enteropatia perdedora de proteínas

ENTEROPATIA PERDEDORA DE
PROTEÍNAS
Sessão do Serviço de Gastroenterologia
Carolina Martins
Orientador: Prof. João Nametala
01 de Dezembro de 2014
Enteropatia Perdedora de Proteínas
ANAMNESE
• Id: MSO, 23 anos, sexo feminino, branca, desempregada, solteira, natural do RJ.
• QP: “Inchaço”
• HDA: Paciente refere que há cerca de 5 anos iniciou quadro de edema de MMII,
predominantemente vespertino, sem piora progressiva. Nega edema
periorbitário.
Relato de internação hospitalar em outra instituição para investigação
diagnóstica, durante quadro de anasarca. Exames complementares não
evidenciaram proteinúria, porém demonstraram hipoalbuminemia e anemia.
Iniciada diureticoterapia, com melhora parcial do quadro.
• AD:
▫
▫
▫
▫
▫
Nega alterações urinárias e alteração de hábito intestinal
Refere vômitos diários (4 episódios/dia), sem relação com alimentação, há 2 anos
Dispnéia aos esforços, com piora progressiva
Nega febre e perda ponderal
Nega alterações articulares
Enteropatia Perdedora de Proteínas
ANAMNESE
• Em uso de: Omeprazol 20mg/dia; Enalapril 5 mg/dia;
Furosemida 40mg/dia; Neutrofer 2x/dia; Ácido Fólico 5 mg/dia;
Olanzapina 5 mg/dia; Paroxetina 12,5mg/dia; Clomipramina
75mg/dia; Metoclopramida 2x/dia; Dimeticona 2x/dia
• HPP:
▫ Transtorno Obsessivo-Compulsivo
▫ Nega outras comorbidades, alergias e cirurgias
• HFisio: Menarca aos 11 anos. Ciclos menstruais irregulares.
G0P0A0.
• HFam: História familiar de HAS.
• HSP: Nega tabagismo e etilismo.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
EXAME FÍSICO
• Paciente em BEG, hipocorada (1+/4+), hidratada, acianótica, anictérica,
eupneica.
• PA: 100 x 60 mmHg
FC: 90 bpm
• C/P: Ausência de edema periorbitário. Ausência de linfonodomegalia
palpável.
• AR: MVUA, sem RA
• ACV: RCR, em 2 tempos, BNF. Ausência de TJP.
• Abdome: peristáltico, timpânico, indolor à palpação superficial e
profunda. Fígado palpável a 3 cm do RCD. Traube livre.
• MMII: Edema bilateral (2+/4+), sem cacifo. Pulsos pediosos palpáveis e
simétricos.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
EXAMES COMPLEMENTARES PRÉVIOS
• Exames laboratoriais (jul/2014):
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
FAN negativo
Fator Reumatóide < 20
Complemento normal
Sorologias virais negativas
VHS 29
Ácido fólico 1,8
Vitamina B12 213
Cinética de ferro: Fe 23
TIBC 286
IST 8
FRT 49,7
• Urina de 24h (12/08/14): proteinúria 216 mg/24h
• EPF (12/08/14): Ovos de Ascaris lumbricoides
Enteropatia Perdedora de Proteínas
EXAMES COMPLEMENTARES PRÉVIOS
• USG de abdome (03/01/14): Ausência de sinais de
hepatopatia.
• EDA (28/07/14):
▫ Pangastrite atrófica moderada, com erosões elevadas em
antro (Hx: Gastrite crônica leve em atividade).
▫ Duodeno sem alterações (Hx: mucosa entérica com
trofismo preservado e celularidade normal na lâmina
própria)
• TC de tórax (09/09/14):
▫ Nódulo calcificado no lobo superior esquerdo, de aspecto
residual, medindo 2 mm.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
EXAMES COMPLEMENTARES PRÉVIOS
• TC de Abdome e Pelve (09/09/14):
▫ Espessamento segmentar de alças de delgado com
realce pelo meio de contraste (compatível com
atividade inflamatória)
▫ Linfonodomegalia mesentérica reacional
Enteropatia Perdedora de Proteínas
EXAMES COMPLEMENTARES DA ADMISSÃO
Exames Laboratoriais (29/10/14):
BT 0,2
BD 0,1
PT 3,9
Alb 1,0
G 94
U 15
Hb 9,3
Ht 28,9
INR 1,06
PCR 34,4
EAF normal
BI 0,1
FA 105
GGT 17
Cr 0,6
Na 142
K 4,5
Leuco 5000
PTT 1,07
VHS 23
TGP 21
Plaq 434000
TGO 11
Enteropatia Perdedora de Proteínas
RESUMO DO CASO
Ausência de perda
urinária
Edema por
hipoalbuminemia +
Anemia ferropriva
Ausência de sinais
de hepatopatia
Enteropatia
perdedora
de
proteínas ?
Alteração em TC de
Abdome
Enteropatia Perdedora de Proteínas
Enteropatia Perdedora de Proteínas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Causas de Enteropatia Perdedora de Proteínas
Lesão de Mucosa
Doenças
Inflamatórias e
Ulcerativas
Doenças NãoUlcerativas
1) DII
2) Infecções
(Bacterianas,
parasitárias e Virais)
3) Malignidades de TGI
4) Enteropatia por
AINE
Hipertrófica
2) Gastroenterite
Eosinofílica
3) Doença Celíaca
4) Vasculites (LES,
PHS)
1) Gastropatia
Alterações Linfáticas
Linfangiectasia
Intestinal
Primária
Linfangiectasia
Intestinal
Secundária
1) DII
2) Sarcoidose
3) Linfoma
4) Causas Cardíacas
Marjet, JA. Protein-losing enteropathy in children. Eur J Pediatr. 2010.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
EVOLUÇÃO DO CASO
• Episódios de vômitos durante a internação (em uso de anti-eméticos)
• Tratamento de parasitose
• ECOTT (05/11/14):
▫ FE 54%; Hipocinesia difusa de VE.
• EDA com colonoscópio (31/10/14):
▫
▫
▫
▫
Percorrido 20 cm após segunda porção duodenal
Gastrite endoscópica de antro enantematosa moderada
Gastrite atrófica de corpo
Biópsia de duodeno sem alterações
• Colonoscopia (31/10/14):
▫ Normal (percorrido íleo terminal por 15 cm).
▫ Biópsias sem alterações
Enteropatia Perdedora de Proteínas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Causas de Enteropatia Perdedora de Proteínas
Lesão de Mucosa
Doenças
Inflamatórias e
Ulcerativas
Doenças NãoUlcerativas
1) DII
2) Infecções
(Bacterianas,
parasitárias e Virais)
3) Malignidades de TGI
4) Enteropatia por
AINE
Hipertrófica
2) Gastroenterite
Eosinofílica
3) Doença Celíaca
4) Vasculites (LES,
PHS)
1) Gastropatia
Alterações Linfáticas
Linfangiectasia
Intestinal
Primária
Linfangiectasia
Intestinal
Secundária
1) DII
2) Sarcoidose
3) Linfoma
4) Causas Cardíacas
Marjet, JA. Protein-losing enteropathy in children. Eur J Pediatr. 2010.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
EVOLUÇÃO DO CASO
• EnteroRM (04/11/14) – laudo verbal:
▫ Múltiplos segmentos de jejuno e íleo com parede
espessada e realce pelo meio de contraste,
sugerindo atividade inflamatória.
▫ Dificuldade de definir áreas de estenose, porém
áreas acometidas apresentam redução da luz.
▫ Ausência de dilatação.
▫ Presença de múltiplos pseudodivertículos.
▫ Exame sugestivo de doença de Crohn em atividade.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
DÚVIDAS
1. Há necessidade de realizar outros exames para
confirmar o diagnóstico de Doença de Crohn?
2. Qual é o tratamento mais adequado para este
caso?
Enteropatia Perdedora de Proteínas
Enteropatia Perdedora de Proteínas
DEFINIÇÃO
• Doença inflamatória crônica, com acometimento
intestinal e manifestações extra-intestinais
▫ Pode acometer todo o trato gastrointestinal
▫ Apresenta padrão descontínuo
▫ Compromete o intestino de forma transmural
• Etiologia não determinada
• Interação entre fatores genéticos e ambientais
Van Assche G. The Second European evidence based Consensus on the diagnosis
and management of Crohn’s disease: Definitions and Diagnosis. JCC. 2009.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
CLASSIFICAÇÃO
Classificação de Montreal
Idade ao diagnóstico
A1 – Abaixo de 16 anos
A2 – De 17 a 40 anos
A3 – Acima de 40 anos
Localização
L1 – Ileal
L2 – Colônica
L3 – Ileocolônica
L4 – Trato gastrointestinal superior
Comportamento
B1 – Inflamatório
B2 – Estenosante
B3 – Penetrante
P – Doença perianal
L4 pode ser associado a L1-L3 se houver acometimento concomitante
 “p” é acrescentado a B1-B3 em caso de doença perianal concomitante
Satsangi J. The Montreal classification of inflamatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut. 2006.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
EPIDEMIOLOGIA
• 65% dos pacientes apresenta acometimento de
intestino delgado
• 30% apresenta acometimento isolado de delgado
• Perfil da população acometida
▫ Pacientes jovens
▫ Doença estenosante
Van Assche G. The Second European evidence based Consensus on the diagnosis
and management of Crohn’s disease: Definitions and Diagnosis. JCC. 2009.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• Apresentação típica
▫
▫
▫
▫
Dor abdominal
Perda ponderal e febre
Diarréia e esteatorréia
Alterações laboratoriais
 Anemia carencial
 VHS e PCR elevados
Van Hogezand RA. Proximal Crohn’s Disease: Review of the Clinicopathologic
Features and Therapy. Inflammatory Bowel Diseases. 2001.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• Enteropatia perdedora de proteínas
▫ Casos descritos desde de 1966
▫ Edema de membros inferiores pode ser forma inicial de
apresentação
▫ Sintomas gastrointestinais podem surgir anos após o edema
▫ Outros achados: ascite e derrame pleural
▫ Perda de proteínas pela luz intestinal  hipoalbuminemia
▫ Perda de proteínas
 Transudato inflamatório rico em proteínas por erosões/ulcerações
 Obstrução linfática (linfagiectasia secundária)
Marjet, JA. Protein-losing enteropathy in children. Eur J Pediatr. 2010.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• Apresentação da doença estenosante
▫
▫
▫
▫
Náuseas e vômitos
Dor abdominal
Constipação/obstrução intestinal
Perda ponderal
• Apresentação da doença penetrante
▫ Dor abdominal
▫ Febre e perda ponderal
▫ Abscessos
Van Hogezand RA. Proximal Crohn’s Disease: Review of the Clinicopathologic
Features and Therapy. Inflammatory Bowel Diseases. 2001.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
DIAGNÓSTICO
• Trânsito de delgado
▫ Muito utilizado no passado
▫ Exposição à radiação
▫ Dificuldade de avaliação de atividade de doença
▫ Substituído pela EnteroTC e EnteroRM
Hafeez R. Use of small bowel imaging for the diagnosis and staging of Crohn’s disease –
a survey of current UK practice. The British Journal of Radiology. 2011.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
DIAGNÓSTICO
Uso de manitol ou Muvinlax ®
para distender alças
• EnteroTC
▫ Combina contraste oral neutro + contraste venoso
▫ Avalia extensão de acometimento de delgado
▫ Maior exposição à radiação
▫ Novas tecnologias podem reduzir à exposição à
radiação
Zimmermann EM. MRI of the small bowel in patients with Crohn’s disease. Current Opinion in Gastroenterology. 2011.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
DIAGNÓSTICO
• EnteroRM
▫ Ausência de exposição à radiação
▫ Exame de escolha para avaliar extensão de
acometimento de delgado, principalmente em jovens
▫ Necessidade de radiologista experiente com o método
▫ Índice de atividade de doença MRIA
Zimmermann EM. MRI of the small bowel in patients with Crohn’s disease. Current Opinion in Gastroenterology. 2011.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
DIAGNÓSTICO
• EnteroRM
Uso de contraste bifásico:
polietilenoglicol
▫ Enterografia x Enteróclise
▫ Uso de agentes antiperistálticos
▫ Indicações do exame
Suspeita de doença de Crohn
Suspeita de obstrução em pacientes com doença de Crohn
Suspeita de complicações de doença de Crohn penetrante
Avaliação de acometimento de delgado em pacientes com doença
de Crohn
 Avaliar resposta terapêutica
 Avaliar atividade de doença na impossibilidade de realizar
exames endoscópicos




Zimmermann EM. MRI of the small bowel in patients with Crohn’s disease. Current Opinion in Gastroenterology. 2011.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
DIAGNÓSTICO
• EnteroRM
Zimmermann EM. MRI of the small bowel in patients with Crohn’s disease. Current Opinion in Gastroenterology. 2011.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
DIAGNÓSTICO
EnteroTC
EnteroRM
Maior disponibilidade
Ausência de radiação
Maior aceitação pelo paciente
Múltiplos cortes
Menor variação
interobservador
Melhor diferenciação entre
atividade e fibrose
Menor custo
Novas tecnologias
Zimmermann EM. MRI of the small bowel in patients with Crohn’s disease. Current Opinion in Gastroenterology. 2011.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
DIAGNÓSTICO
• Ultra-sonografia com contraste
▫ Contraste oral (Muvinlax ®)
▫ Boa detecção de estenoses, fístulas enteroentéricas e abscessos
▫ Desvantagens:
 Não caracteriza adequadamente estenoses
localizadas fora de delgado proximal e íleo terminal
 Operador-dependente
Pallotta N. Small Intestine Contrast Ultrasonography (SICUS) for the Detection of Small Bowel Complications in
Crohn’s Disease: A Prospective Comparative Study Versus Intraoperative Findings. Inflamm Bowel Dis. 2012.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
DIAGNÓSTICO
• Ultra-sonografia com contraste
▫
Pallotta N. Small Intestine Contrast Ultrasonography (SICUS) for the Detection of Small Bowel Complications in
Crohn’s Disease: A Prospective Comparative Study Versus Intraoperative Findings. Inflamm Bowel Dis. 2012.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
DIAGNÓSTICO
• Cápsula Endoscópica
▫ Cápsula ingerida não-reutilizável
▫ Transmissão de fotos via radio-frequência
▫ Necessidade de jejum prévio ao exame
▫ Indicada na alta suspeição clínica, quando colonoscopia e
outros exames de imagem são negativos
▫ Vantagens:
 Exame não-invasivo
▫ Desvantagens:
 Custo
 Contra-indicação em caso de estenose, fístulas e presença de
marcapasso
Fireman Z. Diagnosing small bowel Crohn’s disease with wireless capsule endoscopy. Gut. 2003.
Van Assche G. The Second European evidence based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Definitions and Diagnosis. JCC. 2009.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
DIAGNÓSTICO
• Cápsula Endoscópica
Fireman Z. Diagnosing small bowel Crohn’s disease with wireless capsule endoscopy. Gut. 2003.
Van Assche G. The Second European evidence based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Definitions and Diagnosis. JCC. 2009.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
DIAGNÓSTICO
• Enteroscopia
▫ Tipos:
 Duplo-balão
 Balão único
 Espiral
▫ Vantagens:
 Visualização da mucosa
 Permite realização de biópsias e procedimentos
Takenaka K. Comparison of Magnetic Resonance and Baloon Enteroscopic Examinations
of the Small Intestine in Patients With Crohn’s Disease. Gastroenterology. 2014.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
DIAGNÓSTICO
• Enteroscopia
Takenaka K. Comparison of Magnetic Resonance and Baloon Enteroscopic Examinations
of the Small Intestine in Patients With Crohn’s Disease. Gastroenterology. 2014.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
DIAGNÓSTICO
• Calprotectina fecal
▫ Controverso
▫ Marcador de inflamação gastrointestinal
▫ Boa correlação com inflamação endoscópica e
histológica
▫ Não é específica para doença de Crohn
▫ Alta sensibilidade + prevalência baixa de doença
de Crohn  elevado valor preditivo negativo
Jensen MD. Fecal calprotectin is equally sensitive in Crohn’s disease affecting the small bowel and colon. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2011.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
DIAGNÓSTICO
• Exames endoscópicos e radiológicos são
complementares
• Combinar:
Visualização da
mucosa
Visualização de toda extensão da
parede e de tecidos adjacentes
ECCO statment:
Não há exame único padrão-ouro para o diagnóstico de doença de
Crohn. O diagnóstico é confirmado por avaliação clínica,
endoscópica, histológica, radiológica e bioquímica.
Van Assche G. The Second European evidence based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Definitions and Diagnosis. JCC. 2009.
Zimmermann EM. MRI of the small bowel in patients with Crohn’s disease. Current Opinion in Gastroenterology. 2011.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
PROGNÓSTICO
• Acometimento jejunal
▫ Fenótipo estenosante
▫ Maior necessidade de cirurgia
Doença com
maior
gravidade
• Acometimento ileal
▫ Fenótipos estenosante e fistulizante
▫ Maior necessidade de cirurgia
 Ressecção intestinal
 Estenoplastia
 Drenagem de abscesso
Terapêutica
mais
agressiva
• Risco de adenocarcinoma
• Cirurgias repetidas  síndrome do intestino curto
Van Assche G. The Second European evidence based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Definitions and Diagnosis. JCC. 2009.
Lazarev M. Relationship between proximal Crohn’s disease location and disease behaviou and surgery: A cross-sectional study of the IBD Genetics Consortiu. AmJ Gastroenterol. 2013.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
TRATAMENTO
• Status nutricional na enteropatia perdedora de
proteínas
▫ Dieta rica em proteínas
▫ 1,5-3 g/kg/dia
▫ Vitaminas lipossolúveis
Marjet, JA. Protein-losing enteropathy in children. Eur J Pediatr. 2010.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
TRATAMENTO
“Remissão Profunda”
Modificar
história
natural da
doença
Remissão
clínica
Possibilidade de alterar
história natural da
doença
Objetivos
Maior toxicidade
medicamentosa, maior
custo e maior exposição
a exames invasivos
Cicatrização
de mucosa
Prevenir
complicações
Sandborn WJ. Treating beyond symptoms with a view to improving patient outcomes in inflammatory bowel diseases. JCC. 2014.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
TRATAMENTO
Sandborn WJ. Treating beyond symptoms with a view to improving patient outcomes in inflammatory bowel diseases. JCC. 2014.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
TRATAMENTO
Preditores de doença agressiva:
 Idade < 40 anos ao diagnóstico
 Lesão perianal
 Necessidade de uso precoce de corticóide
 Lesão endoscópica grave
Preditores de risco de cirurgia:
 Doença de intestino delgado
 Doença penetrante
 Tabagismo
 Lesão endoscópica grave
Sandborn WJ. Treating beyond symptoms with a view to improving patient outcomes in inflammatory bowel diseases. JCC. 2014.
TRATAMENTO
Enteropatia Perdedora de Proteínas
Sandborn WJ. Treating beyond symptoms with a view to improving patient outcomes in inflammatory bowel diseases. JCC. 2014.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
TRATAMENTO
ECCO statment:
Pacientes com características clínicas sugestivas de pior
prognóstico, parecem ser os mais adequados para introdução
precoce de tiopurinas, metotrexato e/ou terapia anti-TNF.
• Doença extensa  deficiência nutricional
• Uso de corticóide e tiopurinas
• Introdução precoce de anti-TNF
▫ Maior taxa de resposta
Dignass A. The Second European evidence based Consensus on the diagnosis and
management of Crohn’s disease: Current management. JCC. 2009.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
TRATAMENTO
• Recorrência
▫ Acrescentar anti-TNF
▫ Caso já em uso de anti-TNF





Excluir complicações
Reduzir intervalo de doses
Aumentar dose
Trocar de fármaco
Tratamento cirúrgico
ECCO statment:
Perda de resposta à terapia anti-TNF deve levar à avaliação de atividade de doença,
exclusão de complicações e discussão sobre as opções cirúrgicas. Para doença em
atividade, redução do intervalo de doses ou aumento de dose são estratégias
apropriadas antes de trocar para outro agente. Trocar de agente é uma estratégia
eficaz, porém reduz as opções terapêuticas futuras. (“...”)
Dignass A. The Second European evidence based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management. JCC. 2009.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
TRATAMENTO
• Tratamento cirúrgico
▫ Doença localizada com sintomas obstrutivos, sem
sinais de atividade
▫ Presença de abscessos
▫ Estenoplastia
 Para estenoses < 10 cm (convencional)
 Para doença extensa (não-convencional)
▫ Cirurgia em estágio precoce da doença  melhores
resultados
▫ Uso de anti-TNF  controverso
Dignass A. The Second European evidence based Consensus on the diagnosis and
management of Crohn’s disease: Current management. JCC. 2009.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
TRATAMENTO
• Doença fibroestenosante
Felley C. Appropriate therapy for fistulizing and fibrostenotic Crohn’s disease: Results of a multidisciplinary expert panel – EPACT II. JCC. 2009.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
ACOMPANHAMENTO
• Objetivo: cicatrização de mucosa
• Métodos:
▫
▫
▫
▫
EnteroRM
Ultra-sonografia com contraste
Cápsula endoscópica ?
Métodos laboratoriais
• Intervalo de acompanhamento
Sandborn WJ. Treating beyond symptoms with a view to improving patient outcomes in inflammatory bowel diseases. JCC. 2014.
Dignass A. The Second European evidence based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management. JCC. 2009.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
Enteropatia Perdedora de Proteínas
DÚVIDAS
1. Há necessidade de realizar outros exames para
confirmar o diagnóstico de Doença de Crohn?
 Sim
2. Qual é o tratamento mais adequado para este
caso?

Abordagem top-down precoce?
Enteropatia Perdedora de Proteínas
EVOLUÇÃO DO CASO
• Realizada enteroscopia com duplo balão
▫ Aparelho introduzido por cerca de 60-80 cm do
ângulo de Treitz, onde foi identificada estenose anelar
e úlcera rasa recoberta por fibrina.
▫ Logo adiante, a cerca de 10 cm, outra área de estenose
e ulcerações rasas.
▫ Não foi possível a progressão do aparelho devido às
estenoses.
▫ Conclusão: áreas de estenose e ulceração localizadas
em jejuno proximal, sugestivas de doença de Crohn.
Enteropatia Perdedora de Proteínas
EVOLUÇÃO DO CASO
• Realizada enteroscopia com duplo balão
Enteropatia Perdedora de Proteínas
EVOLUÇÃO DO CASO
• Aguardando resultado histopatológico
• Rastreio infeccioso para início de tratamento
• Início de tratamento ambulatorial