Os Principais Recursos Fisioterapêuticos no Tratamento de

Curso de Fisioterapia
Daniel Silva Bambino
OS PRINCIPAIS RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS NO
TRATAMENTO DE OSGOOD-SCHLATTER COM ÊNFASE EM
HIDROTERAPIA
Rio de Janeiro
2008
DANIEL SILVA BAMBINO
OS PRINCIPAIS RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS NO
TRATAMENTO DE OSGOOD-SCHLATTER COM ÊNFASE EM
HIDROTERAPIA
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao
Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de
Almeida, como requisito para obtenção do título de
Fisioterapeuta.
Orientador: Profº. José Diniz Feijóo
Rio de Janeiro
2008
DANIEL SILVA BAMBINO
OS PRINCIPAIS RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS NO
TRATAMENTO DE OSGOOD-SCHLATTER COM ÊNFASE EM
HIDROTERAPIA
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao
Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de
Almeida, como requisito para obtenção do título de
Fisioterapeuta.
Aprovada em: ____/____/2008.
BANCA EXAMINADORA
Profº. José Diniz Feijóo
Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora.
Prof. ________________________________________________
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
Prof. ________________________________________________
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
Ao meu Avô José Alves da Silva.
In memoriam.
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me dado o dom da vida e por ter me escolhido para esta profissão. Aos
meus pais queridos que das suas lutas, vitórias e derrotas herdei o exemplo. Das suas lágrimas e
sorriso, o meu estímulo. Do teu amor, que nada me pede em troca, me fiz mais humano para dar
valor à vida e poder ajudar aos outros com o exercício da minha profissão. A Gabriela que
sempre está ao meu lado compartilhando os meus sonhos e dando sentido para que eu nunca
desista e em especial ao professor. Diniz que sempre esteve ao meu lado nas horas em que eu
precisei.
O ser humano é o verdadeiro ponto de referência de
todos os seres terrenos; ele é o centro da criação,
com os dons da liberdade e imortalidade.
O fisioterapeuta não pode ignorar esta nobreza
radical do paciente, pois ele mesmo é reabilitador e
tutor da integridade humana.
Luigi Olivo Cirimbelli
RESUMO
Osgood-Schlatter (OS) constitui uma doença osteo-muscular, comum em adolescentes.
Caracterizada por dor na região da tuberosidade tibial especialmente aos esforços que necessitem
de uma forte contração do músculo quadríceps com uma proeminência óssea visível Tendo
predomínio, no sexo masculino da faixa etária dos 10 aos 15 anos, praticantes de esportes
especialmente os que incluem: chutes, saltos e corridas, É unilateral em cerca de metade dos
casos. Entretanto, o quadro geralmente regride com o término do processo de ossificação, ao final
da puberdade. O presente estudo teve por objetivo verificar a eficácia do tratamento da patologia
de Osgood-Schlatter com o uso da hidroterapia como o melhor recurso para os atletas. A DOS
apresenta um amplo aspecto de gravidade. A complicação mais comum é a não união do
tubérculo na tíbia. Essa é a causa da persistência dos sintomas na vida adulta. Nos casos graves
ou moderados, o tratamento consiste de imobilização do joelho em um gesso tubular de
ambulatório que mantenha o joelho em extensão, deve ser seguido por restrição de exercícios
árduos ou esportes por três meses, durante este período a fisioterapia é de vital importância para
uma recuperação total dessa criança. Atualmente, com resultados mais eficazes e estudos
comprovados, os médicos encaminham seus pacientes para sessões de Hidroterapia - exercícios
aquáticos realizados individualmente por fisioterapeutas que dominam as patologias que
envolvem a articulação do joelho, assim como os exercícios benéficos para a evolução do
paciente, os princípios físicos da água, os efeitos terapêuticos e fisiológicos do corpo humano
dentro de uma piscina aquecida e fria e os efeitos do organismo quando submetido a exercícios
na água.
Palavras chaves: Osgood-schlatter, Hidroterapia, Adolescência, Esporte.
ABSTRACT
Osgood-Schlatter (OS) is a disease the musculoskeletal, common among adolescents.
Characterized by pain at the tibial tuberosity especially for efforts that require a strong
contraction of the quadriceps muscle with a bone prominence visible light predominance
in males aged from 10 to 15 years, practitioners of sports especially those that include:
kicks, leaps and races. It is unilateral in about half the cases. Meanwhile, the table usually
subsides with the end of the process of ossification, the end of puberty. This study aimed
to verify the effectiveness of the treatment of the condition of Osgood-Schlatter with the
use of hydrotherapy as the best resource for the athletes. The DOS presents a broad aspect
of gravity. The most common complication is the non-union tibia in the tuber. That is the
question of persistence of symptoms in adulthood. In moderate or severe cases, treatment
consists of immobilization in a plaster knee tubular outpatient which keeps the knee in
extension, to be followed by restriction of strenuous exercise or sports for three months,
during this period to physiotherapy is of vital importance for a total recovery of that child.
Currently, with the most effective and proven studies, doctors refer their patients for
sessions of Hydrotherapy-aquatic exercises carried out individually by physiotherapists
who dominate the diseases involving the knee joint as well as the exercises beneficial to
the development of the patient, the principles Water physical, physiological and
therapeutic effects of the human body in a heated swimming pool and could and the
effects of the organism when subjected to exercises in the water.
Key words: Osgood-Schlatter, Hydrotherapy, Adolescence, Sports.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO............................................................................................................................11
CAPÍTULO 1 (A DOR)................................................................................................................13
1.1. A FISIOLOGIA DA DOR......................................................................................................15
CAPÍTULO 2 (A ANATOMIA DO JOELHO).........................................................................19
2.1 OS OSSOS................................................................................................................................19
2.2 LIGAMENTOS E CÁPSULA ARTICULAR.........................................................................21
2.3 MENISCOS..............................................................................................................................22
2.4 MÚSCULOS............................................................................................................................23
2.5 SUPRIMENTOS SANGUÍNEOS............................................................................................24
2.6 CINESIOLOGIA DO JOELHO...............................................................................................25
2.7 BIOMECÂNICA DO JOELHO...........................................................................................26
2.7.1 ARTICULAÇÃO TIBIOFEMORAL....................................................................................26
2.7.2 ARTICULAÇÃO FEMOROPATELAR...............................................................................27
CAPÍTULO 3 (PATOLOGIA DE OSGOOD-SCHLATTER).................................................29
3.1 DEFINIÇÃO............................................................................................................................29
3.2 ETIOLOGIA............................................................................................................................30
3.3 FISIOPATOLOGIA.................................................................................................................31
3.4 CAUSAS..................................................................................................................................33
3.5 SINTOMAS..............................................................................................................................33
3.6 DIAGNÓSTICO.....................................................................................................................33
3.6.1 ACHADOS RADIOLÓGICOS.............................................................................................35
3.7 QUADRO CLÍNICO................................................................................................................38
3.8 COMPLICAÇÕES...................................................................................................................39
3.9 TRATAMENTO.....................................................................................................................41
3.9.1 TRATAMENTO CONSERVADOR....................................................................................41
3.9.2 TRATAMENTO CIRÚRGICO............................................................................................43
CAPÍTULO 4 (O PAPEL DA FISIOTERAPIA)......................................................................46
4.1 A LASERTERAPIA.................................................................................................................47
4.2 ALONGAMENTO..................................................................................................................50
4.3 CRIOTERAPIA.......................................................................................................................52
4.4 ELETROTERAPIA.................................................................................................................53
4.5 CINESIOTERAPIA................................................................................................................53
4.6 A HIDROTERAPIA..............................................................................................................55
4.6.1 AS PROPRIEDADES FÍSICAS E TERAPÊUTICAS DA ÁGUA....................................56
4.7 A REABILITAÇÃO NA HIDROTERAPIA.......................................................................63
4.7.1 FASE INICIAL....................................................................................................................63
4.7.2 FASE INTERMÉDIÁRIA...................................................................................................64
4.7.3 FASE AVANÇADA............................................................................................................64
4.8 A VARIEDADE DE TRATAMENTOS.............................................................................65
DISCUSSÃO.................................................................................................................................66
CONCLUSÃO...............................................................................................................................68
REFERÊNCIAS............................................................................................................................71
11
INTRODUÇÃO
A patologia de Osgood-Schlatter é muito comum em crianças e adolescentes, sendo
comum como decorrência de lesões traumáticas nos esportes, já que os centros de crescimento
são extremamente suscetíveis a lesão. Os lugares mais comuns acometidos por essas lesões
traumáticas são os centros de crescimento epifisários e os locais de inserção de tendões.
Nos últimos 10 anos houve um grande incentivo à prática de esportes e competições de
alto nível, para as quais os adolescentes sentem-se extremamente motivados pela repercussão na
mídia. Assim, os atletas começam a participar de esportes de competição em idades cada vez
menores, o que torna o tecido músculo-esquelético suscetível a desenvolver a patologia de
Osgood-Schlatter, em função das subseqüentes lesões.
Segundo Burns & Macdnald(1999) atualmente há uma preocupação maior com esses
atletas muito jovens, voltada para a prevenção, já que a lista dos benefícios da participação nos
esportes é inegável: Melhora da sensação e do bem-estar, do enduro do aparelho circulatório e da
força muscular, desenvolvimento do espírito esportivo, da camaradagem e das habilidades no
convívio social. Porém, com o aumento da participação e a alta competitividade nos esportes,
aumenta cada vez mais os números de lesões.
A patologia de Osgoog-Schlatter foi descrita pela primeira vez em 1903 por Osgood. De
acordo com Ratliffe ( 2000) ela acontece durante a adolescência em forma de tumefação em torno
do tubérculo tibial e do tendão patelar como uma condição comum denominada de Osteocondrite,
o que pode ser entendido como um traumatismo por tração do local no qual se insere uma parte
do tendão patelar (a parte remanescente está inserida de cada lado da apófise e impede a
separação completa). Pode ser ainda definida como uma apofisite (inflamação da inserção
tendínea) do tubérculo tibial, causada por inflamação crônica e micro avulsão ou ligeiro
rompimento do tendão da patela em seu ponto de inserção no tubérculo tibial
Conforme Gould (2003) o excesso de carga aplicada por um longo período de tempo pode
resultar em alterações estruturais agudas, onde o organismo fica temporariamente incapaz de se
recuperar. A inserção apofisária imatura desenvolve microrrupturas do tendão e hemorragias
associadas em vez de avulsão e um dos locais que comumente apresenta esta lesão é o tubérculo
tibial onde chamamos de doença de Osgood-Schlatter. Outra denominação é que a causa seria
uma periostite ou a formação de osso novo por lesão do tendão patelar, conceitos que até os dias
12
atuais não foram nem confirmados e nem negados por outros autores, como : Lovell e Winter
(1988).
A presente pesquisa tem como objetivo observar como o tratamento fisioterapêutico pode
auxiliar no caso de pacientes com a patologia de Osgood-Schlatter usando a Hidroterapia e
evitando-se com isso a necessidade de cirurgia, já que a fisioterapia pode participar com
modalidades para aliviar a dor e com os exercícios para preservar a força do músculo quadríceps
e promover a boa forma física geral durante o período de recuperação. Segundo Ratliffe ( 2000).
a fisioterapia pode atuar muito bem na fase aguda, onde a redução do quadro álgico determinante
da auto limitação, reduz consideravelmente o tempo de inatividade, na fase tardia a fisioterapia
pode auxiliar somente no alongamento muscular onde os encurtamentos se fazem bem presentes,
resultando a reabilitação e o retorno precoce do adolescente ao movimento. Assim, torna-se
relevante apresentar um estudo objetivando verificar a eficiência do tratamento fisioterapêutico
na patologia de Osgood-Schlatter através da Hidroterapia.
13
CAPÍTULO 1
A DOR
Segundo Teixeira et. al.(1994) a dor é uma qualidade sensorial complexa, muitas vezes,
de etiologia indefinidas que resulta em incapacidades e inabilidades, implicando em elevados
custos pessoais. Freqüentemente a dor não está relacionada ao grau de lesão tecidual. A
interpretação da sensação dolorosa envolve os aspectos físico-químicos da nocicepção,mas
também os componentes sócio-culturais dos indivíduos e as particularidades do ambiente onde o
fenômeno nociceptivo é experimentado.
Para Figueiró (2001) e Teixeira( 2001) a dor aguda é de ocorrência universal com raras
exceções e tem como finalidade a proteção do organismo, ocorrendo sempre que algum tecido
está sendo lesado, o que faz com que o indivíduo reaja removendo o estímulo doloroso. Brody
(2007) ressalta a dor é uma experiência psicossomática afetada por fatores culturais, históricos,
ambientais e sociais, que produz limitações funcionais e incapacidades que nem sempre pode ser
observado, o que gera ainda mais ansiedade no paciente e torna-se uma fonte de conflito para os
cônjuges, membros da família, amigos e colegas de trabalho.
Conforme Guyton (1993) até mesmo atividades simples, como ficar sentado por um
período prolongado, pode ocasionar destruição tecidual, devido à falta de fluxo sangüíneo para a
pele nos locais em que está comprimida pelo peso do corpo.
Quando a pele se apresenta dolorida em conseqüência da
isquemia, a pessoa normalmente desloca inconscientemente o
peso. Contudo, uma pessoa que tenha perdido o sentido da
dor, como após uma lesão da medula espinhal, não sente dor
e não faz, portanto esse deslocamento. Isso logo ocasiona
ulcerações nas áreas sob pressão. (GUYTON, 1993, p.110).
De acordo com Merskey (1979) e Prentice (2002) a dor é uma experiência sensorial e
emocional desagradável associada com uma lesão tecidual presente ou potencial, ou descrita
relativamente a essa lesão que nos adverte que existe algo errado e pode levar a uma resposta de
retirada para evitar uma lesão adicional. Leva a espasmo muscular com o objetivo de proteger a
14
área lesada, algumas vezes ela persiste e levar a um aumento da inaptidão e inibir esforços de
reabilitação, um espasmo prolongado pode levar a deficiência circulatória, atrofia muscular,
hábitos de desuso e à consciente ou inconsciente proteção, levando a perda severa da função.
Segundo Prentice (2002) há alguns termos descritivos da natureza repetitiva do elemento
precipitador, como Síndromes por uso excessivo, distúrbios traumáticos cumulativos, lesão por
distensões excessiva. Micro traumas repetitivos ou sobrecargas com distensões repetidas
resultam, com o tempo, em enfraquecimento estrutural ou ruptura do tecido conectivo por fadiga
com quebra das ligações transversas das fibras de colágeno e inflamação. Inicialmente a resposta
inflamatória devido a micro trauma fica abaixo do limiar mais eventualmente cresce até o ponto
de provocar dor, resultando em disfunção.
A dor crônica é definida por Brody (2007) como aquela que persiste após a remoção do
estímulo nocivo, incluindo a dor que persiste após a cicatrização de uma lesão aguda e a dor sem
causa conhecida, não havendo relação entre a extensão da patologia e a intensidade ou a
localização anatômica da dor.
O exame e a avaliação podem tornar-se difíceis na ausência
de uma boa compreensão dos padrões comuns de irradiação
da dor. É indispensável aventar outras fontes distantes de dor
ao examinar o paciente com dor aguda ou crônica. (BRODY,
2007, p.298)
Os receptores da dor na pele e noutros tecidos são todos terminações nervosas livres.
Espalhados nas camadas superficiais da pele, bem como em certos tecidos internos, como o
periósteo, as paredes arteriais, as superfícies articulares e na foice e no tentório na abóboda
craniana. Em sua maioria, os outros tecidos profundos não são fartamente supridos de
terminações de dor, mas escassamente; no entanto, qualquer lesão maior dos tecidos pode ainda
se somar para causar o tipo de dor lenta, crônica, surda, nessas áreas. A dor que ocorre no
momento da lesão tecidual e durante o processo de cura é conhecida como dor aguda. A dor que
persiste além do prazo previsível de cura é conhecida como dor crônica. A distinção entre as duas
está relacionada com a duração (CARDENAS e EGAN, 1994).
15
1.1. A FISIOLOGIA DA DOR
Segundo Teixeira, Correa e Pimenta (1994) para que ocorra o fenômeno sensitivodoloroso é preciso que haja a transformação dos estímulos ambientais em potenciais de ação que,
das fibras nervosas periféricas, são transferidos para o SNC (Sistema Nervoso Central) receptores
nociceptivo ou receptores da dor são representados por terminações nervosas livres presentes nas
fibras mielínicas finas A - delta e amielínicas C. Os nociceptores relacionados com as fibras C
respondem à estimulação mecânica, térmica e/ou química de forma lenta e, os relacionados às
fibras A - delta, à estimulação mecânica e/ou térmica de forma rápida. A atividade dos receptores
nociceptivo é modulada pela ação de substâncias químicas algogênicas (acetilcolina,
prostaglandinas, histamina, serotonina, bradicinina, substância P, entre outras), liberadas nos
tecidos, em decorrência de processos inflamatórios, traumáticos e/ou isquêmicos. Das substâncias
químicas a bradicinina parece ser a mais dolorosa de todas. Por esta razão, muitos pesquisadores
sugeriram que a bradicinina poderia ser o agente individual mais responsável para provocar o tipo
de dor de lesão tecidual.
Por outro lado, estes mesmos autores citam que um trauma ou uma estimulação do
Sistema Nervoso Periférico ou Sistema Nervoso Central ativa a liberação de peptídeos e
receptores, com posterior tradução do sinal para o meio intracelular (TEIXEIRA, et al., 1994).
Conforme O’Sullivan e Schmitz (1993). a informação que se desloca para o cérebro
depende não só do estímulo direcionador aferente, mas também das influências moduladoras que
atuam sobre o sistema. Se a transmissão do impulso nociceptivo pode ser modulada ao nível da
medula espinhal, a transmissão rostral da dor pode ser bloqueada (p. ex., a administração
intratecal de um anestésico local pode ser efetuada para o bloqueio de todo impulso sensitivo).
Embora os neurotransmissores preferenciais à medula espinhal não sejam bem conhecidos, é bem
sabido que opiáceos exógenos como a morfina atuam preferencialmente nas fibras A - delta/C
nos receptores de opiáceos, e atuam no bloqueio da descarga dos impulsos da dor pelas fibras A delta/C. Hoje já é sabido que o corpo possui substâncias endógenas próprias denominadas
endorfinas. Estas substâncias exercem a mesma ação que os alcalóides opiáceos exógenos no
bloqueio da atividade evocada pelas fibras A - delta/C inibindo seletivamente a dor.
16
Para Selkurt (1986) uma importante característica da dor relacionada a processos nervosos
centrais é a sua tendência a irradiar e dar origem à dor referida. Por exemplo, a dor ocasionada
por lesão cardíaca pode ser sentida como dor no membro superior esquerdo ou como dor que se
irradia pelo braço esquerdo até a mão. Esses endereçamentos errados da sensação dolorosa
parecem devidos à excitação de um grupo comum de neurônios, no interior da medula, no tronco
cerebral ou no córtex, a partir de diferentes fontes aferentes. Para o autor o estado de alerta e a
atitude do paciente no momento da lesão são importantes para determinar o grau de dor que é
experimentado, pois há muito tempo observou-se que, durante a guerra ou em catástrofes, os
pacientes gravemente feridos não sentiam nenhuma dor no momento da lesão, devido ao estresse
ou à emoção.
Os impulsos neurais descendentes, que se originam do cérebro e atuam sobre as células,
na medula, podem determinar quais os tipos de impulsos ascendentes que alcançarão o cérebro e
a consciência. A nocicepção ou a detecção da lesão pelas fibras nervosas periféricas envolve
mediadores químicos que são liberados ou sintetizados em resposta ao dano tecidual. Estes
incluem prostaglandinas, leucotrienos, que sensibilizam os receptores aferentes nociceptivo, e a
bradicinina e a histamina que ativam diretamente os nociceptores. Uma vez estimulado o
nociceptor existem uma variedade de neurotransmissores que levarão o sinal até o córtex,
incluindo polipeptídios, acetilcolina, norepinefrina, serotonina, e as mais recentemente
descobertas endorfinas.
Brody (2007) afirma que a fisiologia da dor é complexa, mas que revisão geral
proporciona uma boa compreensão da fisiologia da dor e da base científica das intervenções
utilizadas para tratá-la, já que a dor é transmitida a partir dos aferentes nociceptores (ativados por
estímulos mecânicos tipo pressão intensa por irritantes tipo substâncias químicas ou por
elementos nocivos, como calor e frio) e não-nociceptores na periferia ( que transmitem a
informação acerca da dor através de fibras A - delta e C). Segundo a autora foram desenvolvidos
vários instrumentos para avaliar a dor e seu impacto sobre a vida dos pacientes, sendo que a
maioria dos instrumentos avalia a função física, social e psicológica. Alguns outros avaliam as
percepções saudáveis, a satisfação e as várias deficiências. A abordagem ao tratamento da dor
aguda difere da utilizada para a dor crônica e as escolhas específicas dependem das
circunstâncias de cada paciente, devendo o programa de tratamento ser ajustado ao padrão da dor.
17
Os objetivos do programa de exercícios terapêuticos vão
além do tratamento das deficiências. As limitações
funcionais e a incapacidade relacionada com depressão, sono
e apetite também constituem preocupações. As melhoras nos
padrões de sono, no estado mental e no apetite podem
constituir os primeiros marcadores de uma intervenção bemsucedida, ocorrendo antes de qualquer mudança nas medidas
das deficiências. (BRODY, 2007, p.197)
Ainda de acordo com Brody (2007) a piscina é um instrumento útil na aplicação do
exercício terapêutico para aqueles com dor crônica, cujas vantagens incluem a ausência de peso
m virtude da flutuabilidade e o calor e o contato da água sobre a pele, o que faz com que o
movimento seja realizado com menos dor e ainda crie a oportunidade de corrigir a postura e os
padrões de movimento durante a atividade ou o alongamento. O calor e o contato com a água
podem funcionar no fechamento da comporta para a dor ao nível da medula espinal. A autora,
porém, aponta diversas desvantagens do uso da piscina no tratamento da dor, como:
-A dificuldade em determinar os padrões apropriados de recrutamento muscular e
de movimento.
-A refração da água causa distorção, o que impede o terapeuta de observar o
movimento e a postura (mas reconhece a autora que a palpação e os indícios táteis na
piscina podem superar esse problema).
-A resistência da água para afecções como Fibromialgia ou dor miofascial.
-A viscosidade da água exacerba algumas condições de dor crônica.
Ainda assim, Brody (2007) admite que a dosagem dependa do componente específico do
sistema do movimento que está sendo tratado e da finalidade do exercício, que jamais deve
agravar a dor. A velocidade, as repetições, a intensidade e a duração escolhidas não devem
exacerbar a dor durante o exercício, assim como a intensidade dos sintomas também não deve
18
aumentar após o exercício. As sessões devem ser curtas para avaliar a resposta a essa intervenção
e, à medida em que a tolerância é demonstrada, a intensidade e a duração podem ser aumentadas.
Uma vez determinada a dosagem que não produz dor, deve-se progredir com os parâmetros do
exercício mais apropriado para tratar a patologia, a deficiência e a limitação funcional subjacente
do paciente avançar com a atividade até uma progressão funcional destinada a retornar aos níveis
prévios da atividade. (Brody, 2007, p.204-205)
19
CAPÍTULO 2
A ANATOMIA DO JOELHO
2.1 OS OSSOS
Segundo Kisner e Colby (1998) as partes ósseas da articulação do joelho incluem o fêmur
distal, a tíbia proximal e a patela, sendo a tíbia o osso interno e maior da perna, que possui um
corpo e duas extremidades. Expande-se proximalmente, onde entra na articulação do joelho, e de
novo aumenta, mas numa extensão menor, na sua extremidade distal. De acordo com Goss (1977)
essas expansões proximais são os côndilos medial e lateral da tíbia (tuberosidade interna e
externa), a superfície superior de cada côndilo é lisa e se articula com o côndilo correspondente
do fêmur e com uma fibrocartilagem, o menisco A patela é um osso triangular que se interpõe às
fibras tendíneas de inserção inferior do músculo quadríceps , que é um osso sesamóide, achatado
e de contorno quase triangular ,visto como osso sesamóide por:
(1) Desenvolver-se em um tendão.
(2) Apresentar em seu centro de ossificação uma delimitação nodular ou tuberculada,
(3) Compor-se principalmente de tecido esponjoso denso. Serve para proteger a frente da
articulação e aumenta a alavanca do quadríceps femoral(GOSS, 1977).
Figura anatônica do joelho destacando os principais ossos acometidos na doença de OsgoodSchlatter.
Fonte: http://www.eorthopod.com/public/patient_education/6621 ,Acessado em 15/11/08.
20
Segundo Hamilton (1982) No nascimento a patela é cartilaginosa, mas entre o terceiro e
quarto ano surge um centro de ossificação e, na puberdade, o osso está completamente ossificado
de um único centro que em geral aparece aos dois ou três anos, mas pode atrasar-se até os seis
anos. Mais raramente o osso desenvolve-se a partir de dois centros situados lado a lado.
Os movimentos de flexão e extensão não são uniplanares
puros com os movimentos de uma dobradiça, mas sim
movimentos helicoidais, onde a flexão é acompanhada de uma
rotação medial e a extensão de uma rotação lateral da perna. A
amplitude de flexão do joelho é geralmente de 120 graus e a
de extensão varia de 0 a 5 graus. Os movimentos de rotação
medial e lateral da tíbia têm o seu eixo medializado no joelho
e não ocorrem quando o joelho está posicionado a zero grau de
flexão ou extensão. As amplitudes máximas de rotação medial
(30 graus) e rotação lateral (45 graus) são obtidas quando o
joelho está fletido 90 graus. Os movimentos de adução e
abdução são mínimos e ocorrem com maior amplitude quando
o joelho está fletido 30 graus. (NETO, 1998, p.41)
Conforme Dângelo e Fatini (1988) o fêmur é o osso mais longo do corpo é classificado
como osso longo, apresentando, portanto, duas epífises, proximal e distal e um corpo ou diáfise O
movimento da articulação femoropatelar é basicamente de deslizamento da patela sobre o fêmur.
A patela aumenta o braço de alavanca do ligamento patelar a tal ponto que a força exercida pelo
músculo quadríceps teria que ser 30% maior se ela não existisse. A grande área de contato da
patela com o fêmur diminui a pressão exercida sobre a superfície da tróclea. Na marcha normal o
joelho nunca está em extensão total. Na fase de toque do calcâneo e no fim da fase de apoio o
joelho está fletido cerca de 5 graus. A flexão máxima ocorre na primeira metade da fase de
balanço.
Segundo Neto (1998) a linha de carga do membro inferior passa, em projeção frontal, pelo
centro da cabeça do fêmur, pelo sulco intercondiliano do joelho e pelo centro da articulação
tibiotársica. Se esta linha de carga sofrer um desvio medial ou lateral, ocorre aumento de pressão
21
no compartimento correspondente do joelho. Deformidades de quadril podem alterar a posição da
linha de carga e levar à sobrecarga compartimental do joelho.
A apófise da tuberosidade tibial demonstra uma adaptação ao estresse provocado pela
tensão. Isto parece ser uma correlação direta entre a tração na tuberosidade e do tecido fibroso
sobre a tuberosidade e a metáfise anterior. O crescimento longitudinal do tendão patelar,
proporcional ao crescimento apofisário, ocorre na área de inserção do tendão patelar. O tecido
formado é diretamente incorporado ao tecido ósseo. A apófise se desenvolve através de vários
centros de ossificação. A calcificação da apófise inicia na parte distal numa idade média de nove
anos em meninas e onze em meninos. Os centros de ossificação da tuberosidade tibial que são
separados se unem numa idade media de doze anos em meninas e treze em meninos. Encontra-se
a patologia de Osgood-Schlatter geralmente quando existem centros de ossificação separados na
apófise.
2.2. LIGAMENTOS E CÁPSULA ARTICULAR
De acordo com Castro (1989) a cápsula é um tubo fibroso que liga a epífise distal do
fêmur e a epífise proximal da tíbia, é delgada e membranosa posteriormente, enquanto que,
anteriormente, é substituída em grande parte pelo tendão do músculo quadríceps, patela e o
ligamento patelar de cada lado da patela a cápsula consiste de um retináculo medial e um lateral,
que são prolongamentos dos músculos vastos medial e lateral Os ligamentos cruzados são dois
ligamentos intra-articulares que não só se cruzam como, poder-se-ia dizer que se abraçam. Além
de cruzarem-se no sentido antero-posterior, cruzam-se ainda no látero-medial. É chamado
anterior e posterior em decorrência de suas inserções na tíbia, o ligamento cruzado anterior
insere-se na depressão situada, unindo-se com a extremidade anterior do menisco lateral,
dirigindo-se para trás e lateralmente, vai se fixar, na parte posterior da face medial do côndilo
lateral do fêmur.
Segundo Goss (1977) o ligamento cruzado posterior insere-se na área intercondilar
posterior da tíbia (atrás da eminência intercondilar) dirigindo-se em seguida para cima e
medialmente, indo à depressão que há lateralmente no côndilo medial do fêmur o ligamento
cruzado anterior impede o deslocamento posterior do fêmur sobre a tíbia, enquanto que o
posterior bloqueia o deslocamento anterior do fêmur sobre a tíbia. Os ligamentos colaterais são
22
considerados extra-capsulares, isto é, estão isolados da cápsula articular. A disposição diferente
dos dois ligamentos tem importância nos movimentos de rotação da articulação do joelho o
ligamento colateral lateral diferentemente do ligamento colateral medial é separado da cápsula.
Ele é uma corda arredondada e dirige-se do epicôndilo lateral para o lado lateral da cabeça da
fíbula
De acordo com Smith; Weiss; Lehmkuhl (1997). Os ligamentos colaterais medial (tibial)
e lateral (fibular) impedem movimento passivo do joelho no plano frontal. Secundariamente, os
ligamentos colaterais restringem desvio anterior e posterior da tíbia, bem como a rotação, quando
o joelho é estendido O ligamento colateral medial (tibial) abrange a articulação tíbio-femoral no
lado medial e pode ser sentido palpando-se ao longo da linha articular.
As porções laterais e mediais do tendão do quadríceps
dirigem-se para baixo, passando de um e outro lado da patela
para se inserirem na extremidade proximal da tíbia em ambos
os lados da tuberosidade, essas porções fundem-se com a
cápsula formando os retináculos medial e lateral da patela, é
um ligamento de reforço anterior que fixa a patela à
tuberosidade (anterior) da tíbia (CASTRO, 1989).
2.3 MENISCOS
Segundo Castro (1989) em cada cavidade glenóide da tíbia, há uma fibrocartilagem intra –
articular que aumenta muito a área articular, além de torná-la mais profunda, que são os
meniscos. São mais espessos nas suas bordas periféricas, aumentam a concavidade das faces
articulares dos côndilos da tíbia que se articula com os côndilos do fêmur, têm importante função,
tornando mais congruentes as superfícies ósseas que se articulam o menisco medial é de forma
quase semicircular, um pouco alongado e, mais largo posteriormente, sua extremidade anterior,
fina e pontiaguda, está inserida na fossa intercondilar anterior da tíbia, em frente ao ligamento
cruzado anterior, sua extremidade posterior insere-se na fossa intercondilar posterior da tíbia,
entre as inserções do menisco lateral e do ligamento cruzado posterior. Conforme Hamilton
(1982) o corno posterior do menisco lateral dá um prolongamento que é contínuo com o
ligamento cruzado posterior e insere-se no tendão do músculo poplíteo, é mais largo do que o
23
medial e, suas extremidades são mais aproximadas do que as do medial apresentando-se por isso
quase circular.
2.4 MÚSCULOS
Os músculos que cruzam a articulação do joelho consistem nos músculos monoarticulares
e biarticulares que atuam como agonistas, antagonistas e estabilizadores. (HALL e BRODY,
2001). Os músculos em torno do joelho desempenham um importante papel, tanto para o
funcionamento normal do joelho quanto para protegê-lo dos traumatismos. Tem a função de
diminuir a suscetibilidade do joelho diante dos traumatismos, seja de forma direta (secundária ao
sistema ligamentoso) ou indireta (em virtude da disfunção do músculo vasto interno oblíquo),
causando problemas em relação a trajetória da patela. (MALONE; Mc POI, NITZ, 2000).
As origens destes músculos, suas inserções e inervações são:
VASTO LATERAL: Origem: lábio lateral (linha áspera) até o trocânter maior.
Inserção: o tendão conjunto do quadríceps se insere nas margens proximal e lateral da
patela (base da patela – ligamento patelar). Ação: extensão do joelho. Estabilizado auxilia
no bloqueio do joelho em extensão. Inervação: ramo do nervo femoral.
VASTO MEDIAL: Origem: lábio medial (linha áspera), a parte distal mais forte que a
proximal. Inserção: base da patela. Ação: extensão do joelho e auxilia no bloqueio do
joelho em extensão. Inervação: ramo do nervo femoral.
VASTO INTERMÉDIO: Origem: Perímetro anterior do fêmur. Inserção: base da patela.
Ação: extensão do joelho e auxilia no bloqueio do joelho em extensão. Inervação: ramo
do nervo femoral.
RETO DA COXA: Origem: espinha ilíaca antero inferior (cabeça reta) e margem superior
do acetábulo (cabeça reflexa). Inserção: base da patela (ligamento patelar). Ação: estende
a perna e auxilia a flexão na articulação do quadril.
24
Inervação: ramos do nervo femoral. BÍCEPS DA COXA: Origem: túber isquiático.
Inserção: cabeça da fíbula.
Ação: flexão da perna na articulação do joelho e rotação lateral, extensão e rotação lateral
da coxa na articulação do quadril. Inervação: nervo tibial.
SEMITENDÍNEO: Origem: do túber isquiático por um tendão curto unindo a cabeça
longa do músculo bíceps da coxa. Inserção: longo tendão borda medial da tuberosidade da
tíbia. Ação: flexão da perna na articulação do joelho e rotação medial, extensão da coxa
na articulação do quadril. Inervação: nervo tibial.
SEMIMEMBRANÁCEO: Origem: do túber isquiático (tendão largo, no espaço entre os
músculos bíceps da coxa e semitendíneo e o músculo adutor). Inserção: tendão curto e
espesso do côndilo medial da tíbia e no ligamento poplíteo oblíquo.
Ação: flexão da perna e rotação medial na articulação do joelho; extensão da coxa na
articulação do quadril. Inervação: nervo tibial (PUTZ e PABST, 1995).
2.5 SUPRIMENTOS SANGUÍNEOS
Conforme Fatini (1988) a artéria femoral passa através do hiato tendíneo do músculo
adutor magno e penetra na fossa poplítea com o nome de artéria poplítea. É a principal artéria da
região do joelho. Cruza a fossa poplítea com obliqüidade lateral, adjacente à face posterior do
fêmur e, à articulação do joelho os ramos da artéria femoral são os seguintes: Artérias
geniculares: estas fazem parte da rede arterial peri-articular do joelho. São cinco: as geniculares
superiores, medial e lateral, geniculares inferiores medial e lateral e genicular média. Ramos
musculares: são de pequeno calibre, para os músculos adjacentes, especialmente as artérias surais
que irrigam o gastrocnêmio. Em torno do joelho as artérias geniculares superiores e inferiores se
anastomosam entre si e ainda com o ramo descendente da artéria circunflexa lateral do fêmur, a
descendente do joelho da femoral e a artéria recorrente tibial anterior para formar uma rica
circulação colateral em torno da articulação do joelho, a rede arterial peri-articular do joelho
(DÂNGELO e FATINI, 1988).
25
2.6. CINESIOLOGIA DO JOELHO
De acordo com Enoka (2000) os músculos são máquinas moleculares que convertem
energia química, inicialmente derivada do alimento, em força. As propriedades do músculo
incluem:
(a) Irritabilidade, a habilidade para responder a um estímulo;
(b) Condutividade, a habilidade para propagar uma onda de excitação;
(c) Contratilidade, a habilidade para modificar seu comprimento,
(d) Adaptabilidade, um crescimento e uma capacidade regenerativa limitada (ENOKA,
2000)
“[...] a articulação do joelho parece ser uma articulação simples, porém, talvez seja uma das mais
complexas articulações do corpo. É classificada como articulação sinovial em dobradiça
(LIPPERT, 1996). Possui superfície articulares formada pelos côndilos do fêmur, platô tibial e
patela atuam nos movimentos de rolamento, Deslizamento e rotação interna e externa. As
múltiplas funções dos joelhos normais – resistirem a grandes forças, fornecer grande estabilidade
e proporcionar grande amplitude de movimento – são alcançadas de uma maneira única.
Figura anatômica do joelho destacando a musculatura do quadríceps como a principal acometida na doença
de Osgood-Schlatter.
Fonte: http://www.eorthopod.com/public/patient_education/6621, Acessado em 15/11/08.
26
A mobilidade é provida principalmente pela estrutura óssea e, a estabilidade é
principalmente provida pelos tecidos moles: ligamentos, músculos e cartilagem. Lesões atléticas
e industriais a estas estruturas de estabilização são comuns e freqüentemente são causadas pelos
maiores torques desenvolvidos pelas forças que atuam sobre os longos braços de alavanca do
fêmur e tíbia (SMITH e WEISS, 2000)
2.7. BIOMECÂNICA DO JOELHO
Conforme Gould (1993) os movimentos complexos das articulações tibiofemoral e
femoropatelar são coordenados e direcionados pela ação da musculatura e das estruturas
ligamentares os principais movimentos que se realizam no joelho são a flexão e a extensão da
perna sobre a coxa ou da coxa sobre a perna
2.7.1 ARTICULAÇÃO TIBIOFEMORAL
A articulação tibiofemoral é melhor descrita como uma articulação em dobradiça rodando,
deslizando e rolando. O movimento articular tibiofemoral é descrito como helicoidal ou espiral .
Os movimentos atrocinemáticos e osteocinemáticos na articulação tibiofemoral resultam em 6
graus de liberdade, incluindo três rotações – flexão e extensão, medial e lateral, valgo e varo – e
três translações – anterior e posterior, medial e lateral, separação e compressão. (GOULD, 1993).
As forças de reação do solo e a ativação muscular
combinam-se para produzir forças significativas ao redor da
articulação do joelho. O alinhamento inadequado em
qualquer plano pode resultar em consideráveis aumentos
focais na força. Os movimentos que ocorrem no plano sagital
resultam principalmente em ativação dos flexores e
extensores do joelho. Durante a fase de resposta à carga do
ciclo da marcha, um momento de flexão torna necessária a
ativação isométrica e excêntrica do quadríceps para
neutralizar o momento. Quando o joelho aproxima-se do
27
apoio médio, o momento de flexão estará se deslocando na
direção de um momento de extensão e o quadríceps continua
ativo até que o joelho esteja plenamente estendido. (BRODY,
2007, p.501)
A movimentação no plano frontal é mínima quando o joelho é mantido em extensão
plena, quando qualquer estresse em valgo ou varo comporta uma maior probabilidade de lesionar
os ligamentos colaterais ou cruzados quando o joelho aproxima-se da extensão plena.
Normalmente, observa-se um maior movimento em varo do que em valgo, por causa da maior
frouxidão das estruturas laterais e da largura e orientação do LCM.
No plano transversal a rotação medial é limitada pelos LCL, pelos meniscos e pela
cápsula póstero-lateral assim como pelo LCA rodando sobre o LCP. A quantidade de rotação
medial e lateral aumenta à medida que o ângulo de flexão do joelho aumenta até
aproximadamente 120 graus. Uma rotação mínima pode ocorrer quando o joelho aproxima-se da
extensão plena, por causa da articulação dos côndilos femorais com os meniscos e da retração dos
ligamentos. Qualquer rotação excessiva próxima da extensão plena poderá lesionar os meniscos e
os ligamentos. (BRODY, 2007).
2.7.2 ARTICULAÇÃO FEMOROPATELAR
Segundo Brody (2007) além das forças de reação do solo, são criadas forças de reação
articular na articulação patelofemoral pela tensão existente no quadríceps e no tendão patelar.
Quando o joelho é flexionado numa posição com apoio do peso corporal, será necessário um
maior toque do quadríceps e a força de reação articular aumenta. O equilíbrio entre VMO e VL
parece ser importante, de acordo com Brody (2007) para manter um trajeto patelar normal. A
patela é o maior osso sesamóide do corpo humano, situa-se imersa no tendão do quadríceps
femoral do qual cerca de 50% desta musculatura se inserem na borda superior da patela
(STROBEL; STEDTFELD, 2000). A função da patela consiste em
manter o tendão do
quadríceps a uma distância máxima do centro de rotação da articulação, sendo importante a nível
em que se encontra a sua localização em relação aos côndilos femorais (TUREK, 1991). A
função da patela é de aumentar a distância dos eixos articulares, para prover uma superfície
articular plana (preferivelmente permitir que o tendão do quadríceps se articule) e proteger o
28
joelho anterior. A função normal da patela é deslizar na cavidade troclear em um padrão rítmico,
melhorar o sistema de alavanca do músculo quadríceps, deve resistir ao cisalhamento e, forças
compressivas localizadas sobre as superfícies articulares (GOULD, 1993).
A patela além de melhorar a eficiência do quadríceps durante
os 30° finais da extensão, a patela também funciona como
guia para o tendão do quadríceps, diminuindo o atrito do
mecanismo do quadríceps, controla a tensão da cápsula do
joelho e funciona como escudo protetor para a cartilagem
condilar do fêmur (ELLENBECKER, 2002).
29
CAPÍTULO 3
PATOLOGIA DE OSGOOD-SCHLATTER
3.1. DEFINIÇÃO
A doença foi primeiro descrita como uma entidade separada por Osgood em
1903, e independentemente uns poucos meses depois por Schlatter.É
característico da pré-adolecência, comumente encontrada entre as idades de 10 a
15 anos em meninos e entre 8 a 13 em meninas, sendo encontrada de 3 a 4 vezes
mais em meninos.Geralmente são pacientes sem outros problemas, sadios,
praticantes de atividades esportivas e com musculatura bem desenvolvida.É
bilateral em cerca de metade dos casos. (LOVELL e WINTER, 1988).
Fonte: http://www.eorthopod.com/public/patient_education/6621/, acessado em 15/11/08.
Inicialmente descrita como uma avulsão parcial da tuberosidade da tíbia, com uma
possível necrose avascular após estudos do cirurgião americano Robert Osgood Bayley (18731956) e do cirurgião suíço Carl Schlatter (1864-1934) sabe-se, hoje, que esta síndrome descreve
uma apofisite (inflamação da apófise tibial) do tendão (ligamento) patelar, que se caracteriza, por
dor na inserção do tendão (ligamento) na tuberosidade tibial. É uma doença ou condição que
30
resulta de repetidas lesões e pequenas lesões por avulsão na junção ósseo-tendinosa, em que o
tendão patelar se insere no centro secundário de ossificação da tuberosidade tibial.
Segundo Snider (2000) a adolescência coincide com o desenvolvimento deste centro de
ossificação, que constitui num elo fraco com relação à repetida contração do quadríceps. Mais
freqüente entre meninos que participam em esportes, geralmente é acompanhada de uma história
de crescimento rápido que leva aos sintomas. Ocorre entre os 12 e 15 anos de idade, no estágio
maturacional G4 de Tanner e, freqüentemente, regride ao final da puberdade, é mais comum no
sexo masculino, numa proporção de 3:1, possivelmente pela sua maior massa, força muscular e
envolvimento em atividades esportivas.
Embora freqüentemente chamada de osteocondrite, não é mais do que um traumatismo
por tração, no qual está inserida uma parte do tendão patelar (a parte remanescente está inserida
de cada lado da apófise e impede a separação completa) (APLEY e SOLOMON, 1998).
Considera-se que seja causada por crescimento rápido dos ossos longos, acoplado a tensão sobre
o tendão da patela por causa das atividades esportivas (RATLIFFE, 2000).
3.2 ETIOLOGIA
A maior incidência é no sexo masculino e a faixa etária acometida será dos 08 aos 12
anos, podendo surgir até os 15 anos e, se resolvendo quando o paciente completa 18 ou 19 anos.
Geralmente são jovens, que praticam atividades físicas, principalmente aquela onde a região
muscular solicitada será a do quadríceps (musculatura anterior da coxa). Dentre estas atividades
estão: futebol, salto, balé, entre outras. Nota-se um aumento da tuberosidade tibial, exatamente no
ponto de inserção do tendão patelar.
Os fatores etiológicos da doença de Osgood-Schlatter ainda não são conhecidos. Existe
uma teoria de que seja uma necrose avascular ou genericamente uma osteocondrite sem
comprovação em estudos histopatológicos definitivos ou convincentes. Uma das hipóteses mais
prováveis é de que ocorreria uma isquemia localizada determinando necrose óssea, da
tuberosidade anterior da tíbia. A outra hipótese é de que ocorreria um estresse traumático por
tracionamento constante do tendão patelar provocando lise e fragmentação do tecido ósseo –
cartilaginoso local (XAVIER, 1998).
31
O trauma é um fator freqüente particularmente uma violenta ou repetitiva flexão do joelho
contra um quadríceps tensionado. Uma etiologia traumática ou de uso excessivo também explica
a incidência cinco vezes maior em adolescentes que são ativos nos esportes, e a incidência duas e
três vezes maior em indivíduos do sexo masculino (SNIDER, 2000).
Segundo Apley (1998) a etiologia é controvertida, que pode ser resultado de uma tendinite
traumática do tendão patelar o que leva a formação de osso heterotópico no tendão; também pode
ser por periostite a formação de osso novo por lesão do tendão patelar, ainda se diz que é uma
síndrome por uso excessivo relativo, que reflete desequilíbrio de tensão e desvio lateral da
estrutura quadricipital. A condição pode ser reconhecida como tendinite da porção distal do
tendão patelar, com secundária formação de osso heterotópico, junto com necrose avascular do
tubérculo tibial proximalmente. É consenso que o trauma é a causa de Osgood-Schlatter, porém,
alguns autores discordam com a natureza da lesão primária. Existem evidências de que o
processo é causado por estresse do quadríceps femoral sobre a tuberosidade da tíbia durante o
período de crescimento quando o tubérculo tibial é muito susceptível a lesão e a tração do
ligamento patelar produz desprendimento de fragmentos da cartilagem de uma porção da
tuberosidade tibial (TACHDJIAN, 1972). Considera-se que seja causada por crescimento rápido
dos ossos longos, acoplado à tensão sobre o tendão da patela por causa das atividades esportivas
3.3 FISIOPATOLOGIA
De acordo com (TUREK, 1991) O tubérculo tibial desenvolve-se como uma extensão da
epífise cartilaginosa superior que é prolongada anterior e distalmente. Desenvolve-se um centro
de ossificação simples, ocasionalmente duplo, dentro do tubérculo e, geralmente funde-se no
centro epifisário com 16 anos de idade. Ele funde-se no osso principal na idade de 18 anos. Antes
disso, sua inserção no osso genitor é através de uma camada de cartilagem proliferativa que é
uma extensão da placa de crescimento epifisário. Embaixo da cartilagem de crescimento, o osso
recém formado forma um elo mole e fraco que suporta a distensão de tração do quadríceps. Pode
ocorrer separação completa real. Mais freqüentemente, contudo, a separação é mínima mais
suficiente para obliterar o suprimento sanguíneo para o tubérculo tibial. Esse sofre necrose
asséptica. O osso vizinho sofre hiperemia ativa que é manifestada por osteoporose. Os capilares e
fagócitos invadem e removem o osso morto, e sobrevêm um quadro de fragmentação.
32
Finalmente, o novo osso é formado e funde-se no osso principal. A descrição da patologia e
patogênese pode aplicar-se a todas as osteocondrites de epífises. Todas elas ocorrem no período
de crescimento rápido.
Observa-se na figura a principal área de acometimento: a tuberosidade da tíbia.
Fonte: http://www.eorthopod.com/public/patient_education/6621, acessado em 15/11/08.
No joelho, a maior parte da epífise proximal da tíbia se localiza dentro da articulação.
Porém, uma pequena porção é extra-articular e localiza-se anteriormente, podendo ser palpada
como uma leve proeminência logo abaixo do joelho. Esse tubérculo tibial caracteriza-se por ser
uma apófise e é sitio de inserção do tendão patelar, sendo, portanto, uma região submetida à força
de tração intermitente do músculo quadríceps. A progressão do processo levaria a avulsão e
fragmentação da cartilagem do tubérculo e de centros de ossificação que se formam dentro dele.
Nos casos mais graves, os fragmentos avulsionados podem sofrer formação óssea heterotópica,
com aparecimento de um ossículo na porção distal do tendão patelar. Ocorre em um momento em
que se observa um maior desenvolvimento da massa muscular, num individuo esqueleticamente
imaturo, com as apófises ainda predominantemente cartilaginosas (LOURENÇO, 2000).
33
3.4 - CAUSAS
A principal delas é a causa biomecânica, ou seja, estresse e esforço repetitivo do tendão
(ligamento) patelar na tuberosidade anterior da tíbia (apófise), causados por problemas no
mecanismo
extensor do
joelho. Outras hipóteses são
verificadas de acordo
com
(LOURENÇO,2000).
• Ocorrência de uma isquemia localizada, determinando necrose óssea, fragmentação ou
microfraturas no núcleo de crescimento da tuberosidade anterior da tíbia.
• Ocorreria um estresse traumático por tracionamento constante do tendão patelar
provocando lise e fragmentação do tecido ósseo-cartilaginoso local.
• O músculo quadríceps ser bem desenvolvido e produzir seguidas tensões sobre o
tubérculo tibial, causando a apofisite.
• A patela baixa é outro fator pré-dispoente, causando encurtamento do ligamento patelar,
que pode acarretar a lesão.(LOURENÇO,2000).
3.5 SINTOMAS
“Dor a palpação, além de dor na extensão do joelho, marcha e corrida, que aumenta com a
atividade e diminui com o repouso. O atleta / desportista queixa-se de dor intensa ao ajoelhar,
saltar e correr, localizando exatamente sobre a porção anterior da tuberosidade tibial.” (TUREK,
1991).
3.6 DIAGNÓSTICO
“O diagnostico é clínico, verificando: edema, sensibilidade localizadas ao nível da
inserção do ligamento patelar. Tipicamente a dor ocorre quando o joelho é alongado contra
34
resistência No exame clínico, a dor é sentida no momento da extensão forçada do quadríceps
contra-resistência.” (HEINONEN, 1985).
Segundo (SNIDER, 2000).O diagnóstico da patologia de Osgood-Schlatter geralmente é
determinado clinicamente, pode-se também diagnosticar através de alguns exames tais como:
raios-X, ressonância magnética e cintilografia óssea para que outras patologias sejam excluídas.
Os pacientes comunicam uma dor que é exacerbada por atividades que envolvam corrida, salto e
agachamento. A dor também pode ocorrer em seguida a um período prolongado na posição
sentada com os joelhos flexionados. Quase todos os pacientes continuam praticando todas as
atividades.
Visão lateral dos joelhos com diagnóstico de Osgood-Schlatter.
Fonte: http://sportsnmedicine.blogspot.com/2007/11/bilateral-knee-osgood-schlatters.html, acessado em 15/11/08.
Exame clínico verifica-se edema e sensibilidade localizada ao nível da inserção do ligamento
patelar; A dor é sentida no momento da extensão forçada do quadríceps contra-resistência; A
palpação geralmente sente-se o tubérculo tibial, um pouco mais “quente” e, é possível notar
atrofia de quadríceps.
35
Em geral, ao avaliar o atleta/desportista, possivelmente um joelho varo ou valgo possa
estar presente, além de outras alterações posturais, como pé em pronação e, medialização da
patela. Nos exames complementares, inicialmente o RX, podendo se utilizar também para
observar fragmentação ou avulsão da tuberosidade anterior da tíbia e, edema do osso medular, a
ressonância nuclear magnética.
3.6.1 ACHADOS RADIOLÓGICOS
O estudo radiológico, principalmente com filme em perfil do joelho confirma a suspeita
clínica e evidencia a fragmentação do núcleo de crescimento da tuberosidade anterior da tíbia. O
número de fragmentos é muito variado dependendo da fase de evolução da doença e podem ser
observados como se subindo sobre o tendão patelar. “Pode-se observar, também, abaulamento de
partes moles nas radiografias menos penetradas.” (HEBERT & XAVIER, 1998) As radiografias
no estágio agudo revelarão os tecidos moles anteriores ao tubérculo apresentam-se dilatados,
particularmente a sombra do tendão patelar, que pode conter uma área irregular de calcificação
ou osso bem circunscrita.
Visão lateral do joelho edemaciado comparado ao exame de RX lateral do joelho com avulsão da
tuberosidade da tíbia.
Fonte: www.zadeh.co.uk/.../osgood-schlatter_1.jpg , acessado em 15/11/08.
36
Nos raios-X vê-se às vezes uma ossificação irregular do tubérculo tibial que pode estar
fragmentado, porém às vezes na ausência dos achados radiológicos estes sintomas podem ser
considerados como normais. A radiografia de joelho em perfil pode ser normal ou sugerir apenas
edema de partes moles (grau 1). Em casos moderados pode-se constatar irregularidade e
fragmentação da apófise (osteocondrite do tubérculo grau 2). Entretanto, a fragmentação e
irregularidade podem ser um achado normal em adolescentes e, dependendo do grau de
maturidade, a apófise pode estar separada na radiografia da placa de crescimento. Nos casos mais
graves pode-se observar um ossículo intratendinoso (grau 3) (LOURENÇO, 2000).
RX dos joelhos observando osteocondrite e leve avulsão da tuberosidade da tíbia.
Fonte: http://myweb.lsbu.ac.uk/dirt/museum/p4-44.html, acessado em 15/11/08.
A radiografia do joelho mostra tumefação de partes moles na frente do tubérculo e
edemaciamento do tendão patelar. Nos pacientes maiores se observam trocas ósseas na inserção
do tendão patelar e no seu redor, sendo classificados em três tipos. No tipo I, a tuberosidade tibial
é proeminente e irregular; no tipo II, o tubérculo tibial é irregular e existe um pequeno fragmento
37
livre de osso na frente e acima do tubérculo e no tipo III existe um tubérculo regular pequeno
com um fragmento pequeno de osso na frente e acima do tubérculo. Estes fragmentos livres de
osso são resultado da formação óssea heterotópica e não representam fragmentos desprendidos do
tubérculo. (LOVELL e WINTER, 1988).
“A ressonância magnética pode demonstrar fragmentação ou avulsão da tuberosidade
anterior da tíbia, edema do osso medular e das partes moles, alteração da gordura retro-patelar
(gordura de Hoffa) e alteração no tendão patelar.” (SNIDER, 2000).
Ressonância magnética do joelho direito. Corte sagital, sequência T2 (a)
(a) Fusão incompleta da apófise da tuberosidade anterior da tíbia (seta).
Fonte: http://www.milton.com.br/esporte/casos/caso_71.htm, acessado em 15/11/08.
38
Ressonância magnética do joelho direito.
Significativo edema ósseo medular na região anterior da tíbia proximal (epífise) e
na apófise (setas brancas).
Fonte: http://www.milton.com.br/esporte/casos/caso_71.htm, acessado em 15/11/08.
3.7 QUADRO CLÍNICO
Segundo Tachdjian (1995) Clinicamente, a queixa apresentada é dor local no aspecto
anterior do joelho. O desconforto e a dor são agravados pelo correr, subir e descer escadas, pular
ou submeter o joelho à pressão direta como se ajoelhar. Com repouso, a dor diminui ou
desaparece. À inspeção e palpação, o espessamento do tendão patelar e o aumento excessivo da
tuberosidade tibial são evidentes. A área de sensibilidade máxima é na inserção do tendão patelar
ao osso. Não há espessamento sinovial ou derrame na articulação do joelho a dor é aumentada
pela extensão forçada do joelho contra a resistência ou no agachar-se com o joelho em flexão
completa. Os sinais de dor, hipersensibilidade e edemaciamento de tecidos moles são sinais
inflamatórios, são sinais bem localizados no tubérculo tibial. Qualquer atividade que imponha
uma forte contração do quadríceps e desse modo, estiramento sobre o tubérculo, agrava o
desconforto. O ato de ajoelhar é doloroso. A extensão do joelho contra resistência é dolorosa. O
curso é crônico e recorre em um período de meses a alguns anos, mas geralmente cessa aos 18
anos ou um pouco antes, quando a apófise funde-se ao osso principal. Ocasionalmente, os
39
sintomas podem persistir na vida adulta. Ocorre também o edemaciamento da bolsa infrapatelar e
tecidos peri-tendinosos (TUREK, 1991).
A queixa típica do adolescente é dor no joelho, insidiosa e característica, com localização
precisa sobre o tubérculo tibial. Na maioria das vezes, tem comportamento intermitente,
exacerbando-se nas atividades que exigem flexões repetitivas do membro inferior, como correr,
pular, subir e descer escadas, agachar-se e andar de bicicleta. Os traumas sobre o tubérculo, como
quedas e pressão direta aumentam a dor e o repouso traz alívio. O acometimento unilateral é mais
freqüente (60-70%) embora possa ocorrer o comprometimento de ambos os joelhos. Classifica-se
Osgood-Schlatter de acordo com o grau de severidade desta patologia:
- dor após atividade que cessa após 24 horas; 2- dor durante e após atividade que não
limita a atividade e cessa com 24 horas
- dor constante que limita a atividade esportiva e a atividade de vida diária. (WALL,
1998)
- O exame revela sensibilidade e inchaço na inserção do tendão patelar no tubérculo tibial.
- O ato de ajoelhar-se freqüentemente torna-se doloroso durante a fase aguda (SNIDER,
2000).
3.8. COMPLICAÇÕES
Pouco comum, porém descrita, a avulsão completa do tendão (ligamento) patelar, além da
doença de LARSEN-JOHANSSON, igualmente incomum, localizando-se no pólo inferior da
patela.
De acordo com (Turek,1991),A complicação mais comum é a não união do tubérculo na
tíbia. Essa é a causa da persistência dos sintomas na vida adulta. O fragmento não unido deve ser
removido. Uma seqüela menos comum, porém importante, é a fusão prematura da extremidade
anterior da epífise tibial superior. Isso leva a genu recurvatum. Quando a incapacidade é
prolongada a patela pode tornar-se alta e sua superfície articular fica sujeita a constantes traumas
e osteoartrite.
A dor é auto-limitante e cessa com a fusão do tubérculo tibial a diáfise, se permanece
ativa quando a fusão já ocorreu, temos sintomas residuais. No estágio residual, quando a doença
40
está inativa, o aumento da tuberosidade tibial persiste e, a proeminência óssea pode tornar-se
esteticamente deformante, especialmente em meninas. Também pode ser causa de desconforto ao
ajoelhar-se.
De acordo com Macnicol (2001).Durante o crescimento,ocorre uma forma de fratura por
estresse relacionada à inserção dos tendões ao osso .Essas “osteocondroses” são razoavelmente
numerosas em todo esqueleto e na região do joelho envolvendo a tuberosidade tibial(Doença de
Osgood-Schlatter) e o pólo inferior da patela(Síndrome deSinding-Larsen-Johansson).
Complicações Das Fraturas
As complicações iniciais são:
•Hematrose do joelho,que pode merecer uma aspiração com finalidade diagnóstica, e
também para alivio dos sintomas;
•Lesão a nervo ou vaso,Que não é rara quando uma fratura cominutiva envolve o joelho;
•Infecção de uma fratura cominutiva, Ou em seguida a uma intervenção cirúrgica.
As complicações mais tardias são:
•Infecção crônica;
•Osteoartrite;
•Rigidez articular.
Segundo (Lazerte e Rapp,1958). “Mais tarde este osteófito aumenta pela proliferação de
um calo ao seu redor. O osteófito pode se fragmentar em várias partes o que tardiamente pode
levar a osteoartrose.” O desaparecimento completo dos sintomas através da resolução fisiológica
(fechamento da fise) da tuberosidade tibial geralmente requer 12 a 24 meses.
Segundo Tachdjian (1988). em alguns casos os pacientes de Osgood-Schlatter pode
desenvolver patela alta, em alguns casos pode estar tão alta quanto 2 cm a mais do que o lado
normal, sendo resultante tanto da tração para cima da apófise tibial quanto do alongamento do
tendão patelar. Uma patela anormalmente alta pode apresentar luxações laterais recidivantes ou
pode levar a uma pressão indevida na faceta inferior da patela, com conseqüente condromalácia
da patela e artrose degenerativa patelofemoral.
41
3.9 TRATAMENTO
Segundo Turek (1991) geralmente o tratamento é conservador, incluindo atividades que
diminuem o impacto, como:
•
Usar preferencialmente atividade em bicicleta ou piscina;
•
Uso de antinflamatórios;
•
Gelo, antes e depois das atividades;
•
Ultra-som no modo pulsátil (aguda), contínuo (crônica);
•
TENS para diminuir o quadro álgico;
•
Fortalecimento isométrico (sem movimento) de quadríceps (anteriores de coxa);
•
Fortalecimento isométrico (sem movimento) de isquiotibiais (posteriores de coxa);
•
Fortalecimento isotônico (com movimento) de quadríceps e isquiotibiais fase
crônica, inicialmente em cadeia cinética fechada (pés apoiados fixos: agachamento),
depois cadeia cinética aberta (pés sem apoio livre: cadeira extensora);
•
Alongamento de quadríceps e isquiotibiais;
•
Exercícios proprioceptivos e funcionais;
•
Quando reiniciar a corrida usar tênis específico para sua pisada.
•
Imobilização é necessária apenas em casos extremos.
3.9.1 TRATAMENTO CONSERVADOR
De acordo com Wall (1998) O tratamento depende da severidade da condição. Muitos
pacientes com grau 1 e 2 de sintomas (dor que não dura mais que 24 horas depois da atividade)
precisam estar certos que a condição geralmente é alto-limitante e que o tubérculo alargado não
é tumor. Os pacientes podem praticar esportes tanto quanto a dor seja tolerável e que ela cesse
em 24 horas. Quando os sintomas persistem, um repouso em curto prazo da atividade que
causou a agressão leva a eliminação da dor. O total descanso não é recomendado porque pode
levar a um descondicionamento físico e aumentar a chance de reincidiva quando retornar aos
esportes. Um amortecedor de impacto usado durante as atividades esportivas diminui o estresse
sobre o tendão patelar e tubérculo. Gelo sobre o joelho por 20 minutos depois das atividades
também pode ser benéfico. Alongamento de quadríceps e ísquio-tibiais é recomendado por
42
muitos autores. Antiinflamatórios devem ser administrados conforme a necessidade depois de
atividades esportivas, mas não é recomendado como uso rotineiro e pré-tratamento. Injeção de
corticóide não é recomendada.
O tratamento da doença de Osgood-Schlatter é sempre sintomático e de medidas
preventivas de traumas locais. Contusões e exercícios que determinem muita tensão na
tuberosidade por força muscular excessiva do quadríceps. Recomenda-se apenas o uso de
analgésicos comuns tipo AAS, dipirona ou acetaminofen, e antiinflamatórios não hormonais. A
diminuição das atividades esportivas fica na dependência do quadro doloroso e geralmente se
ensina ao paciente como administrar ou dosar seus exercícios. Em raras ocasiões de muita dor e
incapacidade para a marcha. Pode-se utilizar um tubo gessado por 7 a 10 dias, Na tentativa de
diminuir a força muscular. (NETO e LEIVAS, 1998).
O tratamento conservador é eficaz na maioria dos casos. Ele consiste em manter o joelho
em extensão completa, preferivelmente um gesso cilíndrico, por vários meses. Isso remove a
tração do quadríceps e permite a revascularização reossificação do tubérculo (TUREK, 1991).
Quando os sintomas são suficientemente graves como para interferir na atividade do paciente,
recomenda-se imobilização com gesso cilíndrico de 6-8 semanas. Após eliminação do gesso, a
atividade se limita a marcha durante outras 2-3 semanas para que logo se retorne a atividade
completa. A maioria dos pacientes pode retornar a atividade completa sem maiores dificuldades.
A imobilização juntamente com o afastamento das atividades por seis semanas, analgésicos e
fisioterapia são o melhor tratamento para a patologia (FLOWERS e BHADRESHWAR, 1995).
Diz que a aplicação de gelo pode ajudar a diminuir a dor e o edema no inicio. A criança
não deve retornar às atividades esportivas até que a fase aguda do processo tenha terminado.
Isso pode levar meses ou anos. A criança pode ter exacerbações até a idade de 18 anos, quando a
maior parte do crescimento esquelético está completo. Para os casos graves, a imobilização do
joelho em extensão pode ser necessária para reduzir a pressão através do tendão da patela e
permitir a cicatrização. O adolescente atleta provavelmente ficará infeliz com esse tipo de
acontecimento, mas é importante proteger a articulação durante o processo de cura, para evitar o
desenvolvimento posterior de artrite degenerativa. O tratamento conservador é mais indicado
primariamente, geralmente indica-se imobilização com um gesso por um período de seis
semanas, afastamento de atividades esportivas, analgésicos e fisioterapia (FLOWERS e
BHADRESHWAR, 1995).
43
A maioria das lesões responde bem ao tratamento conservador quando diagnosticada logo
no início e quando não existem osteófitos no local. Em um estudo de 218 joelhos de 170
pacientes com a patologia de Osgood-Schlatter aqueles que foram tratados com a imobilização
os sintomas cessaram em uma média de 14.6 meses, já aqueles que não foram tratados com a
imobilização a média foi de 27.8 meses. O grupo que não usou imobilização observou-se uma
deformidade considerável da tuberosidade tibial ou fragmentos desprendidos em 1/3 dos
pacientes (HEINONEN, 1985).
3.9.2 TRATAMENTO CIRÚRGICO
Todos os pacientes devem ser questionados quanto à dor, proeminência, e restrição de
atividades antes da cirurgia ou qualquer outra alteração em qualquer um destes sintomas após a
cirurgia. Quando a cirurgia é necessária, o método cirúrgico habitual envolve a remoção do
fragmento ósseo na tuberosidade tibial, a bursa, e tecidos nas proximidades. O cirurgião faz uma
pequena incisão na frente do joelho, exatamente na tuberosidade tibial. O tendão patelar é
dividido longitudinalmente e o fragmento ósseo livre é retirado. Afastadores são usados para
puxar a pele e separar o tendão patelar. Os fragmentos que fazem protrusão devem ser removidos.
O corte das bordas do tendão patelar é juntado. O Tecido cicatricial eventualmente liga os bordos
de volta juntos. Para concluir a cirurgia.
Segundo Flowers e Bhadreshwar (1995). Em uma incisão de cinco centímetros verticalmente,
feita infrapatelar medialmente, o tendão patelar e a tuberosidade tibial são expostos. As
expansões mediais e laterais do tendão são liberadas, a inserção distal é preservada, e o tendão é
então elevado da tuberosidade. O joelho está em posição de flexão de 90 para um melhor acesso
para a excisão cirúrgica.
44
Tratamento Cirúrgico
Fonte: http://www.eorthopod.com/public/patient_education/6621, acessado em 15/11/08.
O tratamento cirúrgico antes da maturidade esquelética não é recomendado, pois isso pode
induzir o fechamento prematuro da placa epifisária.Medidas cirúrgicas são raras, e quase nunca,
indicadas. Excisão do tubérculo proeminente é recomendado em adolescentes que tem episódios
reincidivos de dor e inabilidade e, também naqueles em que o tratamento conservativo não for
satisfatório. A excisão do tubérculo é mais efetiva para remoção da deformidade e para acabar
com desconforto e inabilidade nos curtos períodos de convalescença com poucos riscos.
Procedimentos que promovem fusão precoce da apófise da tuberosidade com a diáfise, assim
como fixação do tubérculo à metáfise tibial com enxerto ósseo ou driling da tuberosidade não são
recomendados porque podem aliviar os sintomas mais o tubérculo proeminente e a deformidade
persistem (TUREK, 1991)
Recomenda-se tratamento cirúrgico para aqueles pacientes com sintomas reencidivantes
após um tratamento conservador. Geralmente o tratamento cirúrgico não ocorre, pois, a
imobilização tem-se obtido resultados satisfatórios. Quando existe um osteófito palpável, e
doloroso formado, geralmente não ocorre uma resposta adequada ao tratamento conservador.
Então não é aconselhável submeter o paciente a um tratamento prolongado onde não haverá
45
resultados satisfatórios neste caso, indica-se uma intervenção cirúrgica precocemente (MITAL,
MATZA e COHEN, 1980)
Medidas operatórias são muito ocasionalmente indicadas. Em
alguns pacientes, forma-se um ossículo profundo ao
ligamento patelar e anterior ao aspecto proximal do tubérculo
tibial. Ele é móvel, e pode formar-se uma bursa contendo
fluido viscoso ao redor dele, causando persistência da
sensibilidade e dor locais. As operações de afinamento do
tubérculo devem ser realizadas somente quando a apófise
tibial e as placas de crescimento fisário estejam fechadas ou
perto do fechamento; quando a placa de crescimento do
tubérculo tibial estiver aberta, a intervenção operatória pode
causar o seu fechamento prematuro e geno recurvado
resultante (TACHDJIAN,1995).
46
CAPÍTULO 4
O PAPEL DA FISIOTERAPIA
A fisioterapia pode participar com modalidades para aliviar a dor e com exercícios para
preservar a força do músculo quadríceps, e promover a boa forma física geral durante o período
de recuperação. “Os exercícios isométricos do músculo quadríceps com o joelho em extensão não
tencionem a inserção do tendão da patela e ajudam a preservar o volume muscular, contudo, os
exercícios vigorosos do quadríceps são contra-indicados” (RATLIFFE, 2000)
Um tratamento de reforçamento estático com o joelho em extensão, assim como
alongamento do quadríceps tenso e débil. Por outro lado, esses pacientes apresentam
invariavelmente encurtamento dos músculos posteriores e do conjuntogemio-sóleo. “Também é
essencial um bom programa de alongamento dirigido a estas estruturas” (TACHDJAN, 1988).
A fisioterapia pode participar com modalidades para aliviar a dor e com exercícios para
preservar a força do músculo quadríceps, e promover a boa forma física geral durante o período
de recuperação. Os exercícios isométricos do músculo quadríceps com o joelho em extensão não
tencionem a inserção do tendão da patela e ajudam a preservar o volume muscular, contudo, os
exercícios vigorosos do quadríceps são contra-indicados.
Geralmente o tratamento é conservador, incluindo:
• Restrição das atividades diminuindo o impacto;
• Usar preferencialmente atividade em bicicleta ou piscina;
• Uso de antinflamatórios;
• Gelo, antes e depois das atividades;
• Ultra-som no modo pulsátil (aguda), contínuo (crônica);
• TENS para diminuir o quadro álgico;
• Fortalecimento isométrico (sem movimento) de quadríceps (anteriores de coxa);
• Fortalecimento isométrico (sem movimento) de isquiotibiais (posteriores de coxa);
• Fortalecimento isotônico (com movimento) de quadríceps e isquiotibiais fase crônica,
inicialmente em cadeia cinética fechada (pés apoiados fixos: agachamento), depois cadeia
cinética aberta (pés sem apoio livre: cadeira extensora);
• Alongamento de quadríceps e isquiotibiais;
47
• Exercícios proprioceptivos e funcionais;
• Quando reiniciar a corrida usar tênis específico para sua pisada.
• Imobilização é necessária apenas em casos extremos.
4.1.A LASERTERAPIA
O termo laser constitui-se numa sigla (Light Amplification by
Stimulated Emission of Radiation), ou seja, Amplificação da
Luz por Emissão Estimulada de Radiação.De acordo com o
tipo de substância estimulada a emitir radiação, são obtidos
diferentes tipos de radiação laser, ou seja, ondas de
comprimento e freqüência diferentes e, conseqüentemente,
mais ou menos energéticas, pois segundo Albert Einstein,
quanto maior a freqüência de uma onda, maior será a
quantidade de energia contida em seus “quanta”. (VEÇOSO,
1993).
Os lasers de baixa potência não produzem efeitos térmicos porém, tem algum efeito
clínico significativo sobre o tecido mole e na cura da fratura, bem como para controlar a dor por
estimulação de pontos gatilho. Os termos “laserterapia no nível baixo reativo” (LNBR) e
“laserterapia de baixa intensidade” (LBI) são às vezes usados para distinguir as aplicações de
baixa energia usadas na fisioterapia das aplicações de alta energia usadas terapeuticamente para
destruição tecidual. Existem duas principais áreas nas quais a laserterapia‘’ é utilizada:
cicatrização de feridas e controle da dor. Usada em amplas áreas, no tratamento de todos os tipos
de lesão de tecidos moles, como rupturas musculares, hematomas e tendinite. Ele tem efeitos
quanto ao aumento da síntese de colágeno, auxiliando no reparo tecidual, aumenta a
permeabilidade de membranas celulares com conseqüente melhor eficiência na bomba de sódio,
aumenta o número de fibroblastos e promove tecido de granulação, útil na cicatrização de cortes
e aumenta os níveis de prostaglandinas, causa um aumento na ATP celular, que é útil para
mitigação da dor (THOMSON, 1994).
A radiação laser de baixa potência proporciona os seguintes efeitos terapêuticos:
48
• Efeito analgésico: “o caráter antiinflamatório da radiação laser por si só proporciona’’
• Efeito antiinflamatório:
Segundo Veçoso (1993) A radiação laser de baixa potência justifica-se por interferência na
síntese de prostaglandina. Como elas desempenham um importante papel em toda instalação do
processo inflamatório, a sua inibição determina uma sensível redução nas alterações
proporcionadas pela inflamação; estimulação da microcirculação, garantindo um eficiente aporte
de elementos nutricionais e defensivos para a região lesada, favorecendo a sua resolução.
• Efeito anti edematoso:
Estímulo à micro circulação, proporciona condições benéficas para a resolução
da congestão causada pelo extravasamento de plasma que forma o edema, ação
fibrinolítica proporciona resolução efetiva do isolamento causado pela
coagulação do plasma, que determina o edema duro. (VEÇOSO, 1993).
• Efeito cicatrizante:
Como a radiação laser eleva os níveis de produção de ATP, Ela contribui para o
aumento na velocidade de divisão celular. Com o estímulo à micro circulação
ocorre uma melhora do aporte de elementos nutricionais e pela
formação de novos vasos a partir dos já existentes se torna acelerada, o que gera
como conseqüência boas condições para uma cicatrização rápida e esteticamente
superior. (VEÇOSO, 1993)
Existem dois tipos de laser utilizados, basicamente, em fisioterapia:
• Laser de Hélio-Neônio (He-Ne):
Para Veçoso (1993) É obtido a partir da estimulação de uma mescla de gases (hélio e
neônio na proporção de 9:1) e possibilita uma radiação visível, com comprimento de onda de
632,8nm, o que confere ao mesmo a cor vermelha. A radiação laser é obtida através da mescla de
49
gases hélio e neônio se tem mostrado com grande poder terapêutico tanto em lesões superficiais
como profundas. Porém, cabe ressaltar que, comparado ao laser As-Ga, apresenta potencial
terapêutico mais destacado em lesões superficiais.
• Laser Arsenieto de Gálio (As-Ga):
É uma radiação obtida a partir da estimulação de um diodo semicondutor formado por
cristais de arsenieto de gálio, e por isso também é chamado de laser semicondutor ou laser
diódico.(VEÇOSO,1993).
A estimulação do nervo e a articulação, através do uso do
laser levou uma diminuição da dor em diversas áreas, o que
comprovou-se com um estudo placebo onde analisou-se em
cada sessão os resultados (WALKER, 1983) Baixas dosagens
(menor que 10J/cm2) de radiação de lasers de baixa produção
tem uma ação estimulante sobre processos metabólicos e
proliferação celular (ABERGEL, 1987, apud PRENTICE,
2002).
Ainda de acordo com Veçoso (1993) há uma maior efetividade do laser As- Ga e do laser
He-Ne em, respectivamente, lesões profundas e superficiais, que resultam provavelmente em
menor tempo de tratamento e não na maior ou menor eficácia de um ou de outro.
A laserterapia é usada para alívio da dor em muitas
condições, tanto agudas quanto em longo prazo (ENGLAND,
1988) Diminui a velocidade de condução do nervo sensorial,
o que pode explicar o mecanismo de alívio da dor. O
resultado da cicatrização acelerada, a ação antiinflamatória, a
influência do nervo autônomo e respostas neurohumorais
(serotonina, norepinefrina) do trato descendente de inibição
(CHENG, 1987, apud PRENTICE, 2002).
50
Devem-se evitar terapias de tempo total superior a 40 ou 45
minutos, porque há provável decréscimo da efetividade da
radiação em virtude da diminuição do contraste luminoso,
“Para evitar a somação de estímulos e a redução da
efetividade, deve-se intercalar as aplicações do laser em pelo
menos 24 horas. (SILVA; HAIDAR FILHO e MUSSKOPF
apud RODRIGUES; GUIMARÃES, 1998)
De acordo com Bradley (1996) a radiação laser age sobre a concentração de sódio e
potássio nos nervos, age na condução nervosa, na ação enzimática, aumenta o fluxo sangüíneo o
que dispersa substâncias tóxicas, eleva a concentração de sódio e potássio nos nervos, age na
condução nervosa, na ação enzimática, aumenta o fluxo sangüíneo o que dispersa substâncias
tóxicas, eleva a concentração de endorfinas.
A radiação laser de baixa potência não pode ser considerada um recurso inofensivo.
Segundo Veçoso (1993) É um método terapêutico popular entre os fisioterapeutas no tratamento
da dor, sendo ainda um método altamente cotado, em comparação com outras modalidades
eletroterapêuticas alternativas. “Embora a laserterapia possa atender a diversas aplicações na
prática clínica de rotina, estas aplicações podem ser sumarizadas em estimulação da cicatrização
dos ferimentos em diversos tipos de feridas abertas, tratamento de vários distúrbios artríticos,
tratamento de lesões de tecidos moles e alívio da dor” (BAXTER, 1998).
4.2. ALONGAMENTO
Para que haja amplitude de movimento normal é necessário haver mobilidade e
flexibilidade dos tecidos moles que circundam a articulação, ou seja, músculos, tecido conectivo
e pele, e mobilidade articular. Para executar a maioria das atividades cotidianas funcionais, assim
como atividades ocupacionais e recreativas, é necessária geralmente uma amplitude de
movimento sem restrições e sem dor. “A mobilidade dos tecidos moles e articulações parece ser
também fator importante na prevenção de lesões ou recorrentes.” (COLBY, 1998).
O alongamento diminui a incidência de lesões musculotendíneas, minimiza e a alivia a
tensão muscular, e aumenta a performance atlética. “Um músculo encurtado pode criar um
51
desequilíbrio articular e desalinhamento postural o que pode levar a lesão ou disfunção articular”
(COLBY, 1998)
Flexibilidade dos quadris e membros inferiores é importante para o êxito na maioria dos
esportes. Quando um músculo está encurtado não pode desenvolver toda sua potência ao ser
convocado para se contrair e, irá limitar a amplitude de movimento. Um corredor, com os
músculos posteriores da coxa tensos terá um comprimento de passada limitado e, terá que dar
mais passos numa determinada distância, em comparação ao número de passos necessários se
tivesse maior flexibilidade (MCATEE, 1998)
A flexibilidade é fundamental nas atividades profissionais e
nas tarefas diárias e a redução dessa flexibilidade,
acompanhada do envelhecimento pode acarretar a perda total
da independência dos movimentos já no início da idade
avançada e, de modo mais sério, no início da década dos 80
anos (ACHOUR, 1996).
A perda da flexibilidade é caracterizada pelo estilo de vida sedentário e, uma vez o
encurtamento muscular instalado se não compensado, reduz a capacidade em dissipar energia.
Exercícios de alongamento tornam-se importantes para o aumento da capacidade dos tecidos
tendíneos a fim de resistir às lesões por duas razões: primeiro, a capacidade de um músculo
dentro de uma área transversal para desenvolver tensão depende de um alcance ótimo da extensão
imediatamente antes da contração (acima de 130 por cento do tamanho no repouso); em segundo
lugar, a flexibilidade fornece uma margem de segurança resultante de uma ação concêntrica
precedida de uma excêntrica (ALBERT, 1995)
“A perda da flexibilidade, independente da causa, pode provocar dor originando-se no
músculo, tecido conectivo, ou periósteo o que levará a uma diminuição da força muscular”
(KISNER e COLBY, 1998). O corpo é formado por diversas estruturas interligadas entre si, uma
alteração em uma delas leva a um desarranjo global das outras, portanto um problema na
musculatura anterior da coxa (quadríceps) pode advir de encurtamento ou fraqueza dos músculos
posteriores, por isso, a importância de trabalhar tanto os músculos anteriores quanto os
posteriores para que não haja sobrecarga sobre a tuberosidade tibial anteriormente, devido a uma
tensão sobre o músculo quadríceps, provocada por encurtamento dos ísquios-tibiais, e cadeia
52
posterior em geral. Pode-se comparar com o esquema de um arco e flecha, onde quanto maior a
tensão na parte posterior do arco maior a sobrecarga na parte anterior do mesmo.
4.3. CRIOTERAPIA
Segundo Turek (1999) o objetivo principal do uso da crioterapia é o de retirar o calor do
corpo. Essa retirada induz os tecidos a um estado de hipotermia com uma redução da taxa
metabólica local, promovendo assim, uma redução das necessidades de oxigênio pela célula,
preservando-a e permitindo que ela possa ser recuperada sem lhe adicionar mais danos, do que
aqueles já instalados pela lesão primária.
O gelo limita o aumento da pressão oncótica do tecido, conforme a diminuição do
metabolismo; diminui a hipóxia secundária, limitando assim a quantidade de detritos do tecido.
Esses fatores diminuem a pressão transvascular, limitando dessa forma a formação do edema. O
modo de aplicação pode consistir na utilização de pacotes de gelo (30 minutos a cada 2 horas),
diretamente sobre o tubérculo tibial. Pode se utilizar também à compressão e a elevação.
A aplicação de gelo pode ser utilizada a fim de diminuir a
dor decorrente da lesão, e redução do inchaço no inicio da
lesão. Portanto, os objetivos da crioterapia referem-se à
condição de preservação da integridade da célula do tecido
lesado, possibilitando assim uma reparação mais rápida e
com menos danos estruturais. (RODRIGUES, 1995)
O gelo limita o aumento da pressão oncótica do tecido, conforme a diminuição do
metabolismo; diminui a hipóxia secundária, limitando assim a quantidade de detritos do tecido.
Esses fatores diminuem a pressão transvascular, limitando dessa forma a formação do edema. O
53
modo de aplicação pode consistir na utilização de pacotes de gelo (30 minutos a cada 2 horas),
diretamente sobre o tubérculo tibial. Pode se utilizar também à compressão e a elevação.
4.4. ELETROTERAPIA
Conforme Starkey (2001) é contra-indicado o uso da termoterapia intensiva sobre as
cartilagens de conjunção da criança. Entretanto pode se utilizar o uso de TENS entre outras
correntes que não produzam calor com o objetivo da analgesia na área aplicada (Tubérculo
Tibial). Utiliza-se baixas intensidades de ultra-som na consolidação de fraturas tibiais. No grupo
tratado exibiu uma diminuição significativa no tempo de consolidação óssea (86 dias), em
comparação com o grupo de controle (114 dias).
É contra-indicado o uso da termoterapia intensiva sobre as cartilagens de conjunção da
criança. Entretanto pode se utilizar o uso de TENS entre outras correntes que não produzam calor
com o objetivo da analgesia na área aplicada (Tubérculo Tibial).
Segundo Starkey (2001) utiliza baixas intensidades de ultra-som na consolidação de
fraturas tibiais. No grupo tratado exibiu uma diminuição significativa no tempo de consolidação
óssea (86 dias), em comparação com o grupo de controle (114 dias).
4.5. CINESIOTERAPIA
O mecanismo quadricipital encurtado deve ser estirado. O alongamento do músculo
quadríceps encurtado, hipertrófico e tenso diminui a sua tensão constante sobre a tuberosidade
tibial proximal. Os músculos tríceps sural e isquiotibiais também são alongados. A fisioterapia
pode participar com modalidades para aliviar a dor e com exercícios para preservar a forca do
54
músculo quadríceps e promover a boa forma física geral durante o período de recuperação. “Os
exercícios isométricos do músculo quadríceps com o joelho em extensão não tencionam a
inserção do tendão patelar e ajudam a preservar o volume muscular; contudo os exercícios
rigorosos no quadríceps são contra-indicados.” (STTARKEY, 2001). Em relação à flexibilidade
em lesões, esclarece que a perda de flexibilidade com o crescimento pode ser um mecanismo de
defesa para as articulações.
Conforme Starkey (2001) pode se conseguir ótimos alcances em amplitudes de
movimentos por meio de exercícios de alongamentos estáticos ou ainda passivos, não tendo a
necessidade de hiper-alongamento de exercício forcado. Nos exercícios de alongamento para
atletas jovens deve-se evitar a máxima amplitude do movimento músculo-articular com carga. Na
doença de Osgood-Schlatter, o processo da dor pode ser resultado do próprio encurtamento
muscular, causando com isso inflamações na tuberosidade da tíbia. Nesse caso se recomenda o
alongamento do quadríceps sem que haja a flexão do joelho para a não aumentar ainda mais a
tensão do tendão patelar, enfatizando a extensão do quadril sabendo que o reto-femoral é um
músculo biarticular.
Após a recuperação da lesão a amplitude de movimento precisa ser restabelecida para não
ocorrer os mesmos sintomas anteriores. A criança não deve retornar às atividades esportivas até
que a fase aguda do processo tenha terminado. O adolescente atleta provavelmente ficará infeliz
com esse tipo de acontecimento, mas é importante proteger a articulação durante o processo de
cura, para evitar o desenvolvimento posterior de artrite degenerativa. “A criança com doença de
Osgood-Schlatter tem dificuldade para ajoelhar no lado afetado, por causa da pressão no
tubérculo tibial e essa estrutura pode estar sempre proeminente nesse lado” (STARKEY, 2001)
O conjunto músculo articular solicitado nas modalidades atléticas deve ser
cuidadosamente avaliado antes da liberação da pratica de esporte devido à freqüência de lesões
ocasionadas pelo desequilibro muscular. O mecanismo quadricipital encurtado deve ser estirado.
O alongamento do músculo quadríceps encurtado, hipertrófico e tenso diminui a sua tensão
constante sobre a tuberosidade tibial proximal. Os músculos tríceps sural e isquiotibiais também
são alongados.
A fisioterapia pode participar com modalidades para aliviar a dor e com exercícios para
preservar a forca do músculo quadríceps e promover a boa forma física geral durante o período
de recuperação. “Os exercícios isométricos do músculo quadríceps com o joelho em extensão não
55
tencionam a inserção do tendão patelar e ajudam a preservar o volume muscular; contudo os
exercícios rigorosos no quadríceps são contra-indicados.” (RATLIFFE, 2000).Em relação à
flexibilidade em lesões, a perda de flexibilidade com o crescimento pode ser um mecanismo de
defesa para as articulações.
Conforme Junior (1996) pode-se conseguir ótimos alcances em amplitudes de
movimentos por meio de exercícios de alongamentos estáticos ou ainda passivos, não tendo a
necessidade de hiper-alongamento de exercício forcado. Nos exercícios de alongamento para
atletas jovens deve-se evitar a máxima amplitude do movimento músculo-articular com carga. Na
patologia de Osgood-Schlatter, o processo da dor pode ser resultado do próprio encurtamento
muscular, causando com isso inflamações na tuberosidade da tíbia. Nesse caso se recomenda o
alongamento do quadríceps sem que haja a flexão do joelho para a não aumentar ainda mais a
tensão do tendão patelar, enfatizando a extensão do quadril sabendo que o reto-femoral é um
músculo biarticular. Após a recuperação da lesão a amplitude de movimento precisa ser
restabelecida para não ocorrer os mesmos sintomas anteriores.
A criança não deve retornar às atividades esportivas até que a fase aguda do processo
tenha terminado. O adolescente atleta provavelmente ficará infeliz com esse tipo de
acontecimento, mas é importante proteger a articulação durante o processo de cura, para evitar o
desenvolvimento posterior de artrite degenerativa. “A criança com doença de Osgood-Schlatter
tem dificuldade para ajoelhar no lado afetado, por causa da pressão no tubérculo tibial e essa
estrutura pode estar sempre proeminente nesse lado” (RATLIFFE, 2000). O conjunto do músculo
articular solicitado nas modalidades atléticas deve ser cuidadosamente avaliado antes da liberação
da pratica de esporte devido à freqüência de lesões ocasionadas pelo desequilibro muscular.
4.6. A HIDROTERAPIA
Existem registros de meados de 2.400 a.C, que civilizações utilizavam a água como meio
de cura. Décadas atrás, os ortopedistas indicavam a hidroginástica (exercícios dentro da água para
um grupo de pessoas, sendo que nem todos os indivíduos do grupo apresentavam algum
acometimento na articulação do joelho, as aulas são ministradas por educadores físicos).
Atualmente, com resultados mais eficazes e estudos comprovados, os médicos encaminham seus
pacientes para sessões de HIDROTERAPIA - Exercícios aquáticos realizados individualmente
56
por fisioterapeutas que dominam as patologias que envolvem a articulação do joelho, assim como
os exercícios benéficos para a evolução do paciente, os princípios físicos da água, os efeitos
terapêuticos e fisiológicos do corpo humano dentro de uma piscina aquecida e os efeitos do
organismo quando submetido a exercícios na água.
Segundo Albert (1995). os objetivos da hidroterapia são em curto prazo, dirigidos
especificamente para as limitações de cada paciente. Isto faz da hidroterapia um tratamento
individualizado. Porém, grande parte dos pacientes com acometimentos nos joelhos apresenta
quadro clínico (características, limitações) semelhante: Dificuldade na marcha - Vários fatores
podem influenciar: fraqueza da musculatura de membros inferiores, limitação na amplitude de
movimento, falta de equilíbrio, edema articular, insegurança, dor. A marcha do paciente deve ser
monitorada e corrigida, evitando compensações, transferindo gradualmente a profundidade da
água de níveis maiores para menores e finalmente para sustentação completa de peso (fora da
água
A água aquecida auxilia no relaxamento muscular e na diminuição da dor, reduzindo
espasmos e contraturas musculares, os indivíduos que apresentam dificuldade em realizar a
flexão ou extensão da articulação do joelho, encontra no ambiente aquático uma evolução mais
rápida quando comparados aos indivíduos que realizam o mesmo trabalho somente na fisioterapia
terrestre, aumentando consideravelmente a amplitude de movimento articular. “O fortalecimento
muscular é conseguido de forma progressiva, através de ilimitados exercícios multidirecionais
(cadeia aberta e fechada), alternando posição vertical e horizontal do corpo humano na piscina e
utilizando diferentes tipos de resistências e velocidade do movimento (varia de acordo com os
objetivos do tratamento.” (COLBY, 1998).
4.6.1. AS PROPRIEDADES FÍSICAS E TERAPÊUTICAS DA ÁGUA
A água possui algumas propriedades físicas, uma em especial, para os pacientes com
algum tipo de acometimento nos joelhos facilita a realização dos exercícios dentro da piscina, é a
redução da ação da gravidade, o indivíduo tem a sensação do peso corporal ser mais leve. E a
redução da gravidade é proporcional a profundidade, ou seja, quanto mais submerso estiver o
paciente, menor é a força de compressão agindo sobre o corpo. Outra propriedade física
importante para muitos pacientes com acometimentos nos joelhos é a pressão hidrostática. É
57
definida como a pressão que a água produz em qualquer estrutura que estiver submersa, ela é
proporcional à profundidade, ou seja, quanto mais profundo estiver o joelho maior será a pressão
hidrostática nesta articulação.
De acordo com Colby (1998) esta pressão reduz a tendência de líquidos ficarem nas
extremidades (joelhos, tornozelos e pés) diminuindo os possíveis edemas e conseqüentemente
melhorando o retorno venoso. Pacientes pós-operatórios de Ligamento Cruzado Anterior, por
exemplo, tendem a apresentar edema, na água estes pacientes sofrerão a ação da pressão
hidrostática, ocorrerá, portanto um melhor retorno venoso, o que previne a estagnação do sangue
nas extremidades inferiores.
Estar familiarizado com as propriedades e os efeitos desejados ajuda a definir os objetivos
de qualquer exercício realizado na piscina. A fim de garantir o progresso na direção dos objetivos
funcionais. Assim, podemos ver em detalhes as propriedades físicas da água, conforme Brody
(2007).
FLUTUABILIDADE – Propriedade que constitui a base científica para a pesagem
subaquática, quando a gravidade específica de uma pessoa é determinada pela relação entre a
massa corporal magra e a gordura corporal. Assim sendo, os indivíduos com uma massa corporal
magra relativa mais alta têm uma maior probabilidade de afundar, enquanto que aqueles com uma
gordura corporal mais alta tendem a flutuar. A flutuabilidade é uma propriedade da água que
pode ser utilizada para a progressão do exercício terapêutico, sendo quatro as principais variáveis
que podem ser manipuladas para alterar a resistência ou a assistência:
1.
Posição ou direção do movimento da água
2.
Profundidade da água
3.
Comprimento do braço de alavanca
4.
Uso de equipamento de flutuação ou pesado.
Outro ponto a destacar na flutuabilidade é que a quantidade de sustentação do peso
corporal depende da composição corporal do paciente, da profundidade da água e da velocidade
da marcha. Quando a flutuabilidade do equipamento aumenta, a resistência também aumenta.
58
Enfim, como a flutuabilidade trabalha na direção oposta à da gravidade, qualquer atividade em
terra que posa ser resistida pela gravidade é auxiliada pela flutuabilidade, e vice-versa. (BRODY,
2007, p..338-339)
PRESSÃO HIDROSTÁTICA – É a pressão exercida pela água em profundidades
crescentes, responsável pelos desvios cardiovasculares e pelo hipotético benefício de controle do
edema. A pressão aumenta com a densidade do líquido e sua profundidade, sendo maior no fundo
da piscina, por causa do peso da água suprajacente. A pressão hidrostática produz centralização
do fluxo sanguíneo periférico, o que altera a dinâmica cardíaca.
VISCOSIDADE – A viscosidade de um líquido é sua resistência às camadas líquidas
adjacentes que deslizam uma sobre a outra, produzindo uma resistência ao fluxo com o
movimento através de um líquido, pois é produzido um fluxo turbulento quando a velocidade do
movimento alcança um nível crítico. Ao movimentar-se através da água, o corpo enfrenta
resistência frontal proporcional à área superficial de contato e o terapeuta dispõe de variáveis
para alterar a resistência produzida pela viscosidade. (BRODY, 2007, p.341-342)
Em uma reabilitação de joelho é a viscosidade a responsável pelo fornecimento de
resistência a um corpo, o movimento produz uma resistência que é aplicada a toda a superfície de
um membro. Varia de acordo com o braço de alavanca. Por exemplo, paciente com fraqueza de
quadríceps pode trabalhar esta musculatura de várias formas, porém se comparamos, conforme
Albert (1995):
59
Tratamento através da Hidroterapia. O fisioterapeuta mantém o joelho em extensão trabalhando
isometricamente o quadríceps.
Fonte: http://www.mauriciosoares.com/cursos/lesoes.htm, Acessado em 15/11/08.
1- Paciente na posição vertical (em pé), realiza movimento de flexão de quadril com o
joelho em extensão.
2- Paciente na posição horizontal (deitado, flutuando), realiza movimento de flexão de
quadril com o joelho em extensão.
Em relação aos efeitos terapêuticos da hidroterapia, os mais importantes são:
•
Aumento do relaxamento muscular global;
•
Redução de espasmos e contraturas musculares localizadas;
•
Diminuição da dor;
•
Melhora a movimentação articular (Amplitude de Movimento);
•
Aumento da autoconfiança do paciente;
•
Aumento da sensação de “leveza” e bem estar.
Alguns fatores influenciam os efeitos fisiológicos, como por exemplo, a temperatura da
água e a intensidade do exercício. Os objetos imersos possuem um menor peso aparente que o
mesmo objeto na terra porque uma força oposta à gravidade esta atuando sobre o objeto. Essa
força é chamada de empuxo e é a força gerada de baixo para cima pelo volume de água deslocada
60
o empuxo surge do fato de que a pressão em um fluido aumenta com a profundidade. (COLE,
2000).
A seguir os efeitos fisiológicos que menos sofrem influências destes fatores acima
citados:
•
Aumento da circulação periférica;
•
Melhora do retorno venoso;
•
Aumento do metabolismo muscular;
•
Redução de edemas.
No pós-operatório, por exemplo, há reconstrução do ligamento cruzado anterior e
ligamento cruzado posterior, lesão meniscal (meniscectomia), suturas meniscais, realinhamento
patelartotal e parcial, lesão condral, artroplastia (prótese) total e unicompartimental, entre outras
cirurgias;
•
Artrose (desgaste articular)
•
Fraqueza muscular de membros inferiores
•
Dificuldade na deambulação (andar)
•
Pós – imobilização. Por exemplo: fratura de platô tibial, fratura de patela
•
Limitação na amplitude de movimento (dificuldade em fazer a flexão e extensão
do joelho)
•
Manutenção
do
condicionamento
cardiovascular
(atletas
lesionados
que
necessitam
•
Manter o condicionamento (físico)
Segundo Soares (2000) a hidroterapia tem como proposta de tratamento na doença de
Osgood-Schlatter:
•
Eliminar o processo inflamatório e a dor, produzir estímulos para facilitar a
normalização do tendão patelar;
•
Estabelecer a função normal;
61
•
Retornar a atividades físicas progressivamente;
•
Prevenção - braces próprios;
•
Resfriamento após atividade;
•
Exercícios especiais de flexibilidade, força e resistência.
•
Manter o nível de atividade física abaixo daquele que promove o aparecimento da
dor.
Segundo Colby (1998) os exercícios em cadeia aberta para membros inferiores,
como mini-agachamento, elevação nas pontas dos pés e balanceio sobre os calcanhares.
Os exercícios em cadeia aberta para membros inferiores limitam-se a flexão e extensão do
quadril e abdução e adução do quadril com contração isométrica do quadríceps para
promover amplitude de movimento ativa. A ênfase do tratamento será o fortalecimento do
quadríceps (vasto medial oblíquo, VWO), isquiotibiais e adutores do quadril. Para o
tratamento ele divide em:
Fase 1-Amplitude de Movimento;
Fase 2 - Fortalecimento;
Fase 3 -; Equilíbrio, coordenação e condicionamento;
Fase 4 - Habilidades relacionadas a tarefas ou de simulação de esporte;
Fase 5 - Transição;
Fase 6 - Manutenção.
A hidroterapia pode ser usada para interromper episódios periódicos de dor crônica
anterior no joelho resultante de sobrecarga. Para ajudar a prevenir sobrecarga, atletas podem
participar de um programa regular de natação ou corrida na água, que pode incluir treinamento ou
corrida resistida. Para prevenir recidiva, pacientes com dor crônica anterior no joelho devem
participar de um programa regular de fortalecimento de quadríceps.
62
Embora os princípios terapêuticos do tratamento envolvendo a articulação do joelho de
indivíduos sedentários e esportistas sejam semelhantes, a conduta e as metas variam bastante.
Para os atletas, o meio aquático oferece a oportunidade do trabalho imediato de
manutenção do condicionamento cardiovascular de forma segura e funcional, além de proteger as
articulações dos membros inferiores de esforços excessivos, compensações e lesões, evitando a
perda de condicionamento físico, o que é comum na reabilitação de atletas que utilizam apenas a
fisioterapia terrestre. (ALBERT, 1995).
Segundo Soares (2000) a hidroterapia tem como proposta de tratamento na doença de
Osgood-Schlatter:
•
Eliminar o processo inflamatório e a dor, produzir estímulos para facilitar a
normalização do tendão patelar;
•
Estabelecer a função normal;
•
Retornar a atividades físicas progressivamente;
•
Prevenção - braces próprios;
•
Resfriamento após atividade;
•
Exercícios especiais de flexibilidade, força e resistência.
•
Manter o nível de atividade física abaixo daquele que promove o aparecimento da
dor.
Segundo Koury (2000) os exercícios em cadeia aberta para membros inferiores, como
mini agachamento, elevação nas pontas dos pés e balanceio sobre os calcanhares. Os exercícios
em cadeia aberta para membros inferiores limitam-se a flexão e extensão do quadril e abdução e
adução do quadril com contração isométrica do quadríceps para promover amplitude de
movimento ativa.
A ênfase do tratamento será o fortalecimento do quadríceps (vasto medial oblíquo,
VWO), isquiotibiais e adutores do quadril.
63
4.7. A REABILITAÇÃO NA HIDROTERAPIA
A piscina pode ser utilizada ao longo de todo o processo de reabilitação. No caso de
reabilitação do joelho é dividida em fases, com uma progressão baseada em critérios, segundo
Shelbourner (1996).
4.7.1. FASE INICIAL
Envolve o controle do edema, obtenção da completa extensão do joelho, boa postura do
quadríceps, início dos exercícios de amplitude de movimento de flexão do joelho, restauração da
flexibilidade da extremidade inferior, início de um condicionamento cardiovascular leve.
Treinamento de força – Diversos exercícios em cadeia cinética aberta podem ser
realizados na piscina, e até mesmo feitos sem descarga de peso, se necessário. Exercícios de
cadeia cinética fechada também podem ser iniciados nessa fase de reabilitação, pois provocam
maiores forças compressivas entre o fêmur e a tíbia, incentivando a vascularização e a
cicatrização, além de minimizar o grau de cisalhamento anterior do joelho.
Treinamento cardiovascular – Esse é um grande componente de qualquer programa de
reabilitação, especialmente se o paciente for atleta, que é o caso dos atletas jovens que sofrem
com a patologia de Osgood-Schlatter, objeto de estudo deste trabalho monográfico. A restauração
da função cardiovascular pode ser feita sem risco de lesão ao joelho, através de exercícios de
aquecimento e de relaxamento apropriados.
Equilíbrio e propriocepção - O equilíbrio é controlado pelas informações sensitivas,
processamento central e respostas neuromusculares. Já a propriocepção é o sentido de posição
que orienta o corpo ou partes específicas do corpo. O medo de cair é eliminado através do
treinamento de equilíbrio e propriocepção, tornando as atividades mais confortáveis, podendo o
paciente até mesmo fechar os olhos e depender mais das informações neuromusculares do que
das informações visuais.
64
4.7.2 FASE INTERMÉDIÁRIA
Essa fase tem início quando o paciente demonstra bom controle do quadríceps, completa
extensão do joelho, flexão superior a 100°, controle do edema e marcha normal os exercícios se
tornam mais avançados, mas, ainda assim, algumas atividades de leve impacto ainda devem ser
introduzidas.
Treinamento cardiovascular - À medida que melhoram a amplitude de movimentos e a
flexibilidade, isso permite maior variedade no treinamento de força e resistência para a
extremidade inferior e minimizará dores musculares e articulares.
Equilíbrio e propriocepção – Atletas e praticantes de esportes em geral se beneficiam
desta fase em que a atividade terapêutica pode ficar parecida com o esporte praticado.
4.7.3 FASE AVANÇADA
As fases de reabilitação aquática podem diferir das fases em terra, pois são muitos os
fatores que ditam o tempo de progressão nessa fase. A boa comunicação entre o paciente e o
fisioterapeuta beneficia muito essa fase do programa do paciente.
Treinamento de força – fase muito benéfica para pacientes atletas e praticantes de
esportes, especialmente os que dependem de força, podendo aumentar a resistência na cadeia
cinética fechada em até quatro vezes.
Condicionamento cardiovascular – Aqui o programa já deve ser bem específico para o
esporte praticado pelo paciente. Exemplificando, um corredor velocista pode fazer tiros de
65
velocidade intercalados para trabalhar num nível de pico de consumo de oxigênio, assim como
um maratonista pode fazer exercício de baixa intensidade e longa duração.
Equilíbrio e propriocepção –“Esses exercícios devem se tornar cada vez mais desafiadores
para o paciente nessa fase, a ponto de fechar os olhos ou diminuir a profundidade da água”.
(SHELBOURNER, 1996).
4.8. A VARIEDADE DE TRATAMENTOS
Como podemos observar, a Fisioterapia oferece um leque de opções de tratamento para
Osgood-Schlatter, que foram superficialmente citados neste trabalho monográfico, por ter como
tema a importância da Hidroterapia no tratamento.
Não resta dúvida de que todos os tratamentos são importantes e eficazes, como a
Termoterapia, ultra-som, eletroterapia e terapias manuais, só para uma breve citação de alguns
destacados por Starkey (2001) Porém, este trabalho se nos deteve mais utilizados em OsgoodSchlatter, visto que a ênfase desta pesquisa é na utilização de Hidroterapia no tratamento de
Osgood-Schlatter. E, de acordo com Shellbourne (1996) nas últimas décadas as lesões
ligamentares no joelho vêm contando com técnicas mais aprimoradas de obtenção de imagens
diagnósticas, tornando até mesmo a técnica cirúrgica mais refinada. Na questão da reabilitação,
foi comprovado nos estudos de Shelbourne e Willckens, por exemplo, que a utilização de um
programa baseado no meio aquático traz grandes benefícios para os pacientes por ser menos
agressivo. Isso coopera para que os pacientes readquiram mobilidade e força, melhorando a
resistência cardiovascular, a flexibilidade, velocidade, equilíbrio e coordenação motora.
66
DISCUSSÃO
Segundo Snider (2000) a adolescência coincide com o desenvolvimento deste centro de
ossificação, que constitui num elo fraco com relação à repetida contração do quadríceps. Mais
freqüente entre meninos que participam em esportes, geralmente é acompanhada de uma história
de crescimento rápido que leva aos sintomas.
Ratliffe (2000) Considera que a patologia seja causada por crescimento rápido dos ossos
longos, acoplado a tensão sobre o tendão da patela por causa das atividades esportivas. A
hipótese defendida por Xavier (1998) é de que ocorreria um estresse traumático por
tracionamento constante do tendão patelar provocando lise e fragmentação do tecido ósseo –
cartilaginoso local.
Segundo Lourenço (2000) um esqueleto em desenvolvimento, os três principais sítios de
crescimento são a placa cartilaginosa de crescimento (fise), a superfície articular e as apófises. A
apófise constitui um centro de ossificação acessório e é uma estrutura onde ocorre inserção
muscular. Portanto, é uma região submetida constantemente à força de tração de grupos
musculares.
Tachdjan (1988) em alguns caos os pacientes de Osgood-Schlatter pode desenvolver
patela alta, em alguns casos pode estar tão alta quanto 2 cm a mais do que o lado normal, sendo
resultante tanto da tração para cima da apófise tibial quanto do alongamento do tendão patelar.
Uma patela anormalmente alta pode apresentar luxações laterais recidivantes ou pode levar a uma
pressão indevida na faceta inferior da patela, com conseqüente condromalácia da patela e artrose
degenerativa patelofemoral.
Tachdjan (1988) defende um tratamento de reforçamento estático com o joelho em
extensão, assim como alongamento do quadríceps tenso e débil. Também é essencial um bom
programa de alongamento dirigido a estas estruturas. O fortalecimento muscular é conseguido de
forma progressiva, através de ilimitados exercícios multidirecionais (cadeia aberta e fechada),
alternando posição vertical e horizontal do corpo humano na piscina e utilizando diferentes tipos
de resistências e velocidade do movimento de acordo com Colby (1998)
Segundo Colby (1998) os exercícios em cadeia aberta para membros inferiores, como
mini-agachamento, elevação nas pontas dos pés e balanceio sobre os calcanhares. Os exercícios
em cadeia aberta para membros inferiores limitam-se a flexão e extensão do quadril e abdução e
67
adução do quadril com contração isométrica do quadríceps para promover amplitude de
movimento ativa.
Segundo Starkey (2001) utiliza baixas intensidades de ultra-som na consolidação de
fraturas tibiais. No grupo tratado exibiu uma diminuição significativa no tempo de consolidação
óssea (86 dias), em comparação com o grupo de controle (114 dias).
E de acordo com Shellbourne (1996) nas últimas décadas as lesões ligamentares no joelho
vêm contando com técnicas mais aprimoradas de obtenção de imagens diagnósticas, tornando até
mesmo a técnica cirúrgica mais refinada. Na questão da reabilitação, foi comprovado nos estudos
de Shelbourne e Willckens, por exemplo, que a utilização de um programa baseado no meio
aquático traz grandes benefícios para os pacientes por ser menos agressivo. Isso coopera para que
os pacientes readquiram mobilidade e força, melhorando a resistência cardiovascular, a
flexibilidade, velocidade, equilíbrio e coordenação motora.
68
CONCLUSÃO
A dor no joelho representa uma das queixas ortopédicas mais freqüentes em adolescentes
e a Doença de Osgood-Schlatter (DOS) constitui a etiologia mais comum dessa condição.
Geralmente ocorre entre os 12 e 15 anos de idade, no estágio maturacional G4 de Tanner e,
freqüentemente, regride ao final da puberdade.
A doença de Osgood-Schlatter é mais comum no sexo masculino, numa proporção de 3:1,
possivelmente pela sua maior massa, força muscular e envolvimento em atividades esportivas. Os
adolescentes atletas são os mais acometidos, principalmente os que praticam atividades que
envolvem maior participação do músculo quadríceps: basquete, futebol, ciclismo, salto, corrida,
balé e surfe. Sendo cada vez mais freqüente a participação dos jovens adolescentes em atividades
esportivas e de condicionamento físico, o conhecimento dessa condição é fundamental para os
pediatras que cuidam dessa população. A Doença de Osgood-Schlatter constitui uma doença
osteo-muscular do adolescente. Porém, sua freqüência, seu caráter benigno, transitório e autolimitado, associado com um período de rápido crescimento (estirão puberal), permite que seja
considerada por muitos como um fenômeno específico da puberdade.
A DOS apresenta um amplo espectro de gravidade. Em sua maioria, casos mais leves,
achados ocasionais da anamnese e do exame físico, cuja dor não é referida como queixa principal
do adolescente, até casos mais graves, freqüentemente conduzidos nos consultórios dos
ortopedistas.
Num esqueleto em desenvolvimento, os três principais sítios de crescimento são: a placa
cartilaginosa de crescimento (fise), a superfície articular e as apófises. A apófise constitui um
centro de ossificação acessório e é uma estrutura onde ocorre inserção muscular. Portanto, é uma
região submetida constantemente à força de tração de grupos musculares. No joelho, a maior
parte da epífise proximal da tíbia se localiza dentro da articulação. Porém, uma pequena porção é
extra-articular e localiza-se anteriormente, podendo ser palpada como uma leve proeminência
logo abaixo do joelho. Esse tubérculo tibial caracteriza-se por ser uma apófise e é sítio de
inserção do tendão patelar, sendo, portanto uma região submetida à força de tração intermitente
do músculo quadríceps.
Num período de rápido crescimento ósseo e muscular, o estirão puberal, a tensão
intermitente de grande intensidade ou freqüência sobre essa região pode determinar um processo
inflamatório local, uma apofisite de tração, característica da doença de Osgood-Schlatter. A
69
progressão do processo levaria a avulsão e fragmentação da cartilagem do tubérculo e de centros
de ossificação que se formam dentro dele. Nos casos mais graves, os fragmentos avulsionados
podem sofrer formação óssea heterotópica, com aparecimento de um ossículo na porção distal do
tendão patelar.
A doença de Osgood-Schlatter ocorre num momento em que se observa um maior
desenvolvimento da massa muscular, num indivíduo esqueleticamente imaturo, com as apófises
ainda predominantemente cartilaginosas. Entretanto, o quadro geralmente regride com o término
do processo de ossificação, ao final da puberdade. A queixa típica do adolescente é dor no joelho,
insidiosa e característica, com localização precisa sobre o tubérculo tibial. Na maioria das vezes,
tem comportamento intermitente, exacerbando-se nas atividades que exigem flexões repetidas do
membro inferior, como correr, pular, subir e descer escadas, agachar-se e andar de bicicleta.
Os traumas sobre o tubérculo, como quedas e pressão direta, aumentam a dor e o repouso
traz alívio. O acometimento unilateral é mais freqüente (60-70%), embora possa ocorrer o
comprometimento de ambos os joelhos. Muitos pacientes notam um pequeno inchaço em
topografia do tubérculo tibial, que é mais bem observado examinando-se o joelho flexionado de
perfil. A magnitude dessa proeminência é relacionada ao processo inflamatório e neoformação
óssea e é proporcional à intensidade da dor.
A palpação do tubérculo costuma ser dolorosa e a dor pode ser reproduzida pela flexão
máxima da perna e pela extensão forçada contra uma resistência. A duração dos sintomas varia
de semanas a anos, na maioria dos casos regredindo após um ou dois anos de evolução.O
diagnóstico é eminentemente clínico. Dor e inchaço localizados no tubérculo tibial, em
adolescente púbere, praticamente confirmam o diagnóstico. A radiografia de joelho em perfil
pode ser normal ou sugerir apenas edema de partes moles (grau I). Em casos moderados pode-se
constatar irregularidade e fragmentação da apófise (osteocondrite do tubérculo - grau II).
Entretanto, a fragmentação e irregularidade podem ser um achado normal em adolescentes e,
dependendo do grau de maturidade, a apófise pode estar separada na radiografia da placa de
crescimento. Nos casos mais graves pode-se observar um ossículo intratendinoso (grau III).
Nos casos não clássicos, o diagnóstico diferencial deve ser feito com outras afecções mais
raras dessa região e incluem tumores, infecções, cistos e fraturas. Outra doença a ser lembrada é a
tendinite infrapatelar (Doença Sindig-Larsen-Johansson), cuja dor localiza-se no pólo inferior da
patela. A doença de Osgood-Schlatter é freqüentemente benigna e autolimitada, sendo o papel do
70
médico, a orientação sobre o significado dos sintomas e sua correlação com os fenômenos
puberais normais. Quando a dor é mais intensa e prolongada, sugere-se ao adolescente o
afastamento temporário de suas atividades esportivas, de duas a quatro semanas ou de dois a
quatro meses, dependendo da severidade do quadro e da disposição do adolescente.
Para adolescentes atletas o afastamento, mesmo que temporário, das atividades esportivas
pode trazer ressentimentos e frustrações, cabendo ao pediatra o papel orientador e tranqüilizador.
Esse tempo é geralmente suficiente para a redução do processo inflamatório e remissão parcial ou
total da dor. Após esse período de repouso, a prática esportiva e de condicionamento físico
devem ser gradualmente reassumidas. Mas com o uso da Hidroterapia como um dos principais
recursos no tratamento da Doença de Osgood-Schlatter, O atleta poderá realizar suas atividades
na água, Com os benefícios das propriedades físicas e terapêuticas da água ele poderá ter um
retorno mais rápido as suas atividades. A analgesia também pode ser obtida com a utilização de
meios físicos, como a aplicação tópica de gelo. Analgésicos e antiinflamatórios não hormonais
podem ser úteis em alguns casos, porém a necessidade de uso é infreqüente. As aplicações
intralesionais de corticóides não são indicadas. A imobilização raramente se justifica. O
prognóstico habitualmente é bom e sem seqüelas, exceto pelo aumento do tubérculo tibial, que
poderá tornar-se permanente.
71
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