. Do paciente "viciado" necessitar de opióides para tratar da dor12.
Nesse último caso há ainda duas hipóteses:
O paciente poderá ou não dividir suas doses de opióide com outro drogadicto,
eventualmente até forçado por outro.
A experiência e a literatura11 nos confirmam que é muito raro um paciente sem
antecedentes tornar-se um drogadicto. Para isso é necessário que ele tenha uma tendência genética, alteração de personalidade anterior ou condições emocionais e sociais
predisponentes.
COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 45
Também é muito raro um paciente sem história de dependência tornar-se um
dependente físico com doses mínimas de opióides13.
Ocasionalmente, há necessidade de prover analgesia durante o pós-operatório
de um paciente drogadicto12. Nesse caso, há necessidade de planejar junto com ele a
maneira como será feita a analgesia. Negar analgesia satisfatória a qualquer paciente é um
ato desumano e imoral. No paciente drogadicto14 não deve haver preocupação em tornar a
"viciá-lo", mas sim controlar com regras fixas a analgesia e o fornecimento de medicamentos.
39. O uso de opióides em paciente
de dor crônica benigna
Portnoy15 faz uma série de recomendações para justificar o emprego de opióides
no manuseio do paciente de dor crônica não oncológica:
a) A dor deve ceder evidentemente com o uso da morfina.
b) O médico deverá ter um método objetivo para avaliar os resultados. A ausência de
resultados é justificativa para encerrar o tratamento.
c) O uso da morfina deverá produzir uma melhora evidente na capacidade funcional do
paciente.
d) A prescrição deverá ser por período limitado e com o controle constante de possíveis
efeitos colaterais.
e) Um só médico deve permanecer no controle da medicação. A troca do médico responsável deverá ser feita por escrito e com aquiescência tanto do paciente como do
médico.
Recomendamos que o médico e o paciente façam um contrato por escrito, que
fixa as responsabilidades de cada um, mais ou menos nos seguintes termos16:
Documento da relação de confiança entre o médico e o paciente que irá usar
medicamento opióide para dor não oncológica:
46 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL
O paciente seguirá as recomendações do médico para melhorar seu desempenho
funcional;
O médico supervisionará e lhe fornecerá a medicação necessária, conforme o resultado funcional e biopsicosocial;
O paciente concorda com a proposta de controle pelo médico e a suspensão da
medicação caso não haja melhora funcional;
Além disto, recomendamos: fazer um controle efetivo do número de comprimidos
fornecidos;
Só um médico deve receitar para o paciente especificado, e aceito por contrato;
Desconfie do paciente que pessoalmente ou por intermédio do familiar procura medicação fora de seu dia de consulta ou cuja medicação acabe antes do tempo previsto;
O médico deverá também fazer uma avaliação funcional do paciente e indicar o
paciente a fazer fisioterapia, com o mínimo de dor, para melhorar sua capacidade
funcional.
Hoje em dia consideramos história de alcoolismo em paciente jovem, uso de drogas no passado ou presente como condições que exigem cautela durante o uso de opióides.
40. Tratamento co-analgésico
MEDICAMENTOSO:
Bifosfonatos, calcitonina: em dores ósseas.
Corticoesteróides: na hipertensão craniana, invasão de sistema nervoso (espaço peridural, plexos), anorexia, desnutrição, hipercalcemia, leucopenia, astenia, sudorese,
linfangite, carcinomatose, dispnéia obstrutiva e em todas as circunstâncias em que haja
possibilidade de se obter alívio por diminuição de edema inflamatório local.
COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 47
Antidepressivos: na depressão.
Antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes: na dor neuropática.
Ansiolíticos: nas fases de ansiedade aguda e nas contraturas musculares.
Antibióticos: em úlceras ou feridas infectadas, infecção urinária, pulmonar e
outras decorrentes de complicações do tratamento ou conseqüentes à própria neoplasia.
Capsaícina tópica: na neurite pós-herpética ou neurites circunscritas.
NÃO MEDICAMENTOSO:
Radioterapia focal ou hemicorporal: na compressão por metástases dolorosas
como na compressão medular, do plexo braquial, do mediastino.
Intervenção cirúrgica paliativa: derivação nas obstruções.
Fixação ou Imobilização de fratura patológica.
Contenção Elástica de fratura de costela.
Técnicas especiais: perfusão seletiva e embolização.
Técnicas de relaxamento, cognitiva-comportamental, psicoterapia: redução
da ansiedade, adaptação e aceitação da doença.
48 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL
41. Conclusões finais:
A morfina oral não é o tratamento ideal de qualquer tipo de dor, mas é um avanço
importante para o alívio dos que sofrem dor física que, quando intensa, denigre nossa dignidade.
A dor é uma experiência somato-psíquica, em que o componente físico pode se
modificar sob a influência de fatores emocionais, sociais e também espirituais.
É necessário que o médico tenha em conta todos esses fatores, para não se
contentar com resultados medíocres com o uso de analgésicos potentes. Todo paciente,
bem como seu ambiente familiar, devem merecer a sua atenção.
Por isso o conceito de DOR TOTAL deve ficar sempre evidente e pode ser
esquematizado da seguinte forma:
ANSIEDADE
- Medo do hospital
- Medo de sofrer
- Medo de morrer
- Incertezas econômicas
DOR FÍSICA
- Câncer
- Lesões decorrentes do tratamento
- Patologia pré-existente
RAIVA
- Problemas administrativos
- Diagnóstico incerto
- Relação Médico-Paciente
- Fracassos Terapêuticos
DEPRESSÃO
- Perda da posição social
- Perda da posição familiar
- Fadiga e insônia
- Sensação de abandono
- Modificação corporal
COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL 49
Anexo 1:
FICHA DE ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR17
Nome:
Data:
Medicação Regular para Dor:
Medicação de URGÊNCIA
em caso de DOR
Medicamento:
Concentração:
Nº de Comp.:
Horário:
Medicamento:
Concentração:
Nº de Comp.:
Horário: até de
MEDICAÇÃO DE URGÊNCIA EM CASO DE DOR
e fazer as anotações abaixo.
Dia/
Mês
Hora da
Medicação
de Urgência
Intensidade da
Dor ANTES da
Medicação
de Urgência
Intensidade da
Dor 1 hora
DEPOIS da
Medicação
50 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL
Horas de sono
DIA
NOITE
(6:00 às 18:00) (18:00 às 6:00)
Evacuação
Referências
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com a OMS. ISBN 057318.030.7
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Guideline Nº 9. AHCPR Publication Nº 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health
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SBED 2004: 5(3) 373-378.
52 COMO UTILIZAR OPIÓIDES POR VIA ORAL
AMYTRIL® comprimidos revestidos 25 ou 75mg - cloridrato de amitriptilina – USO PEDIÁTRICO E ADULTO – INDICAÇÕES:
Estado depressivo de todas as naturezas. Também é indicado no tratamento da enurese em casos onde todas as patologias orgânicas
tenham sido excluídas. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade à droga ou aos componentes da fórmula. Não deve ser ministrada
simultaneamente com inibidores da MAO. Não se recomenda a utilização da droga durante a recuperação da fase aguda do infarto do
miocárdio e glaucoma de ângulo estreito. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Cuidado em pacientes com antecedentes convulsivos,
disfunção hepática, história de retenção urinária, glaucoma de ângulo estreito ou aumento de pressão intra-ocular. A amitriptilina pode
produzir arritmias, taquicardia sinusal e prolongamento do tempo de condução quando em altas doses. Pacientes com hipertireoidismo
tem que estar sob estrita vigilância quando medicados com amitriptilina. Pode ocorrer aumento da resposta ao álcool, aos barbitúricos
e outros depressores do SNC. Pacientes potencialmente suicidas, não devem ter acesso a grandes quantidades deste produto, devendo
as prescrições serem as mínimas possíveis. Uso na gravidez: Não foi estabelecida a segurança do uso de amitriptilina na gravidez e
lactação. Ao administrar-se o medicamento às gestantes, ou mulheres passíveis de engravidar, deve-se pesar os riscos envolvidos
contra os benefícios esperados. Amamentação: A droga é excretada no leite materno. Devido ao potencial para sérias reações adversas
em crianças em fase de amamentação, a decisão deve ser descontinuar a amamentação ou o produto, levando-se em consideração a
necessidade do produto para a mãe. Uso em pediatria: Em razão da falta de experiência com o uso desta substância em crianças, não
se recomenda para os menores de 12 anos. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Outros antidepressivos: Normalmente a utilização
concomitante de outros antidepressivos não resulta em benefício terapêutico adicional. O uso combinado de antidepressivos deve ser
realizado com o devido reconhecimento da possibilidade de potenciação para se evitar reações indesejáveis. Agentes anticolinérgicos
/ Drogas simpatomiméticas: Quando a amitriptilina é administrada em conjunto com estes agentes, há necessidade de ajustes na
posologia e acompanhamento médico. Pode ocorrer hiperpirexia quando há administração de amitriptilina com agentes anticolinérgicos
ou com drogas neurolépticas. Cimetidina: O metabolismo hepático de certos antidepressivos tricíclicos é reduzido pela cimetidina,
diminuindo a eliminação e aumentando as concentrações do estado de equilíbrio destas drogas. Guanitidina: A amitriptilina pode
bloquear a ação anti-hipertensiva da Guanitidina ou de compostos de ação similar. Dissulfiram: A administração concomitante de
amitriptilina e dissulfiram pode provocar delírio. Depressores do SNC: Amitriptilina pode aumentar a resposta do álcool, os efeitos dos
barbitúricos e de outros depressores do SNC. É aconselhável precaução se o paciente receber concomitantemente grande dose de
etclorvinol. REAÇÕES-ADVERSAS: Cardiovascular: infarto do miocárdio; icto cerebral; mudanças não específicas do ECG e mudanças
na condução atrioventricular; bloqueio cardíaco; arritmias; hipotensão ortostática; síncope; hipertensão; taquicardia; palpitação. SNC
e Neuromuscular: coma; convulsão; alucinações; delírio; estados confusionais; desorientação; incoordenação; ataxia; tremores; neuropatia
periférica; torpor; formigamento; parestesias das extremidades; sintomas extrapiramidais; movimentos e discinesia tardia; disartria;
distúrbio de concentração; excitação; ansiedade; insônia; inquietação; pesadelos; sonolência; vertigem; fraqueza; fadiga; cefaléia;
síndrome de secreção do hormônio antidiurético inadequada; tinido; alteração nos padrões do EEG. Anticolinérgico: íleo paralítico,
hiperpirexia, retenção urinária, dilatação do trato urinário, constipação, turvação visual, distúrbios da acomodação, aumento da pressão
intra-ocular, midríase, secura da boca. Alérgico: rash cutâneo, urticária, fotossensibilização, edema da face e língua. Hematológico:
depressão da medula óssea incluindo agranulocitose, leucopenia, trombocitopenia; púrpura, eosinofilia. Gastrintestinal: alteração de
função hepática alterada e icterícia; náusea; desconforto epigástrico; vômito; anorexia; estomatite, alteração do paladar; diarréia;
tumefação da parótida; língua negra. Endócrino: no homem tumefação testicular e ginecomastia; na mulher: aumento das mamas e
galactorréia; aumento ou diminuição da libido; impotência; aumento ou diminuição da glicemia. Outros: alopecia; edema; aumento ou
perda de peso; freqüência urinária; aumento da perspiração. Sintomas de abstinência: a interrupção abrupta do tratamento pode produzir
náusea, cefaléia e mal-estar. A redução gradual da posologia pode produzir sintomas transitórios como irritabilidade, inquietação e
distúrbios do sonho e sono. Esses sintomas não são indicativos de adicção. POSOLOGIA: Iniciar em nível baixo e gradualmente
aumentar segundo resposta clínica. Posologia Inicial para Adultos em Ambulatório: - 75 mg/dia em doses fracionadas podendo ser
aumentada até 150 mg/dia. Posologia de Manutenção para Adultos em Ambulatório: - 50 a 100 mg/dia, de preferência à noite em uma
única dose. Alcançada a melhora, reduzir até a mínima dose necessária. Posologia para Pacientes Hospitalizados: iniciar com 100 mg/
dia, gradualmente aumentados segundo a necessidade até 200 mg/dia. Alguns pacientes necessitam de 300 mg/dia. Posologia para
Adolescentes e Idosos: iniciar com doses de 50 mg/dia, em doses fracionadas. Uso na Enurese: 10 mg à noite ao deitar-se ou
aumentando-se segundo as necessidades. CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda. - Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos
Reis - CRF-SP n.º 5061 - Rod. Itapira-Lindóia, km 14 - Itapira-SP - CNPJ N.º 44.734.671/0001-51 - SAC (Serviço de Atendimento ao
Cliente): 0800 701 19 18 – CLASSIFICAÇÃO: VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA – VENDA SOB RETENÇÃO DE RECEITA –
Reg. MS N.º 1.0298.0225 – A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
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CODEIN comprimidos 30 ou 60mg – CODEIN solução oral 3mg/ml– CODEIN solução injetável 30mg/ml – fosfato de
codeína – USO ADULTO OU PEDIÁTRICO – INDICAÇÕES: alívio da dor moderada. CONTRA-INDICAÇÕES: diarréia associada
à colite pseudomembranosa causada por cefalosporina, lincomicina ou penicilina e em casos de diarréia causada por envenenamento;
pacientes alérgicos à codeína ou outros opióides; nos casos de depressão respiratória; quando há dependência a drogas; condições
onde há aumento da pressão intracraniana; arritmia cardíaca; convulsão; função hepática ou renal prejudicada; inflamação intestinal;
hipertrofia ou obstrução prostática; hipotireoidismo, cirurgia recente do trato intestinal ou urinário. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS:
Gravidez: Deve ser considerado o risco/benefício uma vez que o analgésico opióide atravessa a placenta. O uso regular durante a
gravidez pode causar dependência física ao feto, causando ao recém nascido: convulsões, irritabilidade, febre, vômitos e diarréia.
Trabalho de parto: o uso do analgésico durante o trabalho de parto pode resultar na depressão respiratória do recém-nascido. Amamentação:
O fosfato de codeína é excretado no leite materno. A relação risco/benefício deve ser considerada. Uso pediátrico: Crianças até 2 anos
de idade são mais suscetíveis aos efeitos, sobretudo depressão respiratória. Uso em idosos: Pacientes idosos são mais suscetíveis a
efeito de depressão respiratória, pois metabolizam e eliminam o medicamento de forma mais lenta. Para estes pacientes as doses devem
ser diminuídas ou mais espaçadas. Pacientes idosos com hipertrofia ou obstrução prostática e enfraquecimento da função renal,
apresentam retenção urinária quando fazem uso de analgésico opióide. Odontologia: Analgésico opióide diminui ou inibe a formação
de saliva, contribuindo para o desenvolvimento da cárie, doença periodontal, candidíase oral e certo desconforto. INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS: Os efeitos depressores da codeína são potencializados pela administração concomitante de outros depressores
de SNC como o álcool, sedativos, anti-histamínicos ou drogas psicotrópicas (IMAO e antidepressivos tricíclicos). REAÇÕESADVERSAS: constipação e sonolência. São também relatados: erupção na pele e inchaço da face; depressão respiratória, broncoespasmo,
edema e espasmo da laringe; estimulação paradoxal do SNC, especialmente em crianças; confusão, alteração na pulsação; liberação
da histamina, diminuição da pressão arterial, efeito antidiurético, visão dupla ou nublada; secura da boca; sensação de desconforto;
hipotensão; perda de apetite; náuseas e vômitos; espasmo uretral; tontura, sensação de desmaio; falsa sensação de bem estar. Raramente:
convulsões, alucinações, depressão; rigidez muscular, íleo paralítico, espasmo biliar, perda de controle dos músculos do movimento,
perturbação do sono e pesadelos. As síndromes de abstinência são mais leves que as determinadas por outros agonistas opióides
fortes. Pode ainda ocorrer: vermelhidão, dor, inchaço, sensação de queimação no local da injeção. POSOLOGIA: Administração oral
para adultos: a dosagem para adultos é usualmente de 30 mg (15 a 60 mg), a cada 3 ou 6 horas. O limite de administração é de até 120
mg/dia. Administração oral para crianças: o uso de codeína para obtenção analgésica em prematuros ou recém-nascidos, não é
recomendado. Para crianças maiores a dose deve ser de 0,5 mg/kg a cada 4 a 6 horas. CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos
Ltda. - Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis - CRF-SP n.º 5061 - Rod. Itapira-Lindóia, km 14 - Itapira-SP - CNPJ N.º 44.734.671/000151 - SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente): 0800 701 19 18 – CLASSIFICAÇÃO: VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA – VENDA
SOB RETENÇÃO DE RECEITA – Reg. MS N.º 1.0298.0199 – A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER
CONSULTADO.
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DIMORF comprimidos 10 ou 30mg – DIMORF solução oral 10mg/ml – DIMORF solução injetável 0,2mg/ml, 1mg/ml ou 10mg/
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ml– DIMORF LC (cápsulas com microgrânulos de liberação cronogramada) 30, 60 ou 100mg – DIMORF SP (sem conservante) 1mg/
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ml ou 10mg/ml – sulfato de morfina – INDICAÇÕES: Dimorf comprimidos, solução oral e LC: alívio da dor aguda e crônica grave.
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Dimorf solução injetável e SP: alívio da dor que não responde a nenhum outro analgésico narcótico sistêmico. Aplicado por via peridural
ou intratecal promove o alívio da dor por períodos maiores. Na dor do parto quando administrado via intratecal. Na suplementação da
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anestesia geral, regional ou local. CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidade à morfina e a outros opióides. Dimorf comprimidos,
solução oral e LC: insuficiência ou depressão respiratória, depressão grave do sistema nervoso central, crise de asma brônquica,
insuficiência cardíaca secundária, doença pulmonar obstrutiva crônica, arritmias cardíacas, aumento da pressão intracraniana ou
traumatismo crânio-encefálico, tumor cerebral, alcoolismo agudo, delirium tremens, desordens convulsivas, após cirurgia do trato
biliar, cirurgia no abdômen, anastomose cirúrgica, administração conjunta com inibidores da MAO ou após um período de 14 dias com
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este tratamento. Dimorf solução injetável e SP: (além das já referidas) problemas de coagulação causados por terapia anticoagulante
ou doenças hematológicas. Dependência de analgésicos opióides. A administração por via peridural ou intratecal está contra-indicada
na presença de infecção no local da injeção, terapia anticoagulante, diátese hemorrágica, administração parenteral de corticosteróides
num período inferior a duas semanas ou outra droga ou condição médica que contra-indique as técnicas peridural ou intratecal.
CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Cuidado em pacientes idosos ou debilitados, na presença de aumento da pressão intra-ocular/
intracraniana, em pacientes com danos cerebrais, problemas renais ou do fígado, Doença de Addison, hipotiroidismo, estreitamento da
uretra e aumento da próstata. Deve ser administrado em doses reduzidas a pacientes que estejam tomando conjuntamente outros
analgésicos gerais, fenotiazinas, outros tranqüilizantes, antidepressivos tricíclicos e outros depressores do m:SNC, inclusive álcool.
A miose pode obscurecer o curso da patologia intracraniana. Depressão respiratória, hipotensão, sedação profunda e coma podem
ocorrer. Pode ocorrer convulsão em conseqüência de altas doses em pacientes com história pregressa de convulsão. Os efeitos
depressores da morfina sobre a respiração e sua capacidade de elevar a pressão do fluido cérebro espinhal podem ser exacerbados
na presença de aumento da pressão intracraniana. Como outros narcóticos a morfina pode causar hipotensão ortostática. A morfina pode
causar dependência física ou psíquica. O sulfato de morfina só deve ser administrado em pacientes grávidas quando não há outro método
de controle da dor e que serão monitoradas durante o parto. A morfina é excretada no leite humano, portanto deve haver muito cuidado
na administração a pacientes que estejam amamentando. Pode haver alteração das habilidades mentais e/ou físicas necessárias para
a realização de tarefas potencialmente perigosas tais como dirigir veículos e operar máquinas. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
Os efeitos depressores da morfina podem ser potencializados por alcalinizantes, clorpromazina, metocarbamol, anestésicos, hipnóticos,
barbitúricos, fenotiazidos, cloral hidratado, glutetimida, sedativos, inibidores da MAO (incluindo o cloridrato de procarbazina), antihistamínicos, betabloqueadores (propranolol), álcool, furazolidona e outros opióides e podem ser antagonizados pelos agentes
acidificantes. A morfina pode aumentar a atividade anticoagulante da cumarina e outros anticoagulantes. Antibióticos: Há algumas
evidências de que a capacidade indutora enzimática da rifampicina pode reduzir as concentrações séricas de morfina e diminuir seu
efeito analgésico; indução das enzimas responsáveis pela conversão de morfina para o metabólito ativo glicuronato não pareceu ocorrer.
Benzodiazepínicos: Efeito sedativo aditivo pode ser esperado entre os analgésicos opióides e benzodiazepínicos. Este efeito aditivo tem
sido relatado quando há associação de morfina e midazolam. Cisaprida: Tem sido relatado aumento da concentração de morfina no
plasma quando há administração concomitante de cisaprida por via oral. Anestésicos locais: O uso prévio de cloroprocaína epidural foi
relacionada à redução da duração da analgesia epidural da morfina. Metoclopramida: O efeito sobre a motilidade gástrica é reduzido
pela morfina. Antidepressivos tricíclicos: a clomipramida e a amitriptilina aumentaram significativamente a disponibilidade de morfina
no plasma. Nota-se, entretanto, que a potencialização dos efeitos analgésicos da morfina por essas drogas pode ser atribuída apenas
pelo aumento da biodisponibilidade da morfina. A dose de tricíclicos a ser utilizada concomitantemente com morfina, em tratamento da
dor de câncer, é melhor estipulada pela avaliação clínica do que por dados farmacocinéticos. REAÇÕES ADVERSAS: Aparelho
Respiratório e Circulatório: depressão respiratória, circulatória, parada respiratória, choque, parada cardíaca, rubor na face, bradicardia,
palpitação, desmaio, síncope e transpiração. Sistema Nervoso Central: tontura, vertigem, sedação, euforia, desconforto, fraqueza,
cefaléia, insônia, agitação, desorientação e distúrbios visuais. Gastrintestinal: boca seca, anorexia, náusea, vômito, constipação e
espasmo no trato biliar. Geniturinário: Retenção urinária, efeito antidiurético e redução da libido e/ou impotência. Alérgico: Prurido,
urticária, outras erupções cutâneas, edema e raramente urticária hemorrágica. A administração, na forma de bolus, pela via intratecal
ou peridural, pode apresentar uma rápida depressão respiratória. A excitação do SNC resultando em convulsões aparece após
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administração de altas doses intravenosas de morfina. A Naloxona (Narcan ) é o antídoto para as reações adversas graves de Dimorf .
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POSOLOGIA: Dimorf comprimidos: adultos: 15 a 30mg cada 4 horas. Dimorf solução oral: 10 a 30mg a cada 4 horas. Dose oral
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pediátrica: deve ser individualizada pelo médico. A dose média recomendada, na administração por via oral é de 0,3 a 0,6mg/kg. Dimorf
solução injetável: dosagem para administração peridural em adultos: a dose inicial de 5 mg na região lombar pode proporcionar alívio
da dor por até 24 horas e, se o adequado alívio da dor não for conseguido dentro de 1 hora, administrar cuidadosamente doses
incrementais de 1 a 2 mg. Para infusão contínua, uma dose inicial de 2 a 4 mg/24 horas é recomendada. Doses complementares de 1
a 2 mg podem ser administradas se o alívio da dor não foi conseguido inicialmente. Administração intratecal: a dose é normalmente 1/
10 da utilizada na administração peridural. Dosagem para via intratecal em adultos: injeção de 0,2 a 1mg proporciona satisfatório alívio
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da dor por até 24 horas. Dimorf LC: uma cápsula de 30 mg, 60 mg ou 100 mg a cada 12 horas (após titulação da dose) ou segundo
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orientação médica. Dimorf SP: administração intramuscular: a dose inicial deverá ser de 5 a 20mg/70 kg de peso. Administração
intravenosa: a dose inicial deverá ser de 2 a 10mg/70 kg de peso. Administração peridural: dosagem para via peridural em adultos: a
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posologia é a mesma que para Dimorf solução injetável. Administração intratecal: a dosagem intratecal é normalmente 1/10 da
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dosagem peridural. Dosagem para via intratecal em adultos: a posologia é a mesma que para Dimorf solução injetável. CRISTÁLIA
- Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda. - Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis - CRF-SP n.º 5061 - Rod. Itapira-Lindóia, km 14 Itapira-SP - CNPJ N.º 44.734.671/0001-51 - SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente): 0800 701 19 18 – CLASSIFICAÇÃO: VENDA
SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA – VENDA SOB RETENÇÃO DE RECEITA – Reg. MS N.º 1.0298.0097 – A PERSISTIREM OS
SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
MYTEDOM® comprimidos 5 ou 10mg – MYTEDOM® solução injetável 10mg/ml – cloridrato de metadona – USO PEDIÁTRICO
E ADULTO – INDICAÇÕES: indicado para o alívio da dor aguda e crônica; tratamento de desintoxicação de adictos em narcóticos, em
conjunto com serviços médicos e sociais adequados; terapia de manutenção temporária de adictos em narcóticos. CONTRAINDICAÇÕES: Hipersensibilidade a algum dos componentes da fórmula. Insuficiência respiratória grave. CUIDADOS E
ADVERTÊNCIAS: Produz dependência semelhante à da morfina. A dependência física e psíquica e a tolerância podem desenvolverse após repetida administração, motivo pelo qual a sua administração deve ser criteriosa. Este medicamento deve ser usado com cautela
e a dose inicial deve ser reduzida em idosos ou debilitados, para pacientes com grave diminuição da função hepática e renal, hipotireoidismo,
doença de Addison, hipertrofia prostática ou estreitamento uretral. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: – álcool:- ocorre aumento do
efeito sedativo da metadona. A alteração do estado de vigilância pode tornar perigosa a condução de veículos ou a utilização de
máquinas.– agonistas/antagonistas morfínicos:- há o aparecimento de sintomas de supressão pelo bloqueio competitivo dos receptores.
– inibidores da monoamino oxidase (IMAO):- Pode haver estímulo ou depressão do SNC. Deve-se evitar a associação de um IMAO
durante o tratamento ou durante as duas semanas que precedem um tratamento com metadona. As seguintes associações devem ser
consideradas: – outros derivados morfínicos:- pode ocorrer depressão respiratória por potencialização dos efeitos depressores dos
morfínicos. – outros depressores do SNC:- certos antidepressivos, anti-histamínicos H1, sedativos, barbitúricos, benzodiazepínicos,
outros ansiolíticos que não os benzodiazepínicos, neurolépticos, clonidina e similares: ocorre aumento da depressão central. –
fluoxetina e outros serotoninérgicos:- ocorre aumento das taxas plasmáticas de metadona. – cimetidina:- há potencialização dos efeitos
da metadona por deslocamento dos sítios de fixação protéica. – rifampicina, fenitoína e outros indutores enzimáticos hepáticos:- diminuição
dos efeitos da metadona e risco de síndrome de abstinência. – acidificantes e alcalinizantes urinários:- aumento do clearance da
metadona ao pH ácido e diminuição ao pH alcalino. REAÇÕES ADVERSAS: Os maiores riscos são a depressão respiratória e, em
menor grau, depressão circulatória, parada respiratória, choque e parada cardíaca. As reações adversas mais freqüentemente observadas
incluem, delírio, tontura, sedação, náuseas, vômitos e transpiração. Estes efeitos parecem ser mais pronunciados em pacientes
ambulatoriais e naqueles que não estão sofrendo de dor grave. Para estes pacientes recomendam-se doses menores. Outras reações
adversas incluem: euforia, disforia, fraqueza, dor de cabeça, insônia, agitação, desorientação e distúrbios visuais; boca seca, anorexia,
constipação e espasmo do trato biliar; rubor da face, bradicardia, palpitação, desmaio e síncope; retenção urinária, efeito anti-diurético,
redução da libido e/ou potência; prurido, urticária, edema, outras erupções na pele e, raramente, urticária hemorrágica; trombocitopenia
reversível foi descrita em paciente viciado em narcótico, com hepatite crônica. Além disso, dor no local da injeção, irritação local do
tecido e endurecimento após injeção subcutânea. POSOLOGIA: Comprimidos –Dor: – Adultos:- 2,5 a 10 mg a cada 3 ou 4 horas, se
necessário. Para o uso crônico, a dose e o intervalo da administração devem ser ajustados de acordo com a resposta do paciente. –
Crianças:- a dosagem deve ser individualizada pelo médico. Dependência de Narcóticos: – Adultos de 18 anos de idade ou mais:- Para
desintoxicação: 15 a 40 mg uma vez ao dia. Para manutenção:- A dose deve ser determinada pelas necessidades de cada paciente, até
um máximo de 120 mg. – Crianças até 18 anos de idade:- Condições especiais devem ser atingidas para que possa ser utilizado na
dependência de narcóticos em pacientes com menos de 18 anos de idade. Solução Injetável – Dor: – Adultos:- 2,5 a 10 mg, por Via
Intramuscular ou Subcutânea, a cada 3 ou 4 horas se necessário. – Crianças:- A dose deve ser determinada pelo médico. Dependência
de Narcóticos: – Adultos de 18 anos ou mais:- Para a desintoxicação 15 a 40 mg por dia. O médico deve diminuir gradualmente a dose
até que não haja mais necessidade do produto, de preferência em intervalos de 1 ou 2 dias. – Crianças com menos de 18 anos:- O uso
e a dose devem ser individualizados pelo médico. CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda. - Farm. Resp.: Dr. Joaquim
A. dos Reis - CRF-SP n.º 5061 - Rod. Itapira-Lindóia, km 14 - Itapira-SP - CNPJ N.º 44.734.671/0001-51 - SAC (Serviço de Atendimento
ao Cliente): 0800 701 19 18 – CLASSIFICAÇÃO: VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA – VENDA SOB RETENÇÃO DE RECEITA–
Reg. MS N.º 1.0298.0138 – A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
TRAMADON® solução oral 100mg/ml – TRAMADON® cápsulas 50mg – TRAMADON® solução injetável 50mg/ml – TRAMADON®
comprimidos revestidos 100mg – cloridrato de tramadol - USO ADULTO - INDICAÇÕES: alívio da dor de intensidade moderada
ou grave, de caráter agudo, subagudo ou crônico. CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidade ao cloridrato de tramadol ou a opióides,
ou ainda a qualquer um dos componentes das fórmulas; nos casos de intoxicação aguda ou superdosagem por depressores do sistema
nervoso central como o álcool, hipnóticos e outros analgésicos; em pacientes sob tratamento simultâneo ou recente (interrupção há
menos de 15 dias) com IMAOs; nos casos de insuficiência respiratória severa ou hepatocelular grave. Ainda, é contra-indicado a
crianças com menos de 14 anos e em epilepsia não controlada. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: deverá ser usado com cautela nas
seguintes condições: hipersensibilidade aos analgésicos opióides; pacientes idosos e pacientes com insuficiência respiratória; história
prévia de convulsões; história de dependência de opióides; pressão intracraniana aumentada; rebaixamento de consciência de origem
não estabelecida. O produto somente deverá ser utilizado durante a gravidez quando houver indicações médicas expressas, assim
mesmo, a administração deve limitar-se a uma única dose. Durante a lactação deve-se considerar que cerca de 0,1% da dose é excretada
no leite materno. Geralmente, não há necessidade de interromper a amamentação após dose única de 100mg. O tramadol administrado
antes ou durante o trabalho de parto não afeta a contractilidade uterina. Em recém-nascidos, isto pode induzir alterações na taxa
respiratória, normalmente de importância clínica não relevante. Tramadon® não é recomendado durante a lactação. Tramadon® não é
indicado para tratamento de síndrome aguda de retirada de narcóticos. Existe tolerância cruzada com outros opióides. Pacientes sob
tratamento com este produto devem ser alertados quanto à realização de atividades que exijam atenção, como dirigir veículos ou operar
máquinas. Este fato diz respeito particularmente ao uso concomitante de bebidas alcoólicas, devido à possibilidade de potencialização
dos efeitos indesejáveis de ambos os fármacos. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Quando utilizado simultaneamente com
medicamentos de ação depressora do sistema nervoso central pode verificar-se uma potencialização sinérgica dos efeitos (sonolência).
Já foram relatados raros casos de convulsão em pacientes que receberam as doses recomendadas de tramadol. Há um risco aumentado
de convulsões quando o tramadol é administrado concomitantemente com antidepressivos (amitriptilina, nortriptilina, selegilina, amoxapina,
clorgilina, fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, imipramina, moclobemida, etc.) e neurolépticos (sulpirida, clorpromazina, clorprotixeno,
flupentixol, haloperidol, pimozida, risperidona, etc.). Os depressores do sistema nervoso central como a codeína, difenidramina,
hidrocodona, petidina, talidomida, morfina, etc. têm seus efeitos potencializados pelo tramadol. Os resultados dos estudos de
farmacocinética têm demonstrado, até o momento, que interações clinicamente relevantes são pouco prováveis, com a administração
prévia ou concomitante de cimetidina. A administração simultânea ou prévia de carbamazepina pode reduzir o efeito analgésico e a
duração de ação do tramadol. Outras drogas inibitórias do CYP3A4, tais como o cetoconazol e a eritromicina podem inibir o metabolismo
do tramadol (N-desmetilação), provavelmente também o metabolismo do metabólito ativo O-desmetilado. A importância clínica de tal
interação não foi ainda estudada. ˚:REAÇÕES ADVERSAS: Podem ocorrer freqüentemente náusea, vômito, secura da boca, cefaléia,
tontura e sonolência. Reações adversas pouco freqüentes, relacionadas à função cardiovascular: palpitação, sudorese, taquicardia,
hipotensão postural, fadiga e sensação de colapso cardiovascular. Estas reações adversas podem ocorrer particularmente quando o
paciente realiza esforços excessivos, após administração intravenosa de Tramadon. Embora de rara incidência, também podem ocorrer
cefaléia, constipação, irritação gastrintestinal e reações dermatológicas (prurido, eritema, exantema). Outras reações adversas de
incidência muito rara incluem diminuição da capacidade motora, alterações no apetite e incontinência urinária. Em casos muito raros,
o produto pode determinar distúrbios de origem psíquica, que variam de intensidade e natureza. Estes distúrbios incluem alterações
no humor (geralmente euforia, ocasionalmente disforia), alterações na atividade (geralmente supressão, ocasionalmente elevação) e
alterações na capacidade cognitiva e sensorial como comportamento alterado, distúrbios de percepção. Foram relatados casos isolados
de convulsão cerebral. Entretanto, quase todos ocorreram após a administração intravenosa de doses excessivas de cloridrato de
tramadol ou uso concomitante de medicação neuroléptica ou antidepressiva. As reações alérgicas, por exemplo, dispnéia, broncoespasmo,
respiração ofegante, edema angioneurótico e anafilaxia, também têm sido relatadas, e mesmo que em casos muitos raros, não podem
ser descartadas, pois podem levar até o choque. Dependendo da sensibilidade individual e da dose empregada, o cloridrato de tramadol
pode levar a diferentes níveis de depressão respiratória e sedação (de ligeira fadiga à sonolência) que, entretanto, não ocorrem, quando
o produto é administrado por via oral e retal, nas doses recomendadas para o alívio da dor moderada. Muito raramente têm sido relatadas
convulsões epileptiformes. Ocorreram principalmente após a administração de tramadol ou após o tratamento concomitante com drogas
que podem diminuir o limiar para ataque súbito ou induzir convulsões cerebrais (por antidepressivos ou antipsicóticos). Raramente têm
sido reportados casos de aumento na pressão arterial e bradicardia. Também tem sido relatado o agravamento da asma, embora não
se tenha estabelecido uma relação causa-efeito. Embora raramente, o tramadol pode produzir casos de dependência após uso prolongado.
Podem ocorrer sintomas de síndrome de abstinência, similares àqueles que ocorrem durante a retirada de opióides, tais como:
agitação, ansiedade, nervosismo, insônia, hipercinesia, tremor e sintomas gastrintestinais. POSOLOGIA: deve ser individualizada,
ajustando-a a intensidade da dor e a resposta de cada paciente. O tratamento da dor crônica exige um esquema fixo de dosagem. A
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posologia a seguir serve como referência para adultos e jovens com mais de 14 anos de idade: Tramadon Cápsulas 50 mg: 1 cápsula
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(50 mg) com um pouco de água; Tramadon Solução Oral: cerca de 20 gotas (50 mg) com um pouco de água pura ou açucarada.
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Tramadon Ampolas 50 mg e 100 mg: Via intravenosa, o conteúdo de 1 ampola por injeção lenta ou em solução por gotejamento; Via
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intramuscular, o conteúdo de 1 ampola. Tramadon Comprimidos Revestidos Retard 100 mg: 1 comprimido revestido (100 mg) com um
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pouco de água, de preferência pela manhã e à noite. Tramadon deve ser administrado fora das refeições. Quando necessário, as doses
acima poderão ser repetidas, a cada 4-6 horas. Normalmente não se deve exceder doses de 400 mg/dia independentemente da via de
administração. Em casos de insuficiência renal ou hepática, a duração da ação do cloridrato de tramadol pode ser prolongada. Nestes
casos recomenda-se dose de 50 mg a cada 12 horas. É discutível se a dose para idosos deve ser menor. CRISTÁLIA - Produtos Químicos
Farmacêuticos Ltda. - Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis - CRF-SP n.º 5061 - Rod. Itapira-Lindóia, km 14 - Itapira-SP - CNPJ N.º
44.734.671/0001-51 - SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente): 0800 701 19 18 – CLASSIFICAÇÃO: VENDA SOB PRESCRIÇÃO
MÉDICA – VENDA SOB RETENÇÃO DE RECEITA – Reg. MS N.º 1.0298.0261 – A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO
DEVERÁ SER CONSULTADO.
DC-UVF-LD-12.000-7º-78-Jul/2006
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