Solicitação de medicamentos não padronizados

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SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS
NÃO PADRONIZADOS
Paciente:_________________________________________________________
Atendimento nº___________________ Localização:_______________________
(
) SUS (
) Convênio:______________________________________________
Medicamento:_____________________________ _______mg
(
) CPR (
) AMP (
) FRC (
) _______________________________________
Posologia:_________________________ Duração do tratamento:________ dias.
Justificativa:_______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Data___/___/_____
_________________________
Assinatura / carimbo
USO EXCLUSIVO DO SERVIÇO FARMACÊUTICO
Medicamento
Unidade
Fornecedor
USO EXCLUSIVO DO COMPRA
Orçamento 1
Orçamento 2
Quantidade
Orçamento 3
123-
Data___/___/_____
Versão:
/ Impressão:
_________________________
Autorizado por:
www.fusam.com.br
Rua Doutor Pereira de Mattos, 63 - Centro
Caçapava /SP – CEP 12281-450 | Telefone : (12) 3654-8800