Guia tratamento da dor oncológica 27042016

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA
DOR EM ONCOLOGIA
SERVIÇO DE SUPORTE
ONCOLÓGICO – SSO
MARIA TEREZA EVANGELISTA SCHOELLER
ONCOLOGISTA CLÍNICA
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO .................................................................................
2
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO ................... 5
3
PRINCÍPIOS
BÁSICOS
PARA
A
ADMINISTRAÇÃO
3
DE
ANALGÉSICOS ...............................................................................
5
4
ANALGÉSICOS OPIÓIDES ............................................................. 6
4.1
OPIÓIDES FRACOS ........................................................................
6
4.4.1
Codeina ...........................................................................................
7
4.1.2
Tramadol .........................................................................................
7
4.1.3
Hidrocodona ...................................................................................
7
4.1.4
Propoxifeno ..................................................................................... 7
4.2
OPIÓIDES FORTES ......................................................................... 8
4.2.1
Morfina …………………………………………………………………... 8
4.2.1.1
Morfina de liberação prolongada: como utilizar ................................. 8
4.2.2
Metadona ……………………..…………………………………………
4.2.3
Oxicodona ....................................................................................... 10
4.2.4
Hidromorfona .................................................................................. 10
4.2.5
Fentanil ............................................................................................ 10
4.2.5.1
Orientações gerais para o uso do fentanil transdérmico .................... 11
4.2.6
Buprenorfina ................................................................................... 11
4.2.7
Meperidina ....................................................................................... 12
4.3
TITULAÇÃO E PRESCRIÇÃO DOS ANALGÉSICOS OPIÓIDES .... 12
4.3.1
Doses de início de tratamento ....................................................... 12
4.3.2
Ajustes da dose de opióide durante o tratamento ........................ 12
4.4
TRATAMENTO
DOS
EFEITOS
COLATERAIS
9
DOS
ANALGÉSICOS OPIÓIDES .............................................................. 13
4.4.1
Sedação ........................................................................................... 13
4.4.2
Náuseas e vômitos .......................................................................... 13
4.4.3
Constipação intestinal ...................................................................
4.4.4
Alteração Cognitiva Ou Confusão Mental ..................................... 14
4.4.5
Depressão respiratória ……………………………………………….. 15
4.4.5.1
Tratamento imediato da depressão respiratória ................................ 15
14
4.4.6
Mioclonia ......................................................................................... 15
4.4.7
Retenção urinária ...........................................................................
4.4.8
Prurido …………………………………………………………………... 16
4.5
CONSEQUÊNCIAS DO USO CRÔNICO DOS OPIÓIDES ............... 16
4.5.1
Dependência física …………………………….……………………… 16
4.5.2
Tolerância ……………………………………………………………….
4.5.3
Hiperalgia induzida por opioids …………………………………….. 17
4.5.4
Adição .............................................................................................. 18
4.5.5
Sistema immune ……………………………………………………..… 18
4.5.6
Sistema reprodutor ……………………………………………………. 19
4.6
CAPACIDADE DE DIRIGIR E O USO DOS ANALGÉSICOS
OPIÓIDES ........................................................................................
16
17
19
4.7
RODÍZIO DE OPIÓIDES …………………………….…….…………… 19
4.7.1
Recomendações práticas para o rodízio dos opióides ................ 20
4.8
ANALGÉSICOS ADJUVANTES ....................................................... 20
4.8.1
Paracetamol …………………………………………………………….
4.8.2
Antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs) …………………...…… 21
4.8.3
Dipirona ……………………………...………………………………….. 21
4.8.4
Corticosteróides …………………………………...………………….. 22
4.8.5
Antidepressivos tricíclicos …………………………………………..
22
4.8.6
Analgésicos anticonvulsivantes ……………………………..……..
23
4.8.7
Inibidores do receptor N-metil D-aspartato (NMDA) .................... 23
4.8.8
Inibidores dos osteoclastos …………………………………………. 24
4.9
CONSIDERAÇÕES
PARA
O
USO
DOS
20
ANALGÉSICOS
ADJUVANTES .................................................................................. 24
REFERÊNCIAS ................................................................................ 26
ANEXO
1.
Conversão
dos
opióides/tabela
de
dose
equianalgésica ................................................................................ 27
ANEXO 2. Conversão do fentanil transdérmico ………………….. 27
3
1 INTRODUÇÃO
A cada ano, 10 milhões de pessoas ao redor do mundo com doenças que
ameaçam a vida sofrem desnecessariamente com dor intensa e outros sintomas
debilitantes, devido a falta de acesso a Cuidados Paliativos, um serviço de saúde com
relativo baixo custo quando comparado aos demais, que tem por finalidade melhorar
a qualidade de vida das pessoas durante o processo de doença e no final da vida.
Dor moderada à intense é comum em 50% dos pacientes com câncer no
diagnóstico e acomete 60 a 90% dos pacientes com doença avançada. A presença
de dor nestes pacientes leva ao prejuízo da mobilidade, a perda da força, ao
comprometimento da imunidade, a diminuição do apetite, a insônia e pode resultar em
quadro de ansiedade e depressão. A presença de dor crônica influencia no curso da
doença e reduz a adesão dos pacientes ao tratamento.
O sofrimento causado pela dor em pacientes com câncer pode ser evitado pela
adequada indicação de medicamentos analgésicos que são efetivos, seguros,
relativamente baratos e geralmente de fácil administração. A ESCADA PARA ALÍVIO
DA DOR da OMS recomenda o uso de analgésicos de acordo com a intensidade da
dor, sendo que o tratamento pode iniciar com paracetamol e anti-inflamatórios para
dor leve e evoluir para o uso da morfina e seus derivados nos quadros de dor intensa.
Existe suficiente informação sobre as barreiras para o adequado tratamento da
dor e elas podem ser divididas em três áreas:
•
Falta de uma política de saúde que promova o desenvolvimento de Cuidados
Paliativos e Controle da Dor;
•
Falta de capacitação dos profissionais de saúde no Controle da Dor e Cuidados
Paliativos;
•
Falta de acesso aos principais medicamentos para o Controle da Dor e de
outros sintomas.
Considerando a capacitação dos profissionais de saúde de fundamental
importância para implementar o controle da dor dentro da instituição, o Centro de
Pesquisas Oncológicas – CEPON, através de seu Serviço de Suporte Oncológico,
lança o MANUAL DE TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR EM ONCOLOGIA,
visando a correta utilização dos medicamentos analgésicos disponíveis, alertando
para os efeitos colaterais e orientando sobre os cuidados quando da necessidade de
fazer o rodízio dos mesmos.
4
O principal objetivo deste manual é garantir aos pacientes com câncer a melhor
qualidade de vida possível através do controle da dor.
5
2 PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
O tratamento farmacológico da dor relacionada ao câncer baseia-se na Escada
Analgésica da OMS, proposta desde 1984 e que permitiu o maior acesso ao controle
da dor devido a simplicidade do tratamento e a diminuição dos custos. A Escada da
OMS utiliza três categorias de analgésicos:
•
Medicações Não-Opióides como o paracetamol e os anti-inflamatórios nãoesteroidais (AINEs);
•
Opióides Fracos como a codeine e os Opióides Fortes como a morfina;
•
Analgésicos
Adjuvantes
como
os
anti-depressivos
tricíclicos
e
os
anticonvulsivantes.
INTENSIDADE DA DOR
OPIÓIDE FORTE
+NÃO-OPIÓIDE
+ ADJUVANTE
OPIÓIDE FRACO
+NÃO-OPIÓIDE
+ADJUVANTE
NÃO-OPIÓIDE
+/- ADJUVANTES
MORFINA
METADONA
FENTANIL
CODEINA
TRAMADOL
ASPIRINA
PARACETAMOL
AINES
Referência: ESCADA ANALGÉSICA DA OMS: adaptada por M.T.Schoeller
3 PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA A ADMINISTRAÇÃO DE ANALGÉSICOS
•
Usar a dose adequada;
•
Titular a dose individualmente para cada paciente;
•
Administrar dose regular durante as 24 horas, levando-se em conta a
farmacologia do analgésico;
•
Administrar doses de reforço se necessário nos intervalos da dose regular,
usualmente 10% da dose total nas 24 horas;
•
Prevenir os efeitos colaterais através de orientações específicas;
6
•
Simplificar o máximo o tratamento analgésico, evitando a polifarmacoterapia;
•
Usar a via oral de administração sempre que possível;
•
Reavaliar a eficácia do tratamento continuamente.
4 ANALGÉSICOS OPIÓIDES
São a base do tratamento farmacológico da dor. São classificados
farmacologicamente em agonistas puros ou parciais, mistos agonistas-antagonistas e
antagonistas de acordo com sua afinidade aos receptors mu, delta e kappa. Os
agonistas puros são os mais utilizados. Os mistos não são indicados pelo risco de
atingirem o efeito teto analgésico como agonistas e precipitarem sintomas de
abstinência na sua função de antagonistas.
AGONISTA
PURO
AGONISTA
PARCIAL
CODEINA
FENTANIL
OXICODONA
HIDROMOFONA
MEPERIDINA
METADONA
MORFINA
OXICODONA
TRAMADOL
BUPREMORFINA
MISTO
AGONISTAANTAGONISTA
NALBUFINA
PENTAZOCINA
ANTAGONISTA
METILNALTREXONA
NALOXONA
NALTREXONA
4.1 OPIÓIDES FRACOS
Estão representados pela codeina, tramadol, hidrocodona, e possuem potência
que varia entre 1:10 a 1:40 em relação a morfina.
São indicados na de dor fraca ou moderada que não responde aos analgésicos
comuns. Também podem ser utilizados como analgésicos para dose de reforço se
necessário em pacientes que utilizam opóides de liberação prolongada.
7
4.1.1 Codeina
Utilizada como analgésico e anti-tussígeno. Pode ser indicado em pacientes
tolerantes à opióides com diarréia de difícil controle, por ser o mais constipante dos
analgésicos opióides.
Possue uma meia vida plasmática de 2-3 horas, é metabolizada pelo fígado em
seu metabólito ativo a morfina. Aproximadamente 10% da população branca possue
uma mutação da enzima hepatica CYP2D6 e não consegue converter a codeina em
morfina, com consequente diminuição de sua eficácia analgésica.
4.1.2 Tramadol
Análogo sintético da codeine, pode ser indicado na dor fraca e moderada, não
sendo utilizado em grande escala na dor oncológica. Por possuir atividade através do
bloqueio da recaptação pré-sináptica da serotonina e noradrenalina pode ser utilizado
na dor neuropática.
4.1.3 Hidrocodona
Analgésico opióide mais utilizado nos EUA, não disponível no Brasil,
geralmente combinado ao paracetamol ou ibuprofeno. É um receptor mu-agonista,
com meia-vida plasmática de 2-3 horas, atuando quando convertido em hidromorfona.
4.1.4 Propoxifeno
Derivado da metadona é um analgésico de ação central e com ação no receptor
NMDA (N-metil-D-aspartato) o que o torna interessante para o tratamento da dor
neuropática. Com duração de ação de 4 horas, está disponível na apresentação
isolado ou em combinação com paracetamol. É metabolizado pelo citocromo CYP3A4
em seu metabólito ativo norpropoxifeno.
Tem o uso limitado pelo acúmulo de norpropoxifeno em pacientes com
insuficiência renal, levando ao aparecimento de efeitos colaterais neurológicos, como
a confusão e delírio.
8
Seu uso sistemático na dor relacionada ao câncer necessita de maiores
estudos, e por isto tem sido pouco utilizado para esta indicação.
4.2 OPIÓIDES FORTES
Utilizados para todos os tipos de dor e são representados pela morfina,
oxicodona, hidromorfona, metadona, fentanil e meperidina.
4.2.1 Morfina
Analgésico opíóide considerado o melhor de sua classe e por isto indicado
como padrão da OMS para o tratamento da dor oncológica, com as vantagens de seu
baixo custo, facilidade de uso e potência analgésica. Atua no receptor mu no SNC e
é metabolizado no fígado pela enzima UDP-glucoronil-transferase em morfina-3glucoronide e morfina-6-glucoronide (M3G e M6G). Sua duração de ação é de 2-4
horas, sendo que as apresentações de liberação prolongada podem ser administradas
a cada 8 a 12 horas. Está disponível nas apresentações oral, subcutânea, intravenosa,
intramuscular, epidural e intratecal (Brasil) e retal e sublingual (EUA). A via parenteral
de escolha na oncologia é a via subcutânia.
Alertamos para os cuidados com o uso nos pacientes com insuficiência renal,
uma vez que a morfina é excretada pelo rim. A atividade opóide e os efeitos colaterais
estão diretamente relacionados a M6G, enquanto a M3G tem pouca afinidade pelo
receptor mu e consequênte ineficácia analgésica. Acredita-se que a M3G está
relacionada a toxicidade neuroexcitatória da morfina.
4.2.1.1 Morfina de liberação prolongada: como utilizar
•
Titular a dose analgésica com morfina de liberação imediata por 24-48 horas;
•
Após a titulação, dividir a dose total em duas tomadas de morfina de liberação
prolongada (a cada 12 horas);
•
Sempre prescrever doses se necessário nos intervalos para escape de dor
usando a morfina de liberação imediata (10% da dose diária);
•
Nunca partir os comprimidos de liberação prolongada.
9
4.2.2 Metadona
Atualmente indicada como segunda linha para o tratamento da dor oncológica,
devido ao seu baixo custo e o vasto conhecimento sobre sua farmacologia. Liga-se a
alfa-1-acido-glicoproteina, possuindo alta lipossulubilidade o que explica sua boa
distribuição tecidual com nível plasmático constante no tratamento da dor crônica.
Nenhum metabólito ativo é conhecido.
A variação farmacológica individual da metadona é atribuída as diferenças no
metabolismo hepático enzimático pela citocromo P450. Observação cuidadosa é
necessária naqueles pacientes que estão em tratamento com outros medicamentos
que interagem inibindo a citocromo P450, como alguns antibióticos, antifúngicos,
antivirais e antidepressivos. Por outro lado, a indução do Sistema P450 pode ser
causada por anticonvulsivantes, rifampicina e corticosteroids.
Apesar de sua farmacocinética individual, existem duas fases bem definidas na
farmacologia da metadona:
•
Distribuição rápida e extensa com meia-vida de 2-3 horas;
•
Eliminação lenta com meia-vida de 15-60 horas.
Esta fase de eliminação prolongada é clinicamente importante desde que pode
resultar em acúmulo e toxidade. Efeitos adversos incluem sedação, nausea e
depressão respiratória.
Pode ser administrada por via oral, retal, intravenosa e subcutânia
representando uma alternative importante para a morfina, hidromorfona e fentanil no
tratamento da dor oncológica.
Atualmente tem três indicações principais em cuidados paliativos:
•
Tratamento de pacientes resistentes a analgésicos opioides;
•
Dor neuropática, por ser um antagonista do receptor NMDA;
•
Rotação de opioides como analgésico de segunda linha.
A rotação do opióide deve ser feita de acordo com as taxas de conversão
morfina: metadona como abaixo num período que pode chegar até 3 dias:
•
Dose de Morfina <90mg/dia: 4:1
•
Dose de Morfina 90-300mg/dia: 8:1
•
Dose de Morfina > 300mg/dia: 12:1
10
A frequência da administração pode variar a cada 8, 12 ou 24 horas. Os efeitos
colaterais devem ser cuidadosamente observados, principalmente sedação e
alteração cognitiva. Metadona pode prolongar o intervalo QT no ECG, sendo uma
preocupação nos pacientes cardiopatas.
Diante da farmacologia individual, muitas vezes imprevisível, a indicação da
metadona no tratamento da dor oncológica deve ser feita por médico experiente,
considerando as condições clínicas do paciente, a interação medicamentosa e o uso
de outras modalidades terapêuticas como a RT, QT e cirurgia, bem como o uso de
analgésicos adjuvantes.
4.2.3 Oxicodona
Sua utilização vem aumentando no tratamento da dor oncológica pela utilização
das formulações de liberação prolongada.
Apresentação oral apenas, possue potência analgésica semelhante a morfina.
4.2.4 Hidromorfona
Opióide 6-7 vezes mais potente que a morfina, pode ser administrado por todas
as vias. Utilizado como medicação de resgate em pacientes utilizando opióides de
liberação prolongada. Uso limitado em pacientes com câncer devido ao custo.
4.2.5 Fentanil
É um opióide semi-sintético disponível na apresentação parenteral e
transdérmica. Seu rápido início e curta duração de ação o torna uma indicação para
o controle da dor aguda e para o uso das bombas de infusão para pacientecontrolando-analgesia (PCA).
A forma transdérmica tem sido utilizada com sucesso para pacientes com
quadro de dor já estabilizado, portanto em pacientes previamente titulados com
opióides de liberação imediata. Após o controle da dor, a conversão da dose deve ser
feita com tabela de conversão em anexo.
11
4.2.5.1 Orientações gerais para o uso do fentanil transdérmico:
•
Após a colocação do adesivo para substituição do opióide em uso, considerar
o aumento lento da concentração plasmática do fentanil por um período de 2448 horas e por isto, é necessário manter o opióide que vai ser substituído neste
período, observando os efeitos colaterais e ajustando a dose do mesmo;
•
Prescrever analgésicos de liberação imediata para dose de reforço em caso de
escape de dor (10% da dose equivalente a morfina oral nas 24 horas);
•
Para o início de tratamento, embora deva ser evitado, considerar a dose de
25ug/h;
•
Lembrar que a liberação de fentanil permanence por um período de
aproximadamente 24 horas após a retirada do patch da pele, a partir de um
reservatório subcutâneo, o que requer acompanhamento dos pacientes,
prinicipalmente na vigência de efeitos colaterais;
•
Nunca cortar os adesivos de fentanil.
Fentanil oral via transmucosa vem sendo utilizado com sucesso como
medicação de resgate nos pacientes com câncer, graças a sua rápida absorção.
4.2.6 Buprenorfina
É um opióide semi-sintético derivado da tebaina, opium alcalóide natural
semelhante a morfina. Possue um efeito analgésico potente graças a sua atividade
agonista e grande afinidade pelo receptor mu. Em adição, uma atividade antagonista
pode ser vista no receptor kappa. Tem uma potência 20-30 vezes maior que a da
morfina. Sua alta potencia analgésica associada a sua lipossolubilidade e baixo peso
molecular tornam a buprenorfina ideal para o uso através dos sistemas transdémicos.
Existe um consenso de que ela atua como um mu-agonista completo, e não tem efeito
teto analgésico. Sua eficácia está relacionada a dose e a duração da analgesia por
via parenteral ou sublingual é de 6-8 horas. A aplicação transdérmica tem sido
considerada útil no controle da dor oncológica.
12
4.2.7 Meperidina
É um opióide mu-agonista, metabolizado no fígado e excretado pelo rim. Com
efeito analgésico de 2-3 horas, corre-se o risco de acúmulo de seu metabólito
normeperidina, responsável por graves efeitos colaterais sobre o SNC como
excitabilidade e convulsões.
Há vários anos a recomendação é não utilizar a meperidina nos quadros de dor
crônica e principalmente na dor oncológica.
4.3 TITULAÇÃO E PRESCRIÇÃO DOS ANALGÉSICOS OPIÓIDES
•
Utilizar opóides agonistas puros como primeira opção terapêutica;
•
Usar a via oral sempre que possível. Quando necessitar de via parenteral dar
preferência a via subcutânea;
•
Fixar a dose individualmente.
4.3.1 Doses de início de tratamento:
CODEINA ORAL
MORFINA ORAL
MORFINA PARENTERAL
FENTANIL TRANSDÉRMICO
OXICODONA ORAL LIBERAÇÃO IMEDIATA
OXICODONA ORAL LIBERAÇÃO PROLONGADA
•
30 mg 4/4 horas
5-10 mg 4/4 horas
2,5-5 mg 4/4 horas
25ug/h a cada 72 horas
5 mg 4/4 horas
10 g 12/12 horas
Tratamento regular nas 24 horas, com possibilidade de doses de reforço nos
intervalos, com o mesmo opióide de preferência, sempre de liberação imediata,
calculando a dose como 10% da dose total diária.
4.3.2 Ajustes da dose de opióide durante o tratamento
Considerar as doses de reforço do opióide utilizadas nas últimas 24 horas, somálas a dose regular diária e redistribuir a nova dose nas 24 horas.
Exemplo: Paciente utilizando morfina 10 mg VO 4/4 horas, recebeu nos intervalos
por escape da dor 5 mg de morfina oral por 6 vezes. Então soma-se a dose total
13
diária (morfina 60mg) às doses de reforço (total de 30 mg). A nova dose total é de
90 mg que dividida nas 24 horas (90/6) é igual a 15 mg 4/4 horas.
Aumentos nas doses regulares dos analgésicos opióides não devem ultrapassar os
25-30%, quando não baseados nas doses de reforço utilizadas.
A substituição de um analgésico opióide por outro deve sempre levar em conta as
TABELAS DE DOSES EQUIANALGÉSICAS (Anexo 1).
4.4 TRATAMENTO DOS EFEITOS COLATERAIS DOS ANALGÉSICOS OPIÓIDES
4.4.1 Sedação
Geralmente leve no início do tratamento, pode diminuir gradativamente até o
quinto dia de utilização.
Se persistir pode siginificar excesso de dose. Baixar a dose titulada é a primeira
abordagem na sedação sempre considerando a analgesia desejada.
Nos casos mais severos é necessário afastar a presença de insuficiência renal,
desidratação, insuficiência hepática, lesão do SNC e a potencialização por outras
drogas como os benzodiazepínicos.
Sedação refratária pode ser tratada com estimulantes do SNC, tais como o
metilfenidato ou a dextroanfetamina.
•
Metilfenidato dose inicial de 5 mg 12/12 hs.
O desenvolvimento de sonolência após um período adequado de bom controle
da dor pode significar a diminuição do estímulo doloroso pelas terapias
antineoplásicas, pela introdução de adjuvantes ou por associação de tratamentos nãofarmacológicos da dor.
Desta forma a retitulação do opióide se faz necessária.
4.4.2 Náuseas e vômitos
Opióides podem atuar diretamente na Zona Quimiorreceptora do Gatilho e
diminuir a motilidade gastrointestinal e indiretamente por causar constipação.
14
Geralmente ocorre no início do tratamento com opióides e diminue até o
terceiro dia.
A metoclopramida por seu mecanismo central e no trato gastrointestinal é o
medicamento de escolha para o tratamento, na dose de:
•
METOCLOPRAMIDA 10 MG VO/ SC DE 6/6HS OU 4/4HS
Outros
agentes
incluem
proclorperazina,
difenidramina,
butirofenonas,
corticosteróids e antagonistas da serotonina como o ondansetron, caso o paciente
esteja recebendo quimioterapia ou radioterapia.
4.4.3 Constipação intestinal
É o efeito colateral mais comum dos opióides e o tratamento deve ser
antecipado em praticamente todos os pacientes, com o uso de laxativos regulares.
A combinação mais utilizada de laxativos é um lubrificante intestinal (óleo
mineral), um estimulante intestinal (senna) e um emoliente das fezes (docussato). A
dose dos laxativos é individual e necessariamente superior as doses convencionais.
Casos severos podem ser tratados com laxantes osmóticos (lactulona) ou enemas
intestinais (citrate de magnésio).
O uso de laxativos deve ser contínuo durante todo tratamento com opióides,
uma vez que não existe tolerância para constipação.
Recentemente, metilnatrexona foi aprovado para o tratamento da constipação
refratária, secundária ao uso de opióides. Esta medicação demonstrou efeitos
periféricos no trato gastrointestinal, sem prejuízo da analgesia central.
4.4.4 Alteração Cognitiva Ou Confusão Mental
Antes de se atribuir estas alterações ao uso dos opióides, outras causas devem
ser minuciosamente investigadas e afastadas, tais como sepsis, envolvimento tumoral
das meninges e do SNC, alterações metabólicas como a hipercalcemia, alterações
relacionadas a QT (encefalopatia induzida por ifosfamida), tratamento com antifugicos
(voriconazole), encefalopatia induzida pela RT e encefalopatia hepática.
15
Devem ser levantadas todas as medicações utilizadas pelos pacientes, tais
como os benzodiazepínicos e os antidepressivos, que em conjunto ou individualmente
podem ser os causadores do quadro.
Afastadas as outras causas e determinado o opióide como causa do quadro
deve-se:
•
Baixar imediatamente a dose do opióide em pelo menos 20%
•
Rodízio de opióides, caso a redução da dose não seja suficiente
•
Uso de Haloperidol iniciando com 1-2 mg 12/12 horas e 1 mg se necessário em
caso de agitação
4.4.5 Depressão respiratória
Ocorre raramente com doses usuais de opióides naqueles pacientes cuja a
titulação da dose é feita de maneira adequada, pois a tolerância a este efeito adverso
se desenvolve rapidamente. Nos pacientes com comorbidades como DBPOC ou
insuficiência renal, naqueles muito idosos ou em uso de benzodiazepínicos, é
necessário a observação cuidadosa no início do tratamento.
4.4.5.1 Tratamento imediato da depressão respiratória:
•
Avaliar as comorbidades;
•
Administrar 0,2-0,4 mg de Naloxona EV a cada 3 minutos até que o quadro seja
controlado.
4.4.6 Mioclonia
Efeito colateral dose-dependente relacionado aos metabólitos dos opióides,
principalmente morfina e meperidina. Resulta da hiperexcitabilidade motora central e
pode significar que o nível de tolerância do paciente foi superestimado, levando a
titulação da dose para maior do que o necessário.
O simples ajuste de dose pode melhorar o quadro, no entanto, há casos que é
necessário fazer Rodízio de Opióides e usar benzodiazepínicos.
16
4.4.7 Retenção urinária
É rara. Mais observada nos extremos da idade (idosos e jovens), ou quando o
analgésico opióide é usado com medicações anticolinérgicas. Geralmente de difícil
controle, requer rodízio de opióides.
4.4.8 Prurido
O mecanismo pelo qual os opióides podem provocar prurido não é bem
conhecido, mas acredita-se que vias perféricas (liberação de histamina) e centrais
(receptor mu) podem estar envolvidas. Também podem ocorrer alterações do tipo
inflamatória no local de administração (subcutâneo e transdermal) representadas por
vermelhidão e edema.
O tratamento pode ser feito com anti-histamínicos nos casos mais brandos e
com rodízio de opóides nos casos severos ou mesmo com o uso de antagonistas nos
casos extremos.
4.5 CONSEQUÊNCIAS DO USO CRÔNICO DOS OPIÓIDES
4.5.1 Dependência física
É um fenômeno farmacológico e consequência esperada pelo uso dos
analgésicos opióides. É definida pelo aparecimento de sintomas de abstinência
quando a dose do opióide é reduzida ou suspensa abruptamente durante o seu uso
crônico ou pelo uso de antagonistas.
A Síndrome de Abstinência caracteriza-se pela presença de sinais físicos e
psicológicos
como
sudorese,
diarréia,
tremores,
ansiedade,
irritabilidade,
lacrimejamento, rinorréia, náuseas e vômitos e distúrbio do sono. Dor ou aumento da
dor também é comum e frequentemente descrita como espasmos abdominais, dor
muscular e óssea.
Esta síndrome pode estar presente durante o uso de opióides de liberação
imediata sob demanda ou se necessário.
17
Pode ser evitada nos quadros de controle completo da dor oncológica pelas
terapias anti-tumorais, através da retirada gradual de 15%-20% da dose diariamente
até a completa descontinuação do opióide.
4.5.2 Tolerância
É um fenômeno fisiológico normal relacionado a utilização crônica dos opióides,
onde o aumento da dose pode ser necessário para produzir o mesmo efeito
analgésico. Resulta de mecanismos adaptativos celulares e sinápticos.
Tolerância cruzada é rara para os opióides e explica como um paciente
tolerante a morfina pode ter boa resposta analgésica ao fentanil. Este princípio
também norteia a indicação do rodízio de opióides.
A preocupação com a tolerância não justifica a economia na utilização dos
opióides. Pacientes com câncer desenvolvem tolerância raramente, requerendo
aumentos discretos das doses de analgésicos por semanas ou meses. A razão mais
frequente para o escalonamento dos opióides nestes pacientes é a progressão da
doença.
4.5.3 Hiperalgia induzida por opióides
É definida como um estado de sensibilização nociceptive causada pela
exposição aos opióides. Caracteriza-se por uma resposta paradoxal quando um
paciente recebendo opióide para tratamento da dor, vai se tornando cada vez mais
sensível a certos estímulos dolorosos. O tipo de dor pode ser o mesmo que está sendo
tratado ou totalmente diferente.
Tipicamente a hiperalgia causada por opióides produz uma dor difusa, menos
definida em qualidade, acomentendo uma área maior do que a dor pré-existente.
Ainda pouco conhecida, recomenda-se redução de dose e rodízio de opióides
neste caso. O opióide para rodízio de escolha é a metadona, por sua fraca ação
antagonista no receptor NMDA, uma vez que a ativação deste receptor parece crucial
para o aparecimento da hiperalgia.
18
4.5.4 Adição
Caracteriza-se como uma constelação de comportamentos aberrantes
incluindo perda de controle sobre o uso abusivo do analgésico, preocupação com o
uso do analgésico opióide apesar do adequado controle da dor e o uso continuado
apesar dos efeitos colaterais evidentes. Adição difere de pseudo-adição e abuso.
A pseudo-adição resulta do tratamento inadequado da dor, no qual o paciente
solicita os analgésicos para conseguir o controle do quadro doloroso. Usualmente o
quadro é resolvido quando o controle da dor é alcançado.
Abuso refere-se à condição na qual a medicação é usada para o controle da
dor, mas também para causar dano a si e aos outros. Pode estar ou não associado a
dependência física ou adição.
A etiologia da adição é complexa e inclue fatores genéticos, psicológicos,
sociais, e culturais, bem como exposição a drogas. Acredita-se que história familiar
de alcoolismo e adição a drogas ou aqueles com história prévia de adição tem um
risco maior de desenvolver adição durante o tratamento da dor com opióides.
Nos poucos estudos sobre a prevalência de adição aos opióides em pacientes
com câncer, ela variou de 0% a 7,7% apenas.
Na grande maioria dos pacientes oncológicos o tratamento analgésico com
opióides é necessário até o final da vida e neste contexto a discussão do risco de uma
possível adição versus qualidade de vida e dignidade durante a doença torna-se
irrelevante.
4.5.5 Sistema imune
Sabemos que os analgésicos opióides podem influenciar o Sistema Imune e
estudos recentes demonstram que eles podem suprimir a proliferação de linfócitos, o
transporte, a atividade natural de destruição celular, a produção de anticorpos e
diminuir o número total de leucócitos circulantes. Também identificou-se que os
diversos opióides têm ações diferentes no Sistema Imune, como por exemplo a
metadona, que pode ser menos supressiva que a morfina.
Ainda existe pouca evidência dos efeitos dos opióides no Sistema Imune em
humanos e por isto os resultados dos estudos experimentais in vitro devem ser
extrapolados com cuidado.
19
4.5.6 Sistema reprodutor
Diminuição da libido está presente em cerca de 70% das mulheres em uso de
opióides, e praticamente todas as mulheres na premenopausa desenvolvem
amenorréia ou ciclos menstruais irregulares. As dosagens dos hormônios LH,
estradiol, e progesterona estão relativamente menores no grupo usando opióides
quando comparado ao grupo controle. Também está descrito diminuição da libido e
da testosterona no homem em uso destas medicações.
Estudos mostraram que a administração de opióides por via intratecal pode
levar ao hipogonadismo tanto no homem como na mulher premenopausa. Observouse que a manutenção crônica de metadona e buprenorfina podem levar a perda de
massa óssea decorrente do hipogonadismo, principalmente no homem.
4.6 CAPACIDADE DE DIRIGIR E O USO DOS ANALGÉSICOS OPIÓIDES
Opióides potencialmente interfere com a habilidade de dirigir por alterar a
capacidade psicomotora e a função cognitiva.
Pacientes com câncer recebendo tratamento crônico com opióides para o
controle da dor devem ser avisados que sua capacidade para dirigir pode estar
comprometida e que eles jamais podem dirigir se estiverem sonolentos. Também
devem ser alertados para evitar dirigir 4-5 dias após o início do tratamento ou após o
aumento de dose destes analgésicos. Devem ser orientados sobre outras medicações
associadas aos opióides que podem potencializar o quadro de sedação (Ex: uso de
benzodiazepínicos).
4.7 RODÍZIO DE OPIÓIDES
É a substituição de um opióide por outro quando a toxicidade é fator limitante
para a eficácia terapêutica. Está baseado no conceito de tolerância cruzada
incompleta entre os opióides, onde a mudança para uma medicação alternativa pode
levar à um balanço melhor entre analgesia e efeitos colaterais. As principais causas
para Rodízio de Opíóides são: falência cognitiva, alucinações, mioclonia, mal controle
da dor e náuseas. Antes de indicar o rodízio de opióides, tratar os efeitos colaterais,
pois muitas vezes o rodízio pode ser desnecessário.
20
4.7.1 Recomendações práticas para o rodízio dos opióides:
Uso da tabela de Dose Equianalgésica para calcular a dose do novo opióide.
Determinar clinicamente a dose de início do novo tratamento. Rodízio para
outros opióides que não a metadona ou fentanil, reduzir a dose equianalgésica
em 25-50%.
Considerar futuros ajustes observando a condição clínica do paciente.
Pacientes idosos ou com falência siginificativa de órgãos, considerar futuras
reduções da dose. Pacientes com dor intensa, reduções de dose menores.
Doses de resgate devem ser calculadas e mantidas: 15-20% da dose total
diária administradas em intervalos apropriados.
Reavaliação e titulação contínuas do novo opióide para resposta terapêutica e
efeitos colaterais.
4.8 ANALGÉSICOS ADJUVANTES
É um grupo heterogênio de medicamentos não opióides com propriedade
analgésica usadas para síndromes dolorosas específicas.
4.8.1 Paracetamol
É um analgésico antipirético com mecanismo de ação ainda parcialmente
desconhecido, que inibe a ciclooxigenase (COX) no SNC com efeito inibitório no
sistema serotonérgico. Não possue efeito antiinflamatório e está usualmente
combinado aos opióides fracos (Ex: codeina). A dose está baseada na experiência
clínica e é recomendada abaixo:
•
0,5-1 g a cada 4-6 horas
Nos EUA, devido a preocupação com a toxicidade hepatica, as doses são
limitadas a menos de 4 g nas 24 horas.
21
4.8.2 Antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs)
Inibem a enzima ciclooxigenase (COX), com consequente inibição da síntese
de prostaglandinas, mediadores da dor e inflamação. Subdivide-se em inibidores não
específicos da COX (ex: ibuprofen e naproxeno) e inibidores seletivos da COX-2 (ex:
celecoxibe, valdecoxibe). Os inibidores COX-2 devem ser usados com cuidado e
possuem contraindicação para o uso crônico devido aos eventos cardíacos e no SNC
observados com estas medicações.
Inibidores não seletivos da COX são indicados no primeiro degrau da Escada
Analgésica da OMS para o tratamento da dor óssea e como adjuvantes em várias
síndromes dolorosas, principalmente aquelas com mecanismo inflamatório. Ainda
persiste preocupação com o uso crônico dos inibidores da COX devido a sua ação
deletéria na mucosa gástrica e na função renal. Dose de início de tratamento
recomendada abaixo.
NAPROXENO
DICLOFENACO
PIROXICAN
250-750 mg 8/8 hs VO
50-75 mg 12/12 hs VO
10-20 mg / dia VO
4.8.3 Dipirona
Metamizol
sódico
ou
dipirona
sódica
é
um
medicamento
utilizado
principalmente como analgésico e antipirético. Restrita em alguns países pelo risco
de agranulocitose, é um dos analgésicos mais usados no Brasil. Seu mecanismo de
ação é pela inibição seletiva da prostaglandina F2-alfa.
A taxa de agranulocitose causada pela dipirona está entre 0,2 e 2 casos por
milhão de pessoas com alguns dias de uso. Outros efeitos colaterais como edema,
prurido, rubor, urticária, epigastralgia e hipotensão arterial podem ser observados.
Disponível nas apresentações oral (suspensão e comprimidos) e parenteral para uso
endovenoso. A dose de início de tratamento é:
DIPIRONA
500 mg a cada 4 ou 6 hs VO, EV
22
4.8.4 Corticosteróides
Evidência clínica demonstra que o uso dos corticosteroides pode contribuir para
o controle de várias síndromes dolorosas, como na dor óssea, dor neuropática, dor
relacionada a obstrução intestinal ou distensão de cápsula visceral, dor causada pelo
linfoedema e no controle da cefaléia causada pela hipertensão intracraniana.
O mecanismo de analgesia provavelmente se faz pela combinação dos efeitos
antiinflamatórios e pelos efeitos diretos no Sistema Neural Nociceptivo.
Dexametasona é o mais indicado para o controle da dor relacionada ao câncer,
devido a sua longa meia-vida plasmática e seu baixo efeito mineralocorticóide.
Prednisona e metilprednisolona são alternativas aceitáveis.
A toxicidade aguda mais importante dos glucocorticóides é o delírio ou
alterações do comportamento e humor. Hiperglicemia e hipertensão podem ocorrer.
Toxicidade pelo uso crônico inclue: miopatia, Síndrome de Cushing, diabetes,
osteoporose, e supressão adrenal prolongada. As doses são varáveis, mas
recomenda-se a dose inicial de:
DEXAMETASONA
1-2 mg 1-2 x dia Oral ou Parenteral até 10-20 mg/dia
Doses altas transitórias de dexametasona podem ser indicadas nos quadros de
compressão medular ou hipertensão intracraniana, podendo chegar a 50-100 mg/dia.
4.8.5 Antidepressivos tricíclicos
Exercem sua ação através da inibição da recaptação da serotonina e
noradrenalina nas terminações nervosas da coluna espinhal e no cérebro. Atualmente
é aceito que seu efeito analgésico é independente dos efeitos no humor e a analgesia
se relaciona a sua ação no SNC e ao seu efeito modulatório sobre os opióides.
Amitriptilina e nortriptilina são os mais usados pela baixa toxicidade
cardiovascular e pelo seu reconhecido efeito terapêutico.
A dose dos tricíclicos deve ser escalonada gradualmente com o benefício
máximo em tres a quatro semanas. Dose recomendada de início de tratamento:
AMITRIPTILINA
25 mg a noite podendo chegar a 50-150 mg/dia VO
23
4.8.6 Analgésicos anticonvulsivantes
Indicados na dor neuropática, são representados pela gabapentina e
pregabalina, salientando que pacientes podem responder diferentemente a elas.
Estes medicamentos atuam nos canais de cálcio, reduzindo o fluxo do cálcio dentro
da célula e consequentemente sua despolarização.
Seu uso é seguro, sem interações medicamentosas conhecidas. Ambas são
excretadas pelo rim e redução da dose é necessário de acordo com a função renal.
Os efeitos colaterais mais comuns são tontura, sonolência e edema periférico. Doses
para início de tratamento são:
GABAPENTINA
100-300 mg/noite em pacientes com função renal conservada.
Podendo chegar a 2700-3600 mg /dia divididos em 2-3 doses.
PREGABALINA
50-75 mg/noite em pacientes com função renal conservada.
Podendo chegar a 300-600 mg/dia divididos em 2 doses.
4.8.7 Inibidores do receptor N-metil D-aspartato (NMDA)
O receptor NMDA está envolvido em ambos, sensibilização dos neurônios
superiores e dos receptores opióides. Embora os resultados com cetamina tem
demonstrado resultados conflitantes no controle da dor oncológica, ela pode ser
indicada na doença avançada, nos casos dolorosos refratários.
Pode ser administrada por via parenteral (endovenosa ou subcutânea) ou por
via oral.
Efeitos colaterais graves podem ocorrer, incluindo hipertensão, taquicardia, e
feitos psicomiméticos como quadros dissociativos sérios que devem ser rapidamente
reconhecidos. Tratamento deve ser monitorado e a coadministração de um
benzodiazepínico ou um neuroléptico é recomendado para diminuir o risco dos efeitos
psicomiméticos. Recomendado para tratar a dor neuropática na falência de outros
tratamentos mais utilizados ou nos casos de extrema tolerância aos opióides, por
profissionais familiarizados com a medicação.
24
4.8.8 Inibidores dos osteoclastos
Bifosfonatos são análogos do pirofosfato inorgânico, que inibem a atividade dos
osteoclastos e reduzem a reabsorção óssea. Para pacientes com metastases ósseas,
os bifosfonatos reduzem o risco de eventos ortopédicos, incluindo a dor. A eficácia
analgésica tem sido estabelecida para vários agentes como o pamidronato, o ácido
zoledrônico, o ibandronato e o clodronato usados por via endovenosa, bem como o
ibandronato e clodronato usados por via oral. Estudos comparativos são muito
limitados, e a seleção da medicação é baseada na experiência, custo e conveniência.
Embora muito bem tolerados, efeitos colaterais podem ocorrer como o
desenvolvimento da Síndrome Flu-like, hipocalcemia assintomática e disfunção renal
geralmente transitória.
A função renal deve ser avaliada antes do tratamento e se alterada a dose de
início deve ser reduzida. O uso repetido e crônico pode levar a quadro de
osteonecrose de mandíbula ou fratura femoral.
A indicação dos bifosfonatos nos pacientes oncológicos deve ser feita por
profissional esperiente no uso destas medicações.
4.9 CONSIDERAÇÕES PARA O USO DOS ANALGÉSICOS ADJUVANTES:
•
Otimizar o uso dos opióides antes de introduzir um analgésico adjuvante.
•
Considerar o uso de outras estratégias para a dor pobremente responsível a
um opóide, incluindo rodízio de opióide, tratamento agressivo dos efeitos
colaterais, administração de analgésico por via alternativa ou associar
abordagens não farmacológicas.
•
Selecionar o analgésico adjuvante mais apropriado considerando a avaliação
do
paciente
quanto
a
síndrome
dolorosa,
sintomas
associados
e
comorbidades.
•
Considerar
na
seleção
as
características
farmacológicas,
indicações
aprovadas, efeitos adversos e interação com outros medicamentos.
•
Administrar o analgésico adjuvante com melhor índice risco-benefício na
primeira linha de tratamento.
•
Evitar iniciar vários adjuvantes ao mesmo tempo.
25
•
Iniciar com baixas doses e titular considerando resposta analgésica e efeitos
colaterais.
•
Reavaliação contínua da eficácia para descontinuar medicações sem efeito
terapêutico
•
Considerar a combinação de vários adjuvantes em pacientes selecionados.
26
REFERÊNCIAS
BRUERA, Eduardo; HIGGINSON, Irene; VON GUNTEN, Charles F.; MORITA,
Tatsuya. Textbook of Palliative Medicine and Supportive Care, Second Edition.
ed. / 2. ed. CRC PRESS-TAYLOR & FRANCIS GROUP, 2015.
BRUERA, Eduardo; YENNURAJALINGAM, Sriram. Oxford American Handbook of
Hospice and Palliative Medicine. Oxford University Press,2011.
DICKMAN, Andrew. Drugs in Palliative Care. Oxford University Press, 2012
GLOBAL STATE OF PAIN TREATMENT. Acess to Palliative Care as a Human
Right. Human Rights Warch, 2010
GOLDSTEIN, Nathan E.; MORRISON, R. Sean. Evidence-Based Practice of
Palliative Medicine. Elsevier Saunders, 2013.
HUI, David; BRUERA, Eduardo. Internal Medicine Issues in Palliative Cancer
Care. Oxford 2014.
MEIER, Diane E.; ISAACS, Stephen L.; HUGHES, Robert. Palliative Care:
Transforming the Care of Serious Illness, first edition/1.ed. Jossey-Bass, 2010.
PANTILAT, Steven Z.; ANDERSON, Wendy; GONZALES, Matthew; WIDERA, Eric.
Hospital-Based Palliative Medicine: A Practical, Evidence-Based Approach. Wiley
Blackwell, 2012
SCHOELLER, Maria Tereza E. Guia Prático Para o Tratamento da Dor
Oncológica. Sociedade Brasileira de Oncologia, 2001
ZEPPETELLA, Giovambattista. Palliative Care in Clinical Practice. Springer-Verlag
London, 2012
27
ANEXO 1. Conversão dos opióides/tabela de dose equianalgésica
OPIÓIDE EM USO
NOVO OPIÓIDE OU VIA
CONVERSÃO
DE ADMINISTRAÇÃO
CODEINA ORAL
MORFINA ORAL
DIVIDIDO POR 10
TRAMADOL ORAL
MORFINA ORAL
DIVIDIDO POR 5
MORFINA ORAL
OXICODONA ORAL
DIVIDIDO POR 2
MORFINA ORAL
HIDROMORFONA ORAL
DIVIDIDO POR 7,5
MORFINA ORAL
MORFINA SC OU EV
DIVIDIDO POR 2
OXICODONA ORAL
MORFINA SC OU EV
MESMA DOSE
MORFINA SC OU EV
MORFINA ORAL
MULTIPLICA POR 2
MORFINA ORAL
FENTANIL
TABELA PRÓPRIA
MORFINA ORAL
TRANSDÉRMICO
BUPRENORFINA
TRANSDÉMICA
Referência: ZEPPETELLA, Giovambattista. Palliative Care in Clinical Practice.
Springer-Verlag London, 2012. Doi: 10.1007/978-1-4471-2843-4. Modificada por
Maria Tereza E. Schoeller.
ANEXO 2. Conversão do fentanil transdérmico
MORFINA ORAL (mg/24 hs)
45-134
135-224
225-314
315-404
405-494
495-584
585-674
675-764
765-854
855-944
945-1034
1035-1124
FENTANIL TRANSDÉRMICO (ug/h)
25
50
75
100
125
150
175
200
225
250
275
300