resumo de caso clínico
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RESUMO DE CASO CLÍNICO IDENTIFICAÇÃO S.R.M. Branco 58 anos Casado Porteiro Renda mensal R$ 650,00 Natural e procedente de Recife HISTÓRIA CLÍNICA PREGRESSA - Há 11 meses paciente iniciou tratamento para TB pulmonar. Referia tosse crônica por 2 anos antes do tratamento. Diagnóstico feito com imagem radiológica típica e cultura de escarro positiva - Um mês após o tratamento inicou quadro de astenia, poliartralgias, edema articular (joelhos e mãos) e fraqueza muscular proximal - Febre não aferida de caráter intermitente QPD Cefaléia intensa e redução da acuidade visual em olho direito há 5 dias. HDA Paciente com história de cefaléia hemicraniana direita, pulsátil, associada a redução da acuidade visual em olho direito há 5 dias. Relata que apresentou febre associada ao início do quadro, não aferida, sem padrão de horário e sem calafrios. No mesmo período, referiu oligúria, constipação intestinal, manchas violáceas em MMII, artralgias e edema articular em mão esquerda. IS - Geral – Perda de peso 6 Kg nos últimos 30 dias, astenia e anorexia. - PELE – Manchas violáceas em MMII - Olhos – HDA - Ouvidos, nariz, garganta – NDN - ACV – NDN - AR – Dispnéia progressiva há 6 meses, sem relação com decúbito, atualmente aos pequenos esforços - AME – Artralgias há cerca de 11 meses, com alguns episódios de edema articular em mãos e joelhos. Referiu dor crônica em ombro direito e em dorso. Queixa de fraqueza muscular generalizada no mesmo período. - AGI – Soluços frequentes - AGU – HDA - SN – HDA ANTECEDENTES PESSOAIS - Cirurgia bucomaxilofacial há 36 anos - Sem história de HAS ou DM - Tuberculose pulmonar tratada - Nega rinite, sinusite ou otite de repetição ANTECEDENTES FAMILIARES - Irmã com HAS - 2 irmãos com história de CA de próstata - Mãe com história de CA de intestino EPIDEMIOLOGIA/HÁBITOS - Tabagista de 90 maços-ano - Etilismo ocasional - Epidemiologia negativa para doença de Chagas - Refere contato com regiões alagadas no Recife durante a infância MEDICAÇÕES EM USO - Tramadol 50 mg 6/6horas por cerca de 8 dias - Clonazepam 3mg/dia há 2 anos - Cetoprofeno supositório – uso ocasional - Dipirona EXAME FÍSICO EGB, consciente, orientado, eupnéico, hidratado, afebril, acianótico, anictérico, normocorado, sem edemas, sem linfonodomegalias AVC – RCR em 2T BNF Sem sopros FC 92bpm - PA 150 X 100 mmHg AR – MV+ em AHT, diminuído em HTD, com estertores finos em HTD FR – 32 bpm ABD – Depressível, indolor, sem VMG, hepatimetria = 12 cm, Traube lirvre, Giordano + bilateralmente AME – Assimetria de ombros e edema em articulações MCF de mão esquerda SN – Fraqueza de musculatura proximal de MMII e de MSD (exame de difícil realização) PELE – lesões purpúricas em MMII, palpáveis, que não desapareciam à digitopressão EXAMES COMPLEMENTARES RELEVANTES Creatinina 8,5 Uréia 132 USG DE VVUU – Rins com relação cortico-medular preservada SU Albumina ++ e sangue +++ com várias hemácias
