Manuseio de dor oncológica
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IV Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Tratamento da dor • 64% pacientes com câncer avançado (Breitbart et al, 1996) • Subtratamento em 40 % (Cohen et al, 2003) • Intrumentos usados para investigar presença de subtratamento: – PMI (Pain Mangement Index) – AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research Guidelines for Cancer Pain Management) • Manuseio adequado: congruência entre intensidade de dor e prescrição de analgésicos • 1) o tratamento da dor é uma urgência • 2) as causas exatas da dor devem ser pesquisadas paralelamente ao tratamento • 3) a recidiva da dor deve ser prevenida • 4) vias de administração mais simples possível (oral, retal, transcutânea)= autonomia • 5) analgésico escolhido pela intensidade da dor (escada OMS) • 6) associar adjuvantes • 7) reavaliação regular da eficácia analgésica • 8) prevenir e tratar efeitos adversos • • • • • pela boca pelo relógio pela escada para o indivíduo uso de adjuvantes DEGRAU 4 Terapêutica Intervencionista DEGRAU 3 Dor Intensa DEGRAU 2 Dor Moderada DEGRAU 1 Dor Leve Não opióides Opióides fracos ± Não opióides ± Adjuvantes Opióides fortes ± Não opióides ± Adjuvantes Analgésicos da escada • Analgésicos não opióides • Analgésicos opióides • Adjuvantes • A) Analgésicos não opióides – Antiinflamatórios não esteroidais • efeito analgésico, antiinflamatório e antipirético • atuam através da inibição de COX – Classificados: • Classe farmacológica • Seletividade COX-2 – 1) COX-1 seletivos (aspirina) – 2) COX não-seletivos (cetoprofeno, ibuprofeno, naproxeno, indometacina, piroxicam) – 3) COX-2 preferenciais (meloxicam, nimesulida, diclofenaco) – 4) COX-2 seletivos (rofecoxib) • EUA: 16000 óbitos • 100.000 internações/ano • Após 2 meses de tratamento: – Úlcera • • • • EED: 1 em 5 Sintomática: 1 em 68 Sangramento: 1 em 145 Óbito: 1 em 1220 Tramer et al, 2000; Pain 85:169-82 • A) Analgésicos não opióides – Dipirona • efeito analgésico e antipirético • atuam através da inibição de COX-3 e liberação NO medula espinhal – Paracetamol • efeito analgésico e antipirético • atuam através da inibição de COX-3 e liberação NO medula esp • B) Analgésicos opióides: – Classificados de acordo com a afinidade por receptores opióides : • agonistas do receptor μ(codeína, tramadol, propoxifeno, morfina, meperidina, metadona, oxicodona, hidromorfona, oximorfona, fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil, heroína); • antagonistas do receptor (naloxona e naltrexona); • antagonista/agonistas (nalbufina, nalorfina, levalorfano, pentazocina, butorfanol, dezocina e buprenrfina) • B) Analgésicos opióides: – Classificados de acordo com a potência: • Opióides fracos (codeína, tramadol) • Opióides fortes (morfina, metadona, oxicodona, fentanil) • C) Analgésicos adjuvantes – Antidepressivos: • Usados em baixas doses, não dose antidepressiva. • Alteram a concentração de neurotransmissores na fenda sináptica do CDME • Bloqueam a recaptação de noradrenalina e serotonina • Afetam a transmissão nociceptiva. • Antidepressivos – TCA – (amitriptilina) – SNRI – (duloxetina e venlafaxina) – SSRI – (paroxetina e fluoxetina) • Anticonvulsivantes - Gabapentina e pregabalina • C) Analgésicos adjuvantes – Anticonvulsivantes • supressão de descargas neuronais em aferentes primários. – Anestésicos locais: • Bloqueiam de canais de sódio – Corticosteróides: • Reduzem edema causado por crescimento tumoral. – Antiespasmódicos: • Dor em cólica • Antagonistas NMDA – Cetamina e Amantadina • Podem ser úteis no tratamento de dores neuropáticas pouco responsivas a opióides • Alfa-2 agonistas • Clonidina DEGRAU 4 Terapêutica Intervencionista DEGRAU 3 Dor Intensa DEGRAU 2 Dor Moderada DEGRAU 1 Dor Leve Não opióides Opióides fracos ± Não opióides ± Bloqueio Anestésico Analgesia regional PCA Opióides fortes ± Não opióides ± Adjuvantes • • • • Permanência de dor na vigência de Não opióides + adjuvantes Codeína 360 mg/dia ou Tramadol 400 mg/dia – Passar ao próximo degrau • Prescrever Opióide potente • Biodisponibilidade 35 a 75% (passagem hepática) • Metabolizados pelo fígado e eliminados pelo rim • Morfina – acúmulo M6G durante insuficiência renal – Morfina Tempo para conc sérica máxima (Cmax) • Via oral = 60 mi • Via subcutânea = 30 min • Via EV = 6 min • • • • Meia-vida aproximadamente 4 horas Tempo de equilíbrio 16 a 20 h Efeito bolus Infusão contínua ou liberação controlada evitam tal efeito • Alta disponibilidade, rápida passagem BHE • Fentanil transdérmico = 12 a 16 h para níveis clinicamente significativos • Medicação liberação rápida como resgate • Fentanil transmucoso= início de ação em 5 a 10 minutos • Duração 1 a 3 h • Desconhecidos metabólitos ativos • • • • • Metadona Meia vida de 8 a 72 h Tempo de equilíbrio 1 a 15 dias Grande interação medicamentosa Conversão para morfina depende da dose de morfina • Tolerância incompleta • Efeitos adversos de difícil controle • Iniciar com 50 a 75% da dose equianalgésica calculada – Mais se dor não controlada – Menos se dor bem controlada • Conversão para metadona depende da dose de morfina usada Regra prática: cada 45 a 60 mg de morfina oral equivalem a 25 mcg/h de fentanil transdérmico • Comuns: – – – – – Constipação intestinal Náuseas e vômitos Sonolência Boca seca Sudorese • Incomuns: – – – – – Disforia/delírio Mioclonia/convulsões Retenção urinária Depressão respiratória Prurido • Dor por metástase óssea • Inibe reabsorção óssea mediada por osteoclastos – Indicado para prevenir complicações e tratar hipercalcemia – Não deveriam ser usados na ausência de metástase óssea • Pamidronato = ca mama e mieloma múltiplo – Efeito analgésico após 2 a 4 semanas • Zoledronato = necrose mandíbula • Avaliar – Performance do paciente – Resposta tumoral ao QT – Toxicidade potencial do fármaco • Algumas indicações: – Alívio de sintomas de terapia hormonal em ca de mama – Dispnéia em ca de pulmão • Útil em metástases ósseas • Radiofármacos: estrôncio 89 e samarium 153 • Trombocitopenia e leucopenia contraindicam Indicações: Dor flanco, Lesão retroperitoneal ou abdome superior Neoplasia retroperitônio e abdome superior Doenças benignas (pancreatite crônica) Contraindicações: Anticoagulação medicamentosa Outras coagulopatias Obstrução intestinal Cancer de pâncreas NCPB x Analgesia sistêmica + bloqueio simulado – EVN, QOL, tempo de sobrevida, consumo opióides e efeitos adversos, Resultados: – NCPB melhor controle de dor – QOL, efeitos adversos e tempo de sobrevida foi semelhante Dor visceral pélvica útero, bexiga, próstata, uretra, testículos, ovários Distúrbios vasculares de membros inferiores Dor neuropática mediada pelo simpático em membros inferiores Endometriose SDRC Dor fantasma Anatomia • Localizado 1/3 inferior de L5 e 1/3 superior de S1 – Cadeia simpática lombar – Plexo aórtico – Fibras parassimpáticas de S2-S4 – Divide-se em nervos hipogástricos direito e esquerdo lateral ao cólon sigmóide Períneo Reto distal e ânus Uretra distal Vulva Terço distal da vagina • Indicação: – Dor unilateral, abaixo da linha do ombro, expectativa de vida < 1 ano – Dor neuropática ou incidental de MMII – Local: C1-C2 – Analgesia no tórax, abdome e extremidades inferiores – Dor por deaferentação não melhora • Contraindicações: – Disfunção respiratória Interrupção da aferência nociceptiva no quadrante anterolateral da medula. (Tracto espinotalâmico lateral) [email protected]
