Insuficiência Cardíaca - Sociedade Portuguesa de Cardiologia

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INSUFICIENCIA CARDIACA:
INTERNAMENTO E AMBULATORIO,
UNIDADES ESPECIALIZADAS INTEGRADAS EM REDE
TEXTO_ Fátim
a Ceia1, Cândid
a Fonseca2
Revista Factor
es de
38
39
%
20
%
18
16
14
16
Prevalência
12
12
8
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80+
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10
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Homens
2
Mulheres
0
Escalões etários - anos
1. Insuficiência Cardíaca: prevalência global
%
10
Homens
8
Mulheres
Total
%
6
4
2
0
25-49
50-59
60-69
70-79
80+
Escalões Etários - anos
2. Insuficiência cardíaca prevalência por sexos
Prevalência
Resumo do artigo
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome incapacitante, com elevada mortalidade, que consome uma parcela muito importante das verbas
destinadas à Saúde. Apesar do desenvolvimento registado na sua prevenção e medidas de tratamento nos últimos anos e da elaboração, publicação e
implementação de sucessivas recomendações para o diagnóstico e tratamento da IC aguda e crónica, a prevalência da IC parece continuar a aumentar,
sendo apontada como uma das prováveis epidemias do século XXI. A redução da qualidade de vida destes doentes e o maior consumo de verbas estão
sobretudo relacionados com a re-hospitalização. Parte importante da responsabilidade no aumento do número de doentes, bem como na hospitalização
recorrente, advem da não adequação da prescrição e da não adesão às medidas de tratamento. Cada vez são mais consistentes os dados a favor das
vantagens das redes de tratamento da IC, englobando vários grupos profissionais e estruturas, hospitalares e no ambulatório; estas redes podem
favorecer a educação dos doentes, familiares, outros prestadores de cuidados, a divulgação dos conhecimentos, a instituição das medidas mais
adequadas a cada situação no tempo certo, a rentabilização dos meios e a comunicação entre todos os envolvidos no processo de prevenção e
tratamento da IC.
Fig. 1
Prevalência
2. Cândida Fonseca
Licenciada em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa.
Assistente Graduada de Medicina Interna, Especialista em Cardiologia, Competência em Emergência Médica, Coordenadora da Unidade Funcional de
Insuficiência Cardíaca e Consulta de Insuficiência Cardíaca, Hospital de S. Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental.
Assessora do Departamento de Investigação Científica e da Direcção do Internato Médico, Hospital de S. Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa
Ocidental.
Assistente Convidada da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa.
Tesoureira da Sociedade Portuguesa de Cardiologia.
A insuficiência cardíaca (IC) já está no terreno
como uma das epidemias do século XXI. A sua
prevalência em Portugal varia entre 1,36% no
grupo etário dos 25 aos 50 anos e 16%, acima
dos 80 anos (Fig.1).1 As co-morbilidades estão
frequentemente presentes, especialmente nos
mais velhos: insuficiência renal, anemia,
diabetes mellitus, doença pulmonar obstructiva
crónica, apneia do sono, depressão.2,3 As
principais causas/factores de risco para IC em
Portugal são a hipertensão arterial, a doença
das artérias coronárias e as doenças valvulares
e do miocárdio. Cerca de metade dos doentes
com IC tem função sistólica preservada; no
ambulatório, estes doentes são sobretudo
mulheres idosas. No internamento, o número
de mulheres é também elevado, com um ligeiro
predomínio da IC por disfunção sistólica
ventricular (Figs. 1 e 2). 1,4,5
A IC crónica descompensada constitui a principal
fatia da IC aguda (67% dos casos, no EuroHeart
Survey II).6 O tratamento da IC consome verbas
muito elevadas; a hospitalização dos doentes
com IC é frequente, recorrente e extremamente
dispendiosa.7,8 Por exemplo, no Reino Unido, as
despesas com a hospitalização podem fazer
triplicar os gastos do tratamento.8 A síndrome
de IC é causa de mortalidade elevada e redução
drástica da qualidade de vida. Apesar
do desenvolvimento crescente de numerosas
formas de terapêutica, farmacológica e não
farmacológica (Quadro I), não é claro que esteja
a haver um progresso real no combate à
epidemia. Estudos oriundos de Países Europeus
e da Austrália, recentemente publicados, 9,10
Prevalência
1. Fátima Ceia
Médica, especialista em Medicina Interna, professora associada convidada da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, (onde
rege Terapêutica Geral), coordena a Unidade Funcional de Insuficiência Cardíaca do Hospital de S. Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental,
o secretariado do Grupo de Estudo de Insuficiência Cardíaca da Sociedade Portuguesa de Cardiologia e o projecto EPICA (Epidemiology of Heart Failure
in Portugal). Como investigadora principal ou co-investigadora, colabora actualmente, no Hospital de São Francisco Xavier, nos seguintes estudos
multicêntricos internacionais de terapêutica em insuficiência cardíaca: PRIME II, ATLAS; CIBIS II, COMET, CHARM, PORTLAND, LEVICARD, EPHESUS, IPRESERVE, DILLIPO, EMPHASIS.
Risco 2007, N
º5, (Abr-Jun),
pág. 39-45
20
Homens
8
Mulheres
Total
6
4
2
25-49
50-59
60-69
70-79
80+
0
Escalões Etários - anos
3. Prevalência da insuficiência cardíaca com
disfunção sistólica ventricular
Insuficiência cardíaca na população Portuguesa
maior de 25 anos: estudo EPICA. Prevalência global (1) e por sexo
(2) e da insuficiência cardíaca com disfunção sistólica ventricular (3) e com função sistólica preservada (4).
25-49
50-59
60-69
70-79
Escalões Etários - anos
4. Prevalência da insuficiência cardíaca com
função sistólica preservadar
80+
Fig. 2
IC no ambulatório
2%
11%
10
1%
IC por disfunção sistólica ventricular
IC com função sistólica preservada
Doença valvular
Doença do pericárdio
IC direita
IC “multifactorial”
Quadro I
Modalidades de tratamento da insuficiência cardíaca
30%
8
16%
6
40%
Mulheres
Tota
Homens
Medidas gerais
4
2
0
% 25-49 50-59
60-69 70-79
80+
anos
Ceia F, Fonseca C, Mota T, et all, on behalf of the
EPICA Investigators Eur J Heart Fail 2002; 4: 531-539
Medidas farmacológicas
IC no internamento
3%
10,6%
5,6%
4,1%
32,8%
Medidas não farmacológicas
5,4%
Eléctricas
18,9%
Internamento por IC
48,6%
42,2%
IC - Serviço de Medicina
23%
IC - Unidade de IC
• Educação do doente, familiares e outros prestadores
de cuidados e da Comunidade
• Auto-controlo
• Medidas de vida saudável
• Evicção tabágica
• Vacinação e prevenção/combate à infecção
• Dieta
• Manter peso adequado
• Exercício físico e medidas de reabilitação
• I-ECAs *
• Beta-bloqueantes *
• Diuréticos **
• ARA II **
• Digoxina **
• Hipocoagulação oral ***
• Outros, tratamento etiológico, exemplos: controlo da
HTA, doença coronária, disritmia, diabetes mellitus,
dislipidemia, anemia, DPOC
mulheres
Cirúrgicas
idade
Serviço de Medicina
52%
75,6±14
Unidade de IC
62,8%
73,0±
Protésicas
Reparação ventricular
Tratamento etiológico
não farmacológico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pacemaker
Cardioversor-desfibrilhador implantado
Ressincronização ventricular
Revascularização do miocárdio
Reparação da insuficiência mitral
Transplante cardíaco
Balão intra-aórtico
Coração artificial
Transplante celular
Exemplos:
Correcção de lesões valvulares
Revascularização miocárdica
Drenagem pericárdica
* Para todos os doentes com insuficiência cardíaca que tolerem estes fármacos.
** Em situações apropriadas;
*** Nos doentes com fibrilhação auricular, sem contra-indicações para hipocoagulação oral.
I-ECAs: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; ARA II: antagonistas dos receptores da
angiotensina II; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crónica.
Formas de insuficiência cardíaca (IC) no ambulatório
(estudo EPICA) e no internamento (Ceia e cols). Prevalência e grupos etários atingidos.
40
41
referem que o internamento por IC pode estar
a diminuir; todavia, dados obtidos a partir
de Registos também recentes mostram que
o acesso a uma terapêutica adequada é ainda
reduzido e muito heterogéneo na Europa
global.11-13 Não são só os médicos que
contribuem para a inadequação da prescrição
terapêutica. Muitos doentes e prestadores de
cuidados estão insuficientemente esclarecidos
acerca da doença; as medidas gerais de
tratamento (dieta, exercício, reabilitação física,
auto-controlo) não são cumpridas e a adesão
terapêutica pode ser muito reduzida, em parte
por aspectos económicos 14 mas também por
factores como o isolamento, a depressão, a
idade avançada, a co-morbilidade.15
A abordagem da IC tem várias vertentes: a
prevenção, o tratamento geral e farmacológico da síndrome, o tratamento etiológico,
as medidas não farmacológicas (cirúrgicas,
eléctricas, protésicas, de reparação e de
substituição cardíaca) e o manejo das situações
avançadas, em cuidados continuados e/ou
paliativos, em instituições apropriadas ou no
domicílio.
A integração em rede das diversas estruturas
que permitem esta abordagem da IC parece
poder dar resultados muito positivos; a sua
composição e interacção podem variar de
Comunidade para Comunidade, de forma a
rentabilizar recursos, melhorar a sobrevida, a
qualidade de vida e reduzir os gastos.
Nesta rede de cuidados são fundamentais as
Unidades especializadas em IC. Estas Unidades
devem ter uma componente de inter-
Fig. 3
ECOCARDIOGRAFIA PATOLOGIA
CLÍNICA IMAGIOLOGIA
MFR
CIRURGIA CARDIO-TORÁCICA
CARDIOLOGIA INTERVENÇÃO ELECTROFISIOLOGIA
ASSISTENTES SOCIAIS
ENFERMAGEM – MÉDICOS
com treino em IC
OUTRAS ESPECIALIDADES
nefrologia, psiquiatria, etc
DIAGNÓSTICO TRATAMENTO
EDUCAÇÃO DOS DOENTES
e PRESTADORES DE CUIDADOS
CUIDADOS
CONTINUADOS
CUIDADOS
PALEATIVOS
Rede de assistência para doentes
com insuficiência cardíaca (IC). Grupos profissionais e estruturas envolvidas.
namento hospitalar de agudos e/ou cuidados
intermédios, que articula com outras Unidades
de tratamento intensivo e com as várias
especialidades e métodos de diagnóstico e de
tratamento; devem estar articuladas com
estruturas para atendimento em Hospital de
Dia, bem como com a Consulta de IC e com os
cuidados paliativos e no domicílio (Fig. 3).
A rede de cuidados para a IC permitirá obter:
• O diagnóstico mais rápido da IC e das suas
causas de descompensação, com instituição
atempada, completa e adequada das medidas
terapêuticas no internamento do Agudo;
• A selecção dos doentes para as terapêuticas
não farmacológicas nos tempos precisos;
“AS PRINCIPAIS
CAUSAS/FACTORES
DIETISTAS
DE RISCO PARA IC
FARMACÊUTICOS
EM PORTUGAL SÃO
A HIPERTENSÃO ARTERIAL,
INTERNAMENTO
A DOENÇA DAS ARTÉRIAS
CONSULTA
HOSPITAL DE DIA
CORONÁRIAS E AS DOENÇAS
CUIDADOS NO
DOMICÍLIO
VALVULARES
E DO MIOCÁRDIO. CERCA
• A redução da demora média do internamento
e da morbilidade intra-hospitalar;
• O diagnóstico preciso e a prescrição adequada
à saída do internamento, nomeadamente com o
doente já terapêutica optimizada incluindo
bloqueador adrenérgico, factor importante na
adesão futura ao tratamento e no aumento da
sobrevida;16,17
• O início da educação do doente e dos
familiares para a IC, que vai ser consolidado no
Hospital de Dia;
• A promoção e a vigilância da adesão à
terapêutica, para o que o Hospital de Dia é
fundamental;
• A diminuição do re-internamento, para o que
contribuem a educação do doente e familiares,
o reforço da adesão à terapêutica e a
abordagem de situações de risco de
descompensação, por exemplo: adequação da
frequência cardíaca e da volémia, o tratamento
da anemia, nomeadamente com terapêutica
endovenosa com furosemido e ferro e com
eritropoietina, quando indicado, em Hospital
de Dia;
• O reforço da adesão à terapêutica global, a
diminuição da polifarmácia inapropriada e da
iatrogenia, a diminuição do re-internamento e a
melhoria da qualidade de vida, que os Cuidados
no Domicílio permitem;
42
DE METADE DOS DOENTES
COM IC TEM FUNÇÃO
SISTÓLICA PRESERVADA;
NO AMBULATÓRIO, ESTES
DOENTES SÃO SOBRETUDO
MULHERES IDOSAS.”
43
• A melhoria da comunicação entre os membros
da equipa terapêutica de cada doente, que é
também um factor importante na eficiência e
na qualidade do tratamento .
Em todas estas vertentes é fundamental a
presença de profissionais treinados e
motivados, com particular destaque para a
enfermagem especializada em IC, para os
médicos
hospitalares
(internistas
e
cardiologistas) experientes em IC e para os
médicos de Medicina Geral e Familiar, que
devem integrar estas redes.
Os resultados destas redes de cuidados para
a IC são já claros na redução da morbilidade
e do re-internamento; existe alguma
variabilidade Centro a Centro no que se refere
à redução da mortalidade e dos custos,
provavelmente porque as estruturas e o tipo
de doentes assistidos variam bastante 18-20;
McDonald e cols, recentemente, chamaram a
atenção para as potenciais vantagens das
redes de manejo da IC abrangerem não só
as populações mais idosas e mais graves, mas
também os doentes mais jovens e menos
sintomáticos, incluindo doentes em classe II da
NYHA nos seus programas.21 As Recomendações
para diagnóstico e para tratamento da IC
crónica, quer as Europeias quer as Norteamericanas, incluem nas suas linhas de
orientação as redes de IC .22-24
No que se refere ao desempenho da Unidade
Funcional de IC do Hospital de S. Francisco
Xavier/Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental,
podemos para já referir dois dados importantes:
• A criação da Unidade de internamento
dedicada a doentes com IC aguda ou crónica
agudizada no Hospital de S. Francisco Xavier
permitiu uma melhoria assistencial importante:
redução da demora média do internamento de
13,8 para 10,5 dias, melhoria da qualidade do
diagnóstico e da prescrição à saída, sobretudo
no que se refere a beta-bloqueantes (18,6% vs
56,8%, nos doentes com disfunção sistólica
ventricular) e da hipocoagulação oral (16,7% vs
32,6, em todos os casos de IC e 17,65 vs
44,4%, nos doentes com disfunção sistólica
ventricular). 5
• Nos primeiros 6 meses de funcionamento do
Hospital de Dia articulado com esta Unidade, o
atendimento de doentes com IC em classes
IIIb e IV da NYHA (requerendo terapêutica com
furosemido em perfusão e, em cerca de metade
dos casos, com anemia e insuficiência renal,
necessitando de ferro endovenoso e
eritropoietina cronicamente), permitiu poupar
2/3 de internamentos, quando comparado
com igual período de tempo, anterior ao
Hospital de Dia. Esta redução do re-internamento pode ser contabilizada não só em
melhoria da qualidade de vida e redução da
morbilidade intra-hospitalar, mas na poupança
de cerca de 50 000 euros. 25
Estes dados dão-nos grande alento para
continuar o trabalho árduo no combate à
epidemia de IC, através da chamada de atenção
das entidades da Saúde, da educação da
Comunidade e da implementação de redes
de tratamento, contribuindo assim para a
“…AS MEDIDAS GERAIS
DE TRATAMENTO (DIETA,
EXERCÍCIO, REABILITAÇÃO
FÍSICA, AUTO-CONTROLO)
NÃO SÃO CUMPRIDAS
melhoria da sobrevida e da qualidade de vida
dos nossos doentes e para a redução dos custos
com a síndrome.
É determinante a tomada de consciência deste
problema por parte das Instituições prestadoras
de Cuidados de Saúde, nomeadamente
Hospitais e Centros de Saúde, tal como é
aconselhado pelos autores do EuroHeart Survey:
parece assim adequado que mais Instituições
“re-orientem espaços e outros recursos
existentes para o tratamento mais apropriado
da IC”, 12 neste formato de redes especializadas
para o seu diagnóstico e tratamento.
E A ADESÃO TERAPÊUTICA
Fátima Ceia, Cândida Fonseca
PODE SER MUITO
REDUZIDA, EM PARTE POR
ASPECTOS ECONÓMICOS
MAS TAMBÉM POR
FACTORES COMO
O ISOLAMENTO,
A DEPRESSÃO, A IDADE
AVANÇADA,
A CO-MORBILIDADE.”
14
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