Avaliação do conhecimento de profissionais de

Artigo Original / Original Article
Avaliação do conhecimento de profissionais de saúde sobre
o uso de anti-inflamatórios não esteroidais em crianças
Evaluation of knowledge of health professionals on the
use of anti-inflammatory drugs in children
Emanuelle Albuquerque Carvalho Melo1; Patrícia Leal Dantas Lobo2
1. Especialista em Odontopediatria pela Academia Cearense de Odontologia
2. Doutora em Farmacologia pela Universidade Federal do Ceará
DESCRITORES:
RESUMO
Anti-inflamatórios Não esteroidais; Médicos; Dentistas.
Objetivando estabelecer qual anti-inflamatório não esteroidal é mais seguro para o uso infantil, foi realizada uma avaliação do conhecimento desse tipo de medicamento e seu uso clínico entre médicos e
dentistas. Foi desenvolvida uma pesquisa de campo, utilizando-se um questionário único para médicos e
dentistas em que os profissionais responderam se utilizavam ou não esse medicamento no paciente infantil. Havia alternativas de opções de anti-inflamatórios não esteroidais amplamente divulgados e utilizados.
Observou-se grande divergência de escolha entre a classe médica e odontológica desses fármacos, tendo
poucos profissionais optado pela não utilização desses medicamentos. Ao comparar as respostas dos profissionais com a revisão de literatura, concluiu-se que o medicamento que possui menos efeitos colaterais
é o Ibuprofeno, razão por que se indica o uso desse fármaco diante de um processo inflamatório, quando
há necessidade do controle da inflamação do paciente pediátrico.
Keywords:
ABSTRACT
Anti-inflammatory drugs, Doctors, Dentists.
The aim of this study was to establish which non-steroidal anti-inflammatory is safer for children use; it
was made an assessment knowledge using this type of medication and its use among doctors and dentists. We conducted a survey, using a single questionnaire for doctors and dentists, where professionals
responded whether they use this drug in children or not. There were also alternatives of non-steroidal
anti-inflamatory drugs widely disseminated and used. We observed a large difference when choosing this
kind of drug among doctors and dentists, and few have opted not to use it. By comparing the responses
of professionals with the literature review, it was concluded that the drug which has fewer side effects is
ibuprofen, therefore the use of this drug on the inflammatory process when there is a need to control the
inflammation of the pediatric patient.
Endereço para correspondência
Emanuelle Albuquerque Carvalho Melo
Avenida Bezerra de Menezes, 1316 São Gerardo – Fortaleza/Ceará - CEP: 60325000
Email: [email protected]
INTRODUÇÃO
Os pediatras declaram que os recém-nascidos, os lactentes e as crianças não são apenas pequenos adultos, e isso
certamente está em conformidade com os modos pelos quais
eles absorvem, distribuem e eliminam as drogas1, 2.
Os recém-nascidos, os lactentes e as crianças em geral,
representam indivíduos em contínuo desenvolvimento, nos
quais as diferenças e os processos de maturação não são totalmente previsíveis nem matemáticos3. Os processos fisiológicos que influenciam as variáveis farmacocinéticas no lactente
modificam-se significantemente durante o primeiro ano de
vida, particularmente nos primeiros meses4.
O uso de medicamentos em crianças é baseado principalmente em extrapolações e adaptações do uso em adultos, em informações obtidas de raros estudos observacionais,
consensos de especialistas e ensaios clínicos na população
infantil5. As reações adversas a medicamentos são significativamente maiores em pacientes pediátricos, e parecem ser
especialmente maiores durante o primeiro ano de vida, em
terapias neonatais6.
Devido à alta incidência de efeitos colaterais relacionados
aos AINEs (Anti-inflamatórios não esteroidais), a descoberta de
duas isoformas da enzima ciclooxigenase, classificadas como:
COX-1 (Ciclooxigenase – 1) ou constitutiva e COX-2 (Ciclooxigenase – 2) ou indutiva, formulou o paradigma que as propriedades anti-inflamatórias dos AINEs seriam mediadas através da
inibição da enzima COX-2; já os efeitos colaterais, através do bloqueio da COX-17. Porém, os prostanoides sintetizados pela COX2 medeiam principalmente as respostas às agressões citopatológicas, mas também podem atuar fisiologicamente em alguns
órgãos8.A COX-2 estaria diretamente relacionada ao estímulo
de crescimento no processo de equilíbrio para o crescimento de
multiplicação e indução de osteoblastos9.
Os fármacos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são utilizados sob diversas formulações e estão entre os
mais prescritos do mundo. Pertencem a esse grupo de drogas o ácido acetilsalicílico (Aspirina®,Bufferin®), diclofenaco
(Cataflam®,Voltaren®), paracetamol (Tylenol®), dipirona (Novalgina®), piroxicam (Feldene®), entre outros, além dos recentemente introduzidos no mercado10. Com exceção do ibuprofeno,
a maioria dos AINEs tem indicações muito restritas na faixa etáOdontol. Clín.-Cient., Recife, 12 (3) 209-212, jul./set., 2013
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ria pediátrica11. O diclofenaco não é indicado para uso infantil,
pois seu uso tem sido associado com a inibição da agregação
plaquetária, sangramento prolongado e hematomas. Sobre os
processos inflamatórios, o diclofenaco não apresenta maiores
benefícios que outros agentes, nem sequer maior eficácia12, 13.
Um estudo comparativo relatou a diferença de eficácia
do rofecoxibe (Vioxx®), um coxibe, e o diclofenaco de sódio. Esses medicamentos possuem efeito analgésico estatisticamente semelhante, e o resultado foi que o diclofenaco apresentou
maiores efeitos adversos14. Porém alguns inibidores seletivos
da COX-2, os coxibes, o qual pertence o rofecoxibe, foram removidos do mercado15.
Dentre os AINEs não seletivos, o piroxicam é muito eficiente no tratamento da dor e processos inflamatórios16, 17. O
efeito analgésico de longa duração desse medicamento só
consegue-se, sendo utilizado em altas doses e, quando utilizado, dessa forma, induz efeitos colaterais, tais como: hemorragia gastro intestinal e danos aos rins18, 19.
O ibuprofeno pode ser indicado para o paciente infantil,
pois esse medicamento já foi administrado a milhares de crianças,
tendo demonstrado uma alta margem de segurança, um tempo
maior de ação e um custo semelhante ao do paracetamol20.
Com relação aos AINEs desenvolvidos mais recentemente
– como a nimesulide, meloxicam, rofecoxibe, celecoxibe e etoricoxibe – estes são mais seletivos para a COX-2 e causam menos
efeitos adversos20. Porém até o presente, nenhum AINEs inibidor
específico da COX-2 foi aprovado para uso em crianças11.
Tendo em vista que a maioria dos profissionais de saúde
tem dúvidas acerca de quais anti-inflamatórios prescreverem
para pacientes infantis, levando em consideração a divergência que existe na literatura sobre a indicação desses medicamentos e a experiência clínica, fez-se necessário este trabalho.
O presente trabalho tem como objetivo geral esclarecer
para os profissionais de saúde a correta prescrição de anti-inflamatórios em crianças. E os objetivos específicos foram avaliar o
conhecimento dos profissionais de saúde em geral, que atuam
em uma rede hospitalar, sobre o uso de anti-inflamatórios não
esteroidais em crianças; Identificar qual anti-inflamatório mais
prescrito para crianças e observar se há divergência entre a classe
médica e odontológica a respeito de qual anti-inflamatório prescrever. Considera-se importante a divulgação deste trabalho.
camento anti-inflamatório para uso em crianças, e nos casos onde
o profissional optou pela não prescrição de AINEs no paciente
pediátrico, as perguntas abordaram as causas para as respostas
negativas dos profissionais. Os entrevistados responderam a pesquisa na presença do pesquisador, onde os mesmos puderam tirar dúvidas acerca da pesquisa, sem que houvesse qualquer tipo
de indução nas respostas.
A amostra inicial de entrevistados consistiu da totalidade de
médicos e dentistas que atuam em um Complexo Particular na cidade de Fortaleza.
Os dados obtidos, de acordo com as respostas dos profissionais, foram inseridos em um banco de dados e analisados com o
auxílio do SPSS versão 16.0.
RESULTADOS
A amostra inicial foi composta por dois grupos de profissionais: o grupo I, composto por 11 dentistas; e o grupo II, composto
por 11 médicos; ambos atuando como plantonistas no Complexo
Hospitalar Particular , totalizando a amostra inicial de 22 profissionais. A amostra foi calculada baseada na totalidade de dentistas
plantonistas que atuavam naquele hospital, de modo que foi determinada a mesma quantidade de médicos plantonistas baseada na
quantidade disponível de dentistas, para assim, não haver possíveis
desvios padrões nos resultados das respostas dos questionários.
Dois profissionais pertencentes ao grupo I se recusaram a
responder o questionário, de modo a termos no final uma amostra
de 11 profissionais no grupo II e 9 profissionais no grupo I.
A opção de prescrição de AINEs para crianças totalizou 90%
da amostra: 8 dentistas e 10 médicos escolheram a opção afirmativa da prescrição. Os profissionais que escolheram a opção negativa foi totalizada de 1 dentista e 1 médico, totalizando 10% de
rejeição ao uso de AINES em crianças. O dentista optou pela não
prescrição de AINEs para crianças, alegando os possíveis efeitos
colaterais, e o médico alegou que esse medicamento mascara o
quadro de sintomatologia clínica, de modo a influenciar negativamente no diagnóstico correto da inflamação. A distribuição da
opção negativa e afirmativa da escolha de AINES para crianças
está representada no Gráfico 1.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizada uma pesquisa de campo em que os profissionais pesquisados deveriam ser médicos e dentistas plantonistas
que atuassem em um Complexo Hospitalar Partcicular, na cidade
de Fortaleza-Ceará. Foram excluídos da pesquisa os profissionais
que não quisessem participar por qualquer motivo ou que não
atuassem no referido hospital. O tipo de estudo foi quantitativo,
prospectivo e observacional.
A pesquisa consistiu de perguntas sobre o uso de anti-inflamatórios em crianças e quais os principais medicamentos de escolha de cada profissional.
A pesquisa foi aprovada pelo do Comitê de Ética em Pesquisa
da Academia Cearense de Odontologia, sob o processo de número
141 no dia 20 de dezembro de 2010, de acordo com a Resolução
CNS/MS 196/96, a qual aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. O voluntário assinou um termo de consentimento livre e esclarecido permitindo a
realização da pesquisa antes de responder ao questionário.
Realizou-se um questionário único para médicos e dentistas, consistindo de perguntas cujas respostas foram objetivas,
onde estavam disponíveis alternativas escolhidas pelo próprio
voluntário. As perguntas referiam-se ao tipo de escolha do mediOdontol. Clín.-Cient., Recife, 12 (3) 209-212, jul./set., 2013
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Gráfico 1: Representação da amostra final de profissionais entrevistados, perfazendo um total de 20 profissionais.
A distribuição de escolha dos AINEs para crianças de acordo
com a profissão está apresentada no Gráfico 2, onde foi observado
que as opções de escolha da classe odontológica teve o Piroxicam
como a primeira opção, seguido pelo Diclofenaco de Potássio, e
tendo como ultima opção de escolha o Profenid. Dentre as opções
de escolha da classe médica observou-se que o Profenid foi a primeira opção, seguido pelo Ibuprofeno, e o Piroxicam foi a última
opção e indicada pelo Dentista, sendo assim, conforme o estudo,
pode-se considerar como elemento de rejeição.
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Gráfico 2: Representação de escolha dos Anti-inflamatórios,
tendo como universo os dois grupos de profissionais em que
a junção do grupo I e grupo II totalizam 100% da amostra que
escolheram a opção afirmativa para uso de anti-inflamatórios
em crianças.
DISCUSSÃO
A fisiologia de absorção de medicamentos de um paciente pediátrico é diferente da fisiologia de absorção de
medicamentos de um paciente adulto, particularidades essas que devem receber atenção1, 2. As mudanças fisiológicas
do paciente pediátrico vão se modificando em um processo
contínuo, onde significantemente durante o primeiro ano de
vida, ocorrem grandes mudanças fisiológicas que influenciam
no processo farmacocinético3, 4. Dessa forma, os autores citados justificam a resposta negativa para o uso de AINEs em
crianças, onde um profissional respondeu que não prescrevia
AINEs para o paciente pediátrico, alegando efeitos colaterais.
Dentre os profissionais que optaram pela não prescrição de
AINEs para crianças, obteve-se o total de 10%, totalizando dois
profissionais.
São raros os ensaios clínicos para estudo de medicamentos na população infantil. Dessa forma, concorda-se com o outro profissional, médico, que optou pelo não uso de AINEs em
crianças, onde o profissional médico afirma que o uso desse
medicamento mascara o quadro de sintomatologia clínica, de
modo a influenciar negativamente no diagnóstico correto da
inflamação. A conduta do profissional quanto ao não uso desse medicamento no paciente infantil também está de acordo
com o fato de haver poucos estudos dos anti-inflamatórios no
paciente infantil.
Pode-se observar grandes diferenças de escolha entre as
duas classes profissionais, principalmente em relação ao uso
de piroxicam e profenid. Os dentistas optaram pelo uso de
piroxicam como primeira opção, enquanto os médicos obtiveram o resultado de total rejeição ao uso desse medicamento
em crianças. O uso de piroxicam em baixas doses durante processos inflamatórios pós-cirúrgicos não produzem analgesia
significante, de modo que a analgesia considerável de longa
duração é conseguida com doses maiores19. Sabendo-se que,
em altas doses da droga, citada anteriormente, tem como efeito colateral, a hemorragia gastrointestinal, danos aos rins e,
assim, considera-se que a escolha desse medicamento não é
viável para uso infantil, já que a eficácia desse medicamento
está de acordo com dosagens maiores, e isso pode acarretar
danos para o organismo infantil para que o medicamento tenha o efeito esperado no controle da analgesia.
O Profenid® (cetoprofeno) foi o medicamento escolhido
como primeira opção por profissionais da área da medicina,
enquanto esse mesmo medicamento foi a última opção de escolha para a área de odontologia.
A literatura justifica a escolha dos profissionais da medicina ao obter-se o resultado de que o ibuprofeno foi a segunda
opção de escolha como AINE em crianças, pois segundo Bricks
e Silva, 2005 e Carmo et al., 2009, esse medicamento pode ser
utilizado em crianças com segurança. O ibuprofeno foi o primeiro fármaco do grupo dos derivados do ácido propiônico a
ser utilizado, sendo cada vez maior a experiência clínica desse
agente.
O diclofenaco de potássio ficou como segunda opção,
seguido pelo diclofenaco de sódio para a classe odontológica.
Estudos relatam efeitos adversos consideráveis apresentados
pelo diclofenaco de sódio14. Dessa forma, é aceitável o resultado obtido pela classe médica que colocou como penúltima
opção de escolha o uso de diclofenaco de sódio, seguido como
última opção de escolha o uso de diclofenaco de potássio.
O nimesulide foi escolhido com 42,9% de aprovação dos
dentistas(3 profissionais), seguido por 57,1% de aprovação dos
médicos (6 profissionais). Até o presente, nenhum AINE inibidor específico da COX-2 foi aprovado para uso em crianças11.
Devido ao fato que os AINEs seletivos da inibição da COX-2 não
devem ser usados na população infantil, não se recomenda o
uso de nimesulide em crianças. Dessa forma, discorda-se da
opção afirmativa dos profissionais para o uso desse medicamento em crianças, embora estudos precisem ser feitos, tendo
em vista este ser um medicamento com eficácia.
CONCLUSÃO
A inflamação é um processo fisiológico importante no
mecanismo de reparação tecidual, que é sem dúvida um fator essencial para a sobrevida do organismo, desde que os
eventos caminhem para a resolução, e não para um processo
crônico com capacidade destrutiva. Porém, quando é observado que a inflamação se encontra exacerbada, necessitando
de um controle, devemos procurar aquele fármaco que tenha
melhor resposta analgésica, anti-inflamatória e menos efeitos
colaterais.
O anti-inflamatório mais prescrito pela classe odontológica foi o Piroxicam, enquanto o Profenid foi o mais prescrito
pela classe médica. Ambos apresentam restrições para o uso
infantil segundo a literatura, e pode-se observar divergências
de escolha entre as duas classes profissionais. Provavelmente
essa divergência deve-se ao tipo de formação acadêmica e
também a experiência clínica desses profissionais em relação
ao uso dos AINES.
Dentre os medicamentos abordados neste trabalho,
diante da revisão de literatura, concluímos que o ibuprofeno é
a melhor escolha para uso em crianças, desde que não usado
em altas doses, pois, segundo a literatura, apresenta grande
uso clínico e menos efeitos colaterais.
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Recebido para publicação: 06/03/13
Aceito para publicação: 25/11/13