guia de bolso para o tratamento antiretroviral - WHO-Afro
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REPÚBLICA DEMOCRÁTICA DE SÃO TOMÉ E PRÍNCIPE MINISTÉRIO DA SAÚDE CENTRO NACIONAL DE ENDEMIAS PNLS GUIA DE BOLSO PARA O TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL (TARV) NO ADULTO E CRIANÇA NOVEMBRO 2005 1 Indice Prefácio …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5 Diagnóstico da Infecção ……………………………………………………………………………………………………………………………. 5 Estadiamento segundo a OMS (clínico) adolescente e adulto.………………………………………………. 6 Testes laboratório para o diagnóstico adolescente e adulto ……………………….………………………. 7 Estadiamento segundo a OMS (clínico) criança menor de 13 anos………………………………………. 8 Testes laboratório para o diagnóstico criança menor de 13 anos.…………….………………………. 11 Estadiamento segundo CDC (clínico e imunológico) …………………………………………………………………… 12 Fármacos disponíveis em STP……………………………………………………………………………………………………………………… 14 Critérios de eligibilidade ao TARV No adolescente e adulto ………………………………………………………………………………………………………………….. 27 NA criança ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 29 Balanço do tratamento antiretroviral Objectivos do TARV …………………………………………………………………………………………………………………………… 30 Balanço clínico e biológico inicial ……………………………………………………………………………………………………. 30 Regimes terapêuticos A 1ª linha em São Tomé e Príncipe ………………………………………………………………………………………………. 32 Alternativas à 1ª linha e situações particulares ………………………………………………………………………. 33 Seguimento clínico e biológico ……………………………………………………………………………………………………………………. 36 Efeitos adversos – controlo e seguimento …………………………………………………………………………………………….. 37 2 Aderência ao tratamento……………………………………………………………………………………………………………………………. 46 Falência terapêutica ………………………………………………………………………………………………………………………………….. 48 2ª linha de tratamento ……………………………………………………………………………………………………………………………… 50 Profilaxia da Tarnsmissão Mãe-Filho ………………………………………………………………………………………………….. 51 Profilaxia pós exposição ao HIV (acidental e violação) ………………………………………………………………….. 52 Farmacovigilância …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 54 Monitoria e avaliação …………………………………………………………………………………………………………………………………. 55 3 PREFÁCIO 4 DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV Definição de SIDA: O diagnóstico da infecção pelo HIV pode ser colocodo de forma presuntiva pelos sinais e sintomas clínicos associados a 2 testes laboratoriais positivos (Determine e Imunocombs para adultos e adolescentes) para o HIV – quadro 1. Os sinais e sintomas clínicos são classificados em 4 estadios (ver tabela 1 para adultos e tabela 2 para crianças) Nota: Esta é a classificação a ser seguida em São Tomé e Príncipe. Tabela 1 Estadiamento clínico para adolescentes e adultos segundo a OMS 5 ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV Assintomática ou linfadenopatia persistente e generalizada Perda de peso < 10% do peso corporal. Manifestações mucocutáneas menores (prurido, dermatite seborreica, quelite angular, ulcerações orais recorrentes e onicomicoses) Herpes zoster em menos de 5 anos Infecções respiratórias recorrentes Acamado menos de 50 % do tempo Perda de peso >10% do peso corporal. Diarreia crónica mais de um mês Febre há mais de um mês Candidíase oral Candidíase vaginal há mais de um mês Tuberculose Pulmonar nos últimos 12 meses Infecções bacterianas severas (piomiosites, abcessos, pneumonias etc) Leucoplasia oral pilosa Acamado mais de 50% do tempo Caquexia Criptococcose extra pulmonar Pneumocistose pulmonar Toxoplasmose cerebral Demência / Encefalopatia Candidíase esofágica Tuberculose extra pulmonar Linfoma Herpes simplex mais de um mês ou visceral Sarcoma de Kaposi Citomegalovirose Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) Micobacteriose atípica Carcinoma invasivo do colo do útero 6 Quadro 1 Estratégia nacional para o diagnóstico laboratorial no adolescente, no adulto e na criança > 18 meses. Algoritmo testes rápidos HIV Teste 1 (sensibilid 100%) (-) (+) Test 2 (spécificid 100%) (+) HIV negatiVO HIV-1 HIV -2 (-) HIV 1 e 2 HIV indeterminado Retestar Actualemente: Teste 1 = Determine Teste 2 = Immunocombs Lab.hop.distrito LNR Tabela 2. Estadiamento clínico para crianças com <13 anos segundo a OMS : Estadio 1 Assintomático, Linfadenopatia persistente e generalizada. 7 Estadio 2 Hepatoesplenomegália, Erupção papular pruriginosa, Dermatite seborreica, Infecção extensa por HPV, Infecção extensa por Molluscum contagiosum, Onicomicose, Ulcerações orais recorrentes, Eritema gengival linear, Queilite angular, Tumefação das parótidas, Herpes zoster, Infecções crónicas ou recorrentes ORL (otite média, otorreia, sinusite). Estadio 3 Condições em que o diagnóstico presuntivo pode ser feito na base de sinais clínicos ou investigações simples: Malnutrição moderada inexplicada e não respondendo ao tratamento standard, Diarreia persistente inexplicada (14 dias ou mais), Febre persistente inexplicada (intermitente ou constante, > 1 mês, 8 Candidíase oral (fora do período neonatal), Leucoplasia pilosa oral, Periodontite/gengivite ulceronecrotizante aguda, TB pulmonar, Pneumonia bacteriana severa e recorrente, Condições em que o diagnóstico necessita de confirmação laboratorial: Doença pulmonar crónica associada a HIV, incluindo bronquiectasia, Pneumonite linfocítica intersticial, Anemia inexplicada (<8g/dL), e/ou neutropénia (<1000/mm³) e/ou trombocitopénia (<50.000/ mm³) por mais de 1 mês. Estadio 4 Condições em que o diagnóstico presuntivo pode ser feito na base de sinais clínicos ou investigações simples: Perda de peso severa inexplicada ou malnutrição severa e não respondendo ao tratamento standard, Pneumonia por Pneumocystis jirovesi, Infecções bacterianas severas e recorrentes (p exp. Empiema,piomiosite, osteomielite ou artrite, meningite, mas excluindo pneumonia), Infecção crónica por Herpes simplex (oralabial ou cutâneo >1 mês), TB extra pulmonar, Sarcoma de Kaposi, Candidíase esofágica, Toxoplasmose do SNC (fora do período neonatal) Encefalite por HIV, Condições em que o diagnóstico necessita de confirmação laboratorial: 9 Infecção por CMV ( retinite ou outros órgãos que não fígado, baço ou ganglios linfácticos) com início a partir de 1 mês de idade, Criptococose extrapulmonar incluindo meningite, Qualquer micose endémica disseminada (p exp. Histoplasmose extrapulmonar, coccidiomicose, penicilose), Criptosporidiose, Isosporíse, Infecção por mycobactéria não tuberculosa disseminada, Candidíase da traqueia, bronquios e pulmões, Infecção visceral por Herpes simplex, Fístula rectal associada a HIV, Linfoma cerebral ou B não Hodgkin, Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LAMP), Cardiomiopatia ou nefropatia associada ao HIV. Quadro 2 diagnóstico laboratorial na criança. 10 DIANÓSTICO LABORATORIAL a) crianç criança < 18 meses b) crianças >=18 meses PCR do vírus Cultura do vírus • 2 Testes HIV positivo (estratégia para o diagnóstico em STP ) ou Antigeno p24 do vírus • Critérios clínicos ou Crité Critérios clí clínicos positivos positivos (OMS) No nosso país apenas estão disponíveis os 2 testes rápidos Determine e Imunocombs ; assim, no que concerne a crianças com < 18 meses, filhos de mãe seropositiva, o diagnóstico fica limitado aos sinais e sintomas clínicos segundo o estadiamento da OMS. Segundo o CDC de Atlanta 11 Esta classificação é baseada em três intervalos de contagem dos linfócitos T CD4 e em três categorias do estadio clínico A, B e C. Quando a contagem de células CD4 é disponível, esta classificação pode orientar melhor o clínico para o momento de iniciar o TARV. No quadro 3 e 4 estão representadas as classificações para o adolescente e adulto e para as crianças menores de 13anos de idade respectivamente. Quadro 3 Classificação segundo CDC no adolescente e no adulto. Categorias CD4 1) ≥500/mm3 (≥29%) 2) 200-499/mm3 (14-28%) 3) 200/ mm3 (<14%) Categoria clínica A -Assintomático -PGL 2 -Infecção aguda de HIV A1 A2 A3 B -Sintomático (Não A, não B) C -Condições definidoras de SIDA B1 B2 B3 C1 C2 C3 1 ¹ Primoinfecção aguda/HIV; ²Linfoadenopatia progressiva generalizada Nota: Na evolução da infecção, uma vez que um indivíduo tenha tido uma condição clínica na categoria B, não poderá ser classificado de novo na categoria A quando aquela condição clínica se resolva; o mesmo é válido para a categoria C em relação à categoria B. Todos os pacientes das categorias A3, B3 e C1, 2 e 3 são considerados como doentes com SIDA, baseado na presença de uma condição clínica definidora de SIDA e/ou CD4 <200/mm3. 12 Quadro 4 Classificação segundo CDC na criança. FÁRMACOS ARVs DISPONÍVEIS EM SÃO TOMÉ E PRÍNCIPE . 13 Classes dos fármacos Antiretrovirais segundo os mecanismos de acção. INTR (inibidores nucleosídicos da transcriptase reversa) Zidovudina 100 mg (AZT) Stavudina 30 e 40 mg (D4T) Didanosina 100 mg (ddI) Lamivudina 150 mg (3TC) Zidovudina 300 mg + Lamivudina 150 mg (AZT + 3TC) Abacavir (ABC) Tenofovir 300 mg (TDF) INNTR (inibidores não nucleosídicos da transcriptase reversa) Nevirapina 200 mg (NVP) Efavirenz (EFV) IP (inibidores da protease) Indinavir 400 mg (IDV) Ritonavir 100 mg (RTV) Lopinavir/ritonavir 200 mg + 50 mg (LPV/r) Nelfinavir 250 mg (NFV) ANTIRETROVIRAIS: APRESENTAÇÃO, POSOLOGIA E INTERAÇÃO COM ALIMENTOS 14 Quadro 5. Inibidores nucleosídicos da transcriptase reversa Nome Genérico Sigla Apresentaçã o ABACAVIR ABC DIDANOSINA ddI Comprimido 300mg Comprimidos Tamponados 25, 50, 100, e 200mg Posologia Meia vida Plas máti ca Posologia na Insuficiência renal ou hepática (Experiência limitada. Mesmo quando não há indicação de ajuste de dose, recomenda-se uso cauteloso) 300mg2x/dia 1.5h 60kg: 200mg 2x/dia ou 400mg 1x/dia <60kg : 125mg 2x/dia ou 250-300mg 1x/dia 1.6h Não necessita de ajuste na posologia CI Creatinina (ml/mim): 10-50:200mg/dia, <10:100mg /dia Interacção com alimentos Administrar com ou sem alimentos Administrar 30mim antes, ou 2h após alimentação. Deve ser diluído em água ou mastigado. 15 ESTAVUDINA D4T LAMIVUDINA 3TC Comprimidos revestidos para liberação entérica (EC = “enteric coated”) de 250 e 400mg Cápsulas 30 e 40 mg 60kg :400mg 1x/dia ou <60kg:250mg 1x/dia ou 125mg 2x/dia 1.6h CI Creatinina (ml/mim): 10-50:200mg/dia <10:100mg /dia Administrar 30mim antes, ou 2h após alimentação. Não precisa ser diluído nem mastigado 60kg : 40mg 2x/dia <60kg:30mg 2x/dia 1,4h Administrar com ou sem alimentos. comprimido 150mg Em associação: cp de AZT 300mg + 3TC 150mg CI Creatinina (ml/mim): 10-50:15-20mg/2xdia, <10:15-20mg/dia CI Creatinina(ml/mim): 10-50:150mg/dia, <10:50mg/dia 150mg 2x/dia ou 300mg 1x/ dia. <50kg: 2mg / kg 2x/dia 5-7h Administrar com ou sem alimentos. 16 ZIDOVUDINA AZT ou zdv Cápsula 100mg e 300mg Em associação : comprimido de AZT 300mg+ 3TC 150mg 300mg 2x/dia, ou 200mg 3x/ dia 1cp 2x/dia 1,2h CI Creatinina (ml /mim): 10-50:3002x/d, <10:300mg1x/dia Insuficiência hepática: 200mg 2x/dia. Administrar com ou sem alimentos. 17 Quadro 6 : INNTR (Inibidores não nucleosídicos da transcriptase reversa) Nome Genérico Sigla Apresentação Posologia Meiavida Plasm ática EFAVIRENZ EFV 600mg 1x/dia 40 – 55h NEVIRAPINA NVP Cápsulas de 600mg e 200mg Comprimido 200mg Posologia na Insuficiência renal ou hepática (Experiência limitada). Mesmo quando não há indicação de ajuste de dose, recomenda-(se uso cauteloso) Não necessita de ajuste (dialisável) 200mg 2x/dia. Iniciar com 200mg/dia durante 14 d, e, na ausência de exantema, para dose total. Se interrupção > 7 dias, reiniciar com 200mg/dia 2530h Não necessita de ajuste (não dialisável) Interacção com alimentos Administrar com ou sem alimentos, evitando somente refeições muito gordurosas.. Administrar com ou sem alimentos 18 Quadro 7: IP (inibidores da protease) Nome Genérico INDINAVIR Sigla IDV Apresentação Cápsula 400mg Posologia IDV 800mg 3x/dia Meia vida Plas máti ca Posologia na insuficiência renal ou hepática 1,5 – 2h Insuficiência renal: Não necessita de ajuste (Experiência limitada. Mesmo quando não há indicação de ajuste de dose, recomenda-se uso cauteloso) ou Insuficiência hepática: 600mg 3x/dia (não associar ao RTV) IDV 800mg + RTV 100-200mg 2x/dia LOPINAVIR/r LPV/r Cápsula 133,3/33,3mg 400/100mg (3 cápsulas 2x/dia). Associado com EFV ou NVP: ajustar a dose para 533/133mg (4 cápsulas) 2x/dia Associado com SQV: 400/100mg 5– 6h Interacção com alimentos Não necessita de ajuste (não dialisável) Administrar 1 h antes ou 2 hs após a alimentação. Alternativa é o uso do IDV com alimentos de baixo teor de gordura /proteína. Associado ao RTV: administrar com ou sem alimento Administrar com alimentos 19 NELFINAVIR RITONAVIR NFV RTV Comprimido 250mg Cápsula 100mg (3cápsulas) + 1000mg SQV 2x/dia 1.250mg 2x/dia ou 750mg 3x/dia Associado com outro IP: vide IP em questão. 100mg 2x/dia 3,55h 3– 5h Não necessita de ajuste (não dialisável) Administrar com alimentos Insuficiência renal: Administrar, preferencialmente, com alimento para melhorar a tolerância Não necessita de ajuste (não dialisável). Insuficiência hepática: evitar uso. Nota: Ritonavir é usada como potenciador dos outros IP Nos quadros 8, 9 e 10 seguintes são apresentados os efeitos adversos dos medicamentos ARVs e as interacções mais importantes : 20 21 Quadro 8. Efeitos adversos mais frequentes e interacções medicamentosas mais importante dos inibidores nucleosídicos da transcriptase reversa ABACAVIR Efeitos adversos Outras Interacções Interacções com ARV Reacção de hipersensibilidade com sintomas sistémicos, respiratórios e/ou gastrointestinais, em geral com febre e sem acometimento de mucosas. Apresentação inicial pode ser confundida com “virose”. Após reexposição pode ser grave (casos fatais foram descritos) Nenhuma descrita Etanol aumenta em 41% níveis séricos de ABC (significado clínico desconhecido) ABC clearance de metadona em 22%. DIDANOSINA Intolerância gastrointestinal (náusea e diarreia), neuropatia periférica, pancreatite, acidemia assintomática, lipoatrofia. Raro: acidose láctica, com esteatose hepática (grave, pode ser fatal). Estavudina: embora haja evidências de que a combinação d4T aumente o risco de neurotoxidade, pancreatite, acidose láctica e lipoatrofia, a combinação não é contra – indicada. Entretanto, deve ser evitada em gestantes. Tenofovir DF: pode ↑ níveis de ddI sérico até 60%, causando ↑ dos efeitos adversos do ddI. Medicamentos cuja absorção seja dependente da acidificação gástrica, tais como dapsona, ketoconazol, itraconazol, tetraciclina e fluoroquinolonas, devem ser administrados 1 a 2 horas antes ou depois da formulação tamponada do ddI. Esta interacção não existe com a forma de revestimento entérico. Medicamentos associados com pancreatite, tais como pentamidina, devem ser evitados ou administrados com precaução. Álcool (toxicidade). Medicamentos associados com neuropatia periférica, tais como etambutol, etionamida, fenitoína, hidralasina, glutetimida, isoniazida, vincristina e cisplatina, devem ser evitados ou administrados com precaução. Metadona (ddI). Considerar aumento de dose de ddI. 22 ESTAVUDINA Neuropatia periférica, pancreatite, acidemia assintomática, lipoatrofia. Raro: acidose láctica, com estatose hepática (grave, pode ser fatal). Zidovudina: potencial redução da actividade anti-retroviral por antagonismo. Contra-indicado uso concomitante. Didanosina: embora haja evidências de que a combinação com ddI aumenta o risco de neurotoxidade, pancreatite, acidose láctica e lipoatrofia, a combinação não é contra-indicada. Entretanto deve ser evitada em gestantes. Medicamentos associados com neuropatia periférica, tais como isoniazida, etambutol, etionamida, fenitóina, hidralazina, glutetimida, vincristina e cisplatina, devem ser evitados ou administrados com precaução. Metadona (d4T). Não há necessidade de ajuste de dose. LAMIVUDINA Raramente associado a efeitos adversos. Embora, como todos ITRN, possa potencialmente causar acidose láctica com estateose hepática, parece estar entre os mais seguros quanto a estes efeitos. Zalcitabina: potencial antagonismo. Evitar uso concomitante. SMX-TMP (3TC). Não há necessidade de ajuste de dose ZIDOVUDINA Mielossupressão, particularmente anemia e neutropenia Náusea e vómito. Astenia, mal estar geral, cefaleia, insónia, hiperpigmentação cutânea, ungueal e mucosas. Raro: acidose láctica, com esteatose hepática Estavudina: potencial redução da Ganciclovir, anfotericina B, flucitosina, SMX-TMP, actividade ARV por antagonismo. dapsona, pirimetamina, citostáticos, sulfadiazina e Contraindicado o uso concomitante interferon (↑ risco de toxicidade hematológica). Monitorar anemia e neutropenia. Probenecida, fluconazol, paracetamol, metadona, atovaquona, ac valpróico (↑ AZT). Monitorar toxicidade de AZT. 23 Quadro 9: Efeitos adversos mais frequentes e interacções medicamentosas mais importantes dos INNTR EFAVIRENZ Efeitos adversos Interação com ARV Outras interações Exantema, síndrome de StevensJohnson. Sintomas neuropsiquiátricos: distúrbios do sono (sono agitado, insônia, sonolência, pesadelos, sonhos bizarros) tonturas, vertigens, irritabilidade, agitação, depressão, euforia, dificuldade de concentração Elevação de transaminases. Dislipidemia. Teratogenicidade (em macacos). Exantema, síndrome de StevensJohnson. Elevação de transaminases, hepática (tóxica ou no contexto de reacção de hipersensibilidade grave). Indinavir: diminui o IDV . Aumentar a dose de IDV para 1000mg de 8/8h. Lopinavir/r: ↓ LPV. Aumentar a dose de LPV/r para 533/133mg 2x/dia. Nelfinavir: ↑ NFV. Não há necessidade de ajuste de dose. Ritonavir: ↑ RTV e EFZ. Em caso de intolerância, considerar redução da dose de RTV para 500mg 2x/dia. INNTR: Potencial interacção. Contraindicada associação O Efavirenz não deve ser co-administrado com : astemizol, terfenadina, midazolam, triazolam, cizaprida, derivados de ergot e claritromicina. Rifampicina (↓ EFZ). Rifabutina (↓ Rifabutina). Ajustar a dose de Rifabutina para 450mg /dia. Fenobarbital, fenitoína e carbamazepina (potencial para diminuição dos níveis séricos de EFZ e dos anticonvulsivantes). Considerar alternativas terapêuticas. Metadona (↓ metadona). Considerar ajuste da dose de metadona O Efavirenz ↑ níveis séricos do etiniletradiol. NEVIRAPINA Indinavir: ↓ IDV. Considerar ajuste da A Nevirapina não deve ser co-administrada com: Rifampicina, dose de IDV para 1000mg 8/8h. ketoconazol, cápsula de alho, erva de são João, ginseng, echinacea e Lopinavir/r: ↓LPV. Aumentar a dose de gingko biloba. LPV/r para 533/133mg 2x/dia. Metadona (↓ metadona) Nelfinavir: ↑ Nelfinavir. Não há Considerar ajuste na dose de metadona. necessidade de ajuste de doses Atenção: A NVP ↓ etinilestradiol. Ritonavir: diminui RTV. Na há Usar método contraceptivo alternativo ou adicional. necessidade de ajuste de dose. 24 Quadro 10: Efeitos adversos mais frequentes e interacções medicamentosas mais importantes dos IP LOPINAVIR/Ritonavir Efeitos adversos Interacções com ARV Outras interacções Didanosina: ↓ a absorsão. Diarréia (comum), náusea, O Lopinavir/r não deve ser co-administrado com: Rifampicina, astenia/sensação de fraqueza. Administrar com intervalo de 1 h. sinvastatina, lovastatina, derivados de ergot, astemizol, terfenadina, Cefaleia. Mais raro: pancratite. Efavirenz ou Nevirapina: ↓ LPV. cisaprida, midazolam, triazolam, pimozida flecainida e erva de São João. Aumento das transaminases, Não há necessidade de ajustes Rifabutina (↑ Rifabutina). Reduzir a dose de Rifabutina. dislipidemia, lipodistrofia, de doses. Metadona -↓ AUC em 53%, controlar sindrome de abstinência . Nelfinavir: contra-indicada a co- Atorvastatina - ↑ AUC 6x – usar c/ cautela ou usar pravastatina. hiperglicemia, diabetes(resistência à insulina) administração. Sildenafil (↑Sildenafil). Não exceder a dose de 25mg/ 48horas. Saquinavir: ↑ SQV, necessita Atenção: etinilestradiol e noretindrona (↓ níveis séricos dos hormónios). ajustamento de doeses Usar método contraceptivo alternativo ou adicional. RITONAVIR Didanosina: ↓ absorção de RTV. O RTV não deve ser co-administrado com : meperidina, piroxicam, Intolerância gastrointestinal (Diarréia, náusea e vómito, Administrar com intervalo mínimo propoxifeno, amiodarona, encainida, flecainida, propafenona, quinidina, flatulência, alteração do de 1 hora. beperidil, derivados do ergot, sinvastatina, lovastatina, astemizol, Efavirenz: ↑ RTV e EFV. Em paladar, anorexia). terfenadina, cisaprida, bupropriona, closapina, pimozida, clorazepato, Parestesia (perioral e de caso de intolerância, considerar alprazolam, diazepam, estazolam, flurazepam, midazolam, triazolam, extremidades). redução de dose de RTV para zolpidem, capsula de alho. Cefaléia, astenia, tonturas, 500mg 2x/dia. Rifampcina (↓ RTV). Não há necessidade de ajuste de dose. Nevirapina: ↓ RTV. Não há insônia. Rifabutina (↑ Rifabutina). Ajustar dose de Rifabutina. Elevação do CPK e ácido necessidade de ajuste de doses. ketoconazol (↑ ketoconazol). Não exceder a dose de Ketoconazol de Indinavir: ↑ IDV. úrico. 200mg/dia. Possível aumento de Ajustar as doses para: IDV Desipramina (↑ desipramina). Considerar a redução da dose de sangramento em hemofílicos. 800mg 2x/dia+ RTV 100-200mg desipramina. Aumento das transaminases, 2x/dia. Teofilina (diminui teofilina). Monitorar teofilina hepatite clínica. Metadona (diminui metadona). Considerar aumento de dose da Dislipidemia, lipodistrofia, metadona. hiperglicemia, diabetes. Fenobarbital, fenitoina e carbamazepina (possíveis alterações da AUC 25 Intolerância gastrointestinal (náuseas, vómitos, distúrbios do paladar, dor abdominal), nefrolítiase (hematúria, piúria estéril e cólica nefrítica), alopécia, xerodermia, xerostomia, hiperbillurrubinemia indirecta (sem consequências), possível aumento de sangramentos em hemofílicos. Aumentos das transaminases, dislipidemia, lipodistrofia, hiperglicemia e diabetes. das drogas). Monitorar os anticonvulsivantes. Metronidazol, tinidazol, secnidazol e dissulfiram (efeito antabuse com o conteúdo de álcool da preparação de Ritonavir). Suplementos a base de alho aumentam toxicidade do RTV. Evitar o uso. Sildenafil (aumenta sildenafil). Não exceder a dose de 25mg / 48 h. Atenção: Etenilestradiol (diminui etenilestradiol). Usar método contraceptivo alternativo ou adicional. Aciclovir (maior risco de nefrolitiase). INDINAVIR Didanosina: ↓ a absorção de O Indinavir não deve ser co-administrado com: Rifampicina, sinvastatina, IDV. lovastatina, derivados de ergot, astemizol, terfenadina, cisaprida, Administrar com intervalo mínimo midazolam, erva de são João, cápsula de alho, echinacea, gingseng e de 1h. gicko-biloba. Efavirenz ou Nevirapina: ↓ IDV. Rifabutina (↓ IDV e ↑rifabutina). Ajustar a dose de Rifabutina. Considerar ajuste da dose de ketoconazol e itraconazol (↑ IDV). Considerar a redução da dose de IDV IDV para 1000mg 8/8h. para 600mg 8/8h. Ritonavir: ↑ IDV. Aciclovir (maior risco de nefrolitiase). Ajustar as doses para: IDV Fenobarbital, fenitoína e carbamazepina (↓ IDV).Considerar alternativas 800mg 2x/dia + RTV 100-200mg terapêuticas. 2x/dia. Sildenafil (↑ sildenafil). Não exceder a dose de 25 mg/dia 26 CRITÉRIOS DE ELIGIBILIDADE AO TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL (TARV) O início do TARV é condicionado pelas manifestações clínicas associadas ao HIV ; o exame de CD4 é útil na definição do momento para a introdução da terapêutica antiretroviral ; na sua ausência o início do TRAV deve ser orientado pela clínica – estadiamento segundo a classificação da OMS e contagem de linfócitos totais. Nesta base são critérios para iniciar o TARV em São Tomé e Príncipe no adolescente e adulto : Quando iniciar o TARV? Estadio clínico CD4 disponível I Guiado por CD4 II Guiado por CD4 CD4 não disponível Não tratar III Considerar 2º CD4 Guiado por Linfócitos totais Tratar IV Tratar Tratar 27 Quando iniciar o TARV? CD4 (cel/mm³) Acção < 200 Tratar independentemente do estadio clínico 200 - 350 Se estadio III, considerar o início do tratamento (ex: TB); Tratar se estadio IV; se assintomático, diferir o TARV > 350 E, sobretudo, Quando o doente estiver preparado 28 Na ausência de contagem de CD4, a contagem de linfócitos totais no hemograma pode orientar o clínico. Assim, quando o total de linfócitos fôr igual ou inferior a 1.200/mm³ , há uma grande probabilidade de a contagem de CD4 estar igual ou abaixo de 200 células/ mm³. Duas fórmulas podem oferecer uma medida estimada de CD4 : 1. Número total de linfócitos / 6 ; 2. Tendo em conta que os linfócitos T são 80% dos linfócitos totais e que em pessoa com sintomatologia clínica associada à infecção HIV os linfócitos T CD4 representam 20% a 30% dos linfócitos T totais, a seguinte fórmula pode ser seguida : a) CD4= Linfócitos totais x 0,8 x 0,2; e b) CD4= Linfócitos totais x 0,8 x 0,3. A estimativa de CD4 estaria entre o resultado de a) e b). Na criança com menos de 13 anos de idade são os seguintes os critérios de eligibilidade para o TARV : CD4 IDADE TESTE HIV CD4 disponível < 18 meses Virológico + CD4 disponível < 18 meses Rápido + CD4 disponível ≥ 18 meses Rápido + TRATAR Estadio + CD4 Estadio + CD4 Estadio + CD4 III e IV (OMS) < 20% IV (OMS) < 20% III e IV (OMS) < 15% 29 BALANÇO DE TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL Objectivos do tratamento: Objectivos clínicos : Prolongar e melhorar a qualidade de vida; Objectivos virológicos : Redução máxima possível da carga viral (nível indetectável) e por um período de tempo mais longo possível, para: 1) deter a progressão da doença, e 2) prevenir/ reduzir as variantes resistentes; Objectivos imunológicos : Alcançar a recuperação imunológica quantitativa (contagem de CD4 dentro de parâmetros normais) e qualitativa (resposta imune específica); Objectivos terapêuticos : Sequência racional de medicamentos de modo a alcançar os objectivos virológicos, mas também: 1) manter opções terapêuticas; 2) relativamente livre de efeitos secundários e 3) realístico em termos de probalidade de aderência; Objectivos epidemiológicos :Reduzir a transmissão do HIV. Balanços necessários ao tratamento Balanço clínico inicial Uma avaliação clínica é essencial afim de identifcar as infecções oportunistas associadas ao HIV, assim como as condições susceptíveis de influenciar a escolha de um tratamento, nomeadamente os custos, as interacções medicamentosas, o estado de gravidez, infecção orgânica (figado, rins…). E determinar o estadio clínico da infecção ao HIV. A determinação do estadio clínico é essencial, pois ela faz parte integrante de submissão ao tratamento 30 Balanço biológico inicial Exames laboratoriais recomendáveis para o diagnóstico, introdução e monitorização do tratamento antiretroviral Serologia HIV 1 e 2 (testes descriminativos); Hemograma; CD4 e CD8 em valor absoluto e em %; CD4/CD8; Transaminases: AST (SGOT) + ALT (SGPT); Fosfatase alcalina; GGT (Gama Glutamil Transferase); Glicemia e creatininemia; Colesterol e Trigliceridios; LDH; Teste de gravidez; RPR ou VDRL; Hepatite B e C; Exame de urina; Exame de fezes; Pesquisa de fungos em secreções corporais; Coloração Ziehl Nilsen e tinta da China. Periodicidade da contagem de CD4 antes de iniciar o TARV CD4 >500 : repetir 9 a 12 meses depois. CD4 350- 500: repetir 6 meses depois. CD4 200- 350 (nos casos assintomáticos): repetir 3 meses depois. NOTA: Se infecções intercorrentes, o CD4 pode ser avaliado antes do período acima estimado. 31 DOS REGIMES TERAPÊUTICOS O regime recomendado é o de tripla - terapia. Actualmente recomenda-se a combinação de 2 INTR+ 1 INNTR, , ou 2 INTR+ 1 IP ou 3 INTR. A escolha do esquema a seguir tem em conta a condição clínica e laboratorial do doente e farmacológica dos medicamentos ARVs disponíveis. Em São Tomé e Príncipe os doentes iniciarão o TARV com o seguinte algoritmo terapêutico: 1ª LINHA (crianças > 3 anos, adoloscentes e adultos) para HIV 1 d4T + 3TC + NVP Nos primeiros 14 dias a Nevirapina é reduzida a metade da dose, isto é, 200 mg/dia para os adolescentes e adultos, e 4 mg/kg para as crianças ; a partir do 15º dia esta dose passa a ser tomada de 12 em 12 horas. A Estavudina é doseada em função do peso. Assim, o doente com menos de 60 kg deve ser medicado com 30 mg, e 40 mg se tiver mais de 60 kg de peso, a tomar de 12 em 12 horas. No caso da criança, a dose é de 1 mg/kg de peso a tomar a cada 12 horas. A Lamivudina é tomada na dose de 150 mg de 12 em 12 horas para o adolescente e adulto, e 2 mg/kg de 12 em 12 horas para a criança menor de 13 anos de idade. 32 Alternativas à 1ª linha Existem condições em que alguns dos ARVs da 1ª linha não poderão ser utilizados, e devem ser substituídos : 1. Em caso de NEUROPATIA severa a d4T deve ser substituída por AZT se a Hgb fôr > 8 g/dL ; porém, se a Hgb fôr < a 8 g/dL a d4T ser substituída por ddI. 2. Em caso de intolerância ou alergia à NVP não controlável, mas não grave, deve ser substituída por EFV ; se o doente não suportar igualmente este ARV ou sempre que a alergia fôr grave, deve então ser substituída por LPV/r ou IDV/r. 3. Os inibidores não nucleosídicos da transcriptase reversa não são eficazes sobre o HIV 2. 1ª LINHA (crianças, adolescentes e adultos) para HIV 2 e HIV 1+2 d4T + 3TC + IDV/r 4. Doentes com co-infecção TB/HIV O tratamento antituberculose deve ser instaurado imediatamente. Aliás, o momento e a escolha do tratamento ARV são em função da taxa de CD4, da capacidade do doente a ser aderente nos dois tratamentos e finalmente do tipo de HIV em causa. 33 Prescrever os ARV em função dos CD4 na co-infecção TB/HIV Situação CD4<50 mm3 CD4 50-200/ mm3. CD4 > 200/mm3. Recomendações Iniciar o tratamento ARV ao 15o dia do tratamento antituberculose Iniciar os ARV após a primeira fase do tratamento antituberculose Iniciar o tratamento ARV no fim do tratamento antituberculose Devido à interacção entre a Rifampicina e a NVP deve-se utilizar o seguinte tratamento: - EFV a 600 mg/dia (no adulto); - Manter NVP se EFV não estiver disponível. Nota : EFV não deve ser utilizado na criança com menos de 3 anos de idade. 5. Tratamento antiretroviral em Mulheres Grávidas O risco da transmissão vertical do HIV à criança diminui substancialmente com TARV (ou profilaxia) durante a gravidez. Regimes de TARV na gravidez Devem iniciar a tripla terapia (TARV) nas seguintes condições: Mulher grávida assintomática com mais de 14 semanas com CD4 < 350 cel/ mm3 Mulher grávida sintomática em qualquer idade gestacional, deve iniciar o TARV (1ª Linha na gravidez ) independentemente do CD4; 34 1ª Linha na gravidez em caso de HIV 1 AZT + 3TC + NVP se Hgb > 8,0g/dl ou D4T + 3TC + NVP se Hgb < 8,0g/dl ou AZT + 3TC + NFV se alergia grave a NVP De notar a toxicidade acrescida da NVP em mulheres grávidas com CD4 > 250 cel/ mm3 Contra-indicação absoluta na gravidez: Efavirenz (EFV): Teratogénico e/ou embriotóxico; Associação D4T/DDI: Pelo risco de acidose láctica, esteatose hepática e pancreatite. Contra-indicação relativa Indinavir (IDV): Hiperbillirrubimia e Nefrolitíase; Se não houver indicação de TARV na mulher grávida, deve ser seguido o tratamento profiláctico da transmissão mãe – filho, descrito em capítulo apropriado. 35 SEGUIMENTO CLÍNICO E BIOLÓGICO O objectivo do seguimento é de avaliar a eficácia e a tolerância durante o tratamento. Um controlo clínico periódico deve ser organizado com o doente, a fim de observar a evolução da terapia, nomeadamente a melhoria do quadro clínico, o aparecimento eventual dos efeitos secundários ou o rastreio precoce de falha terapêutica. Também deve comportar uma avaliação da situação psicológica e da aderência ao tratamento. De notar que a falha clínica é por vezes constatada muito tempo após a falha imunológica e virológica. Após iniciar o TARV, um controlo clínico deve ser organizado para o 15º dia, um segundo controlo clínico ao 4º mês; se tudo corre bem, um controlo clínico deve passar a ser feito de 6 em 6 meses. Quadro 11: Exames a realizar após inicio do TARV: M0 M M1 M 1.5 M 2 M3 M4 M6 6/6 M* 12/12 M* 0.5 Hemograma X X1 X1 X1 X1 X X ALT e AST X X X X X X Contagem CD4 X X X 2 2 2 Amilase X X X X2 Colesterol X3 X3 Trigliceridios X3 X3 Glicemia X3 X3 X3 X3 Creatininemia X3 X3 X3 X3 ureia X3 *se tudo corre bem; 1 quando prescrito AZT; 2 nos esquemas com d4T e/ou ddI; 3 nos esquemas que incluem IP 36 EFEITOS ADVERSOS Efeitos adversos: Diagnóstico e Conduta Alguns princípios a observar em caso de aparecimento de um efeito adverso: 1. Assegurar-se que o efeito adverso é devido a um ARV, ou outra medicação. 2. Se houver necessidade de interromper o TARV, todos os medicamentos ARVs devem ser suspensos em simultâneo, exceto esquemas contendo Nevirapina. 3. Nos esquemas contendo Nevirapina, deve-se interromper primeiro este ARV, e manter por mais 2 dias os outros 2 ARVs, devido à semi-vida longa da Nevirapina; evitar-se-á assim uma monoterapia com este medicamento. 4. O TARV pode ser mantido se o efeito adverso for de grau 1 ou 2. 5. Em caso de efeito adverso de grau 3, dever-se-á considerar a interrupção do TARV, mas este será obrigatoriamente interrompido se a reacção for de grau 4. 6. Os efeitos adversos devem ser registados e de comunicação obrigatória regular para o Comité do TARV no Programa de Controle do HIV/SIDA do MISAU. Em caso de efeito adverso severo (grau 4) a comunicação deverá ser feita dentro de 48-72 horas. Estabelecimento da graduação do efeito adverso: Para facilidade do controle dos efeitos adversos definiram-se 4 graus de sinais e sintomas clínicos e biológicos: GRAU 1 LIGEIRO Mal estar ligeiro ou transitório; não limitação da actividade; não requer tratamento médico. 37 GRAU 2 MODERADO Limitação ligeira a moderada na actividade – alguma assistência pode ser necessária; nenhuma ou mínima intervenção terapêutica é requerida. GRAU 3 SEVERO Marcada limitação na actividade - alguma assistência é habitualmente necessária; requer tratamento médico e possível hospitalização. GRAU 4 RISCO DE VIDA Extrema limitação na actividade que requer assistência importante; requer cuidados médicos sob hospitalização e eventualmente em serviço de urgência. Serão considerados eventos clínicos graves ou pondo em risco a vida, portanto Grau 4, os seguintes: apoplexia, coma, tetania, cetoacidose diabética, coagulação intravascular disseminada, petéquias difusas, paralisia, psicose aguda, etc.. 38 Nas duas tabelas seguintes são definidas as graduações das anomalias biológicas e clínicas. Quadro 12: Anomalias biológicas nos efeitos adversos nos adolescentes e adultos ITEM GRAU 1 GRAU 2 GRAU 3 GRAU 4 Hemoglobina 8.0–9.4 g/dL 7.0-7.9 g/dL 6.5-6.9 g/dL < 6.5 g/dL N.º Neutrófilo 1-1.5x109/L 0.75-0.99x109/L 0.5-0.749x109/L < 0.5x109/L Plaquetas 0.750.50-0.74x103/L 0.20-0.49x103/L <0.20x 103/L 3 0.99x10 /L Creatinina >1.0-1.5x ALN >1.5-3.0x ALN >3.0-6.0x ALN >6.0x ALN ALT (SGPT) 1.25-2.5x ALN >2.5-5.0x ALN >5.0-10.0x ALN >10.0x ALN Lipase >1.0-1.5x ALN >1.5-2.0x ALN >2.0-5.0x ALN >5.0x ALN Triglicéridos 3-4.51 mmol/L 4.52-8.48 8.49-13.56 mmol/L >13.56 mmol/L mmol/L Colesterol >1.0-1.3x ALN >1.3-1.6x ALN >1.6-2.0x ALN >2.0x ALN Glicemia 116-160mg/dL 161-250mg/dL 251-500mg/dL > 500mg/dL Procedimento Continuar TARV Continuar TARV interromper TARV Repetir os testes 2 semanas mais Repetir testes 1 semana imediatamente e tarde e reavaliar depois e avaliar de novo. Consultar especialista Se ALT (SGPT) ainda G3 consultar especialista sobre interrupção ARV Os desequilíbrios lipídicos podem ser controlados com dieta, exercício e farmacologicamente com o uso de fibratos e estatinas. EM CASO DE DÚVIDA, CONSULTAR SEMPRE A REFERÊNCIA Nota: a repetição dos testes pode requerer mais consultas que as programadas como rotina. Abreviações: ALN – Acima dos Limites Normais 39 Quadro 13 : Sinais e sintomas clínicos dos efeitos adversos no adolescente e adulto ITEM GRAU 1 GRAU 2 GRAU 3 GASTROINTESTINAL Náusea Ligeira ou Mal estar Mal estar severo ou transitória; moderado ou ingestão mínima por Razoável ingestão ingestão ↓ por 3 dias mantida 3 dias Vómitos Ligeira ou Moderado ou Vómitos de todos transitória; persistente; alimentos/fluidos 2-3 episódios por 4-5 episódios em 24 h ou dia ou vómitos por dia ou hipotensão ligeiros há < 1 vómitos há >1 ortostática ou semana semana necessitando tttº IV Diarreia Ligeira ou Moderada ou Diarreia c/ sangue; transitória; 3-4 persistente; 5- ou hipotensão dejecções/dia ou 7 dejecções/dia ortostática ou >7 ligeira diarreia há ou diarreia >1 dejecções/dia ou < 1 semana semana necessitando tttº IV NEUROLÓGICO Neuro-sensitivo Ligeira diminuição Moderada Marcada diminuição (↓ da sensibilidade, diminuição (↓ ou perda da p.ex, vibratória, (moderada ↓ da sensibilidade na pinprick, sensibilidade, rótula ou pulso) ou quente/frio in p.ex, perda da GRAU 4 Hospitalização necessária Shock hipotensivo ou hospitalização necessária para tttº IV Shock hipotensivo ou hospitalização necessária Perda da sensibilidade envolvendo pernas e tronco 40 great toes) em áreas focais ou distribuição simétrica vibratória, pinprick, quente/frio nos tornozelo) e/ou joint position ou ligeira ↓em áreas não simétricas Moderado desconforto; requerendo analgesia nãonarcótica (Amitriptilina) Moderada; ou requerendo analgésicos não narcóticos sensibilidade pelo menos em grau moderado em múltiplas e diferentes áreas do corpo (p.ex, extremidades inf. E sup.) Alterações severas do humor requerendo intervenção médica Severo desconforto; ou requerendo analgesia narcótica com melhoria sintomática Severa; ou responde a tttº inicial com narcóticos Rash maculopapular difuso ou Vesiculação ou descamação húmida ou ulceração Neuropsico/humoral Parestesias (sensação de queimadura, formigueiro, etc.) Ligeiro desconforto; não requerendo tttº Cefaleias Ligeira; não requer tttº DERMATOLÓGICO Rash/Dermatite Eritema, prurido Psicose aguda requerendo hospitalização Incapacitante; ou não responde a analgésicos narcóticos Intratável ou requerendo tttº narcótico repetido Dermatite esfoliativa ou envolvimento de membranas mucosas ou eritema 41 descamação seca Reacção alérgica OUTROS Fadiga Procedimento multiforme ou suspeita de sind de SJ ou necrose requerendo cirurgia anafilaxia Prurido sem rash Urticária localizada; angioedema Urticária generalizada Actividade normal reduzida em < 25% Actividade normal reduzida em 25-50% Actividade normal Incapaz de cuidar de si reduzida em > próprio 50%; não pode trabalhar Consultar a referência especializada imediatamente antes de interromper a TARV Continuar TARV; estabelecer uma monitorização clínica cuidada; Considerar a substituição de um ARV se as condições piorarem Um rash num doente em tratamento com Nevirapina com envolvimento das mucosas ou associado a febre/sintomas gerais/perturbação da função hepática deverá ser tratado como toxicidade do Grau 4. TODOS os ARVs deverão ser suspensos imediatamente. Os doentes atendidos nestas condições no nível periférico deverão ser referidos a um especialista para decisão sobre reinicio do TARV. O doente não deverá voltar a tomar a Nevirapina ou nem esta será trocada por Efavirenz se ocorre sind de SJ ou outra reacção do grau 4. Se a reacção não coloca a vida do doente em risco ou é < Grau 4, Efavirenz poderá ser alternativa, mas com seguimento regular 42 Quadro 14: ABORDAGEM DE EFEITOS ADVERSOS EFEITOS ADVERSOS ARV Acidose láctica,esteatose ITRN (especialmente d4T e hepática com hiperlactemia ddI) Neuropatia periférica D4T, ddC, ddI Pancreatite aguda D4T, ddI Alteraçoes neuropsiquiátricas ( tonturas, dificuldades de concentraçao, insônia, sonolência, sonhos anormais, nervosismo, ansiedade, EFV CONDUCTAS DE OBSERVAÇÃO Suspensão da TARV. Tratamento de suporte, com reposição de vitaminas e coezimas. Após resolução, reiniciar TARV, substituindo o IRTN causador. Os IRTN com menor potencial para esta toxicidade são ABC, 3TC e TDF Avaliar indicações de ajuste de dose em relaçao ao peso. Identificar e corregir outras e possiveis causas (nutricionais, medicações concomitantes, etc). Dependendo da gravidade e das opçoes terapêuticas de ARV, considerar substituição por ITRN com pouca toxicidade neuropática (ABC, AZT, 3TC ou TDF). Tratamento sintomática e com suporte de vitamina B6 (resposta costuma ser insuficiente, especialmente nos casos graves e crônicos). interromper TARV. Tratamento de suporte e monitorizção laboratorial. Reiniciar TARV com ITRN sem toxicidade pancreática ABC, ZDV ou 3TC). Geralmente autolimitadas, e.g. não há necessidade de interrupção da TARV. Adequar horário da dose p/ 12 a 15 h antes do horário em que o paciente precise estar activo. Tratamento sintomático se necessário. Efeitos podem ser potencializados pelo uso de álcool e outras drogas psicoativos. 43 depressão) Citopenias (particularmente anemia e leucopenia) AZT Diarréia ddI, NFV, LPV/r, APV, SQV/r, ZDV. Intolerância gastrointestinal, com sintomas como: paladar alterado, náusea, vômito,dor abdominal e diarréia Hepatite Todos ARV (infrequentes com d4T, 3TC e ABC) Dislipidemia e hiperglicemia IP e EFV Todos ARV Se grave (Hb<8,0 g% e/ou PMN<500/mm3) substituir por ARV com baixo risco de toxicidade medular (ex.: d4T ou ABC) e considerar transfusão ou uso de eritropoetina ou filgrastima (GCS-F) Geralmente autolimitada, e.g. nao há necessidade de interrupção de TARV. Tratamento sintomático(farelo de aveia, psyllium, loperamida, Cálcio pode controlar a diarréia associada ao NFV. Geralmente autolimitada, e.g. não há necessidade de interrupção de TARV. Tratamento sintomático. Uso de ddC está associado com aftas orais. Elevações intensas de transaminases, associados a quadros clínicos foram descritas com NVP e RTV. Se ALT>5 vezes o valor basal, interromper TARV e monitorar provas de função hepática. Após resolução, substituir ARV mais provavelmente associado. Considerar substituição do ARV suspeito por drogas com menor risco de toxicidade metabólica. Dieta e exercício físico. Drogas antilipêmicas, se triglicérido >500-750 mg% e/ou colesterol LDL>130160 mg%. Hipoglicemiantes, se glicemia de jejum>140 mg%. 44 Lipoatrofia (face e extremidades) e acúmulo de gordura central (abdome, giba, mamas) Nefrolitíase (hematúria, piúria, cólica nefrética, atrofia renal) IRTN (d4T) e IP (papel relativo das drogas não definido) Farmacodermia ( leve e grave, inclusive sindrome de Stevens-Johnson ou necrose epidérmica tóxica) NVP, EFZ Nos casos muitos leves, sob observação estrita, pode haver regressão sem necessidade de alteração terapêutica. Se exantema leve/moderada, não progressivo e sem acometimento de mucosas ou sinais sistêmicos, considerar simples troca de ITRNN (ex.: NVP por EFZ). Nos casos moderados e graves, suspender TARV e proceder o tratamento de suporte. Após resolução, reiniciar TARV com 2 ITRN+ IP Reação de hipersensibilidade com sintomas sistêmicos respiratórios e/ou gastrointestinais, em geral com febre sem acometimento de mucosas. ABC Interromper defintivamente ABC. Tratamento sintomático. A reexposição pode levar a quadro grave, inclusive fatal. IDV Considerar tratamento estético e exercícios físicos. Substituição do(s) ARV (s) suspeitos (s) (D4T por outro ITRN e IP por ITRNN): experiên-cia ainda escassa. Interromper IDV temporariamente. Hidratação, monitoramento laboratorial e tratamento sintomático ( taxa de recorrência de 50%). Considerar substituição de IDV. Apresentação inicial pode ser confundida com manifestações clínicas de infecção viral. 45 ADERÊNCIA Definição: É a participação activa do doente no seu plano de cuidados e que envolve: O Seguimento da prescrição terapêutica, a comparência às consultas e exames clínicos, a mudança do estilo de vida de forma a evitar comportamentos de risco. A capacidade de o indivíduo aderir ao regime terapêutico é essencial para o sucesso do tratamento, contrariamente, a fraca aderência conduz ao desenvolvimento de resistência, limitando a eficácia terapêutica. Para que um tratamento ARV seja eficaz, a aderência deve ser superior a 95%, ou seja menos de três (3) omissões por mês para um tratamento de duas (2) tomas diárias. A prevenção da aderência é capital. Luta contra a estigmatização social e abandono de hábitos culturais (cuidados tradicionais e certas práticas religiosas) que, ao prometer a cura, fazem com que os pacientes percam confiança na eficácia dos tratamentos ARV. A educação dos pacientes e manutenção permanente do apoio ao longo do tratamento (individualmente, grupos de palavra, clubes de escuta, visitas a domicílio) é uma actividade fundamental. 46 A formação dos “actores de cuidados” para apoio aos doentes sob prescrição ARV, respeitando as boas práticas clínicas e a confidencialidade dos doentes, bem como a organização da consulta de aderência são aspectos igualmente importantes para maximizar a adesão do doente ao TARV. A adopção de esquemas terapêuticos simplificados, bem aceites pelos pacientes em termos de custo, de tolerância e do número de administrações diárias, facilita a aderência. As causas de uma fraca aderência podem ser numerosas e é importante identificá-las: Os factores ligados aos ARVs, essencialmente os efeitos indesejáveis, constituem um dos maiores obstáculos à aderência. Então é preciso reforçar a educação do paciente e alterar o tratamento se a toxicidade é séria (graus 3 ou 4) Os factores sociais, nomeadamente o meio” do doente, a situação sócio-económica, a facilidade de acesso aos cuidados médicos, poderão necessitar de intervenção dos agentes sociais e ou de psicólogos. Os factores ligados ao doente, tais como a falta de coragem, falta de convicção na eficácia do tratamento, as perturbações emocionais (stress, depressão), a precaridade social (ausência de trabalho), o medo de efeitos secundários, o recurso às orações ou às medicações tradicionais, uso problemático de álcool e drogas,o surgimento de distúrbios clínicos ou associação com outra patologia, convidam a reforçar a educação e o apoio psicológico do doente. Os factores ligados ao pessoal de saúde tais como o não respeito pela confidencialidade ou de consultas médicas, o mau acolhimento dos doentes e o desconhecimento de regras do seguimento do doente, são igualmente causa de uma fraca aderência. Meios de aferição da aderência : - analisar as queixas e o balanço biológico do doente (certos efeitos secundários podem servir de indicadores objectivos da aderência: anemia, macrocitose por AZT); 47 - medir a aderência combinando dois métodos a saber a entrevista ou o questionário em termos de informação prestada pelo doente (informação de um período recente, inferior a 7 dias) e a pontualidade nas consultas médicas previstas no calendário de seguimento; - estimar o nível de aderência do paciente: número de administrações efectivas sobre o número de administrações prescritas ou previstas num período de curto tempo. Um paciente aderente é aquele de toma mais de 95% de administraçõpes medicamentosas. Entretanto, é preciso correlacionar este nível de aderência à resposta clínica imunológica se possível; - criar as condições necessárias para realizar este apoio aos doentes em TARV elaborando fichas padronizadas de apoio à aderência; - recrutar ou formar agentes sociais (assistentes sociais, psicólogos); o pessoal de farmácia deve participar nesta avaliação. FALÊNCIA TERAPÊUTICA A definição da falência terapêutica baseia-se nos critérios clínicos, imunológicos e virológicos. Nos países de recursos limitados, limita-se habitualmente aos critérios clínicos e imunológicos. Diversos elementos podem ser utilizados para definir falência terapêutica: Progressão clínica da doença. Aparição de uma nova infecção oportunista ou de uma patologia maligna ligada à progressão da infecção HIV : Recidiva de uma infecção oportunista anterior (ex. candidose bucal); Recidiva das condições clínicas definindo o Estadio III da OMS . No adulto, no adolescente, na criança e no bébé, é preciso distinguir a falha clínica do sindrome de reconstituição imunitária. Insuficiente recuperação imunológica ou declínio na contagem de CD4+ em pelo menos duas ocasiões separadas, (queda de ≥25% do valor absoluto ou de 3% em valor percentual) 48 Inadequado controle da replicação (falência virológica) definido como: a) redução da carga viral inferior a 1 log ao fim de 8 semanas de tratamento; b) a não supressão do RNA viral plasmático a níveis indetectáveis ao fim de 24 semanas (6 meses) de tratamento; c) a detecção repetida de RNA viral no plasma após supressão inicial a níveis indetectáveis, sugerindo resistência. As principais causas de falência terapêutica podem ser devidas a: 1. Insuficiente aderência (a primeira causa); 2. Interrupção devido a toxicidade e eventos adversos; 3. Insuficiente potência antiviral; 4. Problemas de farmacocinética; 5. Presença de mutações que conferem resistência aos fármacos. Nota: em geral, o nível plasmático do RNA HIV (carga viral) é o melhor parametro para avaliar a resposta terapêutica. Porém, este exame não estará disponível em São Tomé e Príncipe. Assim: Parâmetros a serem avaliados em presença de provável falência: A história clínica do doente; A avaliação dos parâmetros imunológicos e sua evolução no tempo; A avaliação da aderência do doente à terapia actual; O número de opções terapêuticas que restam. Uma vez tomada a decisão de modificar o tratamento e em face das várias opções disponíveis, é recomendado nunca substituir um único fármaco e não acrescentar mais um fármaco ao regime que está perdendo actividade antiviral. É sempre preferível alterar completamente o regime terapêutico. 49 Assim, em presença de uma primeira falência terapêutica: 2ª Linha na criança, no adolescente e no adulto ABC + ddI + LPV/r Em caso de suspeita de falência terapêutica deve-se enviar ao comité terapêutico do PNLS o resumo do caso propondo e justificando a razão da mudança do tratamento. Cabe a este comité a tomada de decisão de alteração para 2ª linha. O relatório deve conter os seguintes elementos de informação: O quadro clínico e laboratorial antes de iniciar o TARV; Data do início do TARV; CD4 e hemograma com linfócitos totais antes de iniciar TARV; Evolução clínica e laboratorial do quadro ao longo do tempo de tratamento; Razões para alteração do TARV. 50 PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO MÃE-FILHO Cenário 1 Mãe infectada, mas assintomática e não necessitando TARV Mãe: A partir da 28ª semana AZT 300 mg 2x/dia até ao parto Intraparto NVP 200 mg Toma Única no inicio do trabalho de parto (4 a 6 horas antes da expulsão) Posparto (AZT 300 + 3TC 150) 1 comp 12/12h durante 7 dias RN NVP 4 mg/kg de peso em toma única até 48 a 72 após nascimento + AZT 2mg/kg/dia durante 7 dias. Cenário 2 Mãe infectada, mas assintomática e não necessitando TARV não tendo feito profilaxia durante a gravidez, e surge na unidade sanitaria próximo do parto Mãe: Intraparto NVP 200 mg em toma única no início do trabalho de parto (4 a 6 horas antes da expulsão) + AZT em IV 2 mg/kg na primeira hora, a seguir 1 mg/kg/hora até o parto Postparto não ARVs RN NVP 4 mg em toma única até 48 a 72 após nascimento + AZT 2mg/kg de 6/6 horas durante 4 semanas. 51 PROFILAXIA PÓS EXPOSIÇÃO ACIDENTAL OU VIOLAÇÃO Recomenda-se respeito absoluto pelas regras de biosegurança, por ser a melhor prevenção da exposição ao HIV pelos profissionais de saúde. Em caso de acidente, as primeiras medidas devem ser tomadas de imediato pelo profissional que sofreu a ocorrência: Se a exposição foi percutânea: limpeza imediata com água e com sabão seguido de antisépsia ( Dakin ou água de Javel 12º ou alcool a 70º ou Betadine durante pelo menos 5 minutos; Se a exposição foi por projecção mucosa: lavagem prolongada com soro fisiológico ou com água. Em seguida deve comunicar a ocorrência ao seu superior hierárquico para que as medidas preventivas sejam desencadeadas, nomeadamente: 1. Teste serológico do HIV da pessoa fonte da exposição acidental; 2. Teste serológico do HIV da pessoa que sofreu o acidente; Vários cenários são possíveis: Se a pessoa fonte fôr negativa não há lugar a profilaxia; se a fonte fôr positiva e quem sofreu o acidente tiver resultado negativo, há neste caso lugar à profilaxia; em caso de resultado positivo de quem sofreu o acidente, não haverá lugar a profilaxia. Em caso de necessidade de profilaxia, esta deve iniciar o mais breve possível. O ideal é iniciar até às 4 horas após a exposição, podendo ir até às 72 horas. A partir deste período de tempo a profilaxia não terá mais interesse, pois a pessoa poderá já estar infectada. 52 Caso a exposição tenha sido de risco mínimo ou intermediário, deve seguir a seguinte terapia profiláctica: Zidovudina 300 mg (AZT) – 1 comprimido de 12 em 12 horas durante 4 semanas +; Lamivudina 150 mg (3TC) - 1 comprimido de 12 em 12 horas durante 4 semanas; Ou (AZT 300 mg + 3TC 150 mg) - 1 comprimido de 12 em 12 horas durante 4 semanas. Caso a exposição tenha sido de risco massivo, - a violação é sempre considerada risco massivo, deve seguir a seguinte terapia profiláctica: Zidovudina 300 mg (AZT) – 1 comprimido de 12 em 12 horas durante 4 semanas +; Lamivudina 150 mg (3TC) - 1 comprimido de 12 em 12 horas durante 4 semanas; Ou (AZT 300 mg + 3TC 150 mg) - 1 comprimido de 12 em 12 horas durante 4 semanas. + Indinavir/ritonavir 400 mg/100 mg – 2 cápsulas de 400 mg/ 1 cápsula de 100 mg de 12 em 12 horas durante 4 semanas. Para que a profilaxia seja eficaz, exige-se que: - Todo o profissional de saúde que está sob risco, deve ser informado da disponibilidade da profilaxia e das medidas a seguir; - As unidades sanitárias devem estar organizadas para prestar este serviço de urgência a quem necessitar; - O ARVs devem estar disponíveis o mais próximo possível do local do acidente, pelo menos para as 1as 48 horas; - A população deve ser informada da disponibilidade deste serviço de urgência para os casos de violação. 53 FARMACOVIGILÂNCIA As reacções adversas, os efietos colaterais e secundários são frequentes, mas nem sempre se conhece a dimensão do problema por insuficiência de informação. A monitorização das reacções adversas aos medicamentos (RAM) – farmacovigilância, justifica-se por: 1. Garantir o uso seguro dos medicamentos e a qualidade da prática; 2. Avaliar a relação risco/benefício do medicamento para tomar melhores decisões terapêuticas; 3. Conhecer os efeitos adversos após a comercialização dos medicamentos; São objectivos da farmacovigilância: 1. Identificar e notificar as RAM, especialmente as que não foram descritas; 2. Avaliar a relação risco/benefício do medicamento e as implicações para a saúde pública; 3. Prevenir as RAM promovendo o uso racional de medicamentos; 4. Comunicar e recomendar as autoridades sanitárias e o público em geral; 5. Informar aos profissionais de saúde e tomar eventuais medidas administrativas. O sistema de farmacovigilância consiste na notificação espontânea de todos os profissionais que prescrevem ao Departamento de Framacovigilância no Ministério da Saúde e a informação recolhida é integrada dentro do Sistema Internacional de Farmacovigilância da OMS. Uma ficha de notificação será disponibilizada para este fim. Devem ser notificadas todas as reacções suspeitas de serem resultantes da utilização de medicamentos; Para os ‘novos’ medicamentos ( os ARVs em STP) – notifica-se todos os eventos suspeitos, incluindo os menores; se uma dada reacção aumenta a frequência, este aumento deve ser comunicado. 54 MONITORIA E AVALIAÇÃO Sendo o TARV para toda a vida do doente, uma sistema de monitoria e avaliação do programa deve ser organizado até ao mínimo detalhe. Assim, cartões para os doentes e fichas de registos nos s.erviços onde o TARV é disponibilizado serão distribuidos pelas unidades sanitárias. Em anexo alguns exemplares 55
