caso_clnico_pet_outubro_2012-pdf

Universidade Federal do Ceará
Faculdade de Medicina
Programa de Educação Tutorial
Daniel Machado do Amaral
Outubro 2012
ID: A.A.N., masculino, 29 anos, solteiro,
natural de Santana do Acaraú, procedente de
Fortaleza, agricultor.
Fonte da história: próprio paciente e
irmão.
QP: “dor na barriga”
HDA: Paciente relata que em junho/2011
começou a apresentar dor abdominal em pontada
de forte intensidade em todo o abdome associado
à febre (38ºC), calafrios, sudorese profunda e
perda de peso (15kg em 6 meses). Realizou EDA,
exibindo apenas gastrite enantematosa leve com
H. pylori. Fez tratamento adequado, mas houve
persistência da dor.
Continuação HDA: Nega icterícia,
melena, acolia e colúria. Fez investigação
radiológica quando uma TC de tórax e de abdome
(16.08.11) revelou: atelectasia de base pulmonar
esquerda, fígado aumentado de volume,
apresentando nódulo indeterminado em lobo
esquerdo, pâncreas difusamente edemaciado,
aumentado de volume e várias imagens
hipodensas em baço, representando pequenos
abcessos. Paciente refere também dor lombar
bilateral ventilatório-dependente desde
agosto/2011.
HPP: Relata varicela na infância. Nega HAS, DM,
TB. Paciente relata pneumonias de repetição nos
últimos quatro anos com dor ventilatório-dependente
no HTE, febre, tosse e escarro purulento. Realizou
tratamento(não sabe especificar quais antibióticos),
mas sem melhora significativa do quadro. Procurou
atendimento médico em 21/01/2011 quando realizou
TC tórax apresentando consolidação com
broncogramas com derrame pleural associado. Nega
cirurgias ou transfusões prévias. Nega alergias.
HPS: mora com irmã e tia em casa de alvenaria com
saneamento básico. Não cria animais.
Hábitos: Nega tabagismo. Etilismo leve aos fins
de semana.
História Familiar: mãe, pai e irmãos sadios.
Não soube relatar de outros parentes.
Medicações em uso: dipirona, diclofenaco.
IOA:
- Geral: ndn
- Cabeça e pescoço: ndn
- Cardiovascular: ndn
- Respiratório: ndn
- Osteoarticular e Muscular: sem força em
membro inferior esquerdo, não conseguindo
deambular. Relata que há um mês drenou abcesso
na perna esquerda, mas nunca cicatrizou.
Exame Físico
Sinais Vitais: FC= 68bpm FR= 16irpm PA= 100x60 mmHg
Geral: EGB, aaa, desidratado (1+/4+), hipocorado (2+/ 4+),
fáceis emagrecidas, cooperativo, orientado, eupnéico.
Cabeça/Pescoço: Sem linfonodos palpáveis. Dentes em
péssimo estado de conservação.
AC: RCR, 2T, BNF, sopro sistólico em foco mitral (2+/6+), sem
irradiação.
AR: MVU diminuído na base do HTE, sem RA.
Abdome: plano, flácido, RHA+, indolor à palpação, sem
viceromegalias, traube livre.
Extremidades: ppps, edema em mmii (2+/ 4+ em MIE),
cacifo +, presença de extensa lesão ulcerada em borda lateral na
perna esquerda, sem cianose.
Neurológico:
- Presença de clônus em MID.
Exame de MIE prejudicado, pois paciente refere dor à
movimentação de MIE.
- Força muscular diminuída em mmii, principalmente em MIE.
- Sensibilidade preservada.
Exames
08/06/11
10/08/11
Hb
13,7
11,5
Ht
40%
35,6%
VCM/HCM
85,1/29,14
78,4/25,3
Leucócitos
9600
18380
Neutrófilos
70%
79,7%
Bastões
6%
0%
Linfócitos
18%
Mono/Esosi
4%/2%
6,3%/1,2%
Plaquetas
516000
541000
Ca/Mg
9,5 /2,08
-
Na/K
139/4,46
-
BT/BI/BD
-
1,30/0,70/0,60
Ur/Cr
-
26/0,4
Glicemia
74
90
Amilase/Lipase
-
82/27
TGO/TGP
-
23/33
08/06/11
18/08/11
Ácido ùrico
3,8 (VR: 4,4 a 7,6)
-
VHS
10
-
CT
-
162
TG
-
134
HDL/LDL
-
44/91,2
CA19-9
-
47 (VR: 0 a 33)
CEA
-
1 (VR: até 9)
08/09/11
09/09/11
13/09/11
16/09/11
19/09/11
Hb
10,6
10,6
10,8
9,6
9,63
Ht
30,4%
31%
31,8%
28,5%
27,9%
VCM/HCM
75,3/26,2
76,2/26,7
75,8/25,7
76,5/25,8
75,6/26,1
Leucócitos
10800
11000
14600
11700
11100
Neutrófilos
89%
64%
84%
82%
83%
Bastões
1%
19%
0%
0%
0%
Linfócitos
6%
10%
15%
9%
9%
Mono/Esosi
5%/-
6%/1%
1%/0%
8%/1%
7%/1%
Plaquetas
410000
411000
398000
218000
262000
Ca/Mg
7,8/1,7
-/-
-/-
-/1,9
-/1,7
Na/K
131/4,2
-/-
-/-
132/3,8
132/4,2
BT/BI/BD
0,92/0,45/0,47
0,64/0,19/0,45 -/-/-
0,87/0,20/0,67 -/-/-
Ur/Cr
22/0,5
25/0,5
25/0,5
23/0,4
17/0,4
Albumina
2,5
-
2,5
-
2,4
Amilase/Lipa 35/24
se
35/20
-/-
-/-
-/-
TGO/TGP
17/15
14/13
25/16
21/19
16/15
08/09/11
09/09/11
13/09/11
16/09/11
19/09/11
Glicemia
-
128
67
70
-
TAP/INR
11,9/1,11
-/-
16/1,32
15,6/1,29
-/-
TTPA/rel
26,3/1,31
-/-
38,9/1,46
45,2/1,7
-/-
VHS/PCR
-/-
-/-
-/-
60/80,9
-/-
Proteínas
Totais
-
-
6,2
6,0
-
Albumina
2,5
-
2,5
2,4
-
Globulina
-
-
3,7
3,6
-
LDH
-
-
-
117
-
FA/GGT
-
-
364/256
508/446
592/563
VDRL
-
-
-
-
NR
Anti-HIV
-
-
NR
-
-
Anti-HCV
-
-
-
-
NR
CMV IgM
-
-
-
-
NR
CMV IgG
-
-
-
-
NR
Ácido úrico
2,1
-
-
-
-
12/09/11
20/09/11
Negativa
-
Bacterioscopia de líquido Negativa
ascítico
-
SU
pH: 5,5
Cor: laranja
Densidade: 1017
Proteínas: traços
Hb: negativo
Leuco: 1+ (6/campo)
Nitrito:+
Bilirrubina: 2+
Bacteriúria abundante
Cultura de líquido
ascítico
-
Ecocardiograma (19/09/11):
•Fração de ejeção: 53%;
•Função sistólica do VE normal;
•Função Diastólica do VE normal;
•Ausência de massas ou vegetações intracavitárias;
•Insuficiência mitral de grau leve;
•Ventrículo esquerdo moderadamente dilatado;
•Derrame pericárdico leve, sem sinais de restrição
diastólica.
USG de tórax(20/09/11):
• Presença de opacidade em terços médio e
inferior E;
• Janela de 2 cm de derrame pleural;
• Atelectasia desproporcional.
Exames pendentes:
• TSH;
• Ácido fólico, vitamina B12;
• FAN, anticardiolipina, anticoagulante lúpico;
• Sorologias para EBV e vírus B;
• IgG4, IgA, IgM
• PPD, pesquisa de BAAR em escarro induzido;
• Hemocultura, cultura para germes piogênicos
em líquido cístico de joelho E;
• Eletroforese de proteínas de Hb;
• USG abdominal;
• TC de MIE.
MELIOIDOSE
OBRIGADO !!!